EP 1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan,Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster,Bukti notulen rapat perencanaan puskesmas
EP 2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.web, dsb
EP 3 Ketentuan metoda dan media untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat,Rekam kegiatan menjalin komunikasi
EP 4 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
EP 5 RUK dan RPK ,Hasil analisis kebutuhan masyarakat: yang meliputi analisis kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd adanya outbreak, analisis hasil smd dan mmd, analisis hasil survey pelanggan, dan analisis hasil pertemuan dg masyarakat dan lintas sector
EP 6 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
EP 1 Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey atau pertemuan)
EP 2 SOP identifikasi tanggapan masyarakat ttg mutu/kinerja pelayanan,Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
EP 3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
EP 1 Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) , Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah
EP 3 Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan
EP 1 Rencana lima tahunan , RUK
EP 2 RPK Puskesmas
EP 3 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
EP 4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
EP 5 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
EP 1 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring/supervisi oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota
EP 3 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya
EP 4 Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring ,Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
EP 1 SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
EP 2 Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan
EP 1 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
EP 2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector
EP 1 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
EP 2 Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Puskesmas
EP 3 Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya
EP 4 Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
EP 5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
EP 6 Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat
EP 3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
EP 1 SOP/Kerangka acuan minilokakarya puskesmas untuk koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan, Bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan lintas program
EP 2 Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan, Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
EP 4 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
EP 5 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya
EP 6 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
EP 7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
EP 8 Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
EP 9 SOP/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi dalam pelaksanaan program
EP10 Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif
EP11 Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas
EP 1 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
EP 2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
EP 1 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
EP 2 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja, Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
EP 3 SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja, Bukti pengumpulan data indicator kinerja
EP 4 Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas
EP 5 Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
EP 1 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
EP 2 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
EP 3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota