26 Ecografia Pancreas
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artículo Trabajo científico científico
ECOGRAFíA DEL PÁNCREAS EN LA ESPECIE FELINA
Díez-Bru, Natalia1,2, García-Real, Isabel1, Fominaya, Hernán1,3, Plaza Pedro2 (1) Hospital Clínico Veterinario de la Facultad de Veterinaria (UCM), Ciudad Universitaria, 28040 Madrid (2) Hospital Veterinario Delicias, Calle Delicias 35, 28045 Madrid (3) Hospital Veterinario Los Madrazo, Calle Los Madrazo 8, 28014 Madrid
Introducción La ecografía juega un papel muy importante en el protocolo diagnóstico de las patologías pancreáticas en pequeños animales. Aunque estas patologías son más frecuentes en la especie canina, cada vez es mayor el interés que generan en la especie felina, ya que las nuevas pruebas diagnósticas están permitiendo descubrir que las patologías pancreáticas son más comunes de lo que se había pensado hasta hace unos años. Las patologías detectadas con mayor frecuencia mediante ecografía son las pancreatitis y las neoplasias pancreáticas, aunque también pueden observarse otro tipo de lesiones, tales como abscesos, quistes, y nódulos de hiperplasia, entre otros. Muchos de estos procesos no son diferenciables ecográficamente, por lo que suele ser necesario un estudio cito o histológico para llegar a un diagnóstico definitivo. 1,2
Imagen normal del páncreas 4
El páncreas es difícil de valorar ecográficamente en pequeños animales debido a su forma irregular, a su ecogenicidad similar a la de la grasa mesentérica adyacente, y a su proximidad a estómago y duodeno, que suelen
ECOGRAFíA REHABILITACIÓN DEL PáNCREAS DEL PACIENTE EN LA ESPECIE GERIÁTRICO: FELINA OSTEOARTROSIS -Díez-Bru N., García - D-RelealPueyo I., Fominaya , G. y GH. uillorme y Plaza, P.S
dificultar o impedir su visualización por su contenido en gas. Para identificar la glándula es conveniente que el paciente esté en ayunas, utilizar un transductor de la mayor frecuencia posible, y seguir una metodología sistemática utilizando los conocimientos de la anatomía de la zona (Fig 1). Generalmente se utiliza un acceso ventral con el animal en decúbito supino. El lóbulo derecho se localiza dorsomedial a duodeno, el cuerpo pancreático caudal al antro pilórico y ventral a la vena porta, y el lóbulo izquierdo entre el estómago y el colon transverso. 2 En los últimos años se han realizado numerosos estudios sobre la imagen ecográfica del páncreas en gatos.3-7 En esta especie generalmente se comienza la valoración del páncreas con la identificación del lóbulo izquierdo, mientras que en el perro se comienza por el lóbulo derecho. Se coloca el transductor caudal al estómago en un corte transversal, y se explora el área entre éste y el colon transverso. En muchos animales se puede ver el páncreas como una estructura alargada, iso o hipoecogénica con respecto al mesenterio adyacente. 3,4 El grosor medio del páncreas varía ligeramente de un estudio a otro, pero se puede considerar normal un rango de 3-6 mm para el lóbulo derecho, y de 3-9 mm para el lóbulo izquierdo y el cuerpo pancreático. El lóbulo derecho es más fino que el izquierdo y, por tanto, y al contrario que en el perro, más difícil de detectar. 4 El conducto pancreático se ve como una estructura tubular anecogénica en el centro del lóbulo izquierdo y ayuda a identificar este lóbulo y el cuerpo pancreático (Fig 2), mientras que en el perro no es el conducto pancreático sino la vena pancreaticoduodenal, con su recorrido característico sinuoso y paralelo al duodeno, la que ayuda a definir el tejido pancreático.2
Figura 1. Representación esquemática de la localización del páncreas en el gato.
Figura 2. Imagen normal del lóbulo izquierdo pancreático en un gato de 16 años (flechas) y del conducto pancreático (cabezas de flecha).
El conducto pancreático mide 1.3 mm de media, con un rango de 0.5-2.5 mm, siendo más fino en gatos jóvenes, y de mayor diámetro en gatos viejos, aunque también en algunos adultos jóvenes (Fig 3). En un estudio anterior se había considerado que un diámetro superior a 1.3 mm podría indicar la existencia de una pancreatitis crónica7, pero se han observado diámetros de hasta 2.5 mm en gatos normales. 4,5 Además no se ha encontrado una relación significativa entre el diámetro del conducto pancreático y las patologías pancreáticas.4,5 La papila duodenal a veces puede verse en la pared del duodeno. Aparece como un pequeño nódulo hipoecogénico de hasta 5 mm de diámetro.3
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artículo Trabajo científico científico
En cuanto a la ecogenicidad y, al contrario que en medicina humana, no se ha observado hiperecogenicidad pancreática en gatos mayores. El páncreas es isoecogénico con respecto al hígado e hipoecogénico con respecto a los mesos adyacentes. Podría ser que una hipoecogenicidad pancreática con respecto al hígado sea indicativa de inflamación pancreática.4,5
Imágenes patológicas Para poder interpretar correctamente las imágenes es importante tener en cuenta que existen diferentes patologías que presentan una imagen ecográfica similar, que hay imágenes que pueden considerarse hallazgos casuales relacionados con la edad y que algunas patologías pancreáticas pueden no ser detectadas mediante ecografía. Por todo ello, y como ocurre con cualquier otro órgano o sistema, las imágenes ecográficas observadas a nivel del tejido pancreático tienen que ser interpretadas junto con la clínica y los datos de laboratorio del animal. Para establecer un diagnóstico definitivo será necesario realizar una citología o biopsia de la lesión. Figura 3. Imagen normal del lóbulo izquierdo pancreático en un gato de 6 años (entre cruces) y del conducto pancreático (flechas).
Pancreatitis Siempre se ha considerado que las pancreatitis son poco comunes en la especie felina, pero se trata de una patología que se está diagnosticando cada vez con mayor frecuencia. 8,9,10 Los signos clínicos suelen ser letargia (100%) y anorexia (97%), mientras que en el perro y en humanos, los signos más comunes son vómitos y dolor abdominal. 9-12 El diagnóstico definitivo de pancreatitis aguda en pequeños animales es complejo por la ausencia de pruebas rápidas y específicas. 13-16 Los signos clínicos pueden sugerir la patología, pero no son específicos. La amilasa y la lipasa presentan escasa sensibilidad y especificidad a la hora de diagnosticar una pancreatitis. Estas enzimas pueden aumentar en casos de enfermedad renal, glucocorticoides, patologías gastrointestinales, peritonitis y deshidratación. Más fiables son las determinaciones de TLI y de PLI felinas. Se ha visto que en radiografías simples en gatos es posible detectar el lóbulo izquierdo normal del páncreas en individuos obesos17, por lo que es posible que pudiera detectarse un proceso inflamatorio en estos animales.
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La imagen ecográfica de la pancreatitis aguda en gatos es similar a la de los perros (Fig 4). Se puede encontrar hipoecogenicidad del parénquima pancreático, aumento del tamaño del páncreas, presencia de masas en el área pancreática, mesos hiperecogénicos, y presencia de líquido peripancreático. Las pancreatitis más severas con frecuencia aparecen en forma de masas hipoecogénicas irregulares, y no son diferenciables mediante ecografía de las neoplasias pancreáticas. La lesión
Figura 4. Páncreas hipoecogénico rodeado por mesos ligeramente hiperecogénicos en un gato con pancreatitis.
ECOGRAFíA REHABILITACIÓN DEL PáNCREAS DEL PACIENTE EN LA ESPECIE GERIÁTRICO: FELINA OSTEOARTROSIS -Díez-Bru N., García - D-RelealPueyo I., Fominaya , G. y GH. uillorme y Plaza, P.S
pancreática aparece rodeada de tejido mesotelial hiperecogénico que representa inflamación de los mesos, pudiendo observarse distintos grados de reacción peritoneal. Otros posibles signos ecográficos que pueden aparecer secundarios a una pancreatitis son imágenes de duodenitis con engrosamiento y/o fruncimiento de la pared de duodeno, y signos de obstrucción biliar extrahepática. 2 ,10,12,13 Sin embargo, en la especie felina los hallazgos suelen ser menos severos que en el perro, e incluso es frecuente no detectar cambios ecográficos, habiéndose descrito una sensibilidad de entre 11 y 67% .14 En estudios comparativos realizados parece que la determinación de TLI y PLI felinas son las pruebas más fiables para diagnosticar una pancreatitis en el gato.14,15,16 La inflamación prolongada que se produce en las pancreatitis crónicas produce cambios morfológicos irreversibles, y es más frecuente en gatos, que en perros.1,9 Los cambios ecográficos asociados que pueden encontrarse son aumento del grosor del páncreas e hipoecogenicidad con respecto a hígado y grasa peripancreática, hallazgos también observados en las pancreatitis agudas. El páncreas en gatos mayores es más fácil de identificar por hipoecogenicidad, y es importante no confundir este hallazgo con una pancreatitis. Otros hallazgos no constantes en la pancreatitis crónica son la presencia de focos hipoecogénicos, quistes, áreas de mineralización, áreas cicatriciales con deformación o retracción del contorno, y dilatación irregular del conducto pancreático.2,5,18 Sin embargo, es importante tener en cuenta que los nódulos hipoecogénicos pueden corresponderse con nódulos de hiperplasia6 y la dilatación del conducto pancreático a cambios debidos a la edad del animal.5
Neoplasias pancreáticas Los tumores pancreáticos exocrinos son raros en pequeños animales, siendo el adenocarcinoma el más frecuente. 1,19 Los signos clínicos y laboratoriales no son específicos, aunque es relativamente común que los motivos de consulta sean pérdida de peso, vómitos y anorexia. Los tests laboratoriales pueden mostrar Figura 5. Masa hipoecogénica de límites irregulares en lóbulo izquierdo pancreático un incremento de las enzimas pan- que se correspondió con un adenocarcinoma de páncreas. creáticas, pero en realidad es más frecuente detectar elevaciones de la fosfatasa alcalina y de la ALT como consecuencia de obstrucción biliar extrahepática o de metástasis hepáticas. 1,9,20 Ecográficamente, las neoplasias pancreáticas exocrinas aparecen como nódulos o masas de tamaño y ecogenicidad variables (Fig 5), no diferenciables de pancreatitis, de nódulos de hiperplasia pancreáticos, y a veces incluso difíciles de diferenciar de linfadenopatías regionales u otras masas de órganos cercanos al páncreas.6,18,20 Según la bibliografía consultada no existen, de momento, estudios sobre sensibilidad y especificidad en el diagnóstico ecográfico de las neoplasias pancreáticas en gatos. En un estudio realizado, la presencia de una única masa pancreática de más de 2 cm de diámetro fue un hallazgo que apareció únicamente en neoplasias en gatos, pero sólo se observó en 4 de 14 gatos. 6 El tumor endocrino más frecuente es el insulinoma, pero es una neoplasia poco frecuente en perros, y muy rara en gatos. El test más fiable es la detección de hipoglucemia junto con altos niveles de insulina sérica. La muestra de suero debe tomarse coincidiendo con una fase de hipoglucemia. Sólo un bajo porcentaje de los insulinomas son detectados ecográficamente, debido a su pequeño tamaño, pero la ecografía es importante para poder observar posibles signos de diseminación metastásica. 1, 2
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artículo Trabajo científico científico
Otras patologías pancreáticas La hiperplasia nodular pancreática es un hallazgo casual frecuente en perro y gatos mayores. 21,22 La incidencia es muy grande, por lo que siempre que se observe un nódulo pancreático hay que incluir los nódulos de hiperplasia dentro de los diagnósticos diferenciales. En los gatos, los nódulos de hiperplasia pancreáticos aparecen como focos de hasta 1 cm de diámetro en un Figura 6. Páncreas (entre cruces) presenta varios nódulos hipoecogénicos páncreas generalmente aumentado (asteriscos y flechas) que representan nódulos de hiperplasia. de tamaño. Estos hallazgos pueden ser idénticos a los observados en las neoplasias y en las pancreatitis, así que es necesario un estudio citológico o histológico para obtener un diagnóstico definitivo (Fig 6). 6 Los abscesos y los pseudoquistes pancreáticos pueden aparecer como complicaciones o secuelas de pancreatitis.23-25 Ecográficamente, ambos procesos se observan como lesiones con contenido líquido, unas veces con forma redondeada, otras veces con márgenes mal definidos. Suelen estar rodeadas por mesos hiperecogénicos. Generalmente no es posible diferenciar mediante ecografía los pseudoquistes de los abscesos, o de las zonas hemorrágicas o necróticas de pancreatitis o neoplasias pancreáticas. En la mayoría de las lesiones es necesario realizar un aspirado y cultivo del líquido para determinar la naturaleza de la lesión. Se ha descrito la imagen ecográfica de la litiasis pancreática en dos gatos y de una malformación anatómica poco frecuente llamada pseudovejiga pancreática. 2, 26 Los cálculos pancreáticos se localizan en el conducto pancreático, y pueden producir obstrucción del mismo. Parece existir relación entre la presencia de cálculos y la pancreatitis crónica.
Toma de muestra ecoguiadas Para obtener un diagnóstico definitivo de las lesiones pancreáticas muchas veces es necesario realizar un estudio cito o histológico. 2,20. Para realizar aspiraciones con aguja fina se utilizan generalmente agujas espinales de 20-22G de longitud variable según el tamaño del animal, y la profundidad de la lesión. Las biopsias se deben realizar solamente en casos de visualizar masas grandes, ya que es importante evitar dañar el parénquima pancreático normal por el riesgo de provocar una pancreatitis. La ecografía se utiliza también para guiar las aspiraciones percutáneas de los pseudoquistes.
Otras técnicas de diagnóstico por imagen
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La ecografía presenta limitaciones en cuanto a la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de las pancreatitis y neoplasias pancreáticas.9 En medicina humana, la ecografía endoscópica aumenta la sensibilidad en la detección de masas pancreáticas y en perros se han realizado estudios mediante ecografía endoscópica. 27,28 En los últimos años también se está investigando la utilidad de la ecografía de contraste por armónicos en el páncreas en perros.29 En la bibliografía consultada no hemos encontrado estudios similares en gatos.
artículo científico
En medicina humana, la tomografía axial computarizada (TAC) es la técnica de elección a la hora de diagnosticar y dar un pronóstico en las enfermedades inflamatorias y neoplásicas del páncreas. En medicina veterinaria se ha descrito la imagen normal del páncreas en el gato mediante TAC convencional y gammagrafía.30 Sin embargo, en un estudio en el que se comparaba la eficacia del TAC frente a la serología y la ecografía abdominal en el diagnóstico de pancreatitis en el gato, se encontró que el TAC presentaba menor sensibilidad y especificidad que las otras pruebas. 16 Serán necesarios más estudios al respecto. También se ha descrito la imagen por resonancia magnética del abdomen normal en gatos, por lo que esta técnica podría en un futuro aumentar la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de las patologías pancreáticas en la especie felina .31,32
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ECOGRAFíA DEL PáNCREAS EN LA ESPECIE FELINA -Díez-Bru N., García-Real I., Fominaya H. y Plaza P.
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27. Endoscopic ultrasonography of the pancreas in the dog. Morita Y, Takiguchi M, Yasuda J, Toshiko J, Syakalima M, Eom KD, Hashimoto A. Veterinary Radiology & Ultrasound 1998 39:6 552
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28. Gaschen L, Kircher P, Lang J, Endoscopic ultrasound instrumentations, applications in humans,and potential veterinary applications. Veterinary Radiol Ultrasound 2003;44:665-680.
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29. Gaschen L, Schur D, Kearney M. Contrast harmonic ultrasound imaging of the normal pancreas and pancreatitis in dogs. Abstract. ACVR Meeting, Chicago, November 27-December 1, 2007 30. Head LL, Daniel GB, Tobias K, Morandi F, Denovo R, Donnell R. Evaluation of the feline pancreas using computed tomography and radiolabeled leukocytes. Vet Radiol Ultrasound 2003;44:420-428 31. Newell S, Graham JP, Roberts GD, Ginn PE, Chewning CL, Harrison JM, Andrzejewski C. Quantitative magnetic resonance imaging of the normal feline cranial abdomen. Vet Radiol Ultrasound 2000; 41:1 27. 32. Garcia Real, I. Estudio por resonancia magnética del abdomen y la pelvis en gatos. Tesis Doctoral, Madrid, 2000.
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Díez-Bru, Natalia1,2, García-Real, Isabel1, Fominaya, Hernán1,3, Plaza Pedro2 (1) Hospital Clínico Veterinario de la Facultad de Veterinaria (UCM), Ciudad Universitaria, 28040 Madrid (2) Hospital Veterinario Delicias, Calle Delicias 35, 28045 Madrid (3) Hospital Veterinario Los Madrazo, Calle Los Madrazo 8, 28014 Madrid
Introducción La ecografía juega un papel muy importante en el protocolo diagnóstico de las patologías pancreáticas en pequeños animales. Aunque estas patologías son más frecuentes en la especie canina, cada vez es mayor el interés que generan en la especie felina, ya que las nuevas pruebas diagnósticas están permitiendo descubrir que las patologías pancreáticas son más comunes de lo que se había pensado hasta hace unos años. Las patologías detectadas con mayor frecuencia mediante ecografía son las pancreatitis y las neoplasias pancreáticas, aunque también pueden observarse otro tipo de lesiones, tales como abscesos, quistes, y nódulos de hiperplasia, entre otros. Muchos de estos procesos no son diferenciables ecográficamente, por lo que suele ser necesario un estudio cito o histológico para llegar a un diagnóstico definitivo. 1,2
Imagen normal del páncreas 4
El páncreas es difícil de valorar ecográficamente en pequeños animales debido a su forma irregular, a su ecogenicidad similar a la de la grasa mesentérica adyacente, y a su proximidad a estómago y duodeno, que suelen
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dificultar o impedir su visualización por su contenido en gas. Para identificar la glándula es conveniente que el paciente esté en ayunas, utilizar un transductor de la mayor frecuencia posible, y seguir una metodología sistemática utilizando los conocimientos de la anatomía de la zona (Fig 1). Generalmente se utiliza un acceso ventral con el animal en decúbito supino. El lóbulo derecho se localiza dorsomedial a duodeno, el cuerpo pancreático caudal al antro pilórico y ventral a la vena porta, y el lóbulo izquierdo entre el estómago y el colon transverso. 2 En los últimos años se han realizado numerosos estudios sobre la imagen ecográfica del páncreas en gatos.3-7 En esta especie generalmente se comienza la valoración del páncreas con la identificación del lóbulo izquierdo, mientras que en el perro se comienza por el lóbulo derecho. Se coloca el transductor caudal al estómago en un corte transversal, y se explora el área entre éste y el colon transverso. En muchos animales se puede ver el páncreas como una estructura alargada, iso o hipoecogénica con respecto al mesenterio adyacente. 3,4 El grosor medio del páncreas varía ligeramente de un estudio a otro, pero se puede considerar normal un rango de 3-6 mm para el lóbulo derecho, y de 3-9 mm para el lóbulo izquierdo y el cuerpo pancreático. El lóbulo derecho es más fino que el izquierdo y, por tanto, y al contrario que en el perro, más difícil de detectar. 4 El conducto pancreático se ve como una estructura tubular anecogénica en el centro del lóbulo izquierdo y ayuda a identificar este lóbulo y el cuerpo pancreático (Fig 2), mientras que en el perro no es el conducto pancreático sino la vena pancreaticoduodenal, con su recorrido característico sinuoso y paralelo al duodeno, la que ayuda a definir el tejido pancreático.2
Figura 1. Representación esquemática de la localización del páncreas en el gato.
Figura 2. Imagen normal del lóbulo izquierdo pancreático en un gato de 16 años (flechas) y del conducto pancreático (cabezas de flecha).
El conducto pancreático mide 1.3 mm de media, con un rango de 0.5-2.5 mm, siendo más fino en gatos jóvenes, y de mayor diámetro en gatos viejos, aunque también en algunos adultos jóvenes (Fig 3). En un estudio anterior se había considerado que un diámetro superior a 1.3 mm podría indicar la existencia de una pancreatitis crónica7, pero se han observado diámetros de hasta 2.5 mm en gatos normales. 4,5 Además no se ha encontrado una relación significativa entre el diámetro del conducto pancreático y las patologías pancreáticas.4,5 La papila duodenal a veces puede verse en la pared del duodeno. Aparece como un pequeño nódulo hipoecogénico de hasta 5 mm de diámetro.3
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En cuanto a la ecogenicidad y, al contrario que en medicina humana, no se ha observado hiperecogenicidad pancreática en gatos mayores. El páncreas es isoecogénico con respecto al hígado e hipoecogénico con respecto a los mesos adyacentes. Podría ser que una hipoecogenicidad pancreática con respecto al hígado sea indicativa de inflamación pancreática.4,5
Imágenes patológicas Para poder interpretar correctamente las imágenes es importante tener en cuenta que existen diferentes patologías que presentan una imagen ecográfica similar, que hay imágenes que pueden considerarse hallazgos casuales relacionados con la edad y que algunas patologías pancreáticas pueden no ser detectadas mediante ecografía. Por todo ello, y como ocurre con cualquier otro órgano o sistema, las imágenes ecográficas observadas a nivel del tejido pancreático tienen que ser interpretadas junto con la clínica y los datos de laboratorio del animal. Para establecer un diagnóstico definitivo será necesario realizar una citología o biopsia de la lesión. Figura 3. Imagen normal del lóbulo izquierdo pancreático en un gato de 6 años (entre cruces) y del conducto pancreático (flechas).
Pancreatitis Siempre se ha considerado que las pancreatitis son poco comunes en la especie felina, pero se trata de una patología que se está diagnosticando cada vez con mayor frecuencia. 8,9,10 Los signos clínicos suelen ser letargia (100%) y anorexia (97%), mientras que en el perro y en humanos, los signos más comunes son vómitos y dolor abdominal. 9-12 El diagnóstico definitivo de pancreatitis aguda en pequeños animales es complejo por la ausencia de pruebas rápidas y específicas. 13-16 Los signos clínicos pueden sugerir la patología, pero no son específicos. La amilasa y la lipasa presentan escasa sensibilidad y especificidad a la hora de diagnosticar una pancreatitis. Estas enzimas pueden aumentar en casos de enfermedad renal, glucocorticoides, patologías gastrointestinales, peritonitis y deshidratación. Más fiables son las determinaciones de TLI y de PLI felinas. Se ha visto que en radiografías simples en gatos es posible detectar el lóbulo izquierdo normal del páncreas en individuos obesos17, por lo que es posible que pudiera detectarse un proceso inflamatorio en estos animales.
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La imagen ecográfica de la pancreatitis aguda en gatos es similar a la de los perros (Fig 4). Se puede encontrar hipoecogenicidad del parénquima pancreático, aumento del tamaño del páncreas, presencia de masas en el área pancreática, mesos hiperecogénicos, y presencia de líquido peripancreático. Las pancreatitis más severas con frecuencia aparecen en forma de masas hipoecogénicas irregulares, y no son diferenciables mediante ecografía de las neoplasias pancreáticas. La lesión
Figura 4. Páncreas hipoecogénico rodeado por mesos ligeramente hiperecogénicos en un gato con pancreatitis.
ECOGRAFíA REHABILITACIÓN DEL PáNCREAS DEL PACIENTE EN LA ESPECIE GERIÁTRICO: FELINA OSTEOARTROSIS -Díez-Bru N., García - D-RelealPueyo I., Fominaya , G. y GH. uillorme y Plaza, P.S
pancreática aparece rodeada de tejido mesotelial hiperecogénico que representa inflamación de los mesos, pudiendo observarse distintos grados de reacción peritoneal. Otros posibles signos ecográficos que pueden aparecer secundarios a una pancreatitis son imágenes de duodenitis con engrosamiento y/o fruncimiento de la pared de duodeno, y signos de obstrucción biliar extrahepática. 2 ,10,12,13 Sin embargo, en la especie felina los hallazgos suelen ser menos severos que en el perro, e incluso es frecuente no detectar cambios ecográficos, habiéndose descrito una sensibilidad de entre 11 y 67% .14 En estudios comparativos realizados parece que la determinación de TLI y PLI felinas son las pruebas más fiables para diagnosticar una pancreatitis en el gato.14,15,16 La inflamación prolongada que se produce en las pancreatitis crónicas produce cambios morfológicos irreversibles, y es más frecuente en gatos, que en perros.1,9 Los cambios ecográficos asociados que pueden encontrarse son aumento del grosor del páncreas e hipoecogenicidad con respecto a hígado y grasa peripancreática, hallazgos también observados en las pancreatitis agudas. El páncreas en gatos mayores es más fácil de identificar por hipoecogenicidad, y es importante no confundir este hallazgo con una pancreatitis. Otros hallazgos no constantes en la pancreatitis crónica son la presencia de focos hipoecogénicos, quistes, áreas de mineralización, áreas cicatriciales con deformación o retracción del contorno, y dilatación irregular del conducto pancreático.2,5,18 Sin embargo, es importante tener en cuenta que los nódulos hipoecogénicos pueden corresponderse con nódulos de hiperplasia6 y la dilatación del conducto pancreático a cambios debidos a la edad del animal.5
Neoplasias pancreáticas Los tumores pancreáticos exocrinos son raros en pequeños animales, siendo el adenocarcinoma el más frecuente. 1,19 Los signos clínicos y laboratoriales no son específicos, aunque es relativamente común que los motivos de consulta sean pérdida de peso, vómitos y anorexia. Los tests laboratoriales pueden mostrar Figura 5. Masa hipoecogénica de límites irregulares en lóbulo izquierdo pancreático un incremento de las enzimas pan- que se correspondió con un adenocarcinoma de páncreas. creáticas, pero en realidad es más frecuente detectar elevaciones de la fosfatasa alcalina y de la ALT como consecuencia de obstrucción biliar extrahepática o de metástasis hepáticas. 1,9,20 Ecográficamente, las neoplasias pancreáticas exocrinas aparecen como nódulos o masas de tamaño y ecogenicidad variables (Fig 5), no diferenciables de pancreatitis, de nódulos de hiperplasia pancreáticos, y a veces incluso difíciles de diferenciar de linfadenopatías regionales u otras masas de órganos cercanos al páncreas.6,18,20 Según la bibliografía consultada no existen, de momento, estudios sobre sensibilidad y especificidad en el diagnóstico ecográfico de las neoplasias pancreáticas en gatos. En un estudio realizado, la presencia de una única masa pancreática de más de 2 cm de diámetro fue un hallazgo que apareció únicamente en neoplasias en gatos, pero sólo se observó en 4 de 14 gatos. 6 El tumor endocrino más frecuente es el insulinoma, pero es una neoplasia poco frecuente en perros, y muy rara en gatos. El test más fiable es la detección de hipoglucemia junto con altos niveles de insulina sérica. La muestra de suero debe tomarse coincidiendo con una fase de hipoglucemia. Sólo un bajo porcentaje de los insulinomas son detectados ecográficamente, debido a su pequeño tamaño, pero la ecografía es importante para poder observar posibles signos de diseminación metastásica. 1, 2
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artículo Trabajo científico científico
Otras patologías pancreáticas La hiperplasia nodular pancreática es un hallazgo casual frecuente en perro y gatos mayores. 21,22 La incidencia es muy grande, por lo que siempre que se observe un nódulo pancreático hay que incluir los nódulos de hiperplasia dentro de los diagnósticos diferenciales. En los gatos, los nódulos de hiperplasia pancreáticos aparecen como focos de hasta 1 cm de diámetro en un Figura 6. Páncreas (entre cruces) presenta varios nódulos hipoecogénicos páncreas generalmente aumentado (asteriscos y flechas) que representan nódulos de hiperplasia. de tamaño. Estos hallazgos pueden ser idénticos a los observados en las neoplasias y en las pancreatitis, así que es necesario un estudio citológico o histológico para obtener un diagnóstico definitivo (Fig 6). 6 Los abscesos y los pseudoquistes pancreáticos pueden aparecer como complicaciones o secuelas de pancreatitis.23-25 Ecográficamente, ambos procesos se observan como lesiones con contenido líquido, unas veces con forma redondeada, otras veces con márgenes mal definidos. Suelen estar rodeadas por mesos hiperecogénicos. Generalmente no es posible diferenciar mediante ecografía los pseudoquistes de los abscesos, o de las zonas hemorrágicas o necróticas de pancreatitis o neoplasias pancreáticas. En la mayoría de las lesiones es necesario realizar un aspirado y cultivo del líquido para determinar la naturaleza de la lesión. Se ha descrito la imagen ecográfica de la litiasis pancreática en dos gatos y de una malformación anatómica poco frecuente llamada pseudovejiga pancreática. 2, 26 Los cálculos pancreáticos se localizan en el conducto pancreático, y pueden producir obstrucción del mismo. Parece existir relación entre la presencia de cálculos y la pancreatitis crónica.
Toma de muestra ecoguiadas Para obtener un diagnóstico definitivo de las lesiones pancreáticas muchas veces es necesario realizar un estudio cito o histológico. 2,20. Para realizar aspiraciones con aguja fina se utilizan generalmente agujas espinales de 20-22G de longitud variable según el tamaño del animal, y la profundidad de la lesión. Las biopsias se deben realizar solamente en casos de visualizar masas grandes, ya que es importante evitar dañar el parénquima pancreático normal por el riesgo de provocar una pancreatitis. La ecografía se utiliza también para guiar las aspiraciones percutáneas de los pseudoquistes.
Otras técnicas de diagnóstico por imagen
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La ecografía presenta limitaciones en cuanto a la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de las pancreatitis y neoplasias pancreáticas.9 En medicina humana, la ecografía endoscópica aumenta la sensibilidad en la detección de masas pancreáticas y en perros se han realizado estudios mediante ecografía endoscópica. 27,28 En los últimos años también se está investigando la utilidad de la ecografía de contraste por armónicos en el páncreas en perros.29 En la bibliografía consultada no hemos encontrado estudios similares en gatos.
artículo científico
En medicina humana, la tomografía axial computarizada (TAC) es la técnica de elección a la hora de diagnosticar y dar un pronóstico en las enfermedades inflamatorias y neoplásicas del páncreas. En medicina veterinaria se ha descrito la imagen normal del páncreas en el gato mediante TAC convencional y gammagrafía.30 Sin embargo, en un estudio en el que se comparaba la eficacia del TAC frente a la serología y la ecografía abdominal en el diagnóstico de pancreatitis en el gato, se encontró que el TAC presentaba menor sensibilidad y especificidad que las otras pruebas. 16 Serán necesarios más estudios al respecto. También se ha descrito la imagen por resonancia magnética del abdomen normal en gatos, por lo que esta técnica podría en un futuro aumentar la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de las patologías pancreáticas en la especie felina .31,32
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ECOGRAFíA DEL PáNCREAS EN LA ESPECIE FELINA -Díez-Bru N., García-Real I., Fominaya H. y Plaza P.
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27. Endoscopic ultrasonography of the pancreas in the dog. Morita Y, Takiguchi M, Yasuda J, Toshiko J, Syakalima M, Eom KD, Hashimoto A. Veterinary Radiology & Ultrasound 1998 39:6 552
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29. Gaschen L, Schur D, Kearney M. Contrast harmonic ultrasound imaging of the normal pancreas and pancreatitis in dogs. Abstract. ACVR Meeting, Chicago, November 27-December 1, 2007 30. Head LL, Daniel GB, Tobias K, Morandi F, Denovo R, Donnell R. Evaluation of the feline pancreas using computed tomography and radiolabeled leukocytes. Vet Radiol Ultrasound 2003;44:420-428 31. Newell S, Graham JP, Roberts GD, Ginn PE, Chewning CL, Harrison JM, Andrzejewski C. Quantitative magnetic resonance imaging of the normal feline cranial abdomen. Vet Radiol Ultrasound 2000; 41:1 27. 32. Garcia Real, I. Estudio por resonancia magnética del abdomen y la pelvis en gatos. Tesis Doctoral, Madrid, 2000.
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