Embarazo Ectopico

EMBARAZO ECTOPICO Dr. Javier Bacini Profesor UPCH 2003.

DEFINICION Embarazo Ectopico es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.

INCIDENCIA Tasa de ocurrencia es variable según la población estudiada 1/61 A 1/241 embarazos. Siendo mas frecuentes en la población negra e hispana.

MORTALIDAD  Es

causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia el shock y realizar el diagnostico antes de la ruptura con el consiguiente retraso en el tratamiento aunque la mortalidad ha disminuido a:  Mortalidad : 3.8 10,000 Casos.

UBICACIÓN Existen diferentes sitios donde puede ocurrir la implantación anomala del blastocito. La frecuencia es la siguiente : 1.- Trompa de Falopio: 95-98% 1.1.Ampulador 1.2. Istmica 1.3. Frimbica 1.4 Cornual-Intersticial

:80% :13% :5% :2%

UBICACIÓN 2.- Ovárico: 0. 5 – 3 % 3.- Abdominal 1- 2 % 4.- Cervical Menos del 0. 5 %

FACTORES DE RIESGO

 

A.- ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (BTB) Embarazo Ectopico previo Exposición uterina al dietilbestrol Uso de DIU Cirugía Tubaria (reconstructiva)

:9.3 :8.3 :5.6 :4.2 – 4.5 :2.1

B.- RIESGO MODERADO: Infección genital previa Infertilidad Poliandria C.- BAJO RIESGO: 3.8

Cirugía abdominal previa Fumadoras Duchas Vaginales

:2.5-3.7 :2.1-2.5 :2.1 :0.9 – :2.2.-2.5 :1.1-3.1

CUADRO CLINICO  Dolor

Pélvico: Dolor pélvico unilateral, se

presenta en 85%-100% de las pacientes puede ser sordo punzante o poco definido.

 Sangrado

Vaginal anormal: Es el

sintoma más común , un 80% de pacientes presentan sangrado anormal luego del retraso, a causa de la degeneración y descamación de la decidua endometrial debido a la caída brusca de los niveles de estrógeno y progesterona por disrupción del embarazo.

CUADRO CLINICO  Atraso

mestrual: Pocas semanas  Tumoración pélvica: Promedio 50%  Disquexia, disuria  Hipotensión, Taquicardia, Shock (Complicado)

70 /85%

TRIADA CLASICA  Retraso

Menstrual de (75-85%) seguido por sangrado vaginal anormal (80%).  Dolor abdomino pélvico (85-100%).  Masa anexial palpable en 30-70% es de desarrollo tardío

EXAMEN FISICO a.- EXAMEN GENERAL: - Dolor en hombro a causa de irritación diafragmática por hemoperitoneo(20%). - Signos de ortostatismo hipotensión, taquicardia(20%). - Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolemico. - Usualmente no hay fiebre ni signos de infecciòn.

EXAMEN FISICO b.- EXAMEN PREFERENCIAL: b.1. ABDOMEN _ Dolor abdominal localizado o generalizado en 85% _ Signos de irritación peritoneal (Sg.de rebote) puede estar o no presente. _ Ruidos hidroaereos disminuidos.

EXAMEN FISICO b.- EXAMEN PREFERENCIAL: b.2. EXAMEN GINECOLOGICO * Masa anexial palpable en 30 –70% es de desarrollo tardío y difìcil de palpar por el disconfort que causa en la paciente. * Cerviz doloroso a la lateralización (85%). * Ùtero aumentado de tamaño en 30% no mas del tamaño de un útero de 8ss de gestación. * Fondo de saco posterior ocupado por

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dismenorrea.  HUD  Amenaza de aborto, el sangrado suele ser más profuso, no hay dolor lateralización de cerviz.  EPI, la paciente suele estar febrily con leucocitosis.  Apendicitis aguda, se encuentran sintomas gastrointestinales y fiebre. OTROS: Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, ITU, Litiasis urinaria, endometriosis, gastroenteritis, 

FORMAS DE PRESENTACION  Dolor

abdominal o pélvico de leve a moderado asociado a sangrado vaginal anormal (80%).

 Catástrofe

abdominal: Shock hipovolemico asociado a cuadro de abdomen agudo quirúrgico

CRITERIOS PARA EVALUAR LA DISTINTA PRESENTACION DE E.E. 1. CRITERIOS DE STUDDIFORD/PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO ABDOMINAL: * Ausencia de cualquier evidencia de fistula útero placentario. * Trompas y ovarios normales sin evidencias de lesiones recientes o pasadas. * Presencia de embarazo relacionado exclusivamente con la superficie peritoneal y lo suficientemente joven como para eliminar la posibilidad de implantación secundaria posterior a la animación secundaria en la trompa.

CRITERIOS DE RUBIN 2. CRITERIOS DE RUBIN PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO) • Las glándulas cervicales deben estar en

oposición a la inserción placentaria. • La inserción placentaria en el cerviz debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulacion peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero. • No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN 3. CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN/PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL * Hemorragia uterina sin calambres después de un periodo de amenorrea. * Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Ùtero en reloj de arena). * Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.

CRITERIOS DE SPIEGELBERG

• • • •

4. CRITERIOS DE SPIEGELBERG/PARA DIAGNOSTICO DE E.ECTOPICO OVARICO Trompa sobre el lado afectado indemne. Saco fetal debe ocupar la posición del ovario. Ovario conectado con el útero por el ligamento ovárico. Tejido ovárico definido en la pared del saco.

EXAMENES AUXILIARES a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, : Confirma la anemia y descarta la presencia de cuadro infeccioso aunque 1/3 de pacientes presentan leucocitosis y un 20% puede cursar con fiebre. b.- Examen de orina, descarta la infección o litiasis urinaria. c.- Grupo sanguineo, factor RH. d.- Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG): - El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88% - Los niveles de BHCG se incrementan exponencialmente el 1eros 38 días post ovulación.

EXAMENES AUXILIARES e.-Progesterona – Producida por el cuerpo luteo. – Una dosaje mayor de 25ng/ml indica

gestación normal. – Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una gestación en riesgo. – Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no viable pero no indica si es embarazo Intrauterino o ectopico.

EXAMENES AUXILIARES f.- Ecografía Se puede identificar saco gestacional en la trompa en menos de 25% de pacientes, pero es significativo identificar una masa sólida o líquido libre en cavidad. Se puede visualizar saco gestacional por ecografía. * Abdominal : Detecta saco gestacional a los 5-6ss (BHCG mayor de 6500). * Endovaginal : 4ss (BHCG:1000) Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el saco gestacional, debe sospecharse embarazo ectopico.

EXAMENES AUXILIARES g.- Dopler Color Endovaginal Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por la implantación del trofoblasto, permite un diagnostico rápido tiene un valor predictivo ( + ):93% h.- Histerosalpingografía Permite la detección temprana de embarazo ectopico usando solución isotónica salina dentro de la trompa de Falopio a través de un catéter cervical. i.- Culdocentesis Sirve para confirmar hemoperitoneo en 7097% de los casos sintomáticos.

TRATAMIENTO El reto consiste en minimizar la morbilidad 1.- MEDICO – A) Criterios de Inclusíón: – * Embarazo ectopico no complicado 



  

Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de 6ss. Gonadotropinas corionicas menor de 10,000 MU/ml Actividad cardiaca fetal ausente. Liquido libre en cavidad menor de 100 ml. Paciente hemodinámicamente estable.

TRATAMIENTO B) Contraindicaciones: -

Paciente con: Disfunción renal o hepática. Inmunodeficiencia. Discrasia sanguínea. Ulcera péptica. Enfermedad pulmonar activa. Hipersensibilidad al metotrexate.

C) Dosis: - Metotrexate en 1 mg/Kg de peso / día por 5 días Seguimiento: Dosaje de BHCG/C día, deberá disminuir al 15% en 48 horas,posteriormente se dosa semanalmente hasta que se negativice.

TRATAMIENTO -

Dosis Única: Metotrexate 50 mg/M2 IM o 75 mg IM. Seguimiento: BHCG día 4 y 7 después del tratamiento. Efectos adversos: dolor abdominal, nauseas, diarrea, elevación de enzimas hepáticas supresión de medula, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, alopecia reversible.

-

Recomendaciones: Se debe evitar exámenes internos . (Tacto) Evitar repetir ultrasonografia. Evitar relaciones sexuales.

TRATAMIENTO

2.- CIRUGIA Indicación: -

Ruptura Diámetro mayor de 3.5 cm. Dolor persistente mayor de 24 horas. Necesidad de la laparoscopia diagnostica. Sospecha de embarazo heterotopico.

Procedimiento: I- Embarazos Tubàricos: a-Mujeres con paridad satisfecha: Histerectomía y ligadura contralateral. b- Mujeres que no han completado su paridad: b-1 Embarazo cornual: Resección de cuerno y reimplante, si no se cuenta con los medios, el reimplante diferirlo para una círugia posterior.

PROCEDIMEINTOS QX b-2 Embarazo Itsmico: * No complicado: Resección segmentaria del lugar de implantación y anastomosis términoterminal. * Complicado: Intentar técnica del no complicado si no es posible realizar salpinguectomía. b-3 Embarazo Ampular: * No complicado: Salpingostomía evacuatoria del saco y hemostasia por electrocaute. * Complicado: Intentar la técnica del no complicado y de no ser posible, salpinguectomía.

PROCEDIMIENTOS QX b-3 Embarazo fimbrico o ampular distal: Intentar ordeñamiento dogital para realizar el aborto tubario. Si hay sangrado hemostasia por electrocoagulación. II- Embarazo Ectopico Ovarico: Tx: Ooforectomia. III- Embarazo Abdominal: Tx: Laparatomia y extracción del feto. Dejar placenta. Methotrexate 1-2 mg/kg peso/día X 5 días. IV- Embarazo cervical: Tx: Histerectomía abdominal

PROCEDIMIENTOS QX SEGUIMIENTO * Dosaje semanal de gonadotrofinas corionicas hasta que dosaje sea menor de 5UI/L. * No RS, exámen pélvico o ultrasonido. * Metro TX. 50mg/m2 en embarazo ectópico persistente (Niveles de BHCG son persistentemente