Dt Dr. Yuni Sefalgia.docx

DISKUSI TOPIK SEFALGIA

Pembimbing: dr. Yuniarti, SpS

Oleh: Raden Partinah 41171096100022

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2019

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayah-nya kami dapat menyelesaikan makalah diskusi topik ini yang berjudul “Sefalgia”. Makalah diskusi topik ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di stase Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta. Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini, terutama kepada : 1. dr. Yuniarti, Sp.S selaku pembimbing diskusi topik ini. 2. Semua dokter dan staf pengajar di SMF Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta. 3. Rekan-rekan Kepaniteraan Klinik Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta. Kami menyadari dalam pembuatan makalah diskusi topik ini masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun guna penyempurnaan makalah diskusi topik ini sangat kami harapkan. Demikian, semoga makalah diskusi topik ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan bisa membuka wawasan serta ilmu pengetahuan kita, terutama dalam bidang neurologi.

Jakarta, Januari 2019

Raden Partinah

2

BAB I STATUS PASIEN

1.1.IDENTITAS PASIEN No. RM

: 01660506

Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 22 tahun

Pekerjaan

: Pekerja lepas

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum menikah

Alamat

: Grand Kahuripan, Bogor, Jawa Barat

Pendidikan

: Tamat SLTA

Masuk RS

: 15 Januari 2019

1.2.ANAMNESIS Dilakukan auto-anamnesis dan allo-anamnesis tanggal 16 Januari 2019 di ruang 525 Gedung Teratai lantai 5 selatan a. Keluhan Utama Nyeri kepala hebat pasca KLL ± 12 jam SMRS. b. Riwayat Penyakit Sekarang Sekitar 12 jam SMRS (Jam 4.30), pasien sedang dibonceng naik motor dengan teman pasien di daerah Cibubur, tidak memakai helm, kecepatan ± 40 km/jam. Tiba-tiba motor pasien diserempet mobil dari arah kanan belakang. Pasien terpental ke sisi kiri, langsung tidak sadar ± 1 jam. Riwayat sadar terlebih dahulu disangkal. Pasien sadar kembali saat di IGD RS Permata Cibubur. Pasien tidak ingat kejadian setelah terpental dari motor sampai pasien sadar. Ketika sadar (11 jam SMRS), pasien mengeluh nyeri kepala hebat dibagian belakang terutama sisi kiri, seperti ditusuk-tusuk, VAS 10, terusmenerus. Menurut keterangan keluarga pasien, terdapat perdarahan aktif dari telinga kiri dan hidung sejak kecelakaan hingga beberapa lama di IGD

3

RS Permata Cibubur. Keluhan kejang, mual, muntah, gangguan pendengaran, bicara pelo, mulut mencong, bicara cadel, tersedak saat makan dan minum, dan kelemahan tubuh satu sisi disangkal. Kemudian pasien dirujuk ke RS Fatmawati, keluhan yang dirasakan berupa nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk, VAS 7-8, terus-menerus, dibagian belakang terutama sisi kiri. Pasien juga mengeluh nyeri bahu sampai lengan kiri. Perdarahan hidung dan telinga kiri sudah tidak ada. Hari perawatan pertama di HCU RS Fatmawati, pasien mengeluh nyeri kepala dibagian kiri belakang, terus-menerus, VAS 6-7, seperti ditusuktusuk. Pasien juga mengeluh nyeri pada bahu sampai lengan kiri, dan sulit untuk digerakan. Pasien juga mengeluh pendengaran telinga kiri menurun, bibir mencong, alis kiri tidak bisa diangkat, mata kiri tidak bisa menutup sempurna. Bicara pelo, bicara cadel, mengeces, tersedak saat makan dan minum, dan kelemahan tubuh satu sisi disangkal. c. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat nyeri kepala, darah tinggi, diabetes, penyakit jantung, kolesterol tinggi, dan stroke disangkal. Riwayat alergi disangkal. d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat nyeri kepala, darah tinggi, diabetes, penyakit jantung, kolesterol tinggi, dan stroke disangkal. Riwayat alergi disangkal. e. Riwayat Sosial dan Kebiasaan Pasien sehari-hari bekerja sebagai pekerja di cafe. Pasien merokok sejak ± 2 tahun lalu 6-12 batang/ hari. Riwayat minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan disangkal.

1.3.PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran

: Compos mentis, GCS: E4M6V5

b. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah

: 130/80 mmHg (kanan); 130/80 mmHg (kiri)

4

Nadi

: 90x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup

Napas

: 20x/menit, reguler

Suhu

: 36,5oC

c. Antropometri Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 178 cm

IMT

: 18,9 kg/m2

d. Kulit Vulnus ekskoriotum multiple, regio supraorbital sinistra, brachii sinistra, antebrachii sinistra, coxae sinistra, genu sinistra, cubiti lateral dextra. e. Kepala Normosefali, deformitas (-), hematom (+) di parietal sinistra. f. Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis (-/-), eksoftalmus (-/-), lagoftalmus (-/+) g. Telinga, Hidung, Tenggorokan Hidung : - Inspeksi: Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-/-), deviasi septum (-), NCH (-/-) - Palpasi : Nyeri tekan sinus (-) Telinga : - Preaurikuler : hiperemis (-/-), abses (-/-), massa (-/-), skar (-/-), - Aurikuler : normotia, hiperemis (-/-), pseudokista (-/-), - Postaurikuler : hiperemis (-/-), abses (-/-), massa (-/-), skar (-/-), nyeri tekan (+) - Liang telinga : lapang, serumen (-/-), Ottorhea (-/-), darah kering (+) di telinga sinistra. Tenggorokan dan Rongga mulut : Inspeksi : - Bucal : warna normal, ulkus (-) - Lidah : massa (-), ulkus (-), lidah kotor (-) - Faring: tidak hiperemis

5

- Tonsil : T1/T1 - Mukosa mulut licin, tidak hiperemis h. Leher - Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGB. - Palpasi : pulsasi arteri carotis normal, perbesaran thyroid (-), posisi trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar. - Auskultasi : bruit (-), - Tekanan vena jugularis tidak meningkat, 5+2 cmH2O i. Thoraks Depan - Inspeksi : Penggunaan otot bantu nafas (-), retraksi sela iga (-/-), bentuk dada normal, barrel chest (-), pelebaran sela iga (-/-), tumor (-/-), skar (-), spider naevi (-/-), pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan normal - Palpasi : massa (-/-), emfisema subkutis (-/-), ekspansi dada sama pada kedua hemitoraks, vocal fremitus simetris di kedua lapang paru, pelebaran sela iga (-/-) - Perkusi : Sonor di kedua lapang paru - Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) j. Jantung - Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terihat - Palpasi :Pulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial dari linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-), heaving (-), lifting (-) - Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri ICS V satu jari medial linea midklavikula sinistra. - Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-) k. Abdomen - Inspeksi : Tampak buncit, striae (-), skar (-), bekas operasi (-), kaput medusa (-) - Auskultasi : BU (+) normal, bruit (-) - Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-). Hepar dan lien tidak teraba - Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

6

l. Ekstremitas Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema (-/-), jari tabuh (-), deformitas (-). ROM terbatas pada lengan sinitra.

1.4.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a. GCS

: E4M6V5

b. Tanda Rangsang Meningeal Kanan

Kiri

Kaku kuduk

: negatif

Lasegue

:

> 70o

> 70o

Kernig

:

> 135o

> 135o

Brudzinski I

:

(-)

(-)

Brudzinski II

:

(-)

(-)

c. Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah proyektil

: tidak ada

Nyeri kepala

: ada

Penurunan kesadaran

: ada

Papil edema

: Tidak diperiksa

d. Nervus Kranialis N. I N.II

: Normosmia / normosmia Kanan

Kiri

Visus

: 2/60

2/60

Lapang Pandang

: Baik

Melihat Warna

: Baik

Funduskopi

: tidak dilakukan

Baik

N. III, IV, VI Kedudukan Bola Mata

tidak dilakukan

Kanan :

Ortoposisi

:

Baik

Kiri Ortoposisi

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal

Baik

7

Ke Temporal

:

Baik

Baik

Ke Nasal Atas

:

Baik

Baik

Ke Nasal Bawah

:

Baik

Baik

Ke Temporal Atas

:

Baik

Baik

Ke Temporal Bawah

:

Baik

Baik

Eksopthalmus

:

(-)

(-)

Pupil

:

Isokor

Isokor

Bentuk

:

Bulat, Ø 3mm

Refleks Cahaya Langsung : Refleks Cahaya Tidak Langsung Akomodasi

:

Konvergensi

: `

N. V

Bulat, Ø 3mm

(+)

(+)

: (+)

(+)

(+)

(+)

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Cabang Motorik

:

Cabang Sensorik

: refleks kornea +/+

Optahalmik

:

Baik

Baik

Maxilla

:

Baik

Baik

Mandibularis

:

Baik

Baik

Kanan

Kiri

:

Baik

Parese

Motorik Orbicularis oculi :

Baik

Parese

Motorik Orbicularis oris

:

Baik

Parase

Motorik M. Buccinator

:

Baik

Parese

Pengecap Lidah

: Tidak dilakukan

N. VII Motorik Orbitofrontal

N. VIII Vestibular

: Nistagmus

: (-)/(-)

Cochlear Rhinne

: Negatif di Aurikula sinistra

Weber

: Lateralisasi ke Aurikula sinistra

Swabach

: Memanjang di Aurikula sinistra

N. IX, X Uvula

: Ditengah

8

Arkus faring

: Simetris kanan dan kiri

Refleks muntah

: Positif

N. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

:

Tidak dilakukan

Menoleh

:

Baik

Baik

N. XII Pergerakan Lidah

: Tidak ada deviasi

Atrofi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Tremor

: (-)

e. Sistem Motorik Ekstremitas Atas Distal Proksimal

:

5555

xx55

Ekstremitas Bawah Distal Proksimal

:

5555

5555

X  tidak dapat dinilai ec nyeri f. Gerakan Involunter Tremor

: (-)

Chorea

: (-)

Atetose

: (-)

Mioklonik

: (-)

Tics

: (-)

g. Trofik

: eutrofik

h. Tonus

: normotonu

i. Sistem sensorik Proprioseptif

: Baik

Eksteroseptif

: Baik

j. Fungsi Sistem Celebellar dan Koordinasi Ataxia

: Tidak dinilai

Tes Rhomberg

: Tidak dilakukan

Sharpened Rhomberg

: Tidak dilakukan

Disdiadokinesia

: Negatif

Jari-Jari

: Baik

Jari-Hidung

: Baik

9

k. Fungsi Luhur Astereognosia

: (-)

Apraksia

: (-)

Afasia

: (-)

l. Fungsi Otonom Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

Sekresi Keringat

: Baik

m. Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Bisep

:

(+2)

(X)

Trisep

:

(+2)

(X)

Patella

:

(+2)

(+2)

Achilles

:

(+2)

(+2)

Kanan

Kiri

(X)  sulit dilakukan ec nyeri n. Refleks Patologis Hoffman Tromner

:

(-)

(-)

Babinsky

:

(-)

(-)

Chaddock

:

(-)

(-)

Gordon

:

(-)

(-)

Gonda

:

(-)

(-)

Schaeffer

:

(-)

(-)

Klonus Lutut

:

(-)

(-)

Klonus Tumit

:

(-)

(-)

o. Intelegensia

: Baik

Tanda regresi

: (-)

Demensi

: (-)

10

1.5.PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Laboratorium Tanggal 15 Januari 2019 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI Hemoglobin

15,4 g/dl

13,2 – 17,3 g/dl

Hematokrit

49 %

33 – 45 %

Leukosit

9,2 ribu/ul

5.000 – 10.000

Trombosit

260 ribu/ul

150 – 440 ribu/ul

Eritrosit

5,44 juta/ul

4,40 – 5,90 juta/ul

VER/HER/KHER/RDW VER

89,5 fl

80.0-100.0

HER

28,4 pg

26.0-34.0

KHER

31,7 g/dl

32.0-36.0

RDW

16,1 %

11.5-14.5

SGOT

25 U/l

0 – 34 U/l

SGPT

14 U/l

0 – 40 U/l

Ureum

21 mg/dl

20 – 40 mg/dl

Kreatinin

0,6 mg/dl

0,6 – 1,5 mg/dl

70 mg/dl

70 – 140 mg/dl

KIMIA KLINIK FUNGSI HATI

FUNGSI GINJAL

DIABETES GDS

ELEKTROLIT DARAH Na

140 mmol/L

135 – 147 mmol/L

K

4,34 mmol/L

3,10 – 5,10 mmol/L

Cl

105 mmol/L

95 – 108 mmol/L

11



CT-Scan kepala tanggal 15 Januari 2019

Kesan : -

Subarachnoid hemorrhage region parietalis kanan

-

Subgaleal hematoma region fronto-parietal kanan

-

Tidak tampak fraktur pada tulang calvaria

12



Rontgen cervical tanggal 16 Januari 2019

Kesan : Straight cervical Tidak tampak fraktur maupun kompresi di vertebrae cervical Airway space baik 

Rontgen thorax tanggal 16 Januari 2019

Kesan: 

Tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan paru



Fraktur inkomplit mid clavikula kiri

1.6.RESUME Seorang laki-laki, 22 tahun, datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri kepala hebat pasca KLL ± 12 jam SMRS. Riwayat penurunan kesadaran ± 1 jam. Amnesia retrograde (+). Nyeri kepala hebat (+) dibagian belakang terutama sisi kiri, seperti ditusuk-tusuk, VAS 10, terus-menerus. Perdarahan aktif (+) telinga

13

kiri dan hidung. Nyeri bahu sampai lengan kiri. Perdarahan hidung dan telinga kiri sudah tidak ada saat di RS Fatmawati. Hari perawatan pertama di HCU RS Fatmawati, pasien mengeluh nyeri kepala dibagian kiri belakang, terus-menerus, VAS 6-7, seperti ditusuk-tusuk, nyeri bahu sampai lengan kiri, sulit digerakan, pendengaran telinga kiri menurun, bibir mencong, alis kiri tidak bisa diangkat, mata kiri tidak bisa menutup sempurna. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, GCS : E4M6V5. Terdapat multiple vulnus ekskoriotum, hematoma di parietal sinistra, lagoftalmus OS, darah kering di AS, nyeri tekan preaurikuler sinistra, ROM terbatas pada lengan sinistra. Parese n. VII sinistra perifer. Rinne AS (-), weber lateralisasi ke AS, swabach memanjang di AS. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Pada pemeriksaan CT Scan Subarachnoid hemorrhage regio parietalis kanan, subgaleal hematoma region fronto-parietal kanan. Rontgen servikal, servikal straight, fraktur dan kompresi (-). Ro thoraks fraktur inkomplit midklavikula sinistra.

1.7.DIAGNOSIS -

Diagnosis klinis

:

-

Sefalgia sekunder ec SAH traumatik

-

Riwayat penurunan kesadaran

-

CKS

-

Hematoma di parietal sinistra

-

Fraktur klavikula sinistra

-

Parese n. VII sinistra perifer

-

Tuli konduktif AS

-

Diagnosis patologis

: hemorarrhage

-

Diagnosis etiologis

: trauma

-

Diagnosis topis

: subarachnoid parietal dextra

-

Diagnosis kerja

: sefalgia sekunder ec SAH traumatic, CKS, fraktur

klavikula sinistra, tuli konduktif AS.

14

1.8.PENATALAKSAAN 1. Non medikamentosa -

Tirah baring dan istirahat yang cukup

-

Konsul spesialis rehabilitasi medik

-

Konsul spesialis saraf untuk pengobatan lebih lanjut

-

Konsul THT

-

Konsul orthopedi

2. Medikamentosa -

IVFD NaCl 0,9% + tramadol 1 amp  500 cc/ 12 jam

-

Mannitol 4x100 cc iv

-

Transamin 3x500mg iv

-

Vit. K 3x 1 amp iv

-

Vit. C 3x400 mg iv

-

Dexamethason 3x1 amp iv

-

Ondansentron 2x40 mg iv

-

Ketorolac 3x1 amp iv

-

Paracetamol 3x1000 mg iv

-

Citicolin 2 x 500 mg iv

1.9.PROGNOSIS 

Quo Ad vitam

: Bonam



Quo Ad functionam

: Bonam



Quo Ad sanationam

: Bonam

15