Dolor Neuropatico

El Dolor Neuropático

Dr. Raúl Martin Cabañas Anestesiólogo, Algiólogo-Paliativista

Dolor 

“ una experiencia personal, sensorial y emocional displacentera, relacionada o no a daño real o potencial de algún tejido y que se describe en términos de dicho daño. ”

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“ Experiencia que compromete los niveles mas profundos del proceso cultural y biológico llamado Vida ”

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“ Es todo aquello que duele .”

Atención del dolor

¿Por qué y para qué? 

Dolor agudo: (angustia) • Señal de alarma • Indicador de lesión tisular • Biológicamente necesario

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Dolor Crónico (depresión) • Menor relación con daño tisular • Falla de mecanismos reguladores

Dolor Neuropático: bases fisiopatológicas    

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Resulta de varios tipos de disfunción en el SNC 25% de los pacientes que acuden por dolor Aumento de actividad aferente con deterioro de mecanismos inhibitorios Sobre reacción de las neuronas dinámicas de amplio rango mimetizando actividad de estímulo nocivo Respuesta efáptica: receptores alterados Daño viral en GDP Depende del daño al nervio periférico y la alteración de los mecanismos del sistema neuronal central

Dolor Neuropático: percepción Dolor en ausencia de concurrente o lesión tisular no neural Inicio posterior o tardío a la lesión Sensación: ( disestésico): ardor, quemante, lancinante, “ brazas”, regularmente sigue metámeras o raíces nerviosas. Alodinea, hiperalgesia Intensidad: cuanto le duele EVA 1-10 Frecuencia del dolor: minutos, horas, paroxístico Experiencias anteriores • Antecedentes del dolor • Estado emocional ( depresión ) • Acompañantes del dolor

Integración del Dolor 

Transducción • Estímulo físico a energía eléctrica

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Conducción • Fibras A delta y C , Láminas de Rexed, haces paleo y neo espinotalámico

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Modulación • Sustancias peptídicas, hormonas, sustancia P

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Integración o percepción • S.N.C.

Percepci ón Modulaci

Corteza cerebral (área sensitiva)

Vía tálamo espinal

Vía espinotalámica

Modulación del dolor ón Transmis ión Transducció Receptores Mu, n Kappa, Delta Aferente asta posterior (haces ascendentes asta anterior sensibles) (haces descendentes Motora Eferente)

Nociceptor Ganglio dorsal

Dolor Neuropático:

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ejemplos

Avulsión del plexo braquial Neuroma ( n. periférico) Dolor de miembro fantasma Neuralgia posherpética Neuralgia trigeminal Síndrome complejo regional ( dist. simpática refleja) SDCR Síndrome poscordotomía

Tratamiento del Dolor Escalera Analgésica de la OMS

II MODERADO I LEVE

Opiaceos débiles * AINEs/

AINES adyuvantes

Adyuvante

III SEVERO Opioides potentes * AINEs/ Adyuvante

Lineamientos en el tratamiento 

Creerle al paciente

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Tipo de dolor

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Intensidad del dolor ( valoración escala )

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Conocer farmacología, vía y dosis



Prevenir y valorar efectos colaterales

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Administración con horario, no prn



Evaluación: horas, dias

Tratamiento del Dolor Neuropático Periféricos: TENS, AL, eliminación del punto disparador, masaje, acupuntura, US, térmico-láser, Blok simpáticos, Blok plexo braquial, rizotomía. Centrales: BPD, RFP, lesión raíz dorsal, estimulación medular, cordotomía, tractotomía cervical, estimulación periacueductal, lobotomías, lesiones postcentrales. Farmacológicas: antidepresivos triciclicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, ansiolíticos, relajantes musculares, opioides, aines, esteroides, somatostatina, complejo B, inhibidores en la captación del GABA, calcitonina. Otros: Bio-alimentación, modificación de conducta, distracción, electrochoque, hipnosis, magnetoterapia, psicoterapia, radiación, relajación…

Tratamiento del Dolor Neuropático

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Utilización de adyuvantes (antidepresivos triciclicos)*

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Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos AINEs

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Analgésicos de acción morfínica débil o potente

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Bloqueo de conducción nerviosa

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Métodos de perfusión continua o controlada

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Estimuladores medulares

* Tratamiento del dolor, Massachusettes General Hospital,2000

Uso de Adyuvantes en el dolor neuropático

Son la elección, en forma multimodal:       

Antidepresivos tricíclicos Anticonvulsivantes Esteroides Ansiolíticos Anestésicos locales, ketamina Bloqueadores de canales del calcio Inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina

Analgésicos de Acción Central AAC Opioides *

Débiles Codeina Dextropropoxifeno Tramadol Oxicodona

Potentes Morfina Hidromorfona Metadona Fentanilo

Técnicas invasivas contra el dolor Neuropático  

Bloqueos anestésicos-desinflamatorios Infiltraciones periféricas desensibilizantes

Técnicas invasivas para contra el dolor neuropático

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Colocación de bombas de infusión peridural o subaracnoidea Implantación de bombas permanentes raquídeas Implantación de neuroestimuladores de cordones posteriores

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Cirugías de invasión mínima

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Cordotomías, drezectomías Lobotomías

Técnicas invasivas contra el dolor neuropático

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Bloqueos líticos ( químicos) e: Fenol Bloqueos líticos ( físicos ) e: RFP

Evitar…

Conclusiones…      

Un reto medico en el manejo adecuado del dolor Es necesario disminuir su prevalencia hospitalaria Conocer y adecuar el arsenal analgésico a cada paciente Conocer y contar con implementos adecuados para el manejo y alivio del dolor Reeducación medica continua Actitud sensible ante el sufrimiento del paciente procurando aliviar el síndrome doloroso en el ser humano

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