Enfermedades Vasculares

Nefropatía vascular (Enfermedad renal vascular)

Concepto Engloba a todos los trastornos renales asociados a patología vascular relacionados con: HTA Arterioesclorosis

Importancia • Primera causa de IR

Envejecimiento de la población Alta incidencia de HTA

• 6-22% de los pacientes de diálisis España: 19% casos en TRS

• 36,1% de los pacientes con HTA esencial seguidos en atención primaria

Nefropatía vascular: entidades englobadas

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Nefroangioesclerosis Nefroangioesclerosis maligna Nefropatía Isquémica arterioesclerótica Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol

Nefropatía vascular: entidades englobadas

• Nefroangioesclerosis • • •

Nefroangioesclerosis maligna Nefropatía Isquémica o arterioesclerótica Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol

Nefroangioesclerosis Sinónimos

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Nefroangioesclerosis benigna Nefroesclerosis Nefroesclerosis hipertensiva Nefropatía hipertensiva

Concepto Enfermedad renal que aparece como complicación de la HTA esencial (Microvasculatura preglomerular) Expresión en el riñón de la enfermedad vascular sistémica

- Cardiopatía Isquémica (Corazón) - Enfermedad cerebrovascular (Cerebro) - Arteriopatía periférica (Sistema vascular)

Diagnóstico clínico Apoyan el diagnóstico

Edad > 55 años Sexo masculino Historia antigua HTA Proteinuria < 1,5 gr/día Ausencia de microhematuria • Insuficiencia renal de evolución lenta • • • • •

Obligan a descartar otra patología

• Edad < 55 años • Historia reciente de HTA • Proteinuria > 1,5 gr/día • Microhematuria, cilindros celulares • IR de evolución rápida

Diagnóstico clínico Apoyan el diagnóstico

Obligan a descartar otra patología

• ECO:Disminución leve tamaño renal • ECO: Simetría renal • Enfermedad cardiovascular concomitante:

• Asimetría renal

Cardiopatía Isquémica Arteriopatía periférica Enf cerebrovascular

• Ausencia de enfermedad cardiovascular asociada

Tratamiento • • • •

Control de PA < 130/80 con proteinuria > 1,5 gr/día < 120/75 Cese del hábito tabáquico Control de proteinuria (IECAS) Control de lípidos: Colesterol T < 175 mgr/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mgr/dl, Tg < 200 mgr/dl

Nefropatía vascular: entidades englobadas

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Nefroangioesclerosis

• Nefroangioesclerosis maligna • •

Nefropatía Isquémica o arterioesclerótica Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol

Nefroangioesclerosis maligna HTA acelerada-maligna (Retinopatía hipertensiva III-IV)

Deterioro agudo o subagudo de la función renal

Nefropatía vascular: entidades englobadas

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Nefroangioesclerosis Nefroangioesclerosis maligna

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Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol

• Nefropatía Isquémica o arterioesclerótica

Nefropatía Isquémica Enfermedad renal ocasionada por la estenosis de origen arterosclerótico de las arterias renales Obstrucción flujo arterial renal >50% anatómicamente significativa >75% hemodinámicamente significativa

Isquemia del parénquima Insuficiencia renal

Diagnóstico: sospecha clínica • • • • • • •

Sexo masculino Edad > 60 años Historia antigua de HTA Tabaquismo Dislipemia Diabetes Arterioesclerosis a otros niveles (ictus, cardiopatia isquemica, arteriopatia periferica)

Diagnóstico: sospecha clínica • Aumento de la creatinina sérica • Soplo abdominal o en áreas femorales • Deterioro agudo de la función renal tras IECAs o ARAII • Episodios de EAP sin causa cardiológica

Diagnóstico de certeza Pruebas de imagen 1. 2. 3. 4. 5.

Renograma isotópico con captopril Ecografía con doppler Angiotomografía computerizada Angioresonancia nuclear magnética Arteriografía

Tratamiento Objetivos: 1. 2. 3. 4.

Mejorar el control de la PA Restaurar la luz arterial Frenar el deterioro de la función renal Prevenir eventos cardiovasculares (exitus)

Alternativas terapéuticas: 1. Tratamiento conservador o médico 2. Angioplastia transluminal percutánea 3. Cirugía de revascularización

Tratamiento médico Objetivos: 1. 2. 3.

PA < 140/90 mmHg Control de lípidos: LDL colesterol < 100 mg/dl Antiagregación

Tratamiento intervencionista (Angioplastia vs cirugia)

1. Mejor control de la HTA 2. Preservación de la función renal

3. Toxicidad por medios de contrastes 4. Episodios de ateroembolismos 5. Lesiones vasculares: disecciones y sangrados

Tratamiento médico

Tratamiento intervencionista

Criterio médico Experiencia del centro

Criterios de recuperación de la función renal 1. 2. 3. 4. 5.

Tamaño renal > 9 cm Creatinina plasmática < 4 mgr/dl Funcionamiento del riñón afectado en los estudios isotópicos o urografía iv Biopsia renal con glomérulos preservados Llenado retrogrado del árbol arterial renal distal por vasos colaterales

Nefropatía vascular: entidades englobadas

• • •

Nefroangioesclerosis Nefroangioesclerosis maligna Nefropatía Isquémica o arterioesclerótica

• Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol

Enfermedad ateroembólica Fracaso renal agudo o subagudo por cristales de colesterol procedentes de placas ateromatosas aortorenales

Placas de ateroma grandes arterias

Microémbolos de colesterol

Ocluyen pequeños vasos: riñón, retina, cerebro, piel, músculo y páncreas.

Se produce en pacientes mayores con arteriosclerosis:

1. 2. 3.

Espontáneamente Después de manipulación de la aorta durante una arteriografía, angioplastia o cirugía Después del tratamiento anticoagulante o trombolíticos

Clínica

• • •

Deterioro de la función renal repentino a gradual Proteinuria discreta con/sin Hematuria y leucocituria Eosinofilia y Eosinofiluria (1ª semana) Hipocomplementemia (1ª semana) Livedo reticularis en abdomen y MMII (lesiones

•

FO: cristales de colesterol vasos retina

• •

gangrenosas)

Diagnóstico • Sospecha clínica • Biopsia renal confirma el 75% casos (cristales de colesterol e infiltración eosinófilos)

Tratamiento Mal pronóstico: Solo ¼ recuperan la función renal

• Suspender anticoagulación y manipulaciones aórticas • Control presión arterial • Valorar la necesidad de diálisis

Trombosis arteria renal Factores de riesgo: 1. 2. 3. 4. 5.

Traumatismo Compresión extrinseca (tumor o aneurisma) Sindróme nefrótico Estados de hipercoagubilidad (Ezo, ACO) Deshidratación (niños)

Clínica • Gravedad • Rapidez

Clínica Niños Adultos jóvenes

Ancianos

1. Fiebre, leucocitosis 2. Dolor lumbar y aumento tamaño renal 3. Hematuria y perdida aguda función renal 1.

Deterioro agudo/subagudo F.renal

2. Hematuria/proteinuria HTA Embolias pulmonares recurrentes

Diagnostico:

Venografía

Tratamiento: Anticoagulación Si infarto valorar nefrectomía

Trombosis arteria renal A) Patología intrínseca vaso: - Arterioesclerosis - Traumatismo arteria renal - Inflamatoria B) Embolia cardiaca: - Infarto miocardio - Fibrilación auricular - Endocarditis - Estenosis mitral

Clínica Varones 15-30% bilateral • Magnitud • Rapidez de instauración Agudo

Crónico unilateral

Infarto renal • • • • • •

Fiebre, dolor en flanco, malestar Hematuria macro o micro Insuficiencia renal HTA Aumento importante de LDH Signos de embolía extrarrenal

Diagnóstico:

Arteriografía

Tratamiento: 1. Anticoagulación 2. Revascularización

Displasia fibromuscular: EAR • • • •

Causa ? Mujeres < 20 años Unilateral: 1/3 distal arteria Aspecto “arrosariado arteria” engrosamiento capa media y dilataciones vasculares

• Tto: Angioplastia:

Raro estenosis < 15% frascaso