Drm 56 - Persiapan Pasien Ops.docx

RUMAH SAKIT MAWAR JALAN SIMPANG DARMO PERMAI SELATAN NO 16 SURABAYA BARAT

DRM: 56 NO RM: .........

FORM PERSIAPAN OPERASI PASIEN DARI RUANG PERAWATAN KE RUANG PREMEDIKASI Nama : Tgl. Lahir / Umur : Jam Datang ke ruang premedikasi: Jenis Anestesi: NO 1

2

3

4

5

6

L/P

Pangkat: Ruangan: Jenis Operasi:

PERSIAPAN Persiapan Administrasi a. Surat ijin operasi b. Surat ijin pembiusan c. SJP / ASKES Pemeriksaan Diagnostik a. Rontgent b. EKG c. Laboratorium d. USG e. Lain-lain Persiapan Pasien a. Nafas: b. Tensi: Nadi : RR : Suhu : c. Kesadaran : GCS : d. Makan terakhir jam e. Persiapan cukur f. Lavement : Jam g. Perhiasan h. Gigi Palsu Alat- Alat yang terpasang a. Infus kolf ke: b. Kateter c. Alat lainnya Riwayat penyakit masa lalu a. Diabetes mellitus ( Gula darah terakhir : b. Hipertensi c. Asma d. Lain-lain Persiapan Lainnya a. Infus b. Darah c. Obat dan alat d. e. f. g.

Yang Menyerahkan Perawat Ruangan

(..........................)

YA

TIDAK

KET / JML

)

Yang Menerima Perawat Premedikasi

(...................................)