Ebd.doc

EBD 1. Langkah2: - Identifikasi dan formulasi masalah  pertanyaan dikembangkan menjadi 2 Background : pertanyaan mengenai riwayatnya penyakit pasien (anamnesis)

o

Jika untuk prognosis: longitudinal study, case control, cohort, survival analysis

o

Menentukan besar sample : Semakin besar sample, semakin representative

o

Hasil : Dilihat dari nilai p dari uji statistic

(Kajian Kritis Makalah Ilmiah Kedokteran Klinik, Dr. Hananto Wiryo)

foreground : untuk pertanyaan yang akan datang mengenai perawatan yang akandilakukan atau intervensi yang akan dilakukan dalam upaya penyembuhan. ( mengembangkan tatalaksana pasien melalui PICO) P (Patient and problem): pasien mana yag terlibat dan apa masalahnya, I : Intervensi apa yag dilakukan ; Comparator : pembanding dari intervensi ; Outcome : keluaran yang dikehendaki

2. manfaat EBD ? -

Memperbaiki derajat kesehatan dan perawatan

-

Meningkatkan kemampuan kita untuk mendiagnosis dan memberikan terapi pada pasien

-

Mencari kebenaran dari suatu karya ilmiah

-

Mencari/Menelusuri BuktiAda 2 sumber penting: EMBASE dan MEDLINE

-

Memudahkan akses dalam menemukan dan menilai bukti (relevan/tidak)

-

Kajian kritis bukti dari makalah ilmiah

-

Membantu menurunkan morbiditas dan mortalitas

Yang harus dimiliki adalah pengetahuan tentang metodologi dan biostatistik yang baik dan pengtahuan tentang tata cara kajian kritis makalah ilmiah

-

Untuk memperoleh informasi mutakhir dan sah tentang kemajuan ilmu pengetahuan

-

Untuk memecahkan masalah dalam penanganan pasien

-

Dapat mengetahui secara tepat hasil karya imiah

-

Mencari nila guna dan ketepatan hasil karya ilmiah

-

Untuk memperbaiki tata laksana pasien

Yang dikaji adalah o

Desain metodologi

Menentukan kevalilidan : o

Jika untuk diagnosis: cross sectional atau diagnostic test

o

Jika untuk terapi: metaanalisis dan RCT

-

Untuk mengobati pasien, serta agar tidak terjadi kesalahan persepsi dalam berbagai aspek 3. tujuan EBD ? -

Mengembangkan kemampuan berpikir kritis

-

Menghasilkan pemikiran yang akurat

-

Untuk menentukan suatu penelitian sudah benar/belum

-

Dalam mencari bukti butuh waktu yang lama

-

Mengikuti perkembangan penelitian terbaru

-

Dalam mencari sumber dan penilaian kritis disertai rasa takut

-

Menemukan bukti yang terbaik untuk penelitian itu sendiri

-

Kurangnya rasa ingin tahu, pengalaman, prior knowledge

-

Kurangnya akses terhadap bukti ilmiah

-

Kesalahpahaman dalam info

-

Kurangnya kemampuan untuk melakukan kajian teori kritis terhadap suatu masalah

-

kurangnya pengetahuan dalam telaah kritis dan metodologi penilitan

-

dalam mencari bukti dalam wakti yang singkat tetapi dengan kualitas bukti tidak memenuhi kebenaran

- Untuk menilai validitas suatu artikel penelitian 4. Level of evidence - Menurut kategori rekomendasi (US) , ini dilakukan sebelum kita menerapkan ke pasien. Level a : suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik lebih baik dengan resiko sedikit Level b : suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik sedikit lebih baik dengan resiko sedikit Level c : suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik sedikit, dimana perbandingan antara manfaat dan resiko sama Level d : suatu penelitian yang memberikan resiko lebih berat Level e : suatu penelitian yang tidak memberikan bukti cukup, kualitas jelek atau banyak pertentangan - Menurut UK National Health Service (LOE). Berdasar pendekatan prev, diag, prog, tx Level A : Consistent Randomized Controlled Clinical Trial, Cohort study, keputusan klinik berdasarkan validitas pada populasi yang berbeda Level B : Consistent Retrospective Cohort, Explanatory Cohort, Ecological study, Case-Controlstudy atau extrapolasi studi level A Level C : case-series study atau extrapolasi studi level B Level D : Opini tanpa critical appraisal atau berdasarkan patofisiologi

5. Kendala apa saja saat melakukan EBD ?

6. Mengapa harus dilakukan EBD ? -

Karena dokter dituntut untuk melakukan praktik dengan baik,tepat,dapat dipertanggungjawabkan dan sesuai dengan tuntutan pasien

-

Karena makin berkembangnya penelitian di bidang kedokteran yang berlangsung secara terus menerus

-

Untuk mengimbangi ilmu pengetahuan dan tekhnologi

-

Sebagai dasar pengambilan keputusan klinik bagi calon klinisi

-

Karena jumlah publikasi medis tumbuh dengan cepat sehingga para peneliti kewalahan untuk mengidentifikasi bukti yang relevan, berguna dan dapat di percaya karena itu dilakukan EBD

-

Melunturnya kepercayaan terhadap integritas pelayanan kesehatan dan praktisi yang memberikan pelayanan medis

-

Life Long Study suatu pembelajaran seumur hidup yang berorientasi memecahkan masalah

-

Adanya kemajuan ilmu pengetahuan dan tekhnologi kedokteran gigi, praktek kedokteran gigi semakin komplek sehingga banyak terjadi perubahan di dental material dan peralatan baru

CA 1. Cara menilai valid, penting, dan bisa diterapkan : bagaimana menilai pentingnya suatu makalah penelitian? Kalau kita mempelajari suatu makalah ilmiah, setelah mengkaji pada bagian metode untuk menentukan validitasnya, kita kemudian menilai apakah makalah tersebut penting. Dari aspek terapi, pentingnya suatu makalah dilihat dari besarnya nilai JDD (jumlah yang dibutuhkan untuk diobati), sedangkan pada aspek diagnosis siambil selisih antara nilai PrTP (Pre Test Probabilitas) dan PoTP (Post Test Probabilitas). Kita dapat menghitung nilai JDD, PrTP, dan PoTP pada bab hasil penelitian dalam makalah tersebut. bagaimana menilai agar makalah dapat diterapkan pada pasien? Untuk menilai makalah agar dapat diterapkan pada pasien kita tergantung dari tingkat penguasaan substansi makalah tersebut. Menilai apakah makalah dapat diterapkan pada pasien, tidak sesederhana dengan hanya memakai kriteria inklusi dan eksklusi, tetapi juga perbedaan secara kuantitatif dan kualitatif termasuk juga adanya biologic sense. Seseorang yang sudah mendalami substansi, akan dengan segera mengetahui bahwa kondisi yang tertulis di dalam makalah tersebut sama atau berbeda dan kita dapat memprediksikan besaran perbedaan tersebut. Sehingga apabila kita mengandaikan suatu besaran dengan nilai f, dimana nilai f (dalam prosentase) menunjukkan perbedaan kondisi pasien kita dengan pasien yang tertulis di dalam makalah. Jadi besarnya nilai JDD pasien kita

( untuk makalah aspek terapi) adalah : JDD (makalah)/nilai f, sehingga kita melihat bahwa selain diperlukan pengetahuan tentang ketentuan-ketentuan EBM, juga sangat diperlukan penguasaan substansi dalam mengkaji setiap makalah ilmiah. Sumber : Kajian Kritis. a. Validity Setiap artikel laporan hasil riset perlu dinilai kritis tentang apakah kesimpulan yang ditarik benar (valid), tidak mengandung bias. Bias adalah kesalahan sistematis(systematic error) yang menyebabkan kesimpulan hasil riset yang salah tentangakurasi tes diagnosis, efektivitas intervensi, akurasi prognosis, maupun kerugian/ etiologi penyakit.Validitas (kebenaran) bukti yang diperoleh dari sebuah riset tergantung dari cara peneliti memilih subjek/ sampel pasien penelitian, cara mengukur variabel, dan mengendalikanpengaruh faktor ketiga yang disebut faktor perancu (confounding factor). Untuk memperoleh hasi riset yang benar (valid), maka sebuah riset perlu menggunakan desainstudi yang tepat. b. Importance Bukti yang disampaikan oleh suatu artikel tentang intervensi medis perlu dinilai tidak hanya validitas (kebenaran)nya tetapi juga apakah intervensi tersebut memberikaninformasi diagnostik ataupun terapetik yang substansial, yang cukup penting(important), sehingga berguna untuk menegakkan diagnosis ataupun memilih terapiyang efektif.Suatu tes diagnostik dipandang penting jika mampu mendiskriminasi(membedakan) pasien yang sakit dan orang yang tidak sakit dengan cukup substansial,sebagaimana ditunjukkan oleh ukuran akurasi tes diagnostik. Suatu intervensi medisyang mampu secara substantif dan konsisten mengurangi risiko terjadinya hasil buruk (bad outcome), atau meningkatkan probabilitas terjadinya hasil baik (good outcome), merupakan intervensi yang penting dan berguna untuk diberikan kepada pasien. Suatuintervensi disebut penting hanya jika mampu memberikan perubahan yang secaraklinis maupun statistik signifikan, tidak bisa hanya secara klinis signifikan atau hanyasecara statistik signifikan.Ukuran efek yang lazim digunakan untuk menunjukkan manfaat terapi dalammencegah risiko terjadinya hasil buruk adalah absolute risk reduction (ARR), relativerisk reduction (RRR), dan number needed to treat

(NNT). Ukuran efek yang lazimdigunakan untuk menunjukkan manfaat terapi dalam meningkatkan kemungkinan terjadinyahasil baik adalah absolute benefit increase (ABI), relative benefit increase (RBI), dannumber needed to treat (NNT).Setiap intervensi medis di samping berpotensi memberikan manfaat juga kerugian(harm). Ukuran efek yang digunakan untuk menunjukkan meningkatnya risiko terjadikerugian oleh suatu intervensi medis adalah rasio risiko (RR), odds ratio (OR),absolute risk increase (ARI), relative risk increase (RRI), dan number needed to harm(NNH). c. Applicability Bukti yang valid dan penting dari sebuah riset hanya berguna jika bisa diterapkan padapasien di tempat praktik klinis. ‗Bukti terbaik„ dari sebuah setting riset belum tentu bisalangsung diekstrapolasi (diperluas) kepada setting praktik klinis dokter. Untuk memahami pernyataan itu perlu dipahami perbedaan antara konsep efikasi (efficacy) danefektivitas (effectiveness). Efikasi (efficacy) adalah bukti tentang kemaknaan efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi, baik secara klinis maupun statistik, seperti yangditunjukkan pada situasi riset yang sangat terkontrol. Situasi yang sangat terkontrolsering kali tidak sama dengan situasi praktik klinis sehari-hari. Suatu intervensimenunjukkan efikasi jika efek intervensi itu valid secara internal (internal validity),dengan kata lain intervensi itu memberikan efektif ketika diterapkan pada populasisasaran (target population). Agar intervensi efektif ketika diterapkan pada populasi yang lebih luas, yang tidak hanyameliputi populasi sasaran tetapi juga populasi eksternal (external population), makaintervensi tersebut harus menunjukkan efektivitas. Efektivitas (effectiveness) adalah buktitentang kemaknaan efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi, baik secara klinismaupun statistik, sebagaimana ditunjukkan/ diterapkan pada dunia yang nyata (“the realworld”).Efektivitas menunjukkan manfaat praktis-pragmatis dari sebuah intervensi ketikaditerapkan pada lingkungan pelayanan dokter yang sesungguhnya, di mana banyak terdapatketidakteraturan (irregularity) dan ketidakpastian (uncertainty), meskipun pada lingkunganyang sangat terkontrol alias terkendali intervensi itu mungkin efektif.Kemampuan

penerapan intervensi dipengaruhi oleh banyak faktor, misalnya kesesuaianantara karakteristik populasi pasien dalam riset dan pasien di tempat praktik, kesesuaianantara variabel hasil yang diteliti dalam riset dan hasil yang diinginkan pada pasien(perbaikan klinis), akseptabilitas dan kepatuhan pasien, keamanan (jangka pendek maupun jangka panjang), biaya, cost-effectiveness, fisibilitas (kelayakan), perbandingan denganalternatif intervensi lainnya, preferensi pasien, akseptabilitas sosial, dan sebagainya. Pertimbangan semua faktor tersebut diperlukan untuk menentukan kemampuanpenerapan intervensi. Dokter bekerja di dunia nyata, bukan dunia maya atau ―dunia lain. Karena itu keputusan untuk menggunakan/ tidak menggunakan intervensi perlumempertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitas (effectiveness)intervensi. Suatu riset yang menemukan efektivitas intervensi, dengan kata lainintervensi yang efektif ketika diterapkan pada populasi umum (populasi eksternal),maka temuan riset itu dikatakan memiliki validitas eksternal (external validity).Berdasarkan fakta tersebut maka dalam praktik EBM, “bukti efektivitas”(“evidenceof effectiveness”) lebih bernilai daripada“bukti efikasi”(“evidence of efficacy”)(Mathew, 2010). Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD. Makalah “Pengantar Evidence -Based”. Ilmu Kesehatan Masyarakat:Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret.

2. Manfaat melakukan critical appraisal : -

Untuk meningkatkan daya analisis kritis

-

Sebagai alat bantu untuk memerikasa setiap proses dan untuk memikirkan proses

-

Dapat mengembangkan system pemikiran dan dapat memperoleh kebenaran

-

Memperoleh kebenaran dari suatu informasi

-

Informasi yang diperoleh lebih detail dan lebih mudah dipahami

-

Jalan untuk mengurangi jurang antara riset dan praktis

-

Mendorong penilaian subyektif tentang kegunaan sebuah informasi ilmiah

-

Menentukan informative yang lebih baik

CA sangat dibutuhkan untuk mengkaji secara lanjut suatu informasi/artikel sebelum digunakan sebagai EBD dan diaplikasikan dalam penanganan pasien. CA Sebagai sarana memperoleh informasi dalam EBD

3. Tujuan critical appraisal -

Agar mampu mengevaluasi dan menganilisi sumber informasi yang diperoleh

-

Untuk menilai validitas dan kegunaan suatu artikel/jurnal ilmiah

-

Mampu mengikuti perubahan informasi yang ada

-

Untuk mendapat kajian yang akurat

-

Agar mampu memberikan komentar dan mengevaluasi baik terhadap permasalahan yang dihadapi maupun pemecahan maslaah tersebut

-

Agar mampu memilih criteria informasi yang tepat untuk dianalisa

4. Mengapa dilakukan critical appraisal dalam EBD ? -

salah satu step dari EBD untuk menilai validitas dari artikel

-

menyaring dan menilai kualitas informasi dalam makalah yang di publikasi sebagai dasar untuk melakukan EBDMemunculkan banyak pertanyaan yang baru

6. Bagian yang paling penting dalam makalah ilmiah dan alasannya : « Abstrak : karena merupakan rangkuman dari suatu makalah ilmiah (nadia) « Metode penelitian karena bagian tersebut menerangkan tentang desain penelitian,subjek penelitian (populasi dan sample), cara pengambilan sampel, group control,inform consent cara pemeriksaan dan analisis data bagian ini yang menentukan apakah sample diambil secara acak, dan bagiamana proses randomisasi tersebut dilakukan. Jadi penelitian yang tepat semuanya di atas harus tepat (sumber: buku skill lab). Karena pada bagian metode menerangkan tentang subjek penelitian, cara pengambilan sampel, cara pemeriksaan, dan analisis data. Bagian ini yang menentukan apakah sampel diambil secara acak, dan bagaimana secara rinci proses randomisasi tersebut dilakukan. Jadi, penelitian yang valid adalah penelitian yang terbukti melakukan pengambilan sampel secara acak. Sumber : Kajian Kritis. 7. perbedaan CA pada aspek diagnosis, prognosis, terapi, dan harm : Diagnosis -

5. Hubungan EBD dengan critical appraisal ?

apakah terdapat independent blind bila dibandingkan dengan standar baku ? apakah jumlah pasien termasuk spektrum yang layak dari perjalanan penyakit pasien dimana tes diagnosis akan diterapkan secara klinis.

Prognosis critical appraisal bagian dari EBD. Menurut Dr David Sackett mempublikasikan strategi pemanfaatan bukti research untuk bukti kedokteran. Salah satu strategi itu CA yang merupakan salah satu langkah yang penting digunakan dalam praktik EBD.

-

Apakah terdapat sampel yang representatif pada suatu titik waktu dalam perjalanan penyakit yang diidentifikasi dengan jelas Apakah pengamatan cukup lama dan lengkap?

Terapi -

apakah dilakukan randomisasi pada pasien ? apakah semua pasien dianalisis dan mendukung kesimpulan ?

Merugikan -

apakah secara jelas teridentifikasi perbandingan kelompok yang sama dengan determinan penting dari kesudahan? Apakah pengukuran kesudahan dan paparan sama pada tiap kelompok yang dibandingkan?