Clase Endocrino 1 Vuelta

ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN Esquemas de 1ª vuelta 2008-2009

Pedro José Pinés Corrales Profesor de Endocrinología y Nutrición. CTO-Medicina [email protected]

HIPERPROLACTINEMIA. CAUSAS

I.

Hipersecreción fisiológica A. B. C.

II.

Embarazo Lactancia y estimulación de la pared del tórax Sueño y estrés

Causa más frecuente

Hipersecreción patológica A. B. • C. • • • •

Lesión del hipotálamo o de la hipófisis con compresión del tallo hipofisario Hipersecreción hipofisaria Prolactina: < 100 ng/mL: NO ES PROLACTINOMA Prolactina: 100-250 ng/mL: PROLACTINOMA Prolactinomas (excepto si embarazo) Prolactina: > 250 ng/mL: PROLACTINOMA Trastornos sistémicos Insuficiencia renal crónica Hipotiroidismo Crisis comiciales Causa patológica Fármacos más frecuente

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA Prolactinoma con indicación de tratamiento

Complicación neuroquirúrgica urgente Tratamiento médico

Mayor eficacia y menores efectos secundarios

De elección en caso de deseo de fertilidad •Cabergolina •Quinagolida

•Bromocriptina

Tratamiento quirúrgico

No tolerancia No eficacia Ausencia de mejoría de defecto visual

ACROMEGALIA •IGF-1 (↑ para edad y sexo) •GH tras SOG >1 ng/dL (IRMA)

Diagnóstico

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento

Presencia de restos hipofisarios en la RM de control

Radioterapia

Revalorar con IGF-1 y SOG. Si no está curado

Sin restos hipofisarios en la RM de control

Análogos de Somatostatina: •Octreótido •Lanreótido

Revalorar con IFG-1 y SOG Si no está curado

Pegvisomant

Asociar análogo de Somatostatina y Agonista dopaminérgico

DIABETES INSÍPIDA. DIAGNÓSTICO Poliuria > 50 mL/Kg/día

¿Existe deshidratación? Na > 145 Osm plasmática > 295

Sí

Osm urinaria < 300 mOsm/L No Test de deshidratación

El paciente concentra la orina con normalidad y no se deshidrata

Polidipsia primaria

El paciente no es capaz de concentrar la orina y se deshidrata

Inyección de 1-2 mcg DDAVP

Osm urinaria ↑>9%

Osm urinaria ↑<9%

DI central

DI nefrogénica

SECRECIÓN INADECUADA DE ADH Osmolaridad Plasmática

Hiponatremia

Normal

↑

↓ ↓ •

Tto. urgente: Na < 125 o clínica 1.

S Salino hipertónico

2.

Furosemida

Volumen extracelular

↑

Normal •

Tto. conservador: Na > 125 y asintomático 1.

Restricción hídrica

2.

Dieta con sal

3.

Furosemida

4.

Litio o demeclociclina

Osm urinaria>100

Osm urinaria<100

Potomanía

•Hipotiroidismo •Insuficiencia suprarrenal •SIADH

PATRÓN HORMONAL EN PATOLOGÍA TIROIDEA

Normalidad

Hipertiroidismo Subclínico

Hipertiroidismo primario

Tirotoxicosis por T3

Hipertiroidis mo central o resistencia a hormonas tiroideas

Hipotiroidism o subclínico

Hipotiroidism o primario

Hipotiroidism o central

Enfermedad sistémica no tiroidea (antes síndrome del eutiroideo enfermo)

TSH

Normal

Baja

Baja

Baja

Normal o Alta

Alta

Alta

Normal o Baja

Normal o Baja

T4

Normal

Normal

Alta

Baja

Alta

Normal

Baja

Baja

Normal o Baja

T3

Normal

Normal

Alta

Alta

Alta

Normal

Baja

Baja

Baja

BOCIO SIMPLE

Clínica compresiva

•Tiroidectomía subtotal

Bocio simple

Asintomático

•LT4 en dosis supresora •Yodo-131 •Sal yodada •Cirugía •Vigilar evolución

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO: • TSH >10. Se recomienda tratamiento sustitutivo con L-tiroxina por la alta progresión a hipotiroidismo franco • En caso de ancianos o cardiopatas valoraríamos el seguimiento periódico sin tratamiento • TSH<10. No se recomienda el tratamiento, con excepciones: • Situaciones en las que se puede comprometer el desarrollo: GESTACIÓN, DESEOS DE GESTACIÓN Y ANTES DE LOS 16 AÑOS DE EDAD • Situaciones con alta probabilidad de progresión a hipotiroidismo franco: anticuerpos antitiroideos muy positivos o antecedentes de radioterapia cervical • Situaciones que podrían beneficiarse del tratamiento: hiperprolactinemia

TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO Grupo farmacológico

Antitiroideos

Acciones

Efectos secundarios y contraindicaciones

↓síntesis de Hs tiroideas

Rash cutáneo

↓autoinmunidad tiroidea

↑enzimas hepáticas agranulocitosis

PTU: T4
T3 Betabloqueantes

Yoduro inorgánico

Control de síntomas Propranolol: T4
T3 Wolff-Chaikoff T4
T3

Embarazo

Escape del Wolff-Chaikoff

Glucocorticoides

T4
T3

Radioyodo

↓tejido tiroideo

Hipertiroidismo franco

Tiroidectomía subtotal

↓tejido tiroideo

Hipertiroidismo franco

TRATAMIENTO DE GRAVES-BASEDOW Enfermedad de Graves-Basedow

Embarazada

<20 años

20-40 años

>40 años

Antitiroideos (de elección PTU)

Antitiroideos 2-4 años

Antitiroideos 12-18 meses

Radioyodo

Cirugía

Radioyodo

Cirugía

Cirugía si: •Bocio grande •Bocio retroesternal •Dudas de malignidad •Oftalmopatía severa

NÓDULO TIROIDEO

•

PAAF – Maligno • Remitir para Tiroidectomía total – Benigno • Valorar factores de riesgo y crecimiento si se decide seguimiento – No concluyente • Repetir la PAAF y decidir en función del resultado – Folicular • Solicitar gammagrafía tiroidea: – Nódulo caliente: tratamiento del adenoma tóxico – Nódulo frío o no existe la opción de gammagrafía: hemitiroidectomía + istmectomía/tiroidectomía total

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES •Origen en las células C o parafoliculares •Elevación de calcitonina

Determinación de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas

Si elevadas: 1. Tratamiento del feocromocitoma 2. Tratamiento del ca medular

Histología variable: •Acúmulo de células C •Células foliculares •Papilas •Focos de anaplasia + •Sustancia amiloide

Si normales: 1. Tratamiento del ca medular

Estudio del protoncogen RET en todos los casos

Tiroidectomía total + Linfadenectomía del compartimento central

TIROIDITIS Etiología

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Bacteriana

Dolor, calor, rubor y tumefacción en cara anterior del cuello, síntomas sistémicos de infección

Fiebre, leucocitosis con desviación izquierda

Antibióticos. Drenaje quirúrgico

Viral

Bocio doloroso nodular, dolor cervical anterior, febrícula, hipertiroidismo

VSG aumentada, hipocaptación, Ac negativos

Aspirina, corticoides y betabloqueantes

Linfocitaria transitoria

Autoinmune

Bocio no doloroso, hipertiroidismo, hipotiroidismo transitorio

VSG normal, hipocaptación, Ac antiTPO +

Betabloqueantes LT4

Linfocitaria crónica

Autoinmune

Bocio indoloro, hipotiroidismo

Ac anti TPO ↑↑↑

LT4

Desconocida

Bocio muy duro, síntomas compresivos, hipotiroidismo (25%)

Hipocapatación, Ac negativos

Cirugía si clínica

Aguda

Subaguda

Fibrosante

DIAGNÓSTICO DE CUSHING Paciente con clínica sugerente Pruebas de cribado: •Cortisol libre urinario •DXT 1mg nocturno

Negativas: •CLU: normal •Cortisol tras 1 mg de DXT: <1,8

Positivas: •CLU: aumentado •Cortisol tras 1 mg de DXT: >1,8

Se descarta el Sd de Cushing

Pruebas de confirmación: •Ritmo de cortisol •DXT 0,5 mg/6 h, 48 horas

Positivas: Se confirma el diagnóstico de Sd de Cushing endógeno

Suprimida

ACTH Normal o elevada

Causa suprarrenal

Diagnóstico etiológico: •Pruebas de supresión (DXT 2mg/6 h, 48 horas) •Pruebas de estímulo (CRH, desmopresina)

•Suprime: sugiere causa hipofisaria •No Suprime: sugiere macroadenoma o causa ectópica •Se estimula: sugiere causa hipofisaria •No se estimula: sugiere causa ectópica

TRATAMIENTO DEL SD DE CUSHING

Síndrome de Cushing hipofisario

Síndrome de Cushing ectópico

Síndrome de Cushing suprarrenal

¿Existe localización de la causa y es posible el tratamiento quirúrgico?

Sí

Tratamiento quirúrgico: •Cirugía hipofisaria •Extirpación del ectópico •Extirpación del tumor SR

No

Inhibidores de la esteroidogénesis: •Ketoconazol

Suprarrenalectomía bilateral quirúrgica

HIPERMINERALCORTICISMO •HTA con K •Incidentaloma con HTA •HTA en jóvenes •HTA refractaria

ALD↑ ARP↑

Realizar cribado de hiperaldosteronismo con Aldosterona y ARP basales, Previa suspensión de espironolactona de 2-4 semanas

ALD/ARP > 20 ALD >15

ALD ↓ ARP ↓

Sospecha de hiperaldosteronismo primario Test de confirmación: •Sobrecarga salina IV •Sobrecarga salina VO •Sobrecarga con fluorhidrocortisona

Hiperaldosteronismo primario: Hiperaldosteronismo secundario: •Aldosteronoma •HTA maligna e hiperreninémica •Hiperplasia uni o bilateral •Edemas •Carcinoma •Síndrome de Bartter •HAP familiar

Otros hipermineralcorticismos: •Síndrome de Liddle •Tumor productor de DOCA •HSC por déficit de 11 ó 17 hidroxilasa •Exceso aparente de mineralcorticoides •Síndrome de Cushing

FEOCROMOCITOMA

Clínica compatible: •Crisis HTA •Cefalea •Sudoración •Palpitaciones Pacientes con antecedentes familiares Incidentaloma suprarrenal

Determinación de catecolaminas y Metanefrinas en orina de 24 h

Ante muy alta sospecha: • metanefrinas en plasma

En caso de elevación se confirma el diagnóstico de FEOCROMOCITOMA

Diagnóstico de localización: •TC o RM suprarrenal •Gammagrafía con MIBG •Aortografía abdominal

Tratamiento: 1. Fenoxibenzamida 2 semanas 2. Dieta con sal 3. Betabloqueantes para controlar FC 4. Si crisis HTA: fentolamina o nitroprusiato 5. Previo a la cirugía: Infusión de SSF 6. Extirpación del tumor

Si no es posible el Tratamiento quirúrgico: •Alfa-bloqueantes •Metirosina

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Pruebas funcionales: •Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas •Cortisol libre urinario y test de supresión con 1 mg de DXT •ALD, ARP e iones (si hipertensión) •DHEA-s o 17 cetoesteroides en orina (si hirsutismo)

NO FUNCIONANTE

FUNCIONANTE

¿Existe cáncer en otra localización?

SÍ

NO

< 4 cm

PAAF para valoración de metástasis

Seguimiento periódico

> 4 cm

Tratamiento quirúrgico

HIPERCALCEMIA Hipercalcemia ⇑ Solicitar PTHi

⇓

•Hiperparatiroidismo primario •Adenoma aislado •Neoplasia endocrina múltiple •Litio •Hipercalcemia hipocalciúrica familiar •Hiperparatiroidismo secundario (IRC) Relacionado con neoplasias: •Metástasis de neoplasia sólida (mama) •Afección ósea de neoplasias hematológicas (mieloma) •Producción de PTHrp (epidermoides) •Producción de 1,25 OH Vit D (leucemias)

Relacionado con la Vit D •Intoxicación por Vit D •Enfermedades granulomatosas •Hipercalcemia idiopática infantil Recambio óseo aumentado •Intoxicación por Vit A •Hipertiroidismo •Encamamiento

HIPOCALCEMIA Déficit/Resistencia a la Vit D: •Desnutrición •Malabsorción •Raquitismos •Anticomiciales

N↓/⇓

Ca ⇓

Fósforo PTH ⇓: •Hipoparatiroidismo adquirido •Hipoparatiroidismos congénitos N↑/⇑

Valorar PTH PTH⇑: •Pseudohipoparatiroidismo

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO PTH

Gs

Pseudohipoparatiroidismo Ia

Pseudopseudohipoparatiroidismo

Pseudohipoparatiroidismo Ib

⇑ AMPc urinario

Pseudohipoparatiroidismo II ⇑ Fosforo urinario

DIFERENCIAS ENTRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y TIPO 2 Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Supone el 5-10% del total

Supone el 90-95% del total

Destrucción autoinmune de las células beta. Presentan marcadores de autoinmunidad positivos (anti GAD e IA2)

Resistencia periférica a la acción de la insulina. Presentan marcadores de autoinmunidad negativos)

Déficit absoluto de insulina que puede demostrarse por una respuesta negativa del péptido C al estímulo con glugagón

Déficit relativo de insulina que puede demostrarse por una respuesta positiva del péptido C al estímulo con glucagón

Precisa de insulina para que no aparezca cetoacidosis diabética

Pueden precisar insulina para controlar la glucemia, pero no tienen tendencia a presentar cetoacidosis diabética

Predisposición genética ligada al HLA con un componente ambiental importante

Se presupone una predisposición genetica con herencia poligénica no bien definida. Es más hereditaria que la DM tipo 1

Debut en jóvenes delgados pero ni la edad ni el sobrepeso excluyen que se trate de DM tipo 1

Suele debutar en mayores de 40 años con sobrepeso u obesidad pero cada vez es más habitual en niños obesos.

OBJETIVOS DE CONTROL ADA-2007

HbA1c

<7%

TA

< 130/80

Glucemia preprandial

90-130 mg/dL

Colesterol LDL

<100 mg/dL

Glucemia postprandial

<180 mg/dL

Colesterol HDL

>40 mg/dL en varón y >50 mg/dL en mujer

Triglicéridos

<150 mg/dL

NO FUMAR

ALBA

hora

00 6:

00 4:

00

SOMOGYI

2:

:00

:0 0

250 200 150 100 50 0

24

glucem ia

HIPERGLUCEMIA MATUTINA

Sulfonilurea

Meglitinidas

Biguanidas

Inhibidores de glucosidasas

Tiazolidinedionas

Antidiabético

•Glibenclamida •Glipizida •Gliburida •Gliquidona •Glimepiride

•Repaglinida •Nateglinida

•Metformina

•Acarbosa •Miglitol

•Pioglitazona •Rosiglitazona

Mecanismo de acción

Estimula la secreción de insulina de manera mantenida

Estimula la secreción de insulina de una manera aguda

Disminuye la resistencia hepática a la insulina

Inhibe de manera transitoria las alfa-glucosidasas intestinales

Disminuye resistencia a insulina en musculo liso y grasa

Efectos adversos

Hipoglucemias severas y duraderas (precisan observación 24-48 horas)

Hipoglucemias (escasa) Hepatotoxicidad

Gastrointestinal (lo más frecuente) Acidosis láctica (la más grave)

Gastrointestinal

Hepatotoxicidad Retención hídrica

Contraindicación

Embarazo Hepatopatía Nefropatía (gliquidona está admitida con IR moderada)

Embarazo Hepatopatia IRC severa

Situaciones que predispongan a la acidosis láctica

Embarazadas niños

Hepatopatia Insuficiencia cardiaca Precaución junto a insulina

Uso

Diabetes con reserva pancreática

De elección para control de glucemia postprandial

De elección en diabetes tipo 2

Poco eficaz en monoterapia. Control de glucemia postprandial

Asociado a metformina o ante su intolernacia o contraindicación

TIPOS DE INSULINA

Tipo

Inicio

Pico

Duración

NPH o NPL

1-1,5 horas

4-6 horas

12 horas

Glargina

10 minutos

No presenta

22-24 horas

Detemir

10 minutos

No presenta

12-24 horas

Rápida, Regular, Cristalina

30 minutos

2-3 horas

6 horas

Lispro

10 minutos

30-40 minutos

2-3 horas

Aspártica

10 minutos

30-40 minutos

2-3 horas

Glulisina

10 minutos

30-40 minutos

2-3 horas

HIPOGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIA DE AYUNO (causas orgánicas) -Insulinoma -Déficit hormonales -Tumores extrapancreáticos -Hepatopatía severa -Insuficienca renal severa -Glucogenosis -Anticuerpos antiinsulina y -antireceptor de insulina -Fármacos (la más frecuente) -Etilismo -Sepsis -Malnutrición -Hipoglucemia facticia

HIPOGLUCEMIA REACTIVA O POSTPRANDIAL (causas funcionales) -Gastrectomía -Intolerancia a los hidratos de carbono -Hipoglucemia reactiva verdadera

HIPOGLUCEMIA DE AYUNO Sospecha de hipoglucemia sin hipoglucemia objetivada

Test de ayuno

Glucosa <45 mg/dl durante el test de ayuno

Insulina BAJA

•Déficit hormonales •Tumores extrapancreáticos •Hepatopatía •Nefropatía •Anticuerpos •Etilismo •Sepsis •Malnutrición

Insulina ELEVADA

Péptido C BAJO

•Hipoglucemia secundaria a insulina

Péptido C ELEVADO

•Intoxicación por sulfonilureas •Insulinoma