Enfermedad Hipertensiva De La Gestacion

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DE LA GESTACION Daphnie Drassinower Claudia Esparza

Introducción •

Bajo el término de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, se engloban una extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de hipertensión arterial durante la gestación.

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Su diagnóstico se hace al comprobar en dos ocasiones (en intervalo no menor de 6 horas), con el paciente en reposo, cifras de tensión arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg, o cuando se comprueba un incremento mayor de 30 mmHg de la presión arterial sistólica y/o mayor de 15 mmHg de la presión arterial diastólica con respecto a los valores previos al embarazo; así mismo cuando la tensión arterial media es mayor o igual a 90 mmHg en el primer y segundo trimestre y mayor o igual a 95 mmHg en el tercer trimestre o mayor de 20 mmHg de la tensión arterial media basal.

Clasificación • • •

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Preeclampsia – Eclampsia Hipertension arterial cronica: es aquella que aparece antes del embarazo o por primera vez antes de las 20 semanas de gestacion. Hipertension arterial cronica y preeclampsia sobreimpuesta: hipertension arterial cronica + proteinuria despues de las 20 semanas de gestacion o incremento significativo de los niveles de proteinuria preexistentes. Hipertension tardia o transitoria: hipertension arterail durante el embarazo y ausencia de proteinuria (< 300mg/lt). Se presenta despues de las 20 semanas de gestacoin, durante el parto o hasta 48 horas despues del parto.

Epidemiologia • • •

La hipertensión arterial asociada al embarazo será relativamente frecuente y ocurrirá en el 2% al 25% de todos los embarazos. Es la tercera causa de muerte materna en el Perú y también es causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Factores de Riesgo: – – – – – – – – –

Historia personal o familiar de hipertension o preeclampsia previa Ausencia de control pre natal Embarazo multiple DM u otras endocrinopatias Estatura baja Obesidad Edad materna >35 años o < 15 años (2.8 veces mayor riesgo) Bajo nivel socioeconomico Raza negra

Preeclampsia ETIOPATOGENIA • La causa de la pre-eclampsia no es conocida, es una historia de dos tejidos: Trofoblasto y Endotelio Vascular. La pre-eclampsia se asocia a un defecto en la invasión normal de las células trofoblásticas lo cual lleva a una mala adaptación de las arteriolas espirales maternas, también puede asociarse a trastornos de hiperplacentación (diabetes mellitus, mola hidatiforme y embarazo múltiple). La mala adaptación de las arteriolas puede interferir con el desarrollo normal de las vellosidades, lo cual genera insuficiencia placentaria. Esta anormal implantación no parece suficiente para el desarrollo de complicaciones sistémicas. Probablemente será necesaria la existencia de uno o más factores predisponentes en la madre para que las alteraciones placentarias resulten en alteraciones plasmáticas que a través del incremento de determinados factores circulantes adquiere una capacidad de hiperactivación del endotelio vascular que desencadenará el síndrome conocido por preeclampsia. La inmunología participa muy probablemente en la alteración de la implantación placentaria y en la alteración de los factores circulantes con capacidad de hiperactivar el endotelio. De forma complementaria, el estrés oxidativo a través de los lípidos oxidados o lipoperóxidos contribuye tanto a nivel placentario como plasmático a la génesis del síndrome. Se origina una fuerte respuesta inflamatoria materna que explicaría los principales signos clínicos de la enfermedad así como su expresividad variable

Preeclampsia: diagnostico •

El diagnostico es fundamentalmente clínico Presión arterial > o = 140/90 después de 20 ss de gestación Proteinuria > o = 300mg/24h o >= 2+ tira reactiva

*Para la toma de la presión arterial, la paciente debe permanecer sentada por 10 a 20 minutos esperando que se estabilice su presión. *También puede aparecer EDEMA que se detecta en párpados, manos, región lumbo sacra o en miembros inferiores sobre la rodilla, dando lugar a fovea moderada.

Preeclampsia : criterios de gravedad •  Tensión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg o tensión arterial diastólica  mayor o igual a 110 mmHg registrados en dos ocasiones con intervalos no  menor de 6 horas y en estado de reposo o tensión arterial diastólica mayor o  igual a 120 mmHg aunque sea en una ocasión o incremento de la tensión  arterial sistólica de 60 mmHg o de la tensión arterial diastólica en 30 mmHg  sobre la tensión basal.  •  Proteinuria mayor o igual a 500 mg en 24 horas.  •  Disfunción hepática o renal severa.  •  Trastornos cerebrales o visuales.  •  Dolor epigástrico.  •  Edema pulmonar o cianosis.  •  Clonus.  •  Trombocitopenia de 100 000 plaquetas o menos.  •  Ácido úrico mayor o igual a 7 mg/dl.  •  Aparición de crecimiento intrauterino retardado y / o oligoamnios. 

Preeclampsia: Manejo Los objetivos consisten en prolongar el embarazo ya sea hasta el término o hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal, evitando al mismo tiempo la progresión a una enfermedad grave y a la eclampsia. Los factores críticos son la edad gestacional del feto, el estado de madurez pulmonar fetal y la gravedad de la enfermedad materna. La PEE-ECL a partir de la semana 36, se trata con inducción del parto independientemente de la gravedad de la enfermedad. Antes de la semana 36, la PEE-ECL sugiere la inducción del parto, excepto en circunstancias poco comunes asociadas con premadurez extrema en cuyo caso puede intentarse la prolongación del embarazo y la actitud expectante El dolor epigástrico, trombocitopenia y alteraciones visuales son indicaciones para realizar el parto con urgencia Las indicaciones de la inducción del parto son el empeoramiento de los síntomas maternos, datos de laboratorio de disfunción de órganos diana o el deterioro del estado fetal. Como opciones para el control fetal con el objetivo de intentar prolongar el embarazo están las pruebas no estresantes realizadas dos veces por semana, y los perfiles biofísicos semanales o bisemanales con evaluación del crecimiento fetal determinada por amniocentesis

Manejo de la Preeclampsia Leve • • • • •

Reposo en cama Control periodico de la presion (3 veces al dia) Control del peso, edema y albumina en orina diariamente Control de los latidos fetales En caso de presentarse cefalea intensa, dolor epigastrico o alteraciones visuales es mejor interrumpir la gestacion. • Creatinina cada 2 dias • Pruebas hepaticas , acido urico • Control prenatal de la edad gestacional y peso fetal estimado • Control de analisis de la coagulacion, tiempo de protrombina, fibrinogeno, recuento de plaquetas. • Bilirrubina y frotis de sangre (esquistocitos = hemolisis) *Si la gestacion supera las 36 semanas no hay razon para prolongar el embarazo

Manejo de Preeclampsia Severa • Si la paciente presenta PEE grave, el tratamiento consistirá en: 1) prevenir las crisis 2) controlar la hipertensión arterial 3) extraer el feto.

1) Prevencion de las crisis •

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Sulfato de magnesio. Es el fármaco ideal en el tratamiento y profilaxis de las crisis en las gestantes con PEE y eclampsia, dado su relativa inocuidad, y amplio margen terapéutico. Sus efectos son anticonvulsivantes y vasodilatadores El sulfato de magnesio no es un fármaco inocuo, por lo que es necesario monitorizar a las pacientes que lo reciben para evitar sus efectos colaterales. Se debe monitorizar: –

volumen urinario : flujo urinario mínimo debe ser 25 ml/h. Un menor flujo puede hacer que los niveles del fármaco sean elevados y se produzca parada respiratoria o cardiaca

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reflejo rotuliano función respiratoria.

Para la administración intravenosa continua es necesario mantener un gasto urinario mayor de 20 ml/h, los reflejos osteotendinosos profundos deben estar conservados y el ritmo respiratorio debe ser superior a 14/min. Ante cualquier disminución en alguno de estos indicadores, se reevaluará la velocidad de infusión del sulfato magnésico.

Esquemas para la administracion de sulfato de magnesio •

Protocolo del Hospital Parkland – –

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Protocolo del Dr. Zuspan – –

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Dosis de ataque: 4 gr EV y 10 gr IM Dosis de mantenimiento: 5 gr IM cada 4 horas Dosis de Ataque: 4 gr EV en 20 minutos Dosis de mantenimiento: infusion continua 1 gr/hora

Protocolo del Dr. Sibai – –

Dosis de ataque: 6 gr EV en 20 minutos Dosis de mantenimiento: infusion continua EV de 2 gr/hora

*En los casos de intoxicacion con Magnesio se debe aplicar Gluconato de Calcio EV a dosis de 10 ml de solución al 10% e inyectado durante 3 min. como antídoto.

2)Control de la presion arterial •

La Hipertensión arterial severa en el embarazo constituye una situación de emergencia. Es mandatorio disminuir la tensión arterial tan pronto como sea posible, con terapia parenteral, por la rapidez, y mejor manejo de la paciente. La inducción de hipotensión en el tratamiento, puede provocar insuficiencia placentaria aguda por el déficit de flujo sanguíneo, por lo que se debe mantener la Presion diastolica entre 90 - 100 mm Hg. Los fármacos más frecuentemente utilizados son: – – – –

Hidralazina 5 – 10 mg EV cada 15 a 20’ Labetalol 200 mg cada 8 horas. Maximo 600 mg cada 6 horas Nifedipino 10 a 20 mg sublingual o via oral. Maximo 20 mg cada 4 horas Mantenimiento: • Alfa metil dopa 250 mg 3 veces al dia. Maximo 500 mg 4 veces al dia

3)Extraccion del feto • •

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La cefalea, los trastornos visuales o el dolor epigastrico son indicativos de que las convulsiones son inminentes. Una vez que la tensión arterial está controlada, el siguiente punto será la decisión de terminar o no el embarazo, y proseguir un tratamiento continuado de la Hipertensión arterial . Las indicaciones para terminar el embarazo considerando la edad gestacional, madurez, y tamaño fetal, son las siguientes: –

*Absolutas: a) Maternas: Convulsiones, Irritabilidad cerebral, falla cardiaco, Oliguria (< 20 ml/h), Hipertensión incontrolable, Aumento de creatinina plasmática en más del 50%, trombopenia (< 150.000), anemia microangiopática.

b) Fetales: Distress fetal. –

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*Relativas:

a) Maternas: Hipertensión grave, Dolor epigástrico, Proteinuria severa. b) Fetales: Cese de crecimiento fetal. No debe inducirse el parto hasta que la paciente, no se encuentra en situación estable.

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En las gestantes con menos de 32 semanas de gestacion la via del parto mas frecuente es por cesarea debido a la elevada frecuencia de RCIU, DPP y sufrimiento fetal agudo.

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En las gestantes con mas de 32 semanas se recomienda la induccion con oxitocina, prostaglandinas o sus análogos dentro de las primeras 4 horas luego de haber estabilizado su PA.

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En gestantes con menos de 28 semanas se recomienda el parto inmediato debido a que los estudios de manejo conservador con antihipertensivos en estas circunstancias han mostrado una mortalidad perinatal del 87% y una mortalidad materna elevada.

Ruta de parto: El parto vaginal es preferible a la cesárea en mujeres con preeclampsia, lo que dependerá de las condiciones obstétricas (madurez del cuello y urgencia del caso); si el cuello no está maduro probablemente será necesaria la cesárea. Cuando se sabe que la inducción del trabajo de parto no tendrá éxito o que los intentos de inducción del trabajo de parto no son fructíferos esta indicada la cesárea haciendo revisión sistemática del área hepática, utilizando técnica depurada (hemostática) y contemplando la posibilidad de complicaciones quirúrgicas como: ruptura hepática, sangrado incoercible por hipotonía uterina, inserciones anómalas de la placenta, etc. que requerirán de maniobras quirúrgicas alternas o simultáneas: compresión tipo Mickulikcs, ligadura de vasos hipogástricos, vasos hepáticos.

Complicaciones • • • • •

Desprendimiento prematuro de placenta Necrosis cortical aguda IRA Parto pretermino CID

• Eclampsia • HELLP

Eclampsia Toxemia con convulsiones – PA ≥ 140/90mmHg – Proteinuria de cualquier valor. – Convulsiones o coma. *Por lo general ocurre después de la semana 20 *Es

difícil predecir qué mujeres con preeclampsia harán eclampsia

*No existe correlación directa entre el grado de HTA en la preeclampsia y la presentación de convulsiones.

Cuadro clínico Enfermedad Sistémica – HTA – Proteinuria – Convulsiones y/o coma – – – – – – –

Edema Cefalea intensa escotomas Tinnitus Epigastraliga Oligoamnios Malestar general

- Hiperreflexia - Trombocitopenia (coagulopatías consumidoras) - Función hepática anormal - Espasmos arteriales - Disminución de flujo sanguineo renal y TFG - Retención de Sodio - RCIU - Sd. HELLP. - Anasarca - Edema pulmonar

Cuadro Clínico • Se presentan movimientos involuntarios (tónicoclónicos) • La fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos puede ser prolongada • Puede presentarse apnea • Se puede notar evidencia física de trauma • Un examen ocular podría mostrar cambios en la retina ocasionados por la hipertensión.

Manejo de la Eclampsia • Hospitalización (monitoreo intensivo de FV). • Administración de fluidos por vía central, en su defecto vía periférica. • Asegurar vía aérea permeable (evitar riesgo de aspiración) • Evitar mordedura de lengua. • Mantener adecuada oxigenación luego de la convulsión – Si se ha suministrado un medicamento con efecto depresor en el sistema respiratorio (diazepam), la paciente puede requerir apoyo ventilatorio. – *Diazepam causa flebitis y su administración rápida puede causar paro cardiorespiratorio. (su uso es controversial).

-Controlar convulsiones: Sulfato de Magnesio 4-6g EV en bolo y dosis de mantenimiento 1-2g/hr continua hasta 24 a 48 hrs post parto. -Evitar injurias maternas -Evaluar medio interno y corregir acidemia si la hubiera. **Cuidado: evitar polifarmacia (>5 farmacos al mismo tiempo), especialmente con el uso de anticonvulsivantes. PARTO ABDOMINAL!! (a menos que la paciente se encuentre en período de parto expulsivo).

HELLP • Hemolysis • Elevated Liver enzyme levels • Low Platelet count

HELLP • Se presenta en aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas que tienen preeclampsia o eclampsia. • Por lo general, la preeclampsia o eclampsia preceden al HELLP, pero los síntomas de HELLP pueden ser la primera advertencia de preeclampsia

Cuadro Clínico puede ser difícil de diagnosticar

• Náuseas y vómitos progresivos • Cefalea • Epigastralgia • Malestar general • Puede o no haber edema o proteinuria

**Toda mujer en 3er trimestre de gestación con Sx generales de enfermedad viral realizar exámenes: -Enzimas hepáticas -Hemograma completo

Manejo • Gestante < 28 semanas – Se debe de considerar un aborto terapéutico. – La probabilidad de sobre vivencia del producto aun que se alargue la gestación es casi nula.

• Gestante 28-32 semanas – Evaluar caso individual. – Usualmente se puede retardar el parto 10-14 días para permitir maduración fetal. • Hospitalización, reposo absoluto, uso de corticoesteroides, observación.

– Cuando se tiene un producto viable inducir labor de parto

• Gestante > 32 semanas – Evaluar caso individual – Si producto es viable inducir labor de parto.

Complicaciones • Mortalidad en USA 1.1% • Se produce anemia hemolítica microangiopática. • Daño de órganos: – – – – – –

CID Distres respiratorio Falla hepatorenal IRA Edema pulmonar Hematoma subcapsular y Ruptura hepática

Pronóstico • Si no hay daño de órgano el pronóstico es bueno • En sus próximas gestaciones la paciente tiene: – 19 to 27% riesgo de HELLP – 43% riesgo de pre-eclampsia

• Por lo tanto se aconseja un método anticonceptivo permanente.

Prevención de HIG • Aunque en la actualidad no existe ningún método preventivo conocido para esta enfermedad, es importante que todas las mujeres embarazadas se sometan a controles prenatales tempranos y periódicos que permitan el diagnóstico y tratamiento oportunos de condiciones como la preeclampsia. • Un tratamiento adecuado de la preeclampsia puede evitar que se presente la eclampsia y otras complicaciones.