Endocrino Segunda Vuelta

ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN Clase de 2ª vuelta 2008-2009

Pedro José Pinés Corrales F.E.A. Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Profesor de Endocrinología y Nutrición. CTO-Medicina

[email protected]

Dopamina

Prolactina

TRH Serotonina VIP

Somatostatina

GHRH

Estrógenos GH

GnRH

TRH

FSH LH

Somatostatina

TSH

T4

En acromegalia: TRH GnRH Dopamina

IGF-1

Hipoglucemia

CRH

ADH

ACTH

Cortisol

I.

Hipersecreción fisiológica A) B) C)

II.

Embarazo Lactancia y estimulación de la pared del tórax Sueño y estrés

Causa más frecuente

Hipersecreción patológica A) • • • • •

Tumores hipotalámicos Silla turca vacía Hipofisitis linfocitaria Adenoma con compresión del tallo Granulomas, quiste de Rathke, radiación, traumatismos

B) • •

• •

Hipersecreción hipofisaria

Prolactinomas Acromegalia

C) •

Lesión del hipotálamo o de la hipófisis con compresión del tallo hipofisario

Trastornos sistémicos

Insuficiencia renal crónica Hipotiroidismo Crisis comiciales

D)

Fármacos

Prolactina: < 100 ng/mL: NO ES PROLACTINOMA Prolactina: 100-250 ng/mL: PROLACTINOMA (excepto si embarazo) Prolactina: > 250 ng/mL: PROLACTINOMA

Causa patológica más frecuente

INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE LOS PROLACTINOMAS Prolactina

• Tamaño – Prolactinomas > 10 mm Inhibe la Tejido mamario • Clínica liberación estimulando la lactogénesis de GnRH – Galactorrea molesta – Hipogonadismo Diagnóstico • Mujer: amenorrea u oligomenorrea precoz con deseos de embarazo, disminución microprolactinomas de libido, infertilidad, osteoporosis. Diagnóstico • Hombre: disminución de libido, tardío impotencia, infertilidad, osteoporosis macroprolactinomas

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA Prolactinoma con indicación de tratamiento Complicación neuroquirúrgica urgente: apoplejía hipofisaria

Tratamiento médico

De elección en caso de deseo de fertilidad

•Bromocriptina

Tratamiento quirúrgico

Mayor eficacia y menores efectos secundarios

•Cabergolina •Quinagolida No tolerancia No eficacia Ausencia de mejoría de defecto visual

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA EN CASO DE DESEO DE FERTILIDAD 1. 2. 3. 4.

5.

Iniciar tratamiento con bromocriptina acompañado de un método anticonceptivo de barrera Esperar 2-3 ciclos regulares Suspender el método anticonceptivo de barrera En caso de amenorrea realizar un test de embarazo • Si test positivo con microprolactinoma suspender la bromocriptina • Si test positivo con macroprolactinoma mantener la bromocriptina a la dosis mínima Durante el embarazo realizar monitorización clínica y campimétrica en caso de macroprolactinoma

GINECOMASTIA • Ginecomastia fisiológica Causa más frecuente – Recién nacido – Adolescente – Anciano •Exploración testicular • Ginecomastia patológica – Déficit de producción o acción de testosterona •Cariotipo • Hipogonadismo primario (patologías testiculares) • LH↑ T↓ • Hipogonadismo central (patologías hipotálamo-hipofisarias) • LH↓ T↓ • LH↑ T↑ • Resistencia a los andrógenos (feminización testicular o síndrome de Reifenstein) – Aumento de los estrógenos o de la hCG Estrógenos • Tumores testiculares hCG • Hermafroditismo verdadero • Carcinoma pulmonar y otros tumores productores de hCG – Fármacos • Estrógenos, espironolactona, ketoconazol, antidepresivos, etc – Idiopática Causa patológica más frecuente

DIABETES INSÍPIDA • Diabetes Insípida Central – Adquirida • Tumores, traumatismos, patología vascular o inflamatoria que afecte a la región hipotálamo-hipofisaria • Idiopática La más frecuente – Malformaciones congénitas que afectan a la línea media – Causas genética

• Polidipisia Primaria • Diabetes Insípida nefrogénica – Adquirida La más frecuente • Fármacos: Litio • Metabólica: hipercalcemia e hipopotasemia • Obstructiva • Idiopática – Genética

Poliuria > 50 mL/Kg/día Osm urinaria < 300 mOsm/L

¿Existe deshidratación? Na > 145 Osm plasmática > 295

Sí

No Test de deshidratación

El paciente concentra la orina con normalidad y no se deshidrata

Polidipsia primaria

El paciente no es capaz de concentrar la orina y se deshidrata

Inyección de 1-2 mcg DDAVP

Osm urinaria ↑>9%

Osm urinaria ↑<9%

DI central

DI nefrogénica

600 500 400 300 200 100 0

Polidipsia Primaria DI central

AV DD t ra

s

ba

sa

P

l

DI nefrogénica

•DI central completa: Desmopresina (oral, intranasal y parenteral) •DI central parcial: (Carbamacepina, Clorpropamida y Clofibrato) •DI nefrogénica: Desmopresina en las formas congénitas y diuréticos tiazídicos y AINES en el resto

INSUFICIENCIA HIPOFISARIA • La insuficiencia de hormonas hipofisarias asociada a compresión o destrucción de la hipófisis suele manifestarse de forma escalonada – GH
FSH/LH
TSH
ACTH – Durante la infancia, la primera manifestación clínica suele ser el retraso del crecimiento mientras que en adultos lo es el hipogonadismo – El tratamiento sustitutivo siempre debe comenzar con la sustitución de corticoides y a continuación la de hormonas tiroideas

• En caso de insuficiencia hipofisaria aguda la primera manifestación será la debida al déficit de ACTH (insuficiencia suprarrenal) PRL TSH, T4 y T3 FSH/LH, E/T

TSH FSH/LH ACTH

Hipoglucemia insulínica GH

Adenoma hipofisario Valorar exceso y déficit hormonal

Prolactinoma

Productor de GH, ACTH, TSH, LH/FSH

- Prolactina - GH, IGF-1 (Hipoglucemia insulínica si dudas) - Cortisol, ACTH (hipoglucemia insulínica si dudas) - TSH, T4L - FSH, LH, E2/T

Adenoma no secretor Menor de 10 mm, asintomático y sin amenaza para la visión No

Tratamiento Farmacológico SI EXISTE INDICACIÓN

Tratamiento quirúrgico

Sí

Vigilancia con RM y campimetrías

ACROMEGALIA •IGF-1 (↑ para edad y sexo) •GH tras SOG >1 ng/dL (IRMA)

Diagnóstico

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento

Presencia de restos hipofisarios en la RM de control

Radioterapia

Revalorar con IGF-1 y SOG. Si no está curado Sin restos hipofisarios en la RM de control

Análogos de Somatostatina: •Octreótido •Lanreótido Revalorar con IFG-1 y SOG Si no está curado

Pegvisomant Asociar análogo de Somatostatina y Agonista dopaminérgico

SIADH • Patología maligna (cáncer de pulmón, etc) • Patología del SNC – Traumatismos (TCE, cirugía) – Patología vascular (ACV, trombosis de senos cavernosos) – Patologías autoinmunes (esclerosis múltiple, Guillain-Barre, ELA) – Malformaciones (defectos de línea media) – Patología infecciosa (meningitis, encefalitis) • Patología pulmonar no maligna – Neumonías – Tuberculosis – Abscesos

• Fármacos – – – –

ADH Clorpropamida, carbamacepina, clofibrato Antidepresivos Nicotina, opiaceos

Hiponatremia

↓ •

•

Osmolaridad Plasmática

Normal

↓

↑

Volumen extracelular

↑

Tto. urgente: Na < 125 o clínica 1.

S Salino hipertónico

2.

Furosemida

Normal Osm urinaria>100

Tto. conservador: Na > 125 y asintomático 1.

Restricción hídrica

2.

Dieta con sal

3.

Furosemida

4.

Litio o demeclociclina

Osm urinaria<100

Potomanía

•Hipotiroidismo •Insuficiencia suprarrenal •SIADH

EFECTOS DEL YODO SOBRE EL TIROIDES • • • •

Inhibición de la captación de yodo por el tiroides Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff) Inhibición de la liberación de hormonas tiroideas El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la conversión periférica de T4 en T3

• Puede producir bocio normofuncionante o con hipotiroidismo • Puede producir tirotoxicosis (fenómeno de Jod-Basedow) • Administrado antes de la cirugía en la enfermedad de Graves produce una fibrosis de la glándula y disminuye la vascularización (reeduce el sangrado).

Normalidad

Hipertiroidismo Subclínico

Hipertiroidismo primario

Tirotoxicosis por T3

Hipertiroidis mo central o resistencia a hormonas tiroideas

Hipotiroidism o subclínico

Hipotiroidism o primario

Hipotiroidism o central

Enfermedad sistémica no tiroidea (antes síndrome del eutiroideo enfermo)

TSH

Normal

Baja

Baja

Baja

Normal o Alta

Alta

Alta

Normal o Baja

Normal o Baja

T4

Normal

Normal

Alta

Baja

Alta

Normal

Baja

Baja

Normal o Baja

T3

Normal

Normal

Alta

Alta

Alta

Normal

Baja

Baja

Baja

BOCIO SIMPLE

Clínica compresiva

Bocio simple

Asintomático

•Tiroidectomía subtotal •LT4 en dosis supresora. •Personas jóvenes •Bocio de consistencia blanda •Yodo-131 •Multinodular •Zonas hiperfuncionantes •Sal yodada •Cirugía •Vigilar evolución

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO: • Se recomienda tratamiento cuando el riesgo de progresión a hipotiroidismo franco es elevado • TSH >10 mcUI/ml • Anticuerpos antitiroideos muy positivos • Antecedentes de radioterapia cervical • En caso de ancianos o cardiopatas valoraríamos el seguimiento periódico sin tratamiento (el riesgo puede ser mayor que el beneficio en este caso) • Se recomienda tratamiento cuando el riesgo de progresión no es elevado, pero el desarrollo de un hipotiroidismo franco inadvertido pudiese resultar peligroso • Embarazadas o mujeres con deseo de embarazo • Menores de 16 años (aún no han completado el desarrollo)

HIPOTIROIDISMO • Etiología: – Déficit de Yodo – Patología tiroidea autoinmune – Yatrogénica (I-131, antitiroideos, cirugía)

• Diagnóstico: – TSH (en causa hipotalámica o hipofisaria T4L)

• Tratamiento: – Levotiroxina sódica

• Seguimiento: – Normalización de TSH (normalización de T4 en causas hipotalámicas o hipofisarias)

HIPERTIROIDISMO • • • •

Hipertiroidismo central Resistencia a hormonas tiroideas Enfermedad de Graves Coriocarcinoma, mola hidatiforme, hiperemesis gravídica

• •

Bocio multinodular Adenoma tóxico

• •

Tiroiditis Ingesta de hormonas tiroideas

• •

Estruma ovárico Metástasis funcionante de carcinoma folicular

TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO Grupo farmacológico

Acciones

Efectos secundarios y contraindicaciones

Antitiroideos

↓síntesis de Hs tiroideas ↓autoinmunidad tiroidea PTU: T4
T3

Rash cutáneo ↑enzimas hepáticas agranulocitosis

Betabloqueantes

Control de síntomas Propranolol: T4
T3

Embarazo

Yoduro inorgánico

Wolff-Chaikoff T4
T3

Escape del WolffChaikoff

Glucocorticoides

T4
T3

Radioyodo

↓tejido tiroideo

Hipertiroidismo franco

Tiroidectomía total/subtotal

↓tejido tiroideo

Hipertiroidismo franco

• Mujer de 40 años, con síndrome maniacodepresivo, en tratamiento con Litio. Todos los siguientes, EXCEPTO uno, son efectos secundarios del litio. Señálelo: – Hipercalcemia por aumento de PTH. (10% de pacientes) – Diabetes Insípida Nefrogénica (alto porcentaje) – Hipotiroidismo primario (5% a los 18 meses) – Insuficiencia suprarrenal Primaria – Poliuria (alto porcentaje)

AMIODARONA Y TIROIDES 1.

2.

3.

Cambios agudos transitorios – Debido a la concentración del yodo (39%) se produce un fenómeno de Wolff-Chaikoff Hipotiroidismo persistente – En personas predispuestas (autoinmunidad tiroidea) puede NO producirse el escape del fenómeno de Wolff-Chaikoff Tirotoxicosis a. Tipo I (similar al fenómeno de Jod-Basedow) • Hiper, normo o hipocaptación en la gammagrafía • Hipervascularización en eco-doppler color • IL-6 normal b. Tipo II (similar a una tiroiditis) • Hipocaptación en la gammagrafía • Hipovascularización en eco-doppler color • IL-6 elevada

TRATAMIENTO DE GRAVES-BASEDOW Enfermedad de Graves-Basedow Embarazada

<20 años

20-40 años

>40 años

Antitiroideos (de elección PTU)

Antitiroideos 2-4 años

Antitiroideos 12-18 meses

Radioyodo

Cirugía

Radioyodo

Cirugía

Cirugía si: •Bocio grande •Bocio retroesternal •Dudas de malignidad •Oftalmopatía severa

TIROIDITIS Etiología

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Bacteriana

Dolor, calor, rubor y tumefacción en cara anterior del cuello, síntomas sistémicos de infección

Fiebre, leucocitosis con desviación izquierda

Antibióticos. Drenaje quirúrgico

Viral

Bocio doloroso nodular, dolor cervical anterior, febrícula, hipertiroidismo

VSG aumentada, hipocaptación, Ac negativos

Aspirina, corticoides y betabloqueantes

Linfocitaria Autoinmune transitoria

Bocio no doloroso, hipertiroidismo, hipotiroidismo transitorio

VSG normal, hipocaptación, Ac antiTPO +

Betabloqueantes LT4

Linfocitaria Autoinmune crónica

Bocio indoloro, hipotiroidismo

Ac anti TPO ↑↑↑

LT4

Aguda

Subaguda

Fibrosante

Bocio muy duro, síntomas Hipocaptación, Ac Desconocida compresivos, hipotiroidismo Cirugía si clínica negativos (25%)

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES Histología variable: •Acúmulo de células C •Origen en las células C o parafoliculares •Células foliculares •Elevación de calcitonina •Papilas •Focos de anaplasia + Determinación de catecolaminas •Sustancia amiloide y metanefrinas en orina de 24 horas

•

Si elevadas: 1.Tratamiento del feocromocitoma 2.Tratamiento del ca medular

Si normales: 1. Tratamiento del ca medular

Estudio del protoncogen RET en todos los casos

Tiroidectomía total + Linfadenectomía del compartimento central

NÓDULO TIROIDEO •

PAAF – Maligno • Remitir para Tiroidectomía total – Benigno • Valorar factores de riesgo y crecimiento si se decide seguimiento – No concluyente • Repetir la PAAF y decidir en función del resultado – Folicular • Solicitar gammagrafía tiroidea: – Nódulo caliente: tratamiento del adenoma tóxico – Nódulo frío o no existe la opción de gammagrafía: hemitiroidectomía + istmectomía/tiroidectomía total

TRATAMIENTO DEL CDT 1.

Tiroidectomía intencionalmente total o casi total con exploración de las cadenas ganglionares • •

Es la cirugía de elección cuando la malignidad está confirmada por PAAF Cuando el paciente es sometido a Cirugía por sospecha de malignidad con PAAF benigna, no concluyente o folicular se realiza hemitiroidectomía más istmectomía • •

2.

Se ampliará la cirugía si se confirma la malignidad de la lesión Hay autores que mantendrán esta cirugía si se confirma malignidad papilar o folicular pero la lesión es menor de 1 cm, monofocal, sin adenopatías, sin extensión extratiroidea, bien diferenciado y no perteneciente a variantes agresivas (células altas, insular o esclerosante)

Tratamiento supresor con L-T4 •

3.

No existen estudios prospectivos que indiquen el nivel óptimo de supresión

Tratamiento ablativo y RCT con I-131 • • •

Elimina el tejido tiroideo normal restante Tratamiento de células tumorales residuales Permite detectar metástasis (RCT)

SEGUIMIENTO DEL CDT 1.

Tiroglobulina-Ac antiTg •

2.

Tg > 2 ng/mL en ausencia de Ac-AntiTg es el marcador más sensible de persistencia de enfermedad y el fundamento para indicar pruebas de imagen y una nueva dosis de I-131 (excepto si ya tenía Tiroglobulinas altas con RCT previos negativos)

RCT •

3.

Siempre que se realice un RCT como consecuencia de una Tg >2 ng/mL, debe ser un RCT con dosis de I-131 terapéutica/ablativa (NO DIAGNÓSTICA)

Pruebas de imagen •

La ecografía cervical se realiza en todas las revisiones, independientemente del valor de Tg. Cuando la Tg es >2 ng/mL y si tras realizar un RCT terapéutico no se localiza la recidiva se ampliará el estudio morfológico con TC, PET, etc.

CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL • I.S.Primaria – Astenia y debilidad progresiva – Hipoglucemia – Pérdida de peso – Molestias gastrointestinales – Hiponatremia – Hiperpotasemia – Acidosis metabólica – Hiperpigmentación

Prueba de elección: Test de ACTH

• I.S.Central – Astenia y debilidad progresiva – Hipoglucemia – Pérdida de peso – Molestias gastrointestinales – Hiponatremia

Prueba de elección: Hipoglucemia insulínica

•Ante la sospecha de Insuficiencia Suprarrenal Central, el test de ACTH resulta útil, pero basándose en que la ausencia del estímulo de ACTH produce una atrofia progresiva de la capa fascicular de la corteza suprarrenal. •Al no poder saber el grado de atrofia, utilizamos dosis más bajas de ACTH y aumentamos el valor de la respuesta de cortisol. •Aún así la prueba de elección sería la hipoglucemia insulínica

HIPERMINERALCORTICISMO •HTA con K↓ (Valorar diuréticos) •Incidentaloma con HTA •HTA en jóvenes •HTA refractaria al tratamiento

ALD↑ ARP↑

Realizar cribado de hiperaldosteronismo con Aldosterona y ARP basales, Previa suspensión de espironolactona de 2-4 semanas

ALD/ARP > 20 ALD >15

ALD ↓ ARP ↓

Sospecha de hiperaldosteronismo primario

Test de confirmación: •Sobrecarga salina IV •Sobrecarga salina VO •Sobrecarga con fluorhidrocortisona

Hiperaldosteronismo secundario: •HTA maligna e hiperreninémica •Edemas •Síndrome de Bartter

Hiperaldosteronismo primario: •Hiperaldostero. Primario idiopático •Aldosteronoma •Carcinoma •HAP familiar (remediable con GC)

Otros hipermineralcorticismos: •Síndrome de Liddle •Tumor productor de DOCA •HSC por déficit de 11 ó 17 hidroxilasa •Exceso aparente de mineralcorticoides •Síndrome de Cushing

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Pruebas funcionales: •Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas •Cortisol libre urinario y test de supresión con 1 mg de DXT •ALD, ARP e iones (si hipertensión) •DHEA-s o 17 cetoesteroides en orina (si hirsutismo)

NO FUNCIONANTE

FUNCIONANTE

¿Existe cáncer en otra localización?

SÍ

NO

< 3 cm

PAAF para valoración de metástasis

Seguimiento periódico

3-6 cm

¿?

> 6 cm

Tratamiento quirúrgico

ETIOLOGÍA DEL SD DE CUSHING • •

Síndrome de Cushing exógeno Síndrome de Cushing endógeno – ACTH dependiente • Causa hipofisaria (68%). Enfermedad de Cushing RM hipotálamo – Microadenoma hipofisaria – Macroadenoma • Causa ectópica – Tumores carcinoides – Carcinoma microcítico de pulmón TC corporal – Tumores de islotes pancreáticos – Carcinoma medular de tiroides – Feocromocitoma y paraganglioma – ACTH independiente • Causa suprarrenal – Adenoma TC o RM del área suprarrenal – Hiperplasia nodular – Carcinoma

Es la causa más frecuente. Presenta fenotipo Cushing con ACTH y cortisol suprimidos

Causa endógena más frecuente

DIAGNÓSTICO DE CUSHING Paciente con clínica sugerente Pruebas de cribado: •Cortisol libre urinario •DXT 1mg nocturno

Negativas: •CLU: normal •Cortisol tras 1 mg de DXT: <1,8

Positivas: •CLU: aumentado •Cortisol tras 1 mg de DXT: >1,8

Se descarta el Sd de Cushing

Pruebas de confirmación: •Ritmo de cortisol •DXT 0,5 mg/6 h, 48 horas

Positivas:

Se confirma el diagnóstico de Sd de Cushing endógeno Suprimida

ACTH

Normal o elevada

Diagnóstico etiológico: •Pruebas de supresión (DXT 2mg/6 h, 48 horas) •Pruebas de estímulo (CRH, desmopresina) Causa suprarrenal

•Suprime: sugiere causa hipofisaria •No Suprime: sugiere causa ectópica •Se estimula: sugiere causa hipofisaria •No se estimula: sugiere causa ectópica

TRATAMIENTO DEL SD DE CUSHING Síndrome de Cushing hipofisario

Síndrome de Cushing ectópico

Síndrome de Cushing suprarrenal

¿Existe localización de la causa y es posible el tratamiento quirúrgico?

Sí

Tratamiento quirúrgico: •Cirugía hipofisaria •Extirpación del ectópico •Extirpación del tumor SR

No

Inhibidores de la esteroidogénesis: •Ketoconazol •Aminoglutetimida •Metopirona •Mitotane

Suprarrenalectomía quirúrgica

HIRSUTISMO

1.

Valoración Clínica: • Clínica lentamente progresiva • Clínica con aparición o progresión brusca 2. Exporación Física: • Escala de Ferriman-Gallway modificada 3. Valoración Hormonal: • Testosterona y Androstendiona • Dehidroepiandrosterona (DHEA)

Principal indicador de malignidad

Origen ovárico Origen suprarrenal

FEOCROMOCITOMA Clínica compatible: •Crisis HTA •Cefalea •Sudoración •Palpitaciones

Pacientes con antecedentes familiares Incidentaloma suprarrenal

Determinación de catecolaminas y Metanefrinas en orina de 24 h

Ante resultados dudosos: • metanefrinas en plasma

En caso de elevación se confirma el diagnóstico de FEOCROMOCITOMA

Diagnóstico de localización: •TC o RM suprarrenal •Gammagrafía con MIBG •Aortografía abdominal

Tratamiento: 1. Fenoxibenzamida 2 semanas 2. Dieta con sal 3. Si aparece taquicardia: betabloqueantes 4. Si crisis HTA: fentolamina o nitroprusiato 5. Previo a la cirugía: Infusión de SSF 6. Extirpación del tumor

Si no es posible el Tratamiento quirúrgico: •Alfa-bloqueantes •Metirosina

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO DEL HPP (2002) • Menores de 50 años • Mayores de 50 años con alguna de las siguientes: – Calcio sérico 1 mg/dL por encima del nivel máximo del laboratorio, es decir mayor de 11,5 mg/dL en plasma – Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente letal, enfermedad neuromuscular grave o fracturas – Reducción del aclaramiento de creatinina en más del 30% – Existencia de cálculos renales en las Rx abdominales o nefrolitiasis recidivante – Calciuria superior a 400 mg/24 horas – Reducción de la masa ósea más de 2,5 DS en la densitometría (usando T score)

HIPERCALCEMIA Hipercalcemia

⇑ Solicitar PTHi

⇓

•Hiperparatiroidismo primario •Adenoma aislado •Neoplasia endocrina múltiple •Litio •Hipercalcemia hipocalciúrica familiar •Hiperparatiroidismo secundario (IRC)

Relacionado con neoplasias: •Metástasis de neoplasia sólida (mama) •Afección ósea de neoplasias hematológicas (mieloma) •Producción de PTHrp (epidermoides) •Producción de 1,25 OH Vit D (leucemias)

Relacionado con la Vit D •Intoxicación por Vit D •Enfermedades granulomatosas •Hipercalcemia idiopática infantil

Recambio óseo aumentado •Intoxicación por Vit A •Hipertiroidismo •Encamamiento

TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA Comienzo de acción

Duración

Comentario

Hidratación

Horas

Durante la infusión

1er paso

Hidratación más furosemida

Horas

Durante el tratamiento

Asegurar siempre el 1er paso

Calcitonina (iv, sc, im)

Horas

2-3 días

Impide la salida de Calcio del hueso

Diálisis

Horas

Durante el uso y 24-48 horas después

Insuficiencia Renal

Bifosfonatos (iv, vo)

1-2 días

Entre 14-15 días

Disminuyen la acción de osteoclastos

Corticoides (vo, iv)

3-5 días

Días a semanas

No útil en HPP

Fosfato (vo)

Horas

Durante su uso

No usar en hipocalcemia severa o con calcificaciones ectópicas

HIPOCALCEMIA Déficit/Resistencia a la Vit D: •Desnutrición •Malabsorción •Raquitismos •Anticomiciales

N↓/⇓

Ca ⇓

Fósforo

N↑/⇑

Valorar PTH

PTH ⇓: •Hipoparatiroidismo adquirido •Cirugía •SPA tipo 1 •Hipoparatiroidismos congénitos •Sdme de DiGeorge

PTH⇑: •Pseudohipoparatiroidismo

DIAGNÓSTICO Glucemia plasmática a Intolerancia a hidratos de carbono las 2 horas de la SOG

[140-199] mg/dL

Glucosa alterada en Glucemia plasmática en ayunas ayunas Glucemia plasmática en Diabetes mellitus

[100-125] mg/dL

con 75 g

ayunas

≥126 mg/dL

Diabetes mellitus

Glucemia plasmática a las 2 horas de la SOG con 75 g

≥200 mg/dL

Diabetes mellitus

Glucemia plasmática en cualquier momento del día con clínica cardinal

≥200 mg/dL

DIFERENCIAS ENTRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y TIPO 2 Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Supone el 5-10% del total

Supone el 90-95% del total

Destrucción autoinmune de las células beta. Presentan marcadores de autoinmunidad positivos (anti GAD e IA2)

Resistencia periférica a la acción de la insulina. Presentan marcadores de autoinmunidad negativos)

Déficit absoluto de insulina que puede demostrarse por una respuesta negativa del péptido C al estímulo con glugagón

Déficit relativo de insulina que puede demostrarse por una respuesta positiva del péptido C al estímulo con glucagón

Precisa de insulina para que no aparezca cetoacidosis diabética

Pueden precisar insulina para controlar la glucemia, pero no tienen tendencia a presentar cetoacidosis diabética

Predisposición genética ligada al HLA con un componente ambiental importante

Se presupone una predisposición genetica con herencia poligénica no bien definida. Es más hereditaria que la DM tipo 1

Debut en jóvenes delgados pero ni la edad ni el sobrepeso excluyen que se trate de DM tipo 1

Suele debutar en mayores de 40 años con sobrepeso u obesidad pero cada vez es más habitual en niños obesos.

RESISTENCIA INSULÍNICA GRAVE • Se define arbitrariamente por la necesidad de más de 200 UI de insulina al día o más de 1,5 UI/Kg/día • Algunas de las causas de resistencia insulínica grave son: – Resistencia insulínica tipo A, Leprechaunismo, Rabson-Mendenhall, Diabetes lipoatrófica, obesidad. Todos ellos se basan en la presencia de defectos genéticos, en algunos casos conocidos y en otros no, que afectan al receptor de la insulina o a su postreceptor. El tratamiento se basará en el uso de insulinosensibilizadores como Biguanidas o Tiazolidinedionas – Resistencia insulínica tipo B. Se debe a la existencia de anticuerpos frente al receptor de la insulina. Su tratamiento se basará en el uso de corticoides, inmunosupresores o plasmaféresis – Anticuepos antiinsulina. Es poco frecuente, ya que aunque aparecen anticuerpos antiinsulina en la mayoría de pacientes en tratamiento con insulinas recombinantes humanas, la aparicion de resistencia clínicamente significativa ocurre en menos de 0,1% de los casos

:0

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00

0 20 2 4 :0 0 :0 0: 00 4: 00

16

12

8:

4:

insulina plasm ática (m cU I/m L) Desayuno Comida Merienda Cena

secreción de insulina

40

30

20 insulina

10

0

TIPOS DE INSULINA

Tipo

Inicio

Pico

Duración

NPH o NPL

1-1,5 horas

4-6 horas

12 horas

Glargina

10 minutos

No presenta

22-24 horas

Detemir

10 minutos

No presenta

12-24 horas

Rápida, Regular, 30 minutos Cristalina

2-3 horas

6 horas

Lispro

10 minutos

30-40 minutos

2-3 horas

Aspártica

10 minutos

30-40 minutos

2-3 horas

Glulisina

10 minutos

30-40 minutos

2-3 horas

GLARGINA Y DETEMIR NPH Y NPL ASPÁRTICA , LISPRO Y GLULISINA RÁPIDA, REGULAR O CRISTALINA

1

3

6

9

12

15

18

21

24

TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS Y LA DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCÉMICA HIPEROSMOLAR Características Mortalidad

Cetoacidosis

Hiperosmolar

Actualmente 1-2%

Depende de la causa desencadenante. En general un 15%

Insulina

• Es necesario para revertir el cuadro • Bolo inicial de 0,15 UI /Kg y posteriormente perfusión continua de 0,1 UI/Kg/hora

•No es necesario para revertir el cuadro •Se suele indicar a dosis inferiores que en CAD para controlar la hiperglucemia

Sueros

Inicialmente SSF, cuando la glucemia Precisa gran cantidad de volumen (el está en 250-300 mg/dL pasa a SG 5% principal problema es la deshidratación)

Potasio

Se pone siempre que el potasio sea normal o bajo

Se pone siempre que el potasio sea normal o bajo

Sólo cuando el pH<7,0

En caso de acidosis láctica

Bicarbonato

DIABETES TIPO MODY - Enfermedad monogénica con herencia autosómica dominante. - Se suele diagnósticar en menores de 25 años. - Múltiples antecedentes familiares - Reserva de insulina positiva cuando se realiza determinación de péptido C tras estímulo con glucagón - No tienen tendencia a desarrollar cetoacidosis diabética. Tipo de MODY

Gen implicado

Cromosoma

MODY 1

FNH-4 alfa

20

MODY 2

Glucoquinasa

7

MODY 3

HNF-1 alfa

12

MODY 4

FPI 1

13

MODY 5

FNH 1 beta

17

MODY 6

Neuro D1

Beta E-box-TA2

OBJETIVOS DE CONTROL ADA-2008 HbA1c

<7%

TA

< 130/80

Glucemia preprandial

90-130 mg/dL

Colesterol LDL

<100 mg/dL

Glucemia postprandial

<180 mg/dL

Colesterol HDL Triglicéridos

>40 mg/dL en varón y >50 mg/dL en mujer <150 mg/dL

NO FUMAR

Sulfonilurea

Meglitinidas

Biguanidas

Inhibidores de glucosidasas

Tiazolidinedionas

Antidiabético

•Glibenclamida •Glipizida •Gliburida •Gliquidona •Glimepiride

•Repaglinida •Nateglinida

•Metformina

•Acarbosa •Miglitol

•Pioglitazona •Rosiglitazona

Mecanismo de acción

Estimula la secreción de insulina de manera mantenida

Estimula la secreción de insulina de una manera aguda

Disminuye la resistencia hepática a la insulina

Inhibe de manera transitoria las alfa-glucosidasas intestinales

Disminuye resistencia a insulina en musculo liso y grasa

Efectos adversos

Hipoglucemias severas y duraderas (precisan observación 24-48 horas)

Hipoglucemias (escasa) Hepatotoxicidad

Gastrointestinal (lo más frecuente) Acidosis láctica (la más grave)

Gastrointestinal

Hepatotoxicidad Retención hídrica

Contraindicación

Embarazo Hepatopatía Nefropatía (gliquidona está admitida con IR moderada)

Embarazo Hepatopatia IRC severa

Situaciones que predispongan a la acidosis láctica

Embarazadas niños

Hepatopatia Insuficiencia cardiaca Precaución junto a insulina

Uso

Diabetes con reserva pancreática

De elección para control de glucemia postprandial

De elección en diabetes tipo 2.

Poco eficaz en monoterapia. Control de glucemia postprandial

Asociado a metformina o ante su intolerancia

• En el último año se han comercializado un nuevo grupo de fármacos para la diabetes. • Estos fármacos están basados en el efecto incretina. Este efecto se conoce desde hace muchos años y consiste en un incremento en la liberación de insulina cuando la glucosa se administra vía oral con relación a cuando se administra vía intravenosa. • Este incremento se debe a la liberación por parte del intestino de un péptido llamado Glucagon like peptide 1 (GLP-1) • El problema que tiene utilizar GLP-1 como tratamiento es que se degrada rápidamente por una enzima conocida como dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV) • En España, ya se encuentran comercializados vidagliptina y sitagliptina. Estos fármacos actúan inhibiendo la DDP-IV para que el GLP-1 endógeno tenga un efecto más mantenido. Estos fármacos se administran vía oral en 1 ó 2 dosis y están indicados en diabetes tipo 2 mal controlada con metformina, sulfonilureas o glitazonas. • Actualmente, está pendiente de comercializarse exenatide. Este fármaco es un análogo de GLP-1 cuya estructura se ha modificado para evitar que pueda ser degradado por la DPP-IV. Su administración es subcutánea.

ALBA

hora

00 6:

00 4:

00

SOMOGYI

2:

:00

:0 0

250 200 150 100 50 0

24

glucem ia

HIPERGLUCEMIA MATUTINA

HIPOGLUCEMIA DE AYUNO Sospecha de hipoglucemia sin hipoglucemia objetivada

Test de ayuno

Glucosa <45 mg/dl durante el test de ayuno Insulina BAJA

•Déficit hormonales •Tumores extrapancreáticos •Hepatopatía •Nefropatía •Anticuerpos •Etilismo •Sepsis •Malnutrición

Insulina ELEVADA

Péptido C BAJO

•Hipoglucemia secundaria a insulina

Péptido C ELEVADO

•Intoxicación por sulfonilureas •Insulinoma

INSULINOMA • Tras establecer el diagnóstico bioquímico del insulinoma (glucosa plasmática baja con niveles de insulina, péptido C y proinsulina elevados) debemos proceder a su localización • TC abdominal de alta resolución. Probablemente sea el método más útil actualmente en relación eficacia/agresividad. La RM aportaría una información similar • Gammagrafía con pentetreótido-In (octreoscan). Es positiva en la mitad de los insulinomas. Resulta de utilidad en el diagnóstico de metástasis y de tumores multicéntricos, y también en el seguimiento postquirúrgico • Cateterismo venoso selectivo y arteriografía .Rara vez son necesarios • Ecografía pancreática intraoperatoria. Es el método más eficaz para el diagnóstico de localización del insulinoma

TRATAMIENTO DEL INSULINOMA • Tratamiento médico: – Glucosa intravenosa si hipoglucemia severa. – Para mantener niveles adecuados de glucemia hasta el tratamiento definitivo (quirúrgico) se utilizan diazóxido y octeótride. – Si hay metástasis o es irresecable el tratamiento de elección es el diazóxido. – La quimioterapia de elección es la estreptozocina más fluorouracilo. • Tratamiento quirúrgico: – tumor localizado: extirpación del mismo. – Si no se localiza: pancreatectomia distal gradual hasta localizar el tumor (dejando el 20-30%) de páncreas.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS • • • • • • • •

Anticonceptivos orales: aumento de colesterol Embarazo: aumento de colesterol Hipotiroidismo: aumento de colesterol Síndrome nefrótico: aumento de colesterol Cirrosis biliar primaria: aumento de colesterol Obesidad. aumento de colesterol y triglicéridos Alcoholismo: aumento de colesterol y triglicéridos Inhibidores de la proteasa y otros fármacos: aumento de triglicéridos y descenso de HDL-colesterol • Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2: aumento de triglicéridos y descenso de HDL-colesterol

Patrón lipídico

Enfermedad

Clínica

Tratamiento

Riesgo de pancreatitis

Dieta, fibratos, ácido nicotínico y omega 3

Hipoalfalipoproteinemia familiar (Apo A1)

Aumento de riesgo CV por ⇓ HDL-c

Dieta, fibratos y estatinas

Hiperlipemia familar combinada (poligénica)

Aumento de riesgo CV

Disbetalipoproteinemia familiar (Apo E): ⇑ partículas residuales

Aumento de riesgo CV

Hipertrigliceridemia familiar poligénica: ⇑ producción VLDL Déficit de apo C-II: ⇑ VLDL y quilomicrones

Hipertrigliceridemia

Hipertriglicemidemia e hipercolesterolemia

Hipercolesterolemia aislada

Déficit de LPL: ⇑ VLDL y Quilomicrones

Hipercolesterolemia familiar monogénica (LDL-R, Apo B100) Hipercolesterolemia poligénica

Dieta, fibratos y estatinas

Dieta, estatinas y resinas Aumento de riesgo CV

Dieta y estatinas

Hipercolesterolemia familiar monogénica • Diagnóstico: – Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia – Historia familiar (50% de los familiares de 1er grado) – Xantomas tendinosos y xantelasmas – Niveles muy elevados de LDL-c: en heterocigotos entre 300-600 mg/dl y en homocigotos >600 mg/dl • Mutación en el gen receptor de LDL o en Apo B100.

HIPOLIPEMIANTES ESTATINAS PRINCIPIOS •Atorvastatina •Lovastatina ACTIVOS

FIBRATOS

EZETIMIBE

ÁCIDO RESINAS NICOTÍNICO

•Fenofibrato •Gemfibrocilo

•Ezetimibe

•Niacina

•Colestiramina •Colestipol

•Simvastatina •Pravastatina •Fluvastatina

EFECTO PRINCIPAL

↓Colesterol

↓Triglicéridos

↓Colesterol

↓Triglicéridos ↑HDL-c

↓Colesterol

ACCIÓN

Inhibe la HMG CoA reductasa

Estimula la LPL y ↓ la síntesis de VLDL

Inhibe la absorción intestinal de colesterol

↓ Síntesis de VLDL y LDL

↓ Circulación de ácidos biliares

EFECTOS ADVERSOS

•Molestias digestivas ↑transaminasa •Miopatía

•Nauseas, dispepsia, vómitos, diarrea •Litiasis biliar •Miopatía

•Dolor abdominal ↑transaminasa •No admitido el uso aislado

•Sofocos, prurito •Gota •Intolerancia a la glucosa

•Nauseas, vómitos, estreñimiento, esteatorrea •Déficit de Vit K

OBJETIVOS DE CONTROL DE LA DISLIPEMIA

Lípidos

ATP III (2001)

LDL<100 mg/dL

Cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, múltiples factores de riesgo CV u otras formas de arteriopatía

LDL<130 mg/dL LDL<160 mg/dL HDL

2 o más factores de riesgo CV

1 o ningún factor de riesgo CV

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: •Varón >45 años •Mujer postmenopáusica •Antecedente familiar de 1er grado de enfermedad CV precoz (varón <55 años y mujer<65 años •Aumento de LDL-c •Disminución de HDL-c

>40 mg/dL

•Diabetes mellitus •HTA

TGs

<200 mg/dL y <150 mg/dL en diabéticos

•Tabaquismo

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD •

•

•

Dieta y ejercicio: – La dieta debe ser hipocalórica, equilibrada y aceptada por el paciente. – Ejercicio físico moderado y adaptado con preferencia por el ejercicio aeróbico Tratamiento farmacológico: – Inhibidores de la absorción (Orlistat): Inhibe las lipasas intestinales reduciendo la absorción de grasas en un 30%. Su principal efecto secundario es la esteatorrea y la incontinencia fecal – Sibutramina: Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tiene efectos sobre la ansiedad, la depresión, disminuye el apetito y aumenta el consumo de energía. Obliga a vigilar frecuencia cardiaca y TA. – Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: admitido el uso en esta indicación cuando se asocian conductas bulímicas o depresión – Rimonabant: Actúa como antagonista de los receptores endocannabinoides resultando de utilidad en la obesidad y especialmente en el tratamiento del síndrome metabólico Tratamiento quirúrgico: – Técnicas restrictivas puras – Técnicas mixtas – Técnicas malabsortivas puras

SÍNDROME METABÓLICO

• Perímetro de cintura > 102 cm en varones ó de > 88 cm en mujeres • Presión arterial > 130/85 • Triglicéridos > 150 • Colesterol HDL < 40 en varones ó < 50 en mujeres • Glucosa en ayunas > 110

3 ó más criterios de los anteriores (ATP-III)

CIRUGÍA BARIÁTRICA • Indicaciones: – Obesidad grado 2 (IMC: 35-39,9) más comorbilidad asociada en relación con la obesidad – Obesidad grado 3 ó 4 si: • Fracaso de terapéutica no quirúrgica • Ausencia de trastornos psiquiátricos y riesgo quirúrgico y anestésico aceptable

• Complicaciones a corto plazo – Vómitos postprandiales (la más frecuente), fístula anastomótica, caída de pelo, esteatosis hepática

• Complicaciones a largo plazo – Vómitos (la más frecuente), colelitiasis, anemia, úlceras, reflujo gastroesofágico, dolor abdominal, inclusión de material protésico, problemas nutricionales, problemas neurológicos, déficit de ácidos grasos, inadecuada pérdida de peso

VALORACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN Calórica o marasmo

Proteica o Kwashiorkor

Mixta

Alteraciones antropométricas

Alteraciones de proteínas plasmáticas

Ambas

1. Peso: % disminución del peso previo. % disminución del peso ideal Velocidad de pérdida de peso IMC<18.5 (severa si <16) 2. Pliegues cutáneos 3. Circunferencia braquial

1. Compartimento muscular: Balance nitrogenado 2. Índice creatinina-altura 2. Compartimento visceral: 3. Albúmina (vida media 20 días) Transferrina (10 días) Prealbúmina (2 días) Proteína ligadora de retinol (10 horas) 1.

Combinación de las anteriores Disminución de los linfocitos (indica severidad si <800) Anergia cutánea (indica severidad)

ESQUEMA DE SOPORTE NUTRICIONAL Requerimientos calórico-proteicos

Valoración nutricional

INDICACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL

Intestino funcionante

Deglución adecuada

Suplementos vía oral

Intestino funcionante pero no suficiente

Intestino no funcionante

Deglución no adecuada

Nutrición enteral completa vía oral

Nutrición enteral por SNG u ostomía

Combinación De NE y NP

Nutrición Parenteral