Encefalopatia 2003

Recomendaciones del Working Party para crear el consenso en Encefalopatía Hepática Antecedentes de esta reunión , Congreso mundial de 1998, 10 MO simposio internacional del Amonio , Estambul 1999 Reuniones Anuales de la AASLD en 1999 y 2000 ( Dallas) Hepatic Encephalopathy, Definitioon, Nomenclature, Diagnosis, and quantificacion: Final Reportof the Working Party at the 11 World Congress of gastroenterology , Vienna 1998 Hepatology .vol 33, n 3, 2002, 716 -721 17/10/08

Recomendaciones del Working Party para crear el consenso en Encefalopatía Hepática Hay necesidad de estandarizar la nomenclatura , cuales términos son mas aceptables ? Que debe decirse acerca de la encefalopatía mínima en pacientes con cirrosis? Cuales son los mejores puntos a destacar en los ensayos clínicos?

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Cual es el rol de las técnicas de neuroimagen para el Dx de EH

Hay necesidad de estandarizar la nomenclatura , cuales términos son mas aceptables ? Hay mucha discrepancia en la nomenclatura El término encefalopatía portosistemica no da idea del grado de lesión hepática El termino encefalopatía aguda es interpretado como sinónimo de falla aguda hepática mientras otros lo usan para denominar la presencia de encefalopatía reversible El termino encefalopatía crónica es usado para determinar tanto pacientes con episodios recurrentes como enfermos con trastornos mentales persistentes

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Hay necesidad de estandarizar la nomenclatura: Tipo de afección hepática Encefalopatia tipo A : La asociada a falla hepática aguda Encefalopatia tipo B : La asociada con bypass portosistémico sin afección hepática Encefalopatia tipo C : La asociada con cirrosis e hipertensión portal por shunts portosistémicos 17/10/08

Hay necesidad de estandarizar la nomenclatura: Duración y características de las manifestaciones neurológicas Subtipos de la Encefalopatía tipo C Encefalopatia episódica : DSM explica como ¨delirio debido a una condición Médica general¨ , precipitada, cuando no hay factores reconocidos: espontánea, la variante recurrente es cuando un episodio ocurre dos veces al año. Encefalopatia persistente : Defectos cognitivos que impactan en el desarrollo normal , cualquier defecto extrapiramidal o trastorno del sueño se clasifica aparte , esto a su vez se subdivide en moderado a severa de acuerdo al grado de autonomía y dependiente del tratamiento que exista Encefalopatia mínima : debe ser discutida su utilidad y si responde al mismo mecanismo que las otras categorías 17/10/08

Que debe decirse acerca de la encefalopatía mínima en pacientes con cirrosis?

El primer requisito para clasificar de encefalopatía mínima a un paciente es que carezca de signos clínicos evidentes El diagnóstico se basa en una cuidadosa evaluación neuro siquiátrica Quizás la encefalopatía mínima responda a otras vías fisiopatológicas Los test neuro sicológicos aparecen como una herramienta útil para el Dx. 17/10/08

Criterios de West Haven para un grado de estado mental (semicuantitativo) Grado 1 : Pérdidas de memoria triviales Euforia o ansiedad Atención de corta duración Empeoramiento de las adicciones Grado 2 : Letargia o apatía Mínima desorientación en tiempo y espacio Cambios de la personalidad Conductas inapropiadas Empeoramiento de capacidad de efectuar cálculos 17/10/08

Criterios de West Haven para un grado de estado mental (semicuantitativo) Grado 3 : Somnolencia a semiestupor pero con respuesta verbal al estímulo Confusión Grosera desorientación Grado 4 : Coma (falta de respuesta a estímulos verbales o nociceptivos) 17/10/08

¿ Cuales son los mejores puntos a destacar en los ensayos clínicos con respecto a la eficacia terapéutica ? Muchas críticas en los ensayos desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia Largas listas de síntomas y signos clínicos inespecíficos Definición de endpoints en forma precisa La falta de grupos controles Los métodos usados para evaluar la cuantificación de los efectos terapéuticos 17/10/08

¿ Cuales son los mejores puntos a destacar en los ensayos clínicos con respecto a la eficacia terapéutica ? Encefalopatía episódica : usar los criterios de West Haven, o escala de Glasgow El endpoint es el mejoramiento clínico Mediciones basadas en la clínica , EEG Historia natural esta bien documentada Problemas a enfrentar en el diseño : las confusiones en el rol de los factores precipitantes 17/10/08

¿ Cuales son los mejores puntos a destacar en los ensayos clínicos con respecto a la eficacia terapéutica ? Encefalopatía persistente: el endpoint es la mejoría clínica La historia natural se conoce Las medidas mas utilizadas son , EEG, NCT, niveles de amonio, test sicométricos La mayoría de los casos en estudio incluidos en los ensayos son del tipo moderado. 17/10/08

¿ Cuales son los mejores puntos a destacar en los ensayos clínicos con respecto a la eficacia terapéutica ? Encefalopatía Mínima: los endpoints son el mejoramiento de los parámetros neurosicológicos La utilización de distintas baterías tales como variantes del Weschler test, o NCT test, PSE – Sindrome_test, son los elementos mas conocidos. El EEG , test de potenciales evocados, tipo P300 auditivo, problemas en determinar el patrón normal de comparación Los Cuestionarios de calidad de vida ,están siendo probados actualmente

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Definiciones del Consenso en este punto En los trabajos deberían tomar en cuenta la definición EH descripta en este consenso para cuantificar Para la E Episódica y Persistente el grado clínico es fundamental para categorizar los enfermos. Para la E mínima debe validarse con al menos dos test neurosicológicos y dos neurofisiológicos 17/10/08

Definiciones del Consenso en este punto Los Endpoints de los trabajos deben ser bien determinados y es necesario establecer controles o tratamientos básicos para comparar los de prueba En cuanto a la prevención de la EH debe incluirse a aquellos que ya tuvieron un episodio como a los que al colocar un TIPS o realizarles un shunt puedan desarrollarla 17/10/08

¿ Cual es el Rol de los métodos de Neuroimagen para el Diagnóstico de EH? Tomografía Computada : útil en la EH A y B para despistar otros daños agregados , muy controversial en la EH tipo C, controversial en la mínima y persistente Resonancia Magnética : Anormalidades en los pacientes cirróticos en la señal T1 en la zona del globus pálido, profundizando la investigación alteración de la señal T1en la sustancia blanca en zonas limbicas y extrapiramidales ( acumulación del magnesio?) 17/10/08

¿ Cual es el Rol de los métodos de Neuroimagen para el Diagnóstico de EH? Resonancia magnética con Espectroscopia : Mide las reacciones químicas cerebrales : en estos pacientes ha mostrado un incremento en el pico de glutamina /glutamato con una disminución de la señal mio-inositol y colina. Esto representa alteraciones en el volumen celular Aun hay discrepancias , sobre todo si se usan métodos con Fósforo marcado

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¿ Cual es el Rol de los métodos de Neuroimagen para el Diagnóstico de EH? Tomografía con emisión de Positrones: Esta técnica pueden proveer imágenes del cerebro que reflejan un proceso bioquímico y fisiológico La naturaleza de la imagen depende del trazador utilizado, si se utiliza amonio queda en evidencia la permeabilidad aumentada en la barrera hematoencefálica , si se utiliza glucosa marcada se ven diferencias con disminución en la zona anterior de la língula , esta zona está en relación a actividades de la atención

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Resumen del Working Party Modificar la actual nomenclatura Da guías para realizar ensayos clínicos en pacientes con encefalopatía Es necesario reestudiar el significado d la Encefalopatía mínima y confrontarlo con pruebas estadísticas en estudios controlados y de número suficiente. Es necesario ser muy cuidadosos con las nuevas técnicas de neuroimagen y sus resultados 17/10/08

Muchas gracias

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