Enf Diverticular

ENFERMEDAD DIVERTICULAR María Consuelo Puentes Medicina, 6° año Cirugía Clínica Indisa

DEFINICIÓN 

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DIVERTÍCULOS O SEUDODIVERTICULOS son hernias saculares de la mucosa proyectadas a través de la pared colónica. DIVERTICULOSISsolo se refiere a la presencia de divertículos sin causar sintomatología, ENFERMEDAD DIVERTICULAR: incluye todos los casos en que los divertículos causan manifestaciones clínicas. DIVERTICULITIS 

No complicada: proceso inflamatorio peridiverticular de la

pared colónica 

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Complicada: abseso, fistulas, obstruccion, perforacion intestinal.

Divertículo en recto, pensar en congénito o verdadero. Tamaño de mms a 2 cm, globosos o fusiformes, comunicados con la luz intestinal por un cuello.

EPIDEMIOLOGÍA  Anormalidad colónica más común en el mundo occidental  Mas frecuente en países desarrollados, en subdesarrollados los divertículos se presentan en menos del 1%. Enfermedad característica de la vida desarrollada e industrializada.  95% de colon sigmoides  35% tb tienen afeccion de colon proximal

 Frecuencia aumenta con la edad,  30% a los 60 años.  60% a los 80 a.

 10-25% de los pacientes desarrollara diverticulitis Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. The American Society of Colon and Rectal Surgeons.

ETIOPATOGENIA

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Factores MOTORES y DIETÉTICOS.

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Dieta rica en fibras distiende la luz del colon, reduce la presión intraluminal y estimula el movimiento.

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Engrosamiento muscular con el tiempo, estrechando la luz y formando esfínteres incompleto. Se acortan las tenias y se segmenta el colon.

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A esto se suma alteración motora.

CLINICA

 Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo. Irritación peritoneal.  Nauseas y escasos vómitos y algunas alteraciones del habito defecatorio.  Rectorragia es infrecuente.  Fiebre y taquicardia. Apendicitis Izquierda  Diverticulitis crónica: obstrucción intestinal o fístula.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 

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SD COLON IRRITABLE: segmento mas espástico e irritable en ambos es el sigmoides. CANCER DE COLON, estenosis de sigmoides, edad y presentación es similar en ambos cuadros. GASTROENTERITIS OBSTRUCCION INTESTINAL APENDICITIS COLITIS ISQUEMICA ITU NEFROLITIASIS DESORDENES GINECOLOGICOS

IMAGENOLOGIA ENFERMEDAD DIVERTICULAR 

ENEMA BARITADO: la mejor manera de ver la extensión y gravedad de la enfermedad (estenosis). No hacerlo en episodio de Diverticulitis.

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COLONOSCOPIA: Toma Bx en estenosis dudosas.

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TAC de ABDOMEN y ECO ABDOMINAL: en presencia de diverticulitis o sospecha de cáncer.

DIVERTICULITIS EVALUACION INICIAL I) Historia, examen físico: Impresión dg.  Laboratorio: hemograma, uroanalisis, radiografia abdomen simple. 

Rcto blancos elevado: proceso inflamatorio  Piuria: ITU  Hematuria: nefrolitiasis  Rx abd simple: neumoperitoneo indica víscera hueca perforada. Signos de obstrucción intestinal. 

Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. The American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Diverticulitis: Evaluacion Inicial II) Imagenologia : TAC abdomen y pelvis   

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Mejora sensib con uso contraste Altamente especifico y sensible. Bajos falsos positivos. Detecta bien las complicaciones: flegmón, absesos, compromiso órganos vecinos, fistulas y complicaciones septicas distantes. VPP: 73% para divertículos sigmoides. 85% para inflamación pericolica. 100% para engrosamiento de pared mayor a 10mm Mayor cantidad de complicaciones en pacientes con TAC inicial que demuestra enfermedad grave.

Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. The American Society of Colon and Rectal Surgeons.

III: Otras imágenes Útiles en ausencia de TAC cuando se sospecha diverticulitis.  Enema contrastado: estenosis, espasmos. observa fistulas, absesos. No recomendado en diverticulitis.  Cistografia: confirma fistulas colovesicales.  US: diferencia flegmon de abseso  Endoscopia: limitado porq puede causar perforacion por la inflamación. 

Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. The American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Manejo medico diverticulitis aguda 

Diverticulitis no complicada: Modificación de la dieta: suplementos de fibra tras recuperación previene mas del 70% de recurrencia. ATB: gram negativos, anaerobios. Éxito en 70-100% 1/3 de los pacientes tendrá otro episodio. Ppalmente en el 1° año Si fiebre, vómitos excesivos, peritonitis o si no hay posibilidad de seguimiento se debe realizar este manejo en centro hospitalario. De lo contrario es posible el manejo ambulatorio

Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. The American Society of Colon and Rectal Surgeons.

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Abseso diverticular Drenaje percutáneo guiado radiológicamente Mas de 2 cm 15% pac con DA desarrollaran absceso pericolonico o intramesenterico Hospitalizar con ATB ev

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Evaluación luego de recuperación de DA Confirmar dg de enfermedad diverticular Colonoscopia, enema baritado, segmoidoscopia Descartar otros dg: cáncer, isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal Evaluar posible cirugía electiva Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. The American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Cirugía de emergencia en diverticulitis aguda 

Colectomia de sigmoides de urgencia Peritonitis difusa Falla a tto medico Clasificación de Hinchey para clasificar severidad y para elegir conducta quirurgica Hartmann (colectomia de sigmoides, colostomía de sigmoides, cierre del recto. Anastomosis diferida) Anastomosis Primaria Resección y anastomosis primaria con ileostomía

Paciente con sepsis grave, colon no preparado, la prioridad es salvarle la vida.

Manejo de urgencia de DA HINCHEY 

TIPO I: absceso pericolonico

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TIPO II: absceso pélvico

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TIPO III: peritonitis purulenta

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TIPO IV: peritonitis fecal

Tipo I y II puedo intentar anastomosis primaria o drenaje, Tipo III y IV reseccion sin anastomosis.

Manejo OPCIONES QUIRURGICAS  DRENAJE, CON O SIN SUTURA DE PERFORACION.  COLOSTOMIA TRANSVERSA  EXTERIORIZACION DE LA PERFORACION (MIKULICZ)  HARTMANN  RESECCION CON ANASTOMOSIS

Manejo Enfermedad Diverticular

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Tras 1° ataque de DA 1/3 de los pacientes hacen otro episodio.

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Tratamiento dependerá del tipo de paciente, la edad y la evolución de la enfermedad.

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La mayoría debe ser tratado en forma conservadora, solo operar los casos de abdomen agudo.

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Recomendar uso de fibra para evitar complicaciones (rol protector no es tan claro como su rol en la patogenia).

Cirugía electiva de Enfermedad Diverticular 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dos o mas episodios de diverticulitis Dolor intratable Trastorno grave del habito intestinal Masa palpable que no regresa Duda de cáncer Menores de 45 años

Cirugia electiva enf Diverticular 

Resección de colon Plantear en pacientes con abseso diverticular que fue drenado, por riesgo de sepsis severa recurrente. Resecar con bordes libres de inflamación e hipertrofia para aumentar el éxito de la anastomosis Ventajas de técnica laparoscopica en relación a laparotomia: menos dolor, heridas pequeñas, recuperación mas corta. Igual tasa de complicaciones, costo y resultados similares. Preferencia por LPC en pacientes añosos y con Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. The American Society of Colon and Rectal comorbilidad. Surgeons.

COMPLICACIONES 

Hemorragia por divertículos 

15 a 20% de los pacientes, un tercio con compromiso hemodinámico.

Es arteriolar, cesa en 80%.  Mas común en cardiópatas hipertensos y coronarios y en colon derecho.  Manejo inicial conservador. 

Complicaciones 

Diverticulitis perforada es una urgencia poco frecuente, alta mortalidad. Opciones quirúrgicas dependerán del tipo de perforación y grado de contaminación.