Ductus Arterioso Permeable

Ductus Arterioso Permeable En recién nacidos pretérmino

Consenso clínico de la SIBEN 291 referencias y citas bibliográficas Año 2008

Dr. R. Porto HZGA Mi Pueblo Serv. De Neonatología

DAP. Introducción  Es

una alteración en la adaptación del rnpt al medio extrauterino  El más común de los defectos cardiocirculatorios  Afecta al 60 % de los pacientes con menos de 28 semanas de edad gestacional

DAP. Definición inicial

 Comunicación

entre Ao y Ap con shunt de I – D a través del conducto arterioso aunq´ el cortocircuito pueda ser escaso o bidireccional  Una variante clínicas es el DAP – PP

DAP. Riesgo e incidencia  Incidencia

global e/ 50 y 70 %, siendo más frecuente a menor eg

• • • •

< 1000 g: Afecta al 80 % < 34 sem: 53 % < 26 sem: 65 % < 1750 g: 45 %

DAP. Factores que afectan la incidencia 

Terapia antenatal con corticoides: disminuyen la icd



Causas de aumento Exposición prenatal a So4Mg Dbt materna LMT Hemorragia anteparto Embarazo múltiple

• • • • •

DAP. Cierre ductal  Posibilidades • •

Pt sanos: cierre espontáneo a igual edad que los rnt o más tardiamente Pt con patología: gran variabilidad - Cierre espontáneo - Cierre con tratamiento médico - No cierre farmacológico Factor predictor de cierre: diámetro < 1,6 mm a las 5 hs de vida

DAP. Persistentemente Prolongado (PP)  • • • •  • • •

Tienen mayor riesgo DAP precoz, no tratado DAP precoz tratado pero sin respuesta S/cir. DAP precoz tratado pero S/rpta, C/cir. Tardía DAP más tardío no tratado sin rpta Complicaciones Tromboembolismo e infección endovascular Más días de arm, más dbp, más rop, más ecn, Colestasis osteopenia y desnutrición

DAP. Repercusión hemodinámica = HS 

Fase diagnóstica

• •

Puede ser o no sisntomático La ecocardiografía doppler muestra CC de ID

•

Los signos clínicos:

Taquicardia Precordio hiperdinámico Alteración respiratoria Taquipnea Apneas Cardiomegalia Caída de la TA media

Soplo sistólico Pulsos pedios y palmares Requerimientos > de FiO2 Pr. positiva Acidosis metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica

Estos signos si están presentes, el paciente se ha afectado con severidad

DAP. Repercusión hemodinámica 

Ecocardiografía

•

Valor diagnóstico y pronóstico

Diámetro > 1.5 mm

Relación Fl. Pulmonar / Fl. Sistémico > 1.5

Diámetro > 2.0 mm

Relación FP / FS 2:1

Venas pulmonares

Fisiología CV

VP

VCS

neonatal

_ 5

VCI 65

_ 3

95

Período de transición fetal neonatal

Inhibe el shunt D – I

AI

AD

Aumento de la Pr en AI

65

VI

VD

_ 5 95

El DA tiene flujo bidirec cional Se perfunde el lecho vascular pulmonar

DA __ 20

65

95 AAo

APM

__ 57

DAP. Ecocardiografía  • • • • • • • • •

Fase HS Doppler muestra cc I – D Bajo flujo en VCS Flujo continuo a través del ductus Flujo retrógado holodiastólico en la Ao D Distensión AI Diámetros > 1.5: Qp/Qs > 1,5 > 2.0: Qp/Qs > 2 a 1 Ductus / AoDesc > 0.5

DAP HS. Consecuencias clínicas 

Descompensación aguda

•

Alteraciones cardiovasculares Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, renal, mesentérico Riesgo de morbilidad aumentada y de letalidad Requerimiento progresivo de mayor pr. positiva y aumento de parámetros ventilatorios Riesgo de evolución a ductus PP

•

• •

•

DAP PP. Morbilidades  Troembolismo

e infección endovascular  Menor ganancia de peso  Más días de ventilación mecánica  Mayor dbp severa, rop y ecn  Mayor número de días con npt  Colestasis, osteopenia, desnutrición

DAP. Infección - inflamación • • • • •

• •

La persistencia del ductus se relaciona con I-I Las Pg se elevan durante la sepsis neonatal Falta de respuesta a inhibidores de la COxig. Sepsis y DAP HS: OR muy elevado Las dosis antenatales de esteroides determinan mayor eficacia en el tratamiento farmacológico postnatal Insuficiencia suprarrenal temprana. Bajos niveles de cortisol en la 1° semana se asocia con ductus No obstante se recomienda no intervenir en el balance inflamatorio – antiinflamatorio en el período neonatal

DAP. Balance hidroelectrolítico • • •

•

•

RECOMENDACIONES Estricto balance de I – E Restricción hídrica inicial que genere balance negativo en base a cálculo de variación de peso, pérdidas o ganancias insensibles, sodio sérico, diuresis Volumen de comienzo recomendado: 60 a 75 ml/kg/día Sin embargo el aporte debe ser calculado en forma individual

DAP. Balance hidroelectrolítico  Aporte • • •

•

de líquidos parenterales en HS Es causa de oligoanuria Se agrava por uso de indometacina Evitar siempre exceso de líquidos y aumento de peso El sobreaporte pueden ser 130 ml o 70 ml/Kg/día si n o hay PIA u oliguria

DAP. Balance hidroelectrolítico  Uso • •

•

de diuréticos

Furosemida. No está recomendado su uso, aunq’ se verifiquen imágenes de edema pulm. Tiene acción inhibidora de PG por lo que los efectos para su cierre farmacológico pueden minimizarse Induce a riesgos metabólicos, hídricos, renales, y óticos

DAP. Aporte enteral de nutrientes  •

Controversia: Alimentar en presencia de ductus HS con o sin tratamiento

Los estudios actuales no proveen suficiente evidencia para obtener conclusiones El ibuprofeno no alteraría el flujo mesentérico, sin embargo la comparación entre fármacos no demostró diferencias en las complicaciones gastrointestinales

DAP. Aporte enteral de nutrientes  RECOMENDACIONES: • •

• •

Estimulación enteral trófica con leche materna Entre 24 y 48 hs de vida: 10 a 15 ml/kg/día, c/ 4 a 6 hs, sin avanzar hasta conocer repercusión hemodinámica y su tamaño Ductus pequeño, no shunt, no HS: incrementar 15 x kg/d más Ductus HS no alimentar

DAP. Aporte enteral de nutrientes  Tratamiento • • •

• •

con INDOMETACINA Mantener ayuno durante 72 hs Si estaba alimementándose: suspender Ibuprofeno. Menor repercusión sobre flujo mesentérico ( sin evidencia ), pero mejor no alimentar Ductus cerrado. Realimentar en 48 hs. Volumen: Hasta compensar déficit

DAP y consumo de O2 

En ductus HS el consumo de O2 se incrementa

•

Menor distensibilidad pulmonar Permeabilidad pulmonar aumentada, edema, mayor presión hidrostática Riesgo de insuficiencia cardíaca por shunt I-D Mayor consumo metabólico. Acidosis metabólica. Daño celular. Reducción del S Elevado catabolismo Incremento necesidades nutricionales

• • • • •

DAP. Tratamiento médico farmacológico 

Decisión clínica de tratar debe ser individualizada según edad, peso y condición respiratoria 



Qué droga usar ?

Ibuprofeno – Indometacina Consideraciones: Hemodinamia cerebral, renal, gastrointestinal. Referencias bibliográficas

Dos meta-análisis 566 pacientes 648 pacientes Diagnóstico: Ecocardio Evaluar: Tasa de cierre y efectos hemodinámicos Mortalidad Cierre quirúrgico Tasa de reapertura

DAP. Tratamiento médico farmacológico Fracaso de cierre • Según edad Tratamiento precoz: 90 % de efectividad Tratamiento tardío: 50 – 60 % • Según edad gestacional < 28 semanas: 30 % de fracaso > 29 semanas: 10 % de fracaso • Indometacina Vs Ibuprofeno Sin diferencias estadisticamente significativas 

DAP. Tratamiento médico farmacológico Indometacina Vs Ibuprofeno Resultado

n

INDO

IBU

RR

Diferencia

Mortalidad

325

2–7%

2 – 11 %

0.86

No

Reapertura 84

2%

2%

1.17

No

C.Quirúrgic 563

2 – 11 %

4 – 12 %

1.06

No

HIV

285

1–7%

2 – 10 %

1.15

No

Leucomal.

386

6%

11 %

1.15

No

ECN

473

1–2%

0–2%

0.60

No

DAP. Tratamiento médico farmacológico Indometacina Vs Ibuprofeno Resultado

n

Días p/alim 386

INDO

IBU

RR

Diferencia

21

22

1.14

N0

0.72

No

ROP

103

DBP

238

23

23

1.28

No

ARM

325

14-22

12-17

1.30

No

Días O2

238

23-31

17-35

3.14

No

Duración h

238

73

65

No

Fracaso 3°

492

73

65

No

OLIGURIA 334

0.23

SI

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar  La • • • • • •

indicación será individualizada según: Edad gestacional Condición respiratoria Peso Significación hemodinámica Riesgo de ductus PP Evaluación de repercusiones en la hemodinamia cerebral, renal, gastrointestinal

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar 

Dos meta-análisis (566 y 648 pacientes)

•

Tasa de cierre ductal con Ibu Vs. Indo

La tasa de fracaso de cierre ductal y la de reapertura es mayor a menor edad gestacional y peso al nacer

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar INDOMETACINA: 3 dosis, cada 12 hs < 48 HS

> 48 HS

> 7 DÍAS

1° Dosis

0.2 mg/K

0.2 mg/

0.2 mg/K

2° Dosis

0.1 mg/K

0.2 mg/K

0.25 mg/K

3° Dosis

0.1 mg/K

0.2 mg/K

0.25 mg/K

Velocidad de infusión: 30 a 60 minutos. NO en bolo. Error en preparación Interacciones: Incompatible con aminoácidos, Ca, dopa-dobuta Compatible con Insulina, furosemida, CK, Co3H

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar 

IBUPROFENO: 3 dosis cada 24 hs

10 mg/ml

1° dosis

10 mg/k

2° dosis

5 mg/k

3° dosis

5 mg/k

Desplaza la unión de la Bi con la albúmina Se presenta asociado con distintas sales: lisina, trometanol (htp)

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar  Contraindicaciones

•

• • •

Insuficiencia renal, oligoanuria severa, creatinina 2.5 mg/dl Plaquetopenia < 25.000 (inhiben función pl.) ECN: Contraindica su uso HIV: ?

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cuando tratar  Cuatro

aproximaciones terapéutico completo

• • • •

usando

Indo profiláctica. 6 a 24 hs de vida Tratar precozmente Con signos clínicos Tratar tardíamente

curso

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cuando tratar •

•

•

INDO PROFILÁCTICA Disminuye incidencia de dap, hiv, tasa de cierre quirúrgico, hemorragia pulmonar severa Déficit del volumen urinario en los primeros cuatro días de vida TRATAR TARDÍAMENTE Mayor persistencia cuando mas tardío es el ctratamiento

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cuando tratar

• •

•

TRATAR PRECOZMENTE O CON SIGNOS CLÍNICOS El ductus comienza a ser sintomático Eco en la primeras 6 hs de vida a rn < 28 semanas con factores de riesgo, e iniciar la medicación con ductus > 2 mm Menos cirugía, DAP-PP. Sin diferencias en la incidencia de ECN

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cómo tratar 

Número de ciclos. Primera dosis



Segundo ciclo: Fracaso o reapertura y HS Si existen contraindicaciones, recurrir a cirugía Tercer ciclo: Baja probabilidad de éxito. “Ultimo recurso” Curso “prolongado”: 0.1 mg/kg/d., 5 a 7 días. Se asocia con mayor riesgo de ecn y aumenta niveles de creatinina Con Ibu no se recomienda uso prolongado. Toxicidad

  



DAP.Tratamiento médico farmacológico. CONCLUSIONES * No uso profiláctico de Indo - Ibu • Tratamiento precoz en el ductus que comienza a ser sintomático • Conducta más agresiva en los servicios que no puedan contar con cirugía

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cómo tratar Cuando hacer cirugía * No respuesta al tratamiento del ductus HS, previas una, dos (tres ?), series * Contraindicaciones para nuevas series • Cirugía precoz en ductus de gran tamaño, y shunt muy significativo y muy baja edad gestacional • No esperar más de tres semanas !

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cómo tratar ASPECTOS QUIRÚRGICOS * * * * *

Lugar: Unidad Vs. Quirófano Métodos: Toracoscopía Vs. Toracotomía Ténicas: Clip Vs. Ligadura Complicaciones: Reportes muy variados Morbilidad: hemorragias, ntx, quilotorax, atelectasias, infección, desgarro ductal, hiper/hipotensión, lesión c.vocales, accidente anestésico, ligadura API, recanalización,mortalidad de hasta el 10 %

DAP y ECN   • • • • • •

Se demuestra asociación por baja distribución del flujo, baja presión diastólica y vasoconstric. Controversia Ecn se asocia con inhibidores de la ciclo-oxigenasa que disminuye el flujo sanguíneo mesentérico ? No se ha demostrado esta asociación La asociación es con dap no con indo La incidencia de ecn no es mayor en el grupo tratado Indo aumenta riesgo de ecn, más aún asociada con HC Ninguna evidencia para que se use furosemida

DAP y perforaciones intestinales aisladas  Se

estima que no hay un aumento significativo de pia sin ecn en relación a dap  Pero sí hay mayor incidencia con el uso de Indo  Con Ibu (q´no es un inhibidor de la COX), hay menor compromiso vascular mesentérico  El Ibu no aumenta la ecn ni la pia

DAP y SNC  Efecto •

•

•

del shunt I – D sobre la circulación cerebral Menor velocidad del FSC en diástole y aumento del índice de resistencia Flujo retrógado en Ao descendente en relación directa con diámetro ductal Relación inversa entre flujo en VCS y diámetro del ductus

DAP y SNC  La

circulación cerebral en el rnpt es un sistema de baja resistencia en el que el flujo diastólico debe ser preservado  Tiene además deficiente autorregulación  Explica la elevada incidencia de HIV en pacientes con ductus HS  Genera mortalidad elevada o retraso mental  Etiopatogenia de HIV: Isquemia - reperfusión

DAP y SNC  El

flujo en VCS resulta un indicador indirecto del flujo cerebral  Por cada imcremento de flujo de 10 ml/k/min, la probabilidad de muerte o discapacidad se reducen un 28 %  Indo parece tener un efecto protector sobre la perfusión cerebral, independiente de su efecto sobre el ductus

DAP y SNC  Indo

y cambios en la hemodinamia de la perfusión cerebral. Velocidad de infusión  Protección neuronal disminuyendo estress oxidativo y la lesión por reperfusión  Ibu no afecta la vaso reactividad de la circulación cerebral ni sobre la oxigenación  No hay datos sobre neurodesarrollo

DAP y Ecocardiografía •

• • •

Cuando hacer el primer eco Eco precoz: 24 a 72 hs en < 1500 g sintomáticos o < 28 semanas con alto riesgo para evaluar tamaño y gradiente de shunt Siempre antes de realizar tratamiento médico El ductus que se cierra espontáneamente lo hace en forma precoz (60 %). El resto permanece abierto ocasionando síntomas clínicos

DAP y Ecocardiografía Cuando repetir el eco El enfoque es variable: Pacientes tratados. Verificar evolución Tratamiento sin eco “En ningún caso”. Excepto … Sensibilidad de los síntomas: 50 % S/embargo hay consenso para intentar su cierre farmacológico en ductus HS,sin esperar toda la clínica

DAP y Ecocardiografía Por neonatólogos o cardiólogos ? •

•

A favor: Acceso inmediato, evaluación hemodinámica correcta, valoración de la disfunción miocárdica, hipertensión pulmonar, y existencia de taponamiento cardíaco En contra: Error de interpretación, implicancias legales, potencial abuso

DAP y cirugía  Controversia:

pero…

Hacen falta más estudios,

 Los

pacientes con ductus sintomático que no pudieron ser operados:

 A)

Presentaron mayor mortalidad  B) Los que sobrevivieron no presentaron mayor morbilidad, aún sin ligadura quirúrgica

DAP. Conclusiones      

1) Restricción hídrica y balance negativo con pérdida de peso los primeros 5 – 7 días 2) La Infusión de cristaloides pueden dar lugar a exceso de líquidos y sodio y balance positivo 3) El volumen excesivo aumenta la prevalencia de dustus 4) La restricción inicial (cuidadosa), disminuye el riesgo de ductus y ecn 5) Monitoreo estricto de balance hidroelectrolítico 6) Pérdida de peso entre 10 y 15 % en 7 días

DAP. Conclusiones •        

7) Plan parenteral de comienzo: 80 ml/k/d 8) No exceder 150 ml/k/d. Ajustar según bce. 9) Con ductus sintomático reducir a 120 /k/d 10) Con indo puede seguir oliguria. Reducir aportes 11) No dar furosemida Mantener alimentación enteral trófica Ayuno en ductus HS Alimentación parenteral Realimentar 48 hs post cierre efectivo

DAP. Conclusiones       



Ibu tan efectivo como Indo No en bolo. Administrar en 30 – 60 min Tratamiento precoz una vez hecho el diagnós No se recomienda uso rutinario de profilaxis Evitar ductus PP Series de tratamiento: 2 a 3 según posibilidades Cirugía: Clip es preferible: fracaso terapéutico y contraindicaciones. Objetivo no ductus PP No dar alta médica sin resolución del ductus