Enfermedad Diverticular

XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS.

Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005

Objetivos – Epidemiología. – Fisiopatología. – Complicaciones – Cuadro clínico. – Clasificación. – Diagnostico. – Tratamiento.

Definiciones • Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon). – Verdadero. – Falso (pseudodivertículo).

Definiciones • Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon. • Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.

Epidemiología • Prevalencia estimada: 15-37%. • Incidencia similar en hombres y mujeres. • Frecuencia directamente relacionada con la edad: – Población mayor a 45 años: 5-10%. – Mayores de 65 años: 50%. – Mayores de 85 años: 80%.

Epidemiología • Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%. • De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis. • De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

Fisiopatología Factores relacionados: 1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados. 2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta). 3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.

Diverticulosis Cuadro clínico: Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular. Nausea, anorexia, diarrea.

Diverticulosis Diagnostico diferencial: – Síndrome de intestino irritable. – Cáncer. – Patología benigna de ovario. – Ureterolitiasis. – Embarazo ectópico. – Isquemia intestinal.

Diverticulosis Diagnostico: • Colon por enema con doble contraste: – Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides. – Espasmo, retención del medio de contraste en los diverticulos.

Diverticulosis Diagnostico: • Colonoscopia: – Visión directa de los divertículos. – Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cáncer, pólipos, etc).

Diverticulosis Tratamiento: – Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.

• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

Hemorragia • Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%. • Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis. • Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.

Hemorragia Diagnóstico diferencial: – Angiodisplasia de colon. – Colitis infecciosa o inflamatoria. – Neoplasias. – Enfermedades anorectales. – Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino delgado.

Hemorragia Diagnóstico: • Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%. • Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales. • Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.

Hemorragia Tratamiento: • 75 a 95% remiten espontáneamente. • Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado. – Electrocoagulación. – Inyección de vasoactivos. – Grapado de vaso sangrante.

Hemorragia Tratamiento: • Cirugía en sangrado persistente. • Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen resangrado en 30% de los casos. • Colectomía total.

Hemorragia Recurrencia: • Después de un episodio: 20-30%. • Después de dos o mas episodios: 50%.

Diverticulitis • El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación. • Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

Clasificación • Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada): – I.– IIa.– III.– IV.-

Absceso pericólico. Absceso distal. Posible drenaje percutáneo. Peritonitis purulenta generalizada. Peritonitis fecal.

Cuadro Clínico • • • • • • •

Dolor abdominal (93-100%). Fiebre (57-100%). Leucocitosis (69-83%). Alteración en hábitos intestinales. Sintomatología irritativa urinaria. Oclusión intestinal. EF: – Datos de irritación peritoneal. – Masa palpable. – Sangrado transrectal.

Diverticulitis • Diagnóstico diferencial: – Apendicitis aguda. – Cáncer de colon perforado. – Enfermedad inflamatoria intestinal. – Infección de vías urinarias.

Diverticulitis Diagnóstico: • USG. – Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%. – Operador dependiente. – Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

• TAC – Método mas seguro y efectivo. – Sensibilidad y especificidad >90%. – Uso terapéutico.

Diverticulitis Diagnóstico: • Sigmoidoscopia. – Uso limitado (Enfermedad extraluminal). – Riesgo de perforación. – Útil para descartar diagnósticos diferenciales.

• Colon por enema – Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis (sensibilidad 94%, certeza 77%). – Alto riesgo de perforación por incremento de presión intraluminal y/o peritonitis química.

Diverticulitis Tratamiento: • Primer ataque de diverticulitis no complicada: – 50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones. – Ayuno o dieta líquida. – Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios. – Analgésicos no opioides. – Hospitalización.

Diverticulitis • La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs. • 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia. • Recurrencia después del primer ataque: 20-30%. • Después de 2 ataques: 50%.

Diverticulitis Tratamiento quirúrgico: • Indicaciones: – Dos o mas ataques de diverticulitis. – Pacientes con inmunosupresión crónica. – Complicaciones crónicas. • Fístulas. • Estenosis. • Hemorragia.

Diverticulitis Tratamiento quirúrgico: • Tratamiento en tres tiempos. 1. Derivación y drenaje. 2. Resección. 3. Restitución.

• Tratamiento en dos tiempos. 1. Derivación, drenaje, resección. 2. Restitución.

Diverticulitis • Tratamiento en un tiempo. Resección, drenaje, restitución. – Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx. – Acompañado o no de colostomía/ileostomía protectora. – Abscesos drenados con punción. – No indicado cuando: • Campo quirúrgico contaminado. • Mala preparación del colon.

Cirugía Laparoscópica • Alternativa adecuada para la Sigmoidectomía electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis. • Hinchey I y II: Justificado si: – No se encuentran anormalidades importantes. – Drenaje de absceso localizado. – Lavado peritoneal.

• Hinchey III y IV: No tienen justificación

Cirugía Laparoscópica • Ventajas: – – – –

Menor dolor P.O. Menor estancia intrahospitalaria (50% menor). Menor incapacidad. Mas cosmética.

• Desventajas: – Mayor tiempo quirúrgico. – Mas caro. – Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).

Fístula • Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes • Incidencia: 5-33%. • Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

Fístula – Colovesical. – Colouterina. – Colovaginal. – Colocutánea (puede resultar del drenaje percutáneo). – Coloenterica. – Coloureteral. – Colovenosa. – Coloperineal. – Colosalpingeal.

Cuadro clínico • • • •

Neumaturia. Fecaluria. Urosepsis. Secreción fecal a través de orificio fistuloso hacia la piel. • Piometra.

Diagnóstico • TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga. • Colon por enema: 50% sensibilidad. • Cistografía 30%.

Tratamiento

• Manejo de sepsis. • Cirugía en 1 tiempo.

Conclusiones • Enfermedad más frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 años. • Inicialmente tratamiento médico. • Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirúrgico.

Conclusiones • Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de elección para diverticulitis perforada. • Cirugía Laparoscópica: Probablemente se convertirá en el Tx de elección para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.

Muchas Gracias

Caso clínico 1 Paciente masculino 74 años. Antecedentes: Fumador, Hipertenso. Padre y abuelo con cáncer de colon. Motivo de consulta: Dolor abdominal intermitente, distensión, constipación, flatulencia. EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante inferior izquierdo, sin irritación peritoneal, timpánico.

Diagnóstico

Diverticulosis

Estudio diagnóstico

Colon por enema con doble contraste

Tratamiento

Manejo médico y dietético

Caso clínico 2 Mujer 62 años, portadora de enfermedad diverticular desde hace 10 años, diverticulitis no complicada en 2 ocasiones. PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, hiporexia, mal estado general, náusea, vómito y fiebre. EF: Abdomen distendido con masa palpable en fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis hipoactiva.

Diagnóstico

Diverticulitis

Estudio diagnóstico

Tomografía

Tratamiento

Manejo médico Reposo intestinal Antibiótico

Tratamiento definitivo

Cirugía en 1 tiempo

Caso clínico 3 Masculino 59 años, sin antecedentes. Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones en las ultimas 8 hrs. EF: Pálido, taquicárdico, diaforético. Abdomen distendido, no doloroso, timpánico y con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con sangre roja, fresca, con coágulos.

Posibles diagnósticos

Enfermedades Enfermedades anales anales Angiodisplasia Angiodisplasia Tumores Tumores de de colon colon Colitis Colitis infecciosa infecciosa o o inflamatoria inflamatoria Sangrado Sangrado de de tubo tubo digestivo digestivo alto alto o o de de intestino intestino delgado delgado Divertículo Divertículo sangrante sangrante de de colon colon

Estudio diagnóstico

Tratamiento

Manejo conservador Colonoscopia terapeutica Angiografía-embolización Cirugía