Ductus Arteriosus

Ductus arteriosus : บทความฟ้ืนวิชา (ตอนท่ี 1) สมเกียรติ โสภณธรรมรักษ์1 Abstract: Ductus arteriosus : A review part 1 Sopontammarak S. Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, Thailand, 90110. Songkla Med J 1999; 17(3): 231-252 พ.บ.(เกียรตินิยมอันดับ 1),ว.ว.(กุมารเวชศาสตร์) Diplomate of American Board of Pediatrics, Diplomate of American Sub-Board of Pediatric Cardiology, หน่วยโรคหัวใจและหลอด เลือด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา นครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110 รับต้นฉบับวันท่ี 4 พฤษภาคม 2542 รับลงตีพิมพ์วันท่ี 22 กรกฎาคม 2542 1

The ductus arteriosus (DA) is the only artery for which we can use medications to keep it patent or closed. Understanding the differences between the abnormal structural defects found in persistent patency of DA (PDA) and the normal structure in prolonged patency of DA or delayed closure of DA found in premature infants is helpful. This is a review article of the mechanism of DA closing, pathogenesis of PDA, various types and shapes of PDA, clinical findings, diagnostic methods, medical treatment, nonsurgical treatment using occlusive devices, and new surgical treatment used for PDA. Efforts to develop the “ideal” occlusive device for closing PDA are still on going. Key words: Ductus arteriosus, PDA, occlusive devices.

บทคัดย่อ :

Ductus arteriosus (DA) เป็ นหลอดเลือดเดียวในร่างกายท่ี สามารถใช้ยาเพ่ ือช่วยในการปิ ด หรือให้คงเปิ ดอยู่ในทารกแรกเกิดท่ี คลอดก่อนกำาหนด ความเข้าใจในความแตกต่างระหว่างภาวะท่ี DA มีโครงสร้างผิดปกติ ซ่ึงพบใน persistent patency ของ DA (PDA) และภาวะท่ี DA มีโครงสร้างท่ป ี กติตามอายุครรภ์ ซ่ึงพบใน prolonged patency ของ DA ในทารกคลอดก่อนกำาหนด จะมี ประโยชน์ในการดูแลผูป ้ ่ วย บทความนีไ้ด้ทบทวนสรีรวิทยาเก่ียวกับ กลไกการปิ ดของ DA, พยาธิกำาเนิด, ชนิด, รูปร่าง, การ วินิจฉัยจาก ส่ิงท่ีตรวจพบจากการตรวจร่างกาย, การตรวจเพ่ิมเติมทางห้องปฏิบัติ การ, การรักษาโดยการใช้ยา, การรักษาโดยใช้ occlusive devices, และการผ่าตัดด้วยวิธีใหม่

บทนำา Ductus arteriosus (DA) เป็ นหลอดเลือดติดต่อระหว่าง หลอด เลือดใหญ่ aorta และ pulmonary artery หลงเหลือจากการ พัฒนาของ aortic arch ท่ีหก ซ่ึงปกติจะอยู่ด้านซ้าย มีความ สำาคัญอย่างย่ิงสำาหรับทารกในครรภ์และเด็กทารกบางราย DA เป็ น หลอด เลือดแดงท่ีเดียวท่ีสามารถใช้ยาในการรักษาเพ่ ือให้หดตัวและ ปิ ดในทารกคลอดก่อนกำาหนด หรือให้คงเปิ ดอยู่สำาหรับความพิการ ของหัวใจแต่กำาเนิด ซ่ึงแพทย์ทัว่ไปควรจะมีความรู้ พ้ืนฐานและ สามารถท่ีจะช่วยเหลือผู้ป่วยเหล่านีไ้ด้ วัตถุประสงค์ของการเขียน บทความนี เ้พ่ ือทบทวนลักษณะโครงสร้างของductus arteriosus, ขบวนการหดตัวปิ ดโดย ธรรมชาติของมัน,การเกิด ภาวะ persistent หรือ patent ductus arteriosus (PDA), ภาวะ delayed closure ของ DA, การวินิจฉัย ตลอดจนวิธี รักษาโดยการใช้ยา, การผ่าตัดและท้ายท่ีสุด คือการใช้วิทยาการ ก้าวหน้าเก่ียวกับ intervention cardiac catheterization โดยใช้วัสดุหลายชนิดใส่ทางสายสวนหัวใจเพ่ ือ ไปอุดกัน ้ ทางเดิน กระแสเลือดใน DA และทำาให้ PDA ปิ ดในท่ีสุด ความเป็ นมา Galen เป็ นคนแรกท่ีพบว่ามนุษย์เรามี DA แต่ยังไม่ทราบ ถึง หน้าท่ีของ DA ดีนัก ปี พ.ศ. 2171 Harvey ได้อธิบายถึงหน้าท่ี ของ DA และ foramen ovale ในทารกในครรภ์ตลอดจนการปิ ด ของ DA ภายหลังคลอด พ.ศ. 2443 Gibson เป็ นคนแรกท่ีได้ อธิบายถึงความล้มเหลวในการปิ ดของ DA และอาการทางคลินิก ของผู้ป่วย PDA ต่อมาใน พ.ศ. 2481 Gross และ Hubbard1 เป็ นบุคคลกลุ่มแรกท่ท ี ำาให้ประวัติศาสตร์ของการผ่าตัดหัวใจ เปล่ียนแปลงไป โดยประสบความสำาเร็จในการผูกเส้นเลือด DA (ligation of PDA) เป็ นการผ่าตัดท่ีสามารถแก้ไขความผิดปกติ ของหัวใจและหลอดเลือด (ชนิดท่ีแก้ไขได้) เป็ นกลุ่มแรกของโลก จากผลสำาเร็จนีท ้ ำาให้มีการพัฒนาในเวลาต่อมาเป็ นอย่างมาก ทัง้ ใน

ด้านการผ่าตัดหัวใจ และวิทยาการเก่ียวกับสาขากุมารเวชศาสตร์ โรค หัวใจ ในปี พ.ศ. 2510 หรือ 29 ปี ถัดมาจาก surgical ligation ของ PDA จึงเร่ิมมีการปิ ด PDA ด้วยวิธี transcatheter closure เป็ นครัง้แรก โดย Porstmann และคณะ 2 โดยใช้ Ivalon plug การทำา transcatheter closure ด้วย Ivalon plug นีไ้ม่นิยมทำาแพร่หลายเน่ ืองจาก introducer สำาหรับ Ivalon plug มีขนาดใหญ่ (16 French) คำาจำากัดความ (Definitions) Prolonged patency of ductus arteriosus หรือ delayed closure of ductus arteriosus คือ ภาวะท่ีผู้ป่วย ยัง คงมีการเปิ ดอยู่ของ DA ในช่วงหลังคลอด จนถึงอายุ 3 เดือน (chronological age) ทัง้ในผู้ป่วยคลอดก่อนกำาหนด และ ครบ กำาหนด Persistent patency of ductus arteriosus หรือ persistent ductus arteriosus (PDA) คือ ภาวะท่ีผู้ป่วยยังมี DA เปิ ดอยู่ หลังอายุ 3 เดือนนับตัง้แต่หลังคลอด (chronological age) ทัง้ในผู้ป่วยท่ีคลอดก่อนกำาหนด และครบ กำาหนด 3 Significant ductus arteriosus4 คือ ภาวะท่ีทารกคลอดก่อน กำาหนด มีอาการทางคลินิกอันเป็ นผลจาก prolonged patency ductus arteriosus อุบัติการของ PDA เด็กทารกคลอดครบกำาหนดน้ำาหนักปกติ พบ 1 ใน 2,500 ถึง 7,000 คนของเด็กแรกเกิดมีชีพ 5-8 พบบ่อยเป็ นอันดับท่ี 6 ของ ความพิการทางหัวใจแต่กำาเนิดทัง้หมด 9 ประมาณการว่าพบ PDA 1 ราย ใน 9 รายของเด็กท่ีมีความพิการทางหัวใจแต่กำาเนิด ประมาณ ร้อยละ 15 จะมีความพิการของหัวใจแต่กำาเนิดชนิดอ่ ืน ร่วมด้วย 10 เช่น ventricular septal defect (VSD), coarctation of aorta, atrioventricular septal defect (AVSD) และ aortopulmonary (AP) window หรือ aortopulmonary septal defect (APSD) เป็ นต้น PDA พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย ประมาณ 2 ต่อ 111,12 แต่ใน ผู้ป่วยเป็ น PDA จาก congenital rubella virus infection จะไม่พบความแตกต่างระหว่างเพศ 13 ประชากรท่ีอาศัย อยูบ ่ นท่ีสูง (4,500 ถึง 5,000 เมตร) จะมีอบ ุ ัติการของ PDA สูงกว่า เม่ ือ เทียบกับประชากรท่ีอาศัยท่ีระดับน้ำาทะเล 12

ทารกท่ีคลอดก่อนกำาหนด ซ่ึงส่วนใหญ่จะเป็ น delayed closure of ductus arteriosus จะมีอบ ุ ัติการแตกต่างกันไปตามแต่ ท่ีมา ของการศึกษา โดยรวมแล้วอุบัติการจะมีความสัมพันธ์กับ อายุ ครรภ์14 และน้ำาหนักแรกคลอดของทารก 3,15 ย่ิงเด็กทารก คลอด ก่อนกำาหนดมากเท่าใด จะย่ิงมีโอกาสเส่ียงต่อภาวะ signi- ficant ductus arteriosus และมีอุบัตก ิ ารสูงขึ้นในทารกคลอดก่อน กำาหนดท่ีมี hyaline membrane disease (HMD) ร่วม ด้วย 15-18 หากยังคงมีการเปิ ดอยู่ของ DA ร่วมกับ HMD ผู้ป่วยจะมี โอกาส เกิด bronchopulmonary dysplasia (BPD) ได้ มาก 19 อุบัติการในทารกคลอดก่อนกำาหนดมีดังนี้ 1. เด็กทารกแรกเกิดท่ีมีน้ำาหนักน้อยกว่า 1,000 กรัม พบร้อยละ 8020 2. เด็กทารกแรกเกิดท่ีคลอดก่อนกำาหนดทัง้หมด (overall incidence) พบร้อยละ 20 ถึง 2513,21 โดยท่ีร้อยละ 12 เท่านัน ้ ท่ีจะมีอาการทางคลินิก และต้องการรักษา Hemodynamics of DA DA เป็ นหลอดเลือดท่ีสำาคัญอันหน่ึงของทารกในครรภ์ shunts ท่ีพบในทารกในครรภ์ ได้แก่ 1. Ductus arteriosus 2. Ductus venosus 3. Foramen ovale 4. Placenta หน้าท่ีของ DA สำาหรับทารกในครรภ์คือ เปล่ียนทิศทางเลือด โดย เป็ นทางลัดให้เลือดจากเวนตริเคิลขวาออกไปทาง descending aorta แทนท่ีจะไปยังปอดทัง้หมด ซ่ึงปอดในขณะนัน ้ ยังไม่ทำา หน้าท่ีแลกเปล่ียนก๊าซ เวนตริเคิลขวาบีบเลือดออกเป็ น ประมาณ 2 ใน 3 ของจำานวณเลือดออกจากทัง้ 2 เวนตริเคิล (combined ventricular output (CVO))22 ร้อยละ 15 ของ CVO เท่านัน ้ ท่ีไปปอด หากเกิดปั ญหาท่ท ี ำาให้ DA ของทารก ในครรภ์ปิดไปโดย ถาวร เช่น ภาวะท่ีมารดาได้รับยา aspirin หรือ NSAID ชนิดอ่ ืนจะ ทำาให้ปอดจะได้รับเลือดจากเวนตริเคิลขวา ทัง้หมด เกิดภาวะ persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN) ได 23 อันเป็ นขบวนการป้ องกันตัวเองของปอด จากการท่ี มีปริมาณเลือดไปมากกว่าปกติ โดยมี hypertrophy ของชัน ้ กล้าม เน้ือใน pulmonary artery ในช่วงท่ีทารกอยู่ในครรภ์นัน ้ DA ยังคงเปิ ดและมีเลือด ไหลผ่านได้ ด้วยปั จจัยต่อไปนี้ 1. ภาวะ low oxygen tension ทำาให้มีผลต่อการขยายตัว ของ หลอดเลือด (vasodilation)

2. มีการสร้าง prostaglandins (PGE) โดยเฉพาะ PGE2 ท่ี บริเวณหลอดเลือด ductus arteriosus เอง (endogenously produced prostaglandin) ทำาให้มี DA เปิ ดขณะอยู่ในครรภ์ จากการศึกษาในลูกแกะท่ค ี ลอดก่อนกำาหนด ซ่ึงมี DA แรกเกิด พบ 2 ว่าระดับของ PGE ในพลาสมาของลูกแกะท่ีมี PDA สูงกว่าลูกแกะ ในตัวท่ป ี กติ สำาหรับในคนมีทัง้ข้อมูลท่ีสนับสนุน และ ท่ีคัดค้าน Printz และคณะ 24 เช่ ือว่า prostacyclin (PGI2) และ thromboxane A2 อาจมีส่วนเก่ียวข้องในการเปิ ดของ DA ใน ครรภ์ ส่วนผลของออกซิเจนต่อ DA ยังไม่ทราบแน่ชัด ท่ีสรุป ได้มี ดังนี้ 1. ผลโดยตรง: low oxygen tension จะทำาให้ DA ขยาย ใน ขณะท่ี high oxygen tension จะทำาให้ DA หดตัว 2. ผลทางอ้อม: high oxygen tension จะทำาให้มก ี าร สร้าง PGE ลดลง โดยยังไม่ทราบกลไกท่ีแท้จริง ในระยะใกล้คลอด ถ้า DA มีโครงสร้างปกติ และอายุครรภ์ มาก พอควร (มากกว่า 35 สัปดาห์) DA จะตอบสนองต่อ prostaglandin น้อยลง และจะตอบสนองต่อออกซิเจนมากขึ้น จึงทำาให้ DA ปิ ดได้ในช่วงหลังคลอด กลไกการปิ ดของ DA (Closure of DA) ในทารกแรกเกิด จะมี bi-directional shunt ผ่าน DA ได้ใน 6 ชัว่โมงหลังคลอด เม่ ืออายุ 10 ถึง 15 ชัว่โมงจะมี functional closure โดยมี left-to-right shunt ได้เล็กน้อยในช่วง 6 ถึง 18 ชัว่โมง จากการท่ี pulmonary vascular resistance ลด ลง หลังคลอด oxygen saturation ในเลือดจะเพ่ิมสูงขึ้นมาก จาก การท่ีปอดขยายและมีการฟอกเลือดโดยการแลกเปล่ียนก๊าซ ทำาให้ ส่วนของกล้ามเน้ือเรียบ (smooth muscle) ในชัน ้ media หด ตัว mucoid substance เกาะกลุ่มรวมกัน internal elastic lamina ฉีกขาดและ mucoid substance ซ่ึงมี smooth muscle cells อยู่จะเคล่ ือนเข้าไปในชัน ้ intima จากการท่ีเซลล์ ในชัน ้ intima เพ่ิมจำานวนจะกลายเป็ น cushions ซ่ึงจะย่นและ ย่ ืนตัวเข้าไป ใน lumen ของ DA ดังรูปท่ี 1 (ดัดแปลงจากเอกสาร อ้างอิงท่ี 29) ทำาให้มีผลดังต่อไปนี้ 1. ขัดขวางการไหลเวียนเลือด 2. เซลล์ต่างๆ ขาดอาหารเน่ ืองจากการไหลเวียนเลือดถูกรบกวน

3. มี cytolytic necrosis โดยต่อมา nuclei จะหายไป intimal cushions จะแบ่งขยายและล้อมรอบ lumen เกือบ ทัง้หมดของ DA ช่องว่างท่ียังเหลืออยู่จะมี fibrous tissue ไป เกาะและปิ ดช่องว่างเหล่านีใ้นท่ีสุด จึงพบ fibrotic core ligamentum arteriosum ได้ เม่ ือขบวนการทุกอย่างเสร็จสิน ้ สมบูรณ์จึงเรียกว่าเกิด anatomical closure ซ่ึงใช้เวลาหลาย สัปดาห์ ประมาณร้อยละ 60 ของ DA จะปิ ดภายใน 2 สัปดาห์ และ ร้อยละ 99 ปิ ดภายใน 1 ปี ดังนัน ้ หลังอายุ 1 ปี แล้วมีโอกาส ท่ีจะ ปิ ดเองน้อยมาก จึงมีคำาแนะนำาว่าหากไม่มีอาการหัวใจวาย ให้รอจนผู้ ป่ วยอายุ 1 ขวบ หากยังไม่ปิดจึงแนะนำาให้ผ่าตัดหรือปิ ดด้วย device

รูปท่ี 1 แสดงขบวนการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึน ้ ใน Ductus Arteriosus จนเกิด anatomical closure พยาธิกำาเนิด (Pathogenesis) ต้องแยกภาวะ delayed ductal closure หรือ simple prolonged patency ออกจาก persistent patency ductus arteriosus ซ่ึงเป็ นภาวะผิดปกติ เพราะมีความแตกต่าง กันในแง่ การวินิจฉัย,พยาธิกำาเนิดและตลอดจนการรักษา delayed ductal closure พบได้ในกรณีต่อไปนี้ 1. เด็กทารกคลอดก่อนกำาหนด 2. เด็กทารกคลอดน้ำาหนักน้อยกว่า อายุครรภ์ (SGA infants) 3. เด็กทารกท่ีคลอดโดยวิธีผ่าตัดมดลูก DA เป็ นหลอดเลือดท่ีหลงเหลือจากการพัฒนาของ aortic arch ท่ี 6 ด้านซ้าย แต่ลักษณะโครงสร้างของ DA จะแตกต่าง จากหลอด เลือดใหญ่ทัง้ aorta และ pulmonary artery อย่างชัดเจน โดย มี ground substance ท่ป ี ระกอบด้วย smooth muscle cells จำานวนมาก มี elastic fibers น้อย พบ elastic tissue เฉพาะในชัน ้ intima และ media เม่ ือเปรียบเทียบกับ

pulmonary artery ซ่ึง โครงสร้างส่วนใหญ่ประกอบไปด้วย elastic fibers เกือบทัง้หมด DA มีรายละเอียดของโครงสร้างท่ีแตกต่างเช่นกันโดยท่ี ด้าน pulmonary end ซ่ึงเป็ นส่วนเร่ิมต้นในการปิ ดของ DA25 จะมี ปริมาณของ smooth muscle cells มากกว่า เม่ ือเปรียบเทียบ กับด้าน aortic end หากเปรียบเทียบกับหลอดเลือดแดงทัว่ไป ชัน ้ media ของ DA จะมีการเรียงตัวของ smooth muscle fibers เป็ นลักษณะ longitudinal ท่ีชัน ้ ใน และเป็ นลักษณะ circular 26-28 ท่ีชัน ้ นอก เพราะฉะนัน ้ เม่ ือหดตัว DA ก็จะเล็กและสัน ้ ลง โครงสร้างปกติของ DA นัน ้ มีแนวโน้มท่ีจะทำาให้ DA ปิ ดได้ง่าย จาก ลักษณะของชัน ้ internal elastic lamina มีการฉีกขาด ออก จากกันไม่ต่อกันตลอดเส้นรอบวงดังรูปท่ี 2 (ดัดแปลงมาจาก เอกสารอ้างอิงท่ี 29) เป็ นผลให้ mucoid ground substance จำานวนมากในชัน ้ media สามารถเล็ดลอดเข้าไปในชัน ้ intima ได้ แต่ลักษณะโครงสร้างดังกล่าว จะพบในช่วงประมาณทารกใน ครรภ์อายุราว 35 สัปดาห์เป็ นต้นไป (ปลายของไตรมาสท่ีสาม) ผู้ ป่ วยเหล่านีเ้ม่ ือถึงสภาวะท่ีเหมาะสม DA จะปิ ดได้เองในท่ีสุด เน่ ืองจากโครงสร้างของ DA เป็ นปกติ หากพิจารณาถึงโครงสร้างของ DA ในผู้ป่วยท่ีเป็ น PDA นัน ้ มี 29 ลักษณะท่ีแตกต่างไปจากปกติ โดยสรุปได้ดังนี้ 1. ชัน ้ internal elastic lamina เป็ นวงรอบหลอดเลือด โดยไม่มีการฉีกขาด ไม่มี การสร้าง intima cushions จาก mucoid ground substance ในชัน ้ intima ทำาให้ขัดขวางการปิ ดของ DA 2. ปริมาณของ ductal smooth muscle cells ลดน้อยลง หรือ ขาดไป แต่กลับมีการเพ่ิมขึ้นของ elastic tissue คล้ายกับ โครงสร้างของ aorta จนดูคล้ายกับเป็ นส่วนต่อของ aorta ทำาให้ ไม่มีการปิ ดของ DA

รูปท่ี 2 แสดงลักษณะโครงสร้างท่ีปกติของ Ductus Arterious, iel จะไม่ต่อกันตลอดเส้นรอบวง a: adventitia, I: intima cushions, iel : internal elastic lamina, m: media, ml : mucoid lakes

เช่ ือว่าการเกิด PDA ท่ีมีโครงสร้างผิดปกตินัน ้ มีอท ิ ธิพล มาจาก หลายๆ ปั จจัย (multifactorial influence) โดยส่วนหน่ึงมี ปั จจัยทางกรรมพันธุ์มาเก่ียวข้องด้วย พบว่าหากเคยมีบุตร เป็ น PDA แล้ว บุตรคนถัดมามีโอกาสเกิดความพิการในหัวใจ ซ่ึงอาจเป็ น PDA หรือโรคหัวใจชนิดอ่ ืนได้ร้อยละ 3.4 และมีโอกาสท่ีจะ พบ PDA ในครอบครัวหน่ึงมากกว่า 1 ราย นอกจากนีย ้ ังมีรายงาน พบ ว่า monozygotic twins มีอุบัติการของ PDA ทัง้คู่บ่อยกว่า dizygotic twins รูปร่าง, ความยาว, และขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ DA จะแตกต่าง กันไป อาจจะยาวและคดเคีย ้ ว หรือสัน ้ และมีขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง ใหญ่ แต่โดยทัว่ไปแล้ว DA จะมีผนังบางและมี รูปร่างเป็ นทรง กระบอก หรือรูปกรวย (conical shape) มีขนาด เส้นผ่า ศูนย์กลางใหญ่ทางด้าน aorta และตีบแคบลงทางด้าน pulmonary artery12 ซ่ึงลักษณะแบบนีจ้ะเอ้ืออำานวยต่อการใช้ occlusive device ในการปิ ด DA นอกจากความผิดปกติในตัวโครงสร้างของ DA อันเป็ นผล จากการ พัฒนาภายใต้ปัจจัยดังกล่าวข้างต้นแล้วยังมี teratogens ซ่ึงทำาให้ เกิดความผิดปกติได้แก่ Rubella infection ในครรภ์, แอลกอฮอล์ (fetal alcohol syndrome), amphetamines และยากันชักกลุ่ม hydantoin (fetal hydantoin syndrome) มีรายงานว่า PDA พบใน thalidomide syndrome ด้วย นอกจากนี ย ้ ั งพบในผู้ป่วยท่ีเป็ นกลุ่ม อาการ (syndrome) หลายชนิดรวมทัง้ผู้ป่วยท่ีมี chromosome ผิดปกติ ได้แก่ +14q Syndrome และ XXXY Syndrome30, acrocephalosyndactyly31, cerebrohe-patorenal31, Fanconi pancytopenia31, lissencephaly31, และ incontinentia pigmenti31. การตรวจวินจิ ฉัย (Diagnosis of DA) ผู้ป่วยทารกเกิดก่อนกำาหนด ท่ีมีภาวะ HMD ให้สงสัยว่ามี PDA ถ้า ผู้ป่วยต้องการ respirator setting ต่างๆ คงท่ี หรือ ต้องการเพ่ิม มากขึ้น ในวันท่ี 4 ถึงวันท่ี 5 ของ HMD จากความรู้ ท่ีวา่ ผู้ป่วยท่ี เป็ น HMD มักจะดีขึ้นในวันท่ี 4 เป็ นต้นไป ความรุนแรง ของโรคจะ มากท่ีสุดราววันท่ี 3 แต่ผป ู้ ่ วยควรได้รับการวินิจฉัย แยกโรคของการ ติดเช้ือซ้ำาเติมออกเป็ นอันดับแรก เด็กท่ีมี DA จะตรวจได้ bounding pulse อันเป็ นผลมาจาก pulse pressure ท่ีกว้าง โดยมีคำาจำากัดความดังนี้ 1. ทารกแรกคลอด : pulse pressure ท่ีมากกว่า 35 mmHg32 2. เด็กโต: pulse pressure ท่ีมากก ว่า หรือ เท่ากับ ร้อยละ 40–50 ของ systolic blood pressure

Bounding pulse จะตรวจพบท่ีหลอดเลือดแดง brachial หาก DA นัน ้ ขนาดใหญ่และมี left ฌ-to-right shunt มากจะตรวจ พบ bounding pulse ได้ท่ีหลอดเลือดแดง dorsalis pedis ได้ นอกจากนีอ ้ าจใช้การคลำา pulse ท่ีบริเวณฝ่ ามือ และท่บ ี ริเวณ ขาพับ หากคลำาได้ชัดเจนค่อนข้างมัน ่ ใจได้ว่าเป็ น bounding pulse ลักษณะทางคลินิกท่ีตรวจพบในผู้ป่วยเด็กทารกเกิดก่อน กำาหนดมี ดังนี้21 1. hyperactive precordium พบร้อยละ 47 2. bounding pulses พบร้อยละ 50 (pulse pressure > 35 mmHg) 3. tachycardia พบร้อยละ 11 (heart rate > 170/min) 4. tachypnea พบร้อยละ 15 (respiratory rate > 70/min) 5. hepatomegaly พบร้อยละ 5 (ขอบตับมากกว่า 3 เซนติเมตรใต้ชายโครงฌขวา) ส่วนใหญ่ลักษณะทางคลินิกดังกล่าวข้างต้นจะชัดเจนมาก ในราว อายุ 6 ถึง 7 วัน การฟั งได้ heart murmur จะช่วยในการ วินิจฉัยโดยเฉพาะในทารกเกิดก่อนกำาหนด ถ้าหากฟั ง murmur ไม่ชัดเจน ให้ปลดเคร่ ืองช่วยหายใจชัว่คราว และใช้ bag แทน จะ ฟั งได้ชัดเจนขึ้น ลักษณะจะเป็ น systolic murmur ฟั งได้ท่ี บริเวณ left upper sternal border การตรวจพบ heart murmur และคลำาได้ bounding pulse ในทารกคลอดก่อน กำาหนด ช่วยในการวินิจฉัย PDA ได้ค่อนข้างมัน ่ ใจ เน่ ืองจาก aortic runoff lesions อ่ ืนๆ ในทารกคลอดก่อนกำาหนดพบ น้อย ส่วน ventricular septal defect (VSD) และ atrial septal defect (ASD) ไม่ควร ตรวจพบ bounding pulse ในผู้ป่วยเด็กทัว่ไป การคลำาชีพจรท่ี dorsalis pedis และ คลำาได้ bounding pulse มีประโยชน์มาก ในบางรายอาจคลำา digital pulse ได้ การใช้ stethoscope ด้าน diaphragm ฟั งท่ี หลอด เลือดแดง brachial อาจได้ยินเสียงตุ๊บๆ คล้ายท่ีได้ยิน ระหว่างการ วัดความดันโลหิตด้วยเคร่ ืองวัด ทัง้นีเ้ป็ นผลจากการท่ี diastolic blood pressure ต่ำา heart murmur ในเด็กเล็กอายุ น้อยอาจ ฟั ง ได้เป็ น harsh systolic murmur ท่ี upper left sternal border หรือ left infrascapular area มักไม่ได้ยิน continuous หรือ machinery murmur เน่ ืองจาก diastolic murmur component ดังไม่ชัดเจน เป็ นผลมาจากมี

ความดันใน pulmonary artery สูงใกล้เคียงความดันช่วง diastolic ของ aorta DA ใน ผู้ป่วย บางรายมีลักษณะคดเคีย ้ ว และยาว ทำาให้ได้ยินความดังของ heart murmur เปล่ียนแปลง ไปตามเวลาและท่าของผู้ป่วยซ่ึง เรียกว่า intermittent ductus12 การฟั ง machinery murmur หรือ continuous murmur ของ PDA ให้ใช้ส่วน bell ของ stethoscope วางลงบนตำาแหน่ง ดังกล่าวข้างต้น โดยให้แนบชิดกับผนังหน้าอก อย่ากด ใช้เพียงน้ำา หนักของหัว chest piece ของ stethoscope วางการใช้ด้าน bell และกดแรงทำาให้ผิวหนังของผนังหน้าอกขึงตึงและทำาหน้าท่ี เป็ น diaphragm ทำาให้ไม่สามารถได้ยินเสียงท่ีเป็ น low pitch เช่น diastolic component ของ PDA murmur (หรือ diastolic rumbling murmur ของ mitral stenosis) หาก PDA มีขนาดใหญ่ จะได้ยิน mid diastolic rumbling murmur ท่บ ี ริเวณ apex จาก relative mitral stenosis เน่ ืองจากมีเลือดไปปอดมาก ทำาให้ปริมาณเลือดท่ีไหลผ่าน mitral valve มากขึ้น Chest X-ray chest X-ray จะช่วยในการวินิจฉัยโดยวิเคราะห์ผลของ ข้อมูลดังนี้ 1. cardiothoracic ratio ท่ีมากกว่าร้อยละ 65 ในทารก แรก เกิด 33 และมากกว่าร้อยละ 60 ในผู้ป่วยเด็กโต 2. hyperinflation ของปอด 33 แต่กรณีท่ีใช้เคร่ ืองช่วย หายใจ โดยเฉพาะใช้ positive end expiratory pressure (PEEP) จะทำาให้แปลผลค่อนข้างลำาบาก 3. signs of plethoric pulmonary marking33 จะดูยาก ในกรณีมี HMD อยู่ด้วย แต่ถ้าหากเห็นชัดเจนจะช่วยบอกว่าผู้ป่วย มี left-to-right shunt lesion ท่ีมาก (Qp/Qs > 2 : 1) 4. dilation ของ ascending aorta34 และ aortic knob ท่ี ใหญ่ขึ้น โดยเฉพาะในเด็กโตช่วยได้มาก สาเหตุเน่ ืองจากเลือด ออก จากเวนตริเคิลซ้าย เข้าสู่ ascending aorta มาก Echocardiogram เป็ นการสืบค้นแบบ noninvasive ท่ีมีประโยชน์มากสามารถตรวจ วินิจฉัยได้ง่าย และค่อนข้างแม่นยำา ตรวจได้ 2 วิธี ดังนี้ 1. M-mode echocardiogram สามารถสนับสนุนว่าน่าจะเป็ น PDA ได้ ดังนี้

1.1 อัตราส่วนขนาดของ left atrium ต่อ aortic root หาก อัตราส่วนมากกว่า 1.3:133,35,36 บ่งบอกถึงว่าปริมาตรของ เลือดท่ี ไหลจาก pulmonary veins กลับสู่ left atrium มากขึ้น อัน เป็ นผลจาก left-to-right shunt ในปั จจุบันมี specificity น้อยมากในการวินิจฉัย PDA ใช้เป็ นการตรวจทางอ้อมเท่านัน ้ 37 1.2 อัตราส่วนของ left ventricular pre-ejection period ต่อ left ventricular ejection time (LPEP/LVET) จะมีค่า น้อยกว่า 0.27 แต่ถ้าใช้ทัง้ LA/AO และ LPEP/LVET ratio 2 อย่างร่วมกันจะวินิจฉัย PDA แม่นยำาขึ้น 36 1.3 ตรวจหา diastolic pulmonary value flutter มี ลักษณะ high frequency flutter พบร้อยละ 38 ของผู้ป่วยท่ี เป็ น PDA38 Yeh และคณะ 39 ได้ใช้ scoring system ซ่ึงจะสัมพันธ์ ได้ดีกับ LA/AO ratio และ left ventricular end diastolic dimension ดังตารางท่ี 1 2. 2-D echocardiogram เป็ นการตรวจ echocardiogram ในลักษณะ 2 มิติ หรือ B-mode ประโยชน์สูงสุดจากการตรวจ 2D echocardiogram และ Doppler echocardiograms ในการวินิจฉัย PDA คือ การแยกภาวะท่ีมีโรคหัวใจชนิดอ่ ืนร่วมด้วย กับ PDA โดยเฉพาะ ductal dependent critical heart diseases ซ่ึงต้องการ PGE2 เพ่ ือให้ PDA เปิ ดอยู่ตลอดเวลา 2.1 การเห็น DA โดยตรง (direct visualization of DA) โดย ใช้ left high parasternal short axis view และ suprasternal notch view จะเห็น DA อยู่ระหว่าง descending aorta และ main pulmonary artery ดังรูป ท่ี 3 การเห็นทางติดต่ออย่างเดียวอาจเป็ น functional closure ของ DA ได้ ควรตรวจร่วมกับ Doppler และ color flow study เสมอ ในบาง กรณีท่ี DA ยาว และคดเคีย ้ ว จะทำาให้ตรวจ 40 พบยากขึ้น 2.2 contrast echocardiogram ถือว่าเป็ น intervention echocardiogram 2.2.1 ในกรณีท่ี DA เป็ น left-to-right shunt ให้ฉีด agitated normal saline 2 ถึง 5 ml ทาง umbilical arterial catheter ซ่ึงปลาย catheter อยู่ท่ี high thoracic aorta จะตรวจพบ contrast ท่ี left และ right pulmonary artery

2.2.2 ในกรณีท่ีเป็ น ductal dependent shunt heart disease ให้ฉีด agitated normal saline 2 ถึง 5 ml ผ่าน ทาง peripheral vein จะพบ contrast ปรากฏท่ี descending aorta ซ่ึงบ่งบอกถึงภาวะ right-to-left shunt 2.3 Doppler-Color flow study ใช้ pulse Doppler wave (PW) วาง sampling volume ไว้ท่ี descending aorta จะพบมี upward flow ในช่วง late systole และตลอด ช่วง diastole ดังรูปท่ี 4 ควรตรวจ PW โดยวาง sampling volume บริเวณ ascending aorta ด้วย เพ่ ือการวินิจฉัยแยก ภาวะ aortic runoff อ่ ืนๆ โดยเฉพาะ aortic regurgitation, aortopulmonary window (APSD) และ coronary A-V fistula รูปท่ี 3 แสดงการตรวจด้วย 2D-echocardiography .......................................... ในท่า suprasternal notch พบ Ductus Arteriosus ...................................... ได้ชัดเจน

รูปท่ี 5 แสดงลักษณะ รูปร่างของ PDA ท่ี หลากหลายโดยใช้แนว ของ trachea เป็ น หลัก ในท่า Straight lateral progection

รูปท่ี 4 แสดงการตรวจด้วย plus Doppler wave (pw) โดยวาง sampling volume ท่ี descending aorta พบมีเลือดไหลย้อนไปเข้า Ductus Arterious ในช่วง diastole Nuclear angiography Vick และคณะ 41 ใช้การศึกษาโดย วิธี first-pass radionuclide angiograms ในผู้ป่วยทารก ก่อนกำาหนดพบว่า ไม่ช่วยในการวินิจฉัย PDA แต่สามารถใช้ คำานวณหาปริมาณ left-to-right shunt ได้จากปริมาณเลือดท่ีไป ยังปอด ต่อปริมาณเลือด ท่ีไปส่วนท่ีเหลือของร่างกาย (Qp/Qs) Cardiac catheterization ข้อบ่งชีใ้นการทำา cardiac catheterization มีดังนี้ 1. เม่ ือเป็ น atypical presentation และ 2D echocardiogram ไม่ได้ข้อมูลท่ีพอเพียง 2. วิเคราะห์ขนาด และรูปร่างของ PDA ก่อนการปิ ด PDA ด้วย device ผ่านทาง catheter โดยมุมท่ีเห็น PDA ดีท่ีสุด คือ straight lateral projection42 Krichenko และคณะ 43 ได้รายงาน angiographic classification ของ isolated PDA เพ่ ือประโยชน์ใช้ในการทำา percutaneous catheter occlusion โดยแบ่งเป็ น 5 classes A, B, C, D และ E ดังรูปท่ี 5 ใน class A และ B ยัง แบ่งย่อยเป็ น subclassifications โดยอาศัยแนวของ trachea เป็ นตัวหลัก ยังเป็ นท่ีนิยมใช้ในปั จจุบัน การคำานวณ Qp/Qs กรณี left-to-right shunt มักไม่ถก ู ต้อง ตามความเป็ นจริง เนืองจากจะมี preferential streaming ของ oxygenated blood จาก PDA เข้าสู่ pulmonary artery ข้างซ้าย หรือข้างขวา การหา pulmonary artery saturation ท่แ ี ท้จริงจะยากต่อการตัดสินใจ เม่ ือคำานวณ pulmonary blood flow ได้ไม่ถูกต้อง ผลการคำานวณ pulmonary vascular resistance จะไม่ถูกต้องตามไปด้วย 44 ในผู้ป่วยทารกเกิดก่อน

กำาหนด ถ้า 2 D-echocardiogram ไม่สามารถให้ข้อมูลท่ี ต้องการ สามารถทำา angiograms ผ่านทาง umbilical artery catheter ท่ป ี ลายอยู่บริเวณ high thoracic aorta โดยถ่าย ภาพรังสีปอดขณะฉีด contrast media ในผู้ป่วยเด็กโตสามารถตรวจ PDA ได้จากเส้นทางของ catheter ซ่ึงใส่ทางหลอดเลือดดำา ผ่านไป pulmonary artery ลงไปใน descending aorta ได้โดยผ่านทาง DA อย่างไรก็ดี การดูเส้น ทางของ catheter อย่างเดียวไม่พบเฉพาะใน PDA แต่อาจพบใน AP window ด้วย โดยปกติ การตรวจร่างกายร่วมกับ 2D echocardiograms และ Doppler color flow study จะสามารถให้การวินิจฉัย PDA ได้ เกือบทุกราย ดังนัน ้ การทำา cardiac catheterization ใน ปั จจุบัน จะเป็ นการทำา intervention cardiac catheterization เพ่ ือทำา transcatheter device closure ของ PDA อย่างไรก็ดีถ้าอยู่ใน สถานท่ท ี ่ีไม่พร้อมสำาหรับการตรวจ วินิจฉัยเพ่ิมเติม การตรวจ ร่างกายในทารกคลอดก่อนกำาหนด ซ่ึง ฟั งได้ heart murmur ร่วมกับการตรวจพบ bounding pulses น่าจะเพียงพอในการ วินิจฉัย PDA เน่ ืองจากภาวะ aortic runoff อ่ ืนๆ เช่น aortic regurgitation, large A-V fistula, aortopulmonary window และ large coronary A-V fistula นัน ้ พบน้อยมาก สำาหรับเด็กท่ีพ้นช่วงแรกเกิดโดย เฉพาะอายุท่ีเกินกว่า 1 ขวบ ต้อง การการวินิจฉัยท่ีถูกต้องเพ่ ือการ รักษาต่อไป Natural history 1. การปิ ดของ PDA พบได้ในช่วง 6 เดือนแรกของอายุ มีรายงาน ว่า สามารถปิ ดเองได้ เม่ ืออายุ 1 ปี 2. มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ 2.1 Infective endocarditis มีรายงานไว้ว่า สูงถึงร้อยละ 0.45 ต่อปี 45 2.2 หัวใจวายจาก left-to-right shunt ขนาดใหญ่ 2.3 Aneurysm ของ PDA ซ่ึงอาจเกิดเอง หรือ ตามหลัง infective endocarditis 2.4 Eisenmenger complex จากการท่ีมี irrever-sible pulmonary hypertension

ตารางท่ี 1 Cardiovascular Score (CVD Score) in premature infants with PDA Score Heart rate(/min)

0

1

< 160 160-180

Heart murmur None Peripheral pulse Normal

Systolic murmur

Bounding Norma brachial l pulse

Precordial None Palpable pulsation Cardiothoracic < 0.60 0.60-0.65 ratio

2 > 180 Continuous murmur Bounding brachial and dorsalis pedis pulse Visible > 0.65

หากได้ score มากกว่า หรือเท่ากับ 3 จะสัมพันธ์กับ LA/Ao ratio >/1.3

ตารางท่ี 2 การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis) Diseases

2D Physical Cardiac 12 L EKG echocardiogra Examination Catheterization m

VSD

LVH or PSM at LLSB BVH

Bounding pulses, Small A P window CM Large A P LVH or A P window window -PSM BVH at MLSB, early heart failure

Truncus arteriosus

Bounding pulses, early heart failure, single S2, BVH cyanosis, click.SEM +/diastolic component

Absent pulmonic valve

To-and-fro murmur cyanosis,

Visualize the Confirm the lesion, size, diagnosis,Qp/Qs, site, and flow and PA pressure direction

Visualize the lesion, retrograde flow in AAO

Confirm diagnosis, location and size of lesion by qualified aortic root angiograms

Visualize the lesion. Confirm Singlesemilun diagnosis, PA ar valve. pressure Location of PA for types of TA

RAD, RVH Visualize the lesion, no pulmonic

Confirm the diagnosis,evaluat e distal PA

syndrome

hyperaeratio n of one lung from c chest X-ray

valve seen or very dysplastic

PSM + high pitched, long VSD with decrescendo aortic LVH or diastolic regurgitatio BVH murmur, n bounding pulses

Coronary AV fistula

CM at the lesion site, more prominent in diastole, no bounding pulses

STT changes rom myocardi al injury

CM localized at the lesion, cyanosis, no bounding pulses, +/cutaneous Pulmonary hemangioma RVH AV fistula s, Hx of chronic liver disease or classic Glenn shunt operation

Visualize the lesion, Confirm the retrograde diagnosis with flow in AAO+/- grading the DAO if severe, severity of AIU, aortic valve PA pressure deformity Visualize the lesion,dilated feeding coronary artery

Confirm the diagnosis using selective coronary angiograms

Confirm Visualize diagnosis, bubbles in LA desaturation in after injecting pulmonary agitated saline vein(s), selective into peripheral pulmo-nary vein angiograms

CM over the Branch lesion if pulmonary severe, no artery bounding stenosis pulses

Visualize the lesion if RAD, RVH located at +/- strain proximal PA, pattern RV hypertrophy

Confirm diagnosis, selective pulmonary angiograms

Pulmonary atresia, CM over the VSD collateral cyanosis arteries, with systemic

RVH or BVH identify MAPCAs

Confirm diagnosis with selective collateral

Visualize the lesion,

ตารางนีไ้ด้ดด ั แปลงมาจาก Mullins, CE, Pagotto L. Patent ductus arteriosus. In Garson, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR., eds, The science and practice of pediatric cardiology. 2nd ed. Maryland: Williams &Wilkins, 1998:1181-1197. โดย PSM = pansystolic murmur, CM = continuous murmur, SEM = systolic ejection murmur, RAD = right axis deviation, RVH = right ventricular hypertrophy, LVH = left ventricular hypertrophy, CVH = combined ventricular hypertrophy, AAO = ascending aorta, DAO = descending aorta, MAPCAs = major aorto-pulmonary collateral arteries, PA = pulmonary artery, TA = truncus arteriosus, AI = aortic insufficiency

Ductus arteriosus : บทความฟ้ืนวิชา (ตอนท่ี 2) สมเกียรติ โสภณธรรมรักษ์1 Abstract: Ductus arteriosus : A review part 2 Sopontammarak S. Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, Thailand, 90110. Songkla Med J 1999; 17(3): 241-252 การรักษา (Treatment) ปั ญหาท่ีเกิดจาก PDA ขึน ้ กับอายุของผู้ป่วย เน่ ืองจาก PDA เป็ น ภาวะ dependent left-to-right shunt หมายความว่า leftto-right shunt จะมากหรือน้อยขึ้นกับ 3 ปั จจัยดังนี้ 1. ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางส่วนท่ีแคบท่ีสุดของ DA12 2. ความดันใน pulmonary artery ซ่ึงขึ้นกับ pulmonary vascular resistance เม่ ือเทียบกับความดันใน aorta และ systemic vascular resistance ในภาวะปกติ เม่ ือทารกอายุ ประมาณ 2-3 เดือน pulmonary vascular resistance จะ ลดลงอย่างมาก จนใกล้เคียงระดับในผู้ใหญ่ ปั จจัยนีท ้ ำาให้มี left-toright shunt เพ่ิมขึ้นอย่างมาก ผู้ป่วยจะเร่ิมมาพบแพทย์ด้วยภาวะ หัวใจวาย หรือติดเช้ือในระบบทางเดินหายใจ สำาหรับทารกคลอด ก่อนกำาหนด เน่ ืองจากการพัฒนาของกล้ามเน้ือใน pulmonary artery ยังไม่สมบูรณ์ จะมี regression ของกล้ามเน้ือเหล่านีเ้ร็ว กว่าปกติ เป็ นผลให้ pulmonary vascular resistance ลดลง เร็วกว่าทารกคลอดครบกำาหนด ทำาให้มีอาการของหัวใจวายเกิดขึ้น เร็ว 3. การบีบตัวและการทำางานของหัวใจ (myocardial function)33 การรักษาผูป ้ ่ วยเด็กแบ่งเป็ น 2 กลุ่มอายุดังนี้ 1. ทารกคลอดก่อนกำาหนด

2. ผู้ป่วยเด็กท่ีมีประวัตค ิ ลอดครบกำาหนด 1. ทารกคลอดก่อนกำาหนด ดังได้กล่าวข้างต้น DA ในทารกคลอดก่อนกำาหนด เกือบทัง้หมดจะ เป็ น DA ท่ีมีโครงสร้างปกติ การจะวินิจฉัยว่าเป็ น PDA ก็เม่ ืออายุ เกิน 3 เดือนแล้ว (chronological age) ในระหว่าง 3 เดือน แรกจะเรียกว่าเป็ นภาวะ delayed closure of DA แต่หาก ผู้ ป่ วยมีอาการมากและให้การรักษา ดังจะกล่าวต่อไปแล้วไม่ดีขึ้น จะไม่ รอจนถึงอายุ 3 เดือน หรือรอให้ปิดเองโดยธรรมชาติ อาจให้การ รักษาด้วย indomethacin หรือการผ่าตัด ปั ญหาท่ีจะมีต่อทารก เหล่านีไ้ด้แก่ 1. เกิดภาวะหัวใจวายเร็วกว่าทารกคลอดครบกำาหนด 2. ในกรณีท่ีเป็ น respiratory distress syndrome จะทำาให้ การใช้เคร่ ืองช่วยหายใจนานขึ้น เกิดภาวะ pulmonary barotrauma หรือ pulmonary air leak syndrome ทำาให้ เกิด ภาวะ BPD ได้มากขึ้น เป็ นผลมาจากภาวะ left-to-right shunt ทำาให้เลือดผ่านไปยัง pulmonary artery มากขึ้น รบกวนการทำางาน ของปอด ทำาให้เพ่ิม airway resistance และ ลด lung compliance จาก pulmonary edema 3. cerebral hemodynamics ผิดปกติโดยทารกจะเส่ียง ต่อ ภาวะสมองขาดเลือด และ intraventricular hemorrhage (IVH) 4. เส่ียงต่อ necrotizing enterocolitis (NEC) ซ่ึงเป็ น ผลมา จาก bowel ischemia PDA เป็ นภาวะ aortic runoff ความ ดันโลหิตในช่วง diastole จะต่ำาและมีผลต่อการไหลเวียน ของ เลือดไปยังลำาไส้ 5. มีผลต่อ coronary blood flow เน่ ืองจากเลือดไหลเข้าสู่ coronary arteries ในช่วง diastole หากมี diastolic blood pressure ต่ำาจะมีผลต่อปริมาณเลือดท่ีจะไปเลีย ้ งกล้ามเน้ือ หัวใจ ทารกเหล่านีม ้ ีภาวะ delayed ductal closure เน่ ืองจาก โครงสร้างของ DA และการตอบสนองต่ออกซิเจนยังพัฒนาไม่ถึงขัน ้ สมบูรณ์ หากให้เวลาช่วงหน่ึงหลังคลอด เม่ ือถึงอายุจริง ซ่ึงนับจาก อายุครรภ์ (true age) รวมแล้วมากกว่า 35 สัปดาห์ DA จะปิ ด เองได้ โดยเร่ิมมี functional closure แล้วจะมี anatomical closure ในภายหลัง

การรักษา prolonged patency ductus arteriosus ใน ทารกคลอดก่อนกำาหนด อาจแบ่งได้เป็ น 1. การรักษาแบบประคับประคอง (supportive treatment) 2. การรักษาเฉพาะ (specific treatment) 1. การรักษาแบบ ประคับประคอง ภาวะหัวใจวายเป็ นผลจาก volume overload ของเวนตริเคิลทัง้ด้านขวาและซ้าย สามารถรักษาได้โดยให้ยาขับ ปั สสาวะ ยาท่ีเลือกใช้คือ furosemide ให้ขนาด 1-2 mg/kg ต่อ ครัง้ ร่วมกับการจำากัดปริมาณสารน้ำา ประมาณร้อยละ 80 ของท่ี ต้องการ ในแต่ละวัน อาจจะมาก หรือน้อยแล้วแต่อาการทางคลินิก cardiac glycosides เช่น digoxin อาจมีท่ีใช้แต่ต้อง ระมัดระวังเป็ น อย่างมาก เน่ ืองจาก half-life ของยาจะยาวกว่า ปกติ เป็ นผล จากการทำางานของไตยังไม่สมบูรณ์ จะเกิดภาวะเป็ น พิษได้ การใช้ digoxin ควรตรวจระดับยาในพลาสมาเป็ นระยะ อีก ประการหน่ึง หัวใจในทารกคลอดก่อนกำาหนด ประกอบไปด้วย connective tissue และน้ำาเป็ นส่วนใหญ่46 ในขณะท่ีอัตราส่วน contractile tissue น้อย เน่ ืองจากเด็กยังต้องเจริญเติบโต การ ตอบสนองต่อ digoxin ยังไม่ดี จึงพบอุบัติการของ arrhythmias และ subendocardial ischemia สูง 47 ควร ตรวจระดับของ hemoglobin หากมีภาวะซีดควรให้เลือดร่วมใน การรักษา 2. การรักษาเฉพาะ มีการใช้ยา prostaglandin synthetase inhibitors ซ่ึงอาจ เรียกเป็ น medical ligation ของ DA ในปี ค.ศ. 1975 Coceani และคณะ 48 และ Sharpe และคณะ 49 ได้รายงานผล ของ indomethacin ต่อ ductal tissue ในลูกแกะ, หนูและ กระต่าย ต่อมา Heyman และคณะ 50 ได้รายงานการใช้ oral indomethacin และ aspirin ในทารกคลอดก่อนกำาหนดซ่ึงได้ ผลดี โดยใช้ aspirin ให้ทาง NG tube ในขนาด 20 mg/kg ผสมกับ น้ำาเกลือทุก 6 ชัว่โมง รวม 4 doses aspirin ไม่นิยมใช้ เท่า indomethacin เน่ ืองจากมีผลข้าง เคียงมากกว่าคือ 1. แย่งจับ albumin กับ bilirubin 2. ผลต่อการแข็งตัวของเลือด และรบกวนการทำางานของเกล็ดเลือด 3. ระคายเคืองต่อทางเดินอาหาร indomethacin แย่งจับ albumin กับ bilirubin เล็กน้อยและ กดการทำางาน ของไขกระดูกได้ท่ีแพทย์คำานึงถึงมากได้แก่ ผลกระ ทบต่อการทำางาน ของไตเน่ ืองจากยาไปรบกวนการสร้าง prostaglandin ท่ีไตด้วย แต่ผลนีเ้ป็ นเพียงชัว่คราวและไม่ร้ายแรง

เม่ ือหยุดยาการทำางานของไตมักจะกลับเป็ นปกติ33 กรณีท่ีไตมีการ ทำางานผิดปกติอยู่ก่อน prostaglandin จะมีส่วนสำาคัญเน่ ืองจาก ทำาหน้าท่ีเป็ น local vasodilator จึงควรระมัดระวังการใช้ยาในผู้ ป่ วยเหล่านี ส ้ ่วนใหญ่ของรายงานในภายหลังเป็ นการให้ทางหลอด เลือด แต่การใช้ทางปากหรือทวารหนัก ก็ได้ผลเช่นกัน แม้ไม่ดีเท่า 50 แต่มข ี ้อดีคือสามารถบริหารยาและหายาได้ง่ายกว่า และท่ีสำาคัญคือ ราคาถูก สามารถใช้ indomethacin ชนิดเม็ดบดละลายในน้ำาหรือ น้ำาเกลือได้ สุชาดา และคณะ 51 ได้ตีพิมพ์สูตร ตำารับยาน้ำาสำาหรับ indomethacin โดยใช้ polyethylene glycol และ glycerine ผสมกับ indomethacin powder (PEG 400) ขนาดยา indomethacin ขนาดของ intravenous, oral หรือ rectal dose ของ indomethacin เท่ากันดังตารางท่ี 3 ตารางท่ี 3 ขนาดยา indomethacin Age/Indomethacin Dose 1 Dose 2/3................................................................... <48 hour...........................0.2 mg/kg............0.1 mg/kg....................................... . . 2 day to 7 day...................0.2 mg/kg............0.2 mg/kg....................................... . . > 8 day .............................0.2 mg/kg.......... 0.25 mg/kg....................................... . . *ระหว่าง dose ใ้ห่างกัน 852-1233 ชัว่โมง หากให้ยาทางปากหรือทางทวาร หนัก ให้ทุก 8 ชัว่โมง 53 ทางหลอดเลือดให้ทุก 12 ชัว่โมง 54

ให้ตรวจผู้ป่วยซ้ำาทุกครัง้ก่อนจะให้ยาคราวต่อไป หาก ปริมาณ ปั สสาวะน้อยกว่า 0.6 ml/kg/hr18 หรือ 1.0 ml/kg/hr55 ให้ เล่ ือนเวลาการให้ยาไปจนกว่าจะมีปริมาณปั สสาวะพอเพียง หรือ อาจ ให้ furosemide ทางหลอดเลือด เพ่ ือลดผลแทรกซ้อนต่อไต หาก ตรวจร่างกายไม่พบ cardiac murmur และ bounding pulses ให้งดยาคราวต่อไป เพ่ ือหลีกเล่ียงผลข้างเคียงของยา 56 บางท่าน แนะนำาว่าให้จนครบ 3 doses เสมอ 33 ในกรณีท่ีให้ครบ 3 doses แล้ว DA ไม่ตอบสนอง อาจใช้ indomethacin ใน ขนาดเดิม 12-24 ชัว่โมง 25 ต่อมา ข้อห้ามใช้ (contraindication) ไม่ควรใช้ indomethacin ใน กรณีต่อไปนี้ 1. BUN > 20 mg/dl25 หรือ 25 mg/dl32

2. creatinine (Cr) > 1.8 mg/dl32 3. platelet count < 80000/cumm32 และ/หรือมี bleeding tendency25 4. necrotizing enterocolitis25,32 5. bilirubin > 10 mg/dl57 หรือ > 10-12 mg/dl52 เป็ น relative contraindication 6. electrocardiogram ท่ีสงสัยหรือบ่งบอกว่ามี myocardial ischemia25 เภสัชจลศาสตร์ของ Indomethacin half-life ของยาจะขึ้นกับอายุครรภ์ของเด็กทารก 53 พบว่า อายุน้อย กว่า 32 สัปดาห์ จะมีค่า mean plasma half-life เท่ากับ 17.2 ชัว่โมง ในขณะท่ีอายุมากกว่า 32 สัปดาห์ มีค่า mean plasma half-life เท่ากับ 12.5 ชัว่โมง ยาจะถูกทำาลายท่ีตับเป็ น ส่วนใหญ่ ท่ีเหลือถูกขับในรูปท่ีไม่เปล่ียนแปลงทางปั สสาวะการให้ยา ทางปาก หรือทวารหนักอาจมีปัญหาเร่ ืองการดูดซึมได้ แต่มีข้อดีท่ียา จะมี enterohepatic circulation ได้ ซ่ึงไม่พบในการให้ยาทาง หลอดเลือด การใช้ยาอ่ ืนๆท่ีอาศัยการขับถ่ายทางไตเป็ นหลัก ควรต้องลดขนาด ของยานัน ้ ๆ ลง หากใช้ร่วมกับ indomethacin เน่ ืองจากทำาให้ urine output ลดลงอย่างมีนัยสำาคัญ และระดับของ BUN และ Cr สูงขึ้น เป็ นผลจาก GFR หรือ CCr ลดลงแต่ผลดังกล่าว เป็ น เพียงชัว่คราว การใช้ furosemide อาจป้ องกันผลข้างเคียงต่อไต ได้ โดยท่ีไม่มีผลต่อฤทธิข์อง indomethacin ต่อการปิ ดของ DA58 เม่ ือใช้ร่วมกับ digoxin ควรลดขนาด digoxin ลงร้อยละ 50 การใช้ digoxin ในทารกคลอดก่อนกำาหนด น้ำาหนักน้อยกว่า 1,250 กรัม จะได้ประโยชน์น้อย และยังมีผลข้างเคียงจากยาได้ ดัง กล่าวข้างต้น การตอบสนองต่อ indomethacin จะได้ผลดีในผู้ ป่ วยต่อไปนี้ 1. ทารกท่ีรักษาก่อนอายุ 8-14 วัน

59,60

2. ทารกท่ีอายุครรภ์ขณะคลอดน้อยกว่า 34 สัปดาห์59 ย่ิงผู้ป่วย มีอายุหลังคลอดมากขึ้น การตอบสนองของ DA ต่อ indomethacin จะย่ิงน้อยลง แม้ว่ามี ปริมาณยาถึงระดับการรักษา (therapeutic plasma concentration) ก็ตาม เช่ ือว่า PGE2 มี บทบาทน้อยลงต่อการ เปิ ดของ DA ในเด็กหลังคลอด อน่ึงการตอบสนองของ DA ต่อ

indomethacin จะไม่ขึ้นกับวิธีการบริหารยา การตอบสนองต่อ indomethacin จะตรวจได้จากการท่ี murmur ค่อยลง และ pulse ปกติ ยาท่ีจะให้ครัง้ต่อไปอาจงดได้ แต่ยังไม่มีข้อสรุปแน่ชัด บางท่านให้ข้อสังเกตว่า single dose ของ indomethacin มัก ไม่ทำาให้ DA ปิ ดอย่างถาวร 57 หาก DA นัน ้ เปิ ด และมีอาการซ้ำา สามารถให้ indomethacin อีกครัง้ได้ โดยมีเหตุผลว่าครัง้หน่ึงท่ี DA ตอบสนองต่อ indomethacin แสดงว่า DA ยังอาศัย PGE2 ในการยังคงเปิ ดของ DA กรณีท่ีให้ indomethacin แล้ว ไม่มีการตอบสนอง แสดงว่าการ เปิ ดของ DA อาศัย PGE น้อย จึงไม่ตอบสนองต่อยาไม่ว่าจะให้ยาก่ี ครัง้ก็ตาม แสดงว่า DA นัน ้ มีโครงสร้างไม่ปกติ ถ้า DA ท่ีมี โครงสร้างปกติ ในภาวะท่ีเหมาะสม indomethacin เป็ นเพียงตัว กระตุ้นให้มี functional closure จากนัน ้ จะมีขบวนการท่ีต่อ เน่ ืองจนถึง anatomical closure ในทางตรงข้ามหากเป็ น DA ท่ีโครงสร้างผิดปกติ การให้ indomethacin จะไม่ได้ผล หรือมี เพียง transient functional closure โดยไม่มีขบวนการท่ีต่อ เน่ ืองจนถึง anatomical closure ดังนัน ้ จึงไม่มีความจำาเป็ นท่ีจะ ให้ยาเกินกว่า 2 courses ควรพิจารณาผ่าตัดปิ ด DA เพ่ ือลดภาวะ แทรกซ้อนจากการใช้เคร่ ืองช่วยหายใจ อาจมีบางท่านสงสัยว่าใช้ indomethacin ในเด็กแรกเกิด อายุ 24-48 ชัว่โมงแรกจะเพ่ ือป้ องกัน PDA ในทารกเหล่านีไ้ด้ หรือไม่ ? มีข้อมูลว่า ทารกคลอดก่อนกำาหนด น้ำาหนักแรกคลอด มากกว่า 1,000 กรัม ร้อยละ 40 ของผู้ป่วยจะมีภาวะ significant PDA และต้องการการรักษา 61 ส่วนอีกร้อยละ 60 เป็ น silent DA และ ปิ ดเองในท่ีสุด การให้ยาเพ่ ือป้ องกันจะทำาให้ผู้ป่วยได้รับยา โดยไม่ จำาเป็ น ถ้าผูป ้ ่ วยน้ำาหนักตัวน้อยกว่า 1000 กรัม ร้อยละ 80 จะมี ภาวะ significant PDA20 น่าจะได้รับประโยชน์จากการให้ ยาทันที ท่ีตรวจพบว่ามีภาวะ delayed ductal closure แม้ยังไม่มี อาการหัวใจวาย ส่วนจะให้ยาป้ องกันหรือไม่ ขณะนีย ้ ังไม่แนะนำาให้ ใช้ทัว่ไป มีข้อมูลว่าทารกย่ิงมีอายุครรภ์น้อย การตอบสนองต่อ indomethacin จะไม่ดี เน่ ืองจากโครงสร้างของ DA ไม่ตอบ สนอง ต่อการปิ ด 2. ผู้ป่วยท่ีคลอดครบกำาหนด เด็กแรกเกิดเหล่านีอ ้ าจจะคลอดโดย caesarian section, มี ประวัติ birth asphyxia หรือ SGA และมีภาวะ delayed closure ของ DA จึงให้การวินิจฉัยว่าเป็ น PDA เม่ ืออายุมากกว่า 3 เดือน ในกรณีนีจ้ะไม่มีข้อบ่งใช้ indomethacin เพราะ DA ท่ี ยังคงเปิ ดอยู่มักเป็ น DA ท่ีมีโครงสร้างผิดปกติ การรักษา PDA ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

1. Percutaneous transcatheter closure ของ PDA 2. Surgical ligation และ / หรือ division Percutaneous transcatheter closure ของ PDA Porstmann และคณะ 2 จาก Berlin เป็ นกลุ่มแรกท่ีได้ รายงาน การใช้ Ivalon plug (polyvinyl alcohol foam plug) เพ่ ือ ปิ ด PDAs ในพ.ศ. 2510 นับเป็ นการเปิ ดศักราชใหม่ ของการ รักษาเพ่ ือปิ ด PDA โดยไม่ต้องอาศัยการผ่าตัด แต่เน่ ืองจาก introducer มีขนาดใหญ่ เพ่ ือจะใส่ plug ซ่ึงมีขนาด 16 F จึงไม่ เป็ น ท่แ ี พร่หลาย การพัฒนาการของ occlusive devices ได้ สรุปไว้ใน ตารางท่ี 4 ตารางท่ี 4 Summary of the percutaneous transcatheter closure of PDA with occlusive devices ปี

ผู้รายงาน

ชนิดของ Devices

ขนาดของ ผลการรักษา และ Delivery shunt ท่ีหลงเหลือ system

พ.ศ. Porstman 251 Ivalon plug > 16 F n W. et al2 0 Small hooked พ.ศ. Rashkind umbrella 252 WJ. et al 8F occluder 62 2 device Rashkind WJ. et al63 Doubleumbrella พ.ศ. Hosking 8 F และ 253 MCK. et non-hooked 11 F 0 al6464 Rashkind

พ.ศ. Rao PS. 253 et al67 6

Sideris adjustable buttoned device

1 case, 3.5 Kg ,success 66% successful closure By echo: 38% at 1 yr. 8% at 40 mo. by clinical: 05%61,62

Latson PDA occluder 65 LA. et al

พ.ศ. Cambier Gianturco 253 PA. et al66 coil 5

success

5F

3 cases: successful By echo: 14 % at 6 mo.

7F

พ.ศ. Verin VE. Botallocclude 10 F ถึง 253 et al68 r ดังรูปท่ี 6 16 F 6

By clinical: 7 % at 6 mo. 3 % at mean interval of 3.2 yr.

พ.ศ. 253 6

พ.ศ. 253 9

พ.ศ. 253 9

พ.ศ. 254 1

Gianturco coils with

4 F –5 F complet Lloyd TR. 24 patients e et al69 68%immediate dacron fibers occlusio ดังรูปท่ี 7 n 43 patients 60% immediate complete Cook Uzon O. occlusion 11.6% detachable 4 F - 6 F et al70 embolization 86% coil complete occlusion in 3 months GianturcoGrifka 1 case, complete Grifka 8F vascular occlusion, large RG. et al71 sheath occlusive PDA device ดังรูปท่ี 8 Amplatzer 24 patIents, 23/24 Masura J. Duct 6F complete 72 et al sheath occlusion in 24 Occluder hours

รูปท่ี 6 Botallooccluder ขนาด 12 มม ด้านท่ีเป็ นหัวลูกศร จะต่อกับ catheter รูปท่ี 7 Gianturco coils

รูปท่ี 8 Gianturco-Grifka vascular occlusive device มีส่วนประกอบคือ flexible nylon sack และ occluding wire ซ่ึงจะถูกดันเข้าในถุงเม่ ือได้ตำาแหน่งท่ี เหมาะ สมต่อการปิ ด PDA รูปท่ี 9 แสดงวิธีการใช้ Gianturco coil เพ่ ือเปิ ด PDA โดย วิธี retrograde Gianturco coil เป็ นท่ีนิยมมากท่ีสุด ทัง้นีเ้น่ ืองจาก coil ราคาไม่ แพง, หาซ้ือได้ง่าย และเทคนิคในการทำาไม่ซับซ้อนเกินไป ดังรูปท่ี 9 จึงเหมาะสำาหรับ PDA ท่ีมข ี นาดเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กกว่า 3.5 มิลลิเมตร ส่วน PDA ท่ีมีขนาดใหญ่กว่า 3.5 มิลลิเมตร แนะนำาให้ ใช้ Rashkind, Clamshell, Gianturco-Grifka vascular occlusive device, หรือ Amplatzer Duct Occluder ส่วน Ivalon plug ต้องใช้ shealth ขนาดใหญ่ จึงแนะนำาให้ใช้ ในผู้ใหญ่ หรือ เด็กโต มีข้อดีท่ีราคาถูก รายงานผลการใช้ Gianturco coil สรุปตามตารางท่ี 5

ตารางท่ี 5 Summary of results of coil embolization closure of PDA

ผู้รายงาน Moore JW. et al73

จำานวน อายุ ผู้ป่วย 30

Shim D. 75 et al74 Hijazi AM. et al75

33

Sommer RJ. et 14 al76 PDA coil registry7 800 7

PDA minimal diameter (mm )

7144 1.0-3.2 mo. 3mo62 0.3-4.0 yr. 0.119 0.5-5.3 yr. 0.811.4 1.1-3.1 yr. 15 d71 <1-10 yr.

Percent Percent success success in within follow-up 24 hr 80

90

58

87

1

9100 (at 2nd procedure )

64

N/A

77

93

ภาวะแทรกซ้อน จากการทำา Percutaneous transcatheter closure ของ PDA พบได้ไม่บ่อย แต่ท่ี สำาคัญคือมักเป็ นไปตาม “learning curve”ช่วงท่ีเร่ิมทำาใหม่จะมี ภาวะแทรกซ้อนมาก และจะลดลง ตามลำาดับเม่ ือมีประสบการณ์มาก ขึ้น ภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้แก่ 1. Pulmonary artery embolism ซ่ึงต้อง remove อาจโดย transcatheter retrieval ของ devices หรือผ่าตัดเอาออก 2. Femoral artery complication พบในกรณีท่ีใช้ introducer หรือ delivery system ขนาดใหญ่ เส้นเลือดมี การอุดตันได้ 3. ไม่สามารถปล่อย occlusive device ได้ 4. มี hemolysis เน่ ืองจาก มีเลือดไหลผ่าน residual shunt นอกจากนีย ้ ังพบ มี flow disturbance ได้ ท่ี left pulmonary artery โดยไม่มี significant stenosis และ hemolysis มักพบร่วมกับ significant residual shunting

ข้อคิดเห็นในปั จจุบัน จะเห็นว่าการใช้ coil embolization เพ่ ือ ปิ ด PDA ทำาได้ง่าย ทำาให้อยู่โรงพยาบาลสัน ้ ลง ไม่เจ็บปวดจาก บาดแผลผ่าตัด thoracotomy และไม่มีแผลเป็ นจากการผ่าตัดใน ผู้หญิงซ่ึงเป็ น ผูป ้ ่ วยส่วนใหญ่ การทำา percutaneous transcatheter closure ของ PDA น่าจะเป็ นแนวทางการ รักษาท่ีเป็ นทางเลือก เม่ ือเทียบกับ การผ่าตัด ข้อบ่งชีใ้นการใช้ Rashkind, Buttoned, or Botalloccluder Devices ในประเทศทั่วโลก ยกเว้น อเมริกา* 1. ภาวะท่ียอมรับว่าการปิ ด PDA นัน ้ เหมาะสม: A: ผูป ้ ่ วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ น PDA และมีอาการ B: ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ น PDA ท่ีไม่มีอาการ แต่ ฟั งได้ continuous murmur C: ผูป ้ ่ วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ น PDA จาก 2D echocardiogram ไม่มีอาการแต่ฟังได้ systolic murmur 2. ภาวะท่ีการปิ ด PDA อาจเหมาะสม: PDA ท่ีตรวจพบโดย 2 D echocardiogram ด้วย ความบังเอิญ 3. ภาวะท่ีการปิ ด PDA ไม่เหมาะสม: PDA ในผู้ป่วยท่ีมค ี วามดัน ใน pulmonary artery สูง จนเป็ น pulmonary vascular obstructive disease ข้อบ่งชีใ้นการใช้ Gianturco-Grifka Vascular Occlusion Device ( GGVOD)* 1. ภาวะท่ียอมรับว่าการใช้ device นีเ้หมาะสม: A: Aortopulmonary collaterals: ได้ผลในการ รักษาสูง โดย แนะนำาให้ใช้ขนาด device ท่ีใหญ่กว่าหลอดเลือด นัน ้ ๆ1 มิลลิเมตร B: PDA : PDA ท่ีมข ี นาดใหญ่กว่าเส้นผ่าศูนย์กลาง ของ devices นอกเหนือจาก GGVOD 1.5 เท่า ตามการแบ่ง PDA ของ Toronto angiographic classification ชนิด A1 (possibly A2), C, D, E แต่ไม่ใช่ชนิด B43 *ดัดแปลงจากคำาแนะนำาของ American Heart Association 78

อนาคตของ PDA Occlusive device การรวบรวมข้อมูลของคนไข้ท่ีรับการรักษาด้วย occlusive device ดังเช่น PDA Coil Registry ในอเมริกา เป็ นส่ิงสำาคัญ มากเพ่ ือจะใช้เป็ นข้อมูลอ้างอิง โดยเฉพาะเม่ ือจะเปรียบเทียบกับการ ผ่าตัด PDA ซ่ึงปั จจุบันก็ยังเป็ น standard treatment อยู่ Ideal PDA Occlusive Device ท่ีสมบูรณ์แบบควรมีลักษณะ ดังนี้ 1. ใช้ delivery system ขนาดเล็ก 4F-5F เพ่ ือลด femoral arterial complication 2. ทำาด้วยวัสดุท่ีทน, ง่ายต่อการใช้, วัสดุเปล่ียนรูปร่าง ไปตาม PDA retrievable, adjustable (detachable) 3. สามารถ ปิ ด PDA ได้ทุกชนิด, ทุกขนาด 4. ราคาถูกหาได้ง่าย 5. เทคนิค การทำาไม่ยุ่งยาก ปั จจุบันยังไม่มี ideal device ขึน ้ อยู่กับประสบการณ์ของผูท ้ ำา ขนาดและรูปร่างของ PDA รวมทัง้ device ท่ีซ้ือหาได้ PDA ขนาด เล็กใช้ Gianturco coil หรือ Jackson screw detachable coil PDA ขนาดใหญ่ใช้ Gianturco-Grifka sack หรือ Amplatzer PDA occlusion device Surgical ligation และ / หรือ division รายงานจาก Children’s Memorial Hospital ในชิคาโก ประเทศสหรัฐอเมริกา โดย Mavroudis และคณะ 79 ผ่าตัดผู้ป่วย PDA กว่า 1,000 คน ในระยะเวลา 46 ปี โดยไม่มีอัตราตาย มี morbidity ต่ำา และไม่พบมี residual shunt หากทำา division ของ PDA Sorensen และ คณะ 80 พบว่า ถ้าทำา single ligation จะมี residual หรือ recurrent ductal patency ได้สูงถึงร้อยละ 22 และ ถ้าทำา double หรือ triple ligation ของ PDA จะมี residual หรือ recurrent ductal patency ได้ร้อยละ 681,82 การใช้ clip ปิ ด PDA อาจทำาให้มี recurrent PDA ได้ในภายหลัง mor-bidity หลังทำา surgical PDA closure พบประมาณ ร้อยละ 10 Late complications ท่ีพบได้ จาก lateral thoracotomy ได้แก่ 1. Scoliosis 2. Recurrent pain 3. Breast deformity 4. Winged scapula 5. Shoulder weakness 6. Reduced shoulder mobility

จึงได้มีการคิดค้นการผ่าตัด PDA ใหม่ๆ เพ่ ือลด surgical trauma ลดเวลาท่ีอยู่โรงพยาบาลและช่วงพักฟ้ืนอันเป็ นผลจาก managed care ในอเมริกา เพ่ ือท่ีคา่ รักษาจะใกล้เคียงกับการ รักษาด้วย nonsurgical transcatheter PDA occlusions การผ่าตัดนีไ้ด้แก่ 1. Transaxillary muscle-sparing lateral thoracotomy 2. Video-assisted thoracoscopic PDA ligation Transaxillary muscle-sparing lateral thoracotomy Hawkins และคณะ 83 รายงานเป็ นกลุ่มแรก เน่ ืองจากค่าใช้จ่าย ในการผ่าตัด ใกล้เคียงกับการปิ ดด้วย coils เม่ ือเทียบกัน แล้ว พบ ว่า การผ่าตัด มี closure rate ท่ีสูงกว่า และไม่ต้องใส่ chest tube หลังผ่าตัด แต่ต้องดูดเอาสารน้ำาในช่องอก (pleural cavity) ก่อน การผ่าตัดจะเข้าช่องอกผ่านรอยเปิ ดขนาด 4 เซนติเมตร รอยเปิ ดจะอยูท ่ ่ี intercostal space ท่ี 3 ระหว่าง pectoralis major และ latissimus dorsi muscle ทำา double หรือ triple ligation ดังท่ีได้กล่าวข้างต้น การใช้ clip ปิ ด PDA อาจทำาให้มี recurrent PDA ได้ในภายหลัง จึงไม่นิยม Cetta และคณะ 84 ได้รายงานการใช้วิธีผ่าตัดชนิดนีใ้นผู้ป่วย 10 ราย ผูป ้ ่ วยสามารถกลับบ้านได้ภายใน 24 ชัว่โมง พบว่าปิ ดได้ สมบูรณ์ ร้อยละ 100 เม่ ือติดตามโดย doppler color flow study Video-assisted thoracoscopic PDA ligation Laborde และ คณะ 85 เป็ นกลุ่มแรกท่ี รายงานการผ่าตัดท่ีหน้าอก ด้านซ้าย intercostal space ท่ี 3 และ 4 บริเวณ anterior , mid, และ posterior axillary line ใช้รอยแผลเปิ ด (incision) 3-4 แผล ยาว 3-7 มิลลิเมตร เพ่ ือเป็ ฌนช่องให้ video thoracoscope, surgical instruments, และ retractor เม่ ือ identify PDA และ recurrent laryngeal nerve ได้แล้ว ใช้ titanium vascular clip 1-2 อัน เพ่ ือปิ ด PDA Chu และ คณะ 86 ได้ดัดแปลงโดยเพ่ิมรอยแผลเปิ ดท่ี 3rd intercostal space อีก 1 แผลขนาด 4 เซนติเมตร เพ่ ือทำา double ligation ของ PDA มีรายงานหลังการใช้ single vascular clip87 พบ residual shunt ร้อยละ 16.7 หลังจาก ผ่าตัด 1 เดือน ไม่แนะนำาให้ใช้เทคนิคนี ใ้นกรณีดังต่อไปนี1 ้ . PDA ท่ีเส้นผ่าศูนย์กลางใหญ่เกินกว่า 9 mm 2. Calcified ductuses 3. Previous thoracotomy ยกเว้นจะใช้วิธีของ Chu และคณะ 86

สรุป การรักษาได้แก่การทำาผ่าตัดด้วยวิธี ligation หรือ division โดยทั่วไปผู้ป่วยควรได้รับการผ่าตัดปิ ด DA เม่ ืออายุ ประมาณ 1 ปี ยกเว้นกรณีท่ีมีภาวะหัวใจวาย และไม่สามารถ ควบคุมได้ด้วยยา หากผู้ป่วยมาพบแพทย์ในอายุท่ีมากขึน ้ ต้อง วินิจฉัยแยกโรค และใน การส่งผ่าตัดต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มี pulmonary vascular obstructive disease (PVOD) ผู้ป่วย เหล่านีม ้ ีภาวะท่ี เรียกว่า Eisenmenger complex ซ่ึงจะพบว่าเขียว (cyanosis) มี clubbing ของนิว้มือ chest X-ray จะพบ ลักษณะ prominent pulmonary trunk, rat-tailed appearance และ pulmonary blood flow ลดลง มี ภาวะ right-to-left shunt ผ่านทาง DA จาก pulmonary artery สู่ aorta