Suratizinorangtuauntung-3327070305680025.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG KECAMATAN RANDUDONGKAL DESA GEMBYANG Jl. Balai Desa Gembyang RT. 01 RW. 02 Desa Gembyang Kecamatan Randudongkal

SURAT IJIN ORANG TUA Nomor : 145/223/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Lengkap 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Agama 4. Pekerjaan 5. Alamat, Tempat Tinggal Pemalang 6. Nama Lengkap 7. Tempat, Tanggal Lahir 8. Agama 9. Pekerjaan 10. Alamat, Tempat Tinggal Pemalang

: DARPIAH : PEMALANG, 01-07-1980 : ISLAM : BURUH HARIAN LEPAS : GEMBYANG, RT. 003/RW. 003, Kec. Randudongkal, Kab. : DARPIAH : PEMALANG, 01-07-1980 : ISLAM : BURUH HARIAN LEPAS : GEMBYANG, RT. 003/RW. 003, Kec. Randudongkal, Kab.

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Nama Lengkap : UNTUNG 2. Tempat, Tanggal Lahir : PEMALANG, 03-05-1968 3. Agama : ISLAM 4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA 5. Alamat, Tempat Tinggal : GEMBYANG, RT. 004/RW. 002, Kec. Randudongkal, Kab. Pemalang Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama Lengkap : Nama Lengkap 2. Tempat, Tanggal Lahir : Tempat Lahir, Tanggal Lahir 3. Warga Negara, Agama : Warganegara Agama 4. Pekerjaan : Pekerjaan 5. Alamat/Tempat Tinggal : Alamat, Kecamatan Randudongkal, Kabupaten Pemalang Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya.

Ayah Kandung

Gembyang, 05-09-2018 Ibu Kandung

DARPIAH

DARPIAH