Seminario Dolor

SEMINARIO DOLOR • • • • •

Malena Moscoso reyes María Camila Márquez forero Tatiana Merchán cárdenas Lina María Núñez Cristian camilo moreno

DOCENTE: Alejandro Salamanca

UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Y ESPECIALES DEL CUIDADO DE LA PERSONA

¿ Que es el dolor ? Se entiende como una sensación desagradable mayormente relacionada con experiencia emocional. El dolor está visto como una señal de aviso o alarma del organismo, ésta va a dar información sobre la causa y el origen que desencadenó esta señal; es una función protectora del organismo para conservar su integridad.

Agudo

Menos a 3 meses

• Cumple una función de alarma que lleva la paciente a tomar una postura defensiva o antalgica, que lo alerta acerca de que algo anda mal en su ser y lo obliga a buscar ayuda. Este dolor tiene una duración máxima de hasta 3 meses.

Crónico

Mayor a 3 meses

• El dolor crónico es aquella sensación de malestar que dura más de 3 meses y que no responde a las terapias convencionales para su control, como son la cirugía, medicamentos, reposo, fisioterapia u otros medios. cuando se llega a esta etapa se puede considerar que el dolor ha dejado de ser un síntoma para convertirse en una enfermedad.

DESCRIPCION DEL DOLOR

FISIOLOGIA DEL DOLOR

VALORACION DEL DOLOR

EVALUACIÓN DEL DOLOR • Historia clínica

Interrogatorio y exploración física Exploración neurológica

Exámenes complementarios

NEMOTECNIA ALICIA •A •L •I •C •I •A

antigüedad y/o comienzo localización intensidad características irradiación agravantes/ atenuantes

COMO SE EVALUA CADA UNA

EXPLORACIÓN DE LOS PACIENTES Aparición y causa que lo originó

Localización

Intensidad

Sistemas que lo acompañan

Irradiación

Continuidad, calidad y características

Localización

Conducta no verbal

5 PUNTOS PARA EVALUAR EL DOLOR

Cuantificación (intensidad)

Cualidad (características y clasificación)

Tiempo y duración

Tipos del dolor

DESCRIPCION DEL DOLOR

ESCALA NUMERICA VISUAL

ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA)

ESCALA ANALOGA VISUAL (EVA)

ESCALA DE CARITAS PINTADAS

ESCALA DE GRENOBLE

TRATAMIENTO DEL DOLOR

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR TRATAMIENTO Farmacológico

• • • • • • •

AINES Opioides Adyuvantes Corticoides Anestésicos Locales Otros

Tx No Farmacológico

• • • • •

Terapia física Tx psicológico Calor local. Masoterapia Radioterapia y QTX

Tx Invasivo

• • •

Técnica anestesia regional (bloqueos) Neuroquímicas intervencionismo Técnicas neuroquirurgias

Medicina Complementaria • • • •

Terapia neuronal Acupuntura Imanoterapia Otras: herbolaria

CLASIFICACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS

PRINCIPIOS FARMACOLÓGICOS

ESCALA OMS

OPIOIDES POTENTES

Dolor severo Agonista puro

Agonista antagonista

Agonistas puros

Agonista parcial

Agonista parcial Morfina

Naloxona Buprenorfina

Hidrocodona, hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanil

OPIOIDES DEBILES

Dolor moderado

Agonistas puros (débiles) Agonista parcial Dextropropoxifeno

Codeína

Oxicodona

Tramadol

Buprenorfina

ANALGESICOS NO OPIOIDES (AINES) La mayoría son ácidos orgánicos, químicamente no están relacionados pero comparten algunas reacciones adversas, y tienen funciones que los caracterizan. Son un grupo heterogéneo, pero todos ellos comparten la cualidad de ser analgésicos Mecanismo de acción de un AINE

EFECTOS SECUNDARIOS

 Trastornos digestivos (hemorragias, úlceras)  Trastornos de la función renal  Reacciones alérgicas/pseudoalérgias  Trastornos hematológicos: disfunción plaquetaria

ANALGÉSICOS NO OPIODES Si no se quiere tener estos efectos secundarios, se debe recurrir a medicamentos que no inhiben las prostaglandinas, como el Paracetamol (AINE atípico)

Dosis techo

ANALGESICOS NO OPIOIDES Basados en la cascada del ácido araquidónico, en la ciclooxigenasa que es la que está generando el dolor, se crearon medicamentos para inhibirla, especialmente a la COX-1, como el meloxicam.

Sin embargo, se deben estar rotando porque pueden causar tolerancia y ya no tener respuesta en el control del dolor.

Efectos de los medicamentos • •

Dolor gástrico Impide función renal

• •

Nauseas y vomito somnolencia

• •

Mareo Nausea

• • •

Fatiga Boca seca Mareo

• •

Disturbios de la coordinación Fatiga

ANALGÉSICOS DE ACCIÓN CENTRAL (OPIOIDES) PRINCIPIOS GENERALES DE PRESCRIPCIÓN Una vez se tiene clara la escalera analgésica, viene:     

Titulación. Escala lenta Uso de rescate. Del mismo opioide 10 % de la dosis basal Concepto de dosis-respuesta Individualizada Consideraciones especiales en adultos mayores, niños, insuficiencia hepática, insuficiencia renal

ANALGÉSICOS DE ACCIÓN CENTRAL OPIOIDES

Agonistas puros

Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona

Bupenorfina

Agonistas parciales

CLASIFICACIÓN DE LOS AAC

Agonistas

Naloxona

Nalbufina

AgonistasAntagonistas

TRATAMIENTO EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA Administrar dosis adecuada Dosificar en relación a la edad, sexo, estado actual Dosis en relación a cuantificación y enfermedades agregadas La vía de administración debe ser eficaz Importancia de la vía de administración ¿Podemos administrar con otros fármacos?

¿Antes o después de los alimentos

ADYUBANTES Y MEDICAMENTOS CONCOMINANTES

Los adyuvantes y medicamentos concomitantes, van a acompañar el tratamiento establecido para la analgesia o para otra enfermedad. Antieméticos

Laxantes

Antiiflamaatorios

Esteroides

Control de efectos adversos

Dolor neuropático

Anticonvulsivantes

Neuromoduladores

EFECTOS DESEABLES DEL TRATAMIENTO

DESEABLES

Control del dolor (analgesia)

INDESEABLES

Náuseas, mareo y somnolencia

DESAGRADABLES

Estreñimiento y constipación

CUASAS DEL INADECUADO MANEJO DEL DOLOR

 Conocimiento inadecuado de médicos y enfermeras de la farmacología de las drogas analgésicas.  Esquemas de administración rígidos.  Mitos sobre analgésicos

DINÁMICA DE ENFERMERÍA

Vías de administración. Catéteres y otros dispositivos.

Otras modalidades

Vías de administración Vía oral Vía Transdérmicas Vía subcutánea Vía intramuscular Vía intravenosa Vía raquídea

Vía Oral Ventajas

• Fácil acceso. • No requiere equipo adicional. • Económica. • Técnicamente accesible.

Desventajas

• Niveles plasmáticos inadecuados en presencia de vomito o trastornos de absorción. • Dificultad para continuar con tratamientos cuando hay irritación gástrica. • Niveles séricos variables.

Vía Transdérmica

No invasiva

ventajas

Útil cuando no hay acceso por otras vías Mayor adherencia terapéutica.

Desventajas

Inicio de acción tardía.

Vía Subcutánea Ventajas •Inicio de acción rápido. Se administra mediante bolos o infusión continua. Menos dolorosa que la administración por vía intramuscular

Desventajas Duración terapéutica menor.

Necesidad de apoyo técnico y equipo especial

Vía Intramuscular.

Desventajas

Absorción errática, dolorosa.

•Inadecuada para la administración crónica de analgésicos..

Contraindic ada en trastornos de coagulación.

Vía Intravenosa • Inicio de acción rápido.

ventajas

• Administración en bolo por infusión continua. • Menos dolorosa que la IM.

• Duración terapéutica menor. Desventajas

• Necesidad de apoyo técnico y equipo especial.

Vía Raquídea

ventajas

Alto grado de eficiencia en el alivio sintomático

Desventajas

• Riesgo de complicaciones mayores. • Necesidad de sistemas de infusión especiales. • Necesidad de apoyo técnico y equipo especial de vigilancia rigurosa.

Tratamiento Del Dolor Posoperatorio En Adultos.

Manejo de efectos secundarios.

Cambio De Vía Cuando se tiene un excedente de opioides de realiza cambio de vía, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: opcional Dosificación Mínima facilidad Urgencia preferencia Hospitalaria

Catéteres y otros dispositivos Catéteres vasculares periféricos, centrales o arteriales

Se pueden tener con una vía o dos vías para facilitar su manejo

catéteres epidurales

catéteres intratecales

Ventajas

Desventajas

• es un procedimiento sencillo. • los costos son semejantes a cualquiera de las otras vías. • tienen una preparación sencilla. • brindan facilidad para el paciente o sus familiares. • la duración variará dependiendo del cuidado del catéter.

• forzosamente debe ser instalado por un experto. • se debe instalar con una técnica estéril y requiere una vigilancia muy estrecha por parte del personal de enfermería.

complicaciones • La principal es la infección, acompañada de oclusión parcial o total. • Otra complicación es la falla mecánica o pérdida de la función, lo que requiere cambiar o reinstalar el catéter.

paciente • Que sienta incomodidad con el catéter. • Que no le guste el sitio de inserción. • Que por costo decida no seguir el tratamiento, o que no sea responsable con su cuidado.

Catéter Epidural

Indicaciones

Anestésicos locales

Control del dolor

origen incidental

Rehabilitación Curación

Ventajas

Dosis únicas

No causa lesión

Los cuidados son mínimos

Desventajas

Contaminación del catéter

coagulación

contraindicaciones

Enfermedades neurológicas

Infecciones locales

Iatrogenia en la administración de medicamentos

Otras modalidades. Analgesia intratecal con morfina

Infusión continua

duración de 12 a 18 horas

computarizada

Precauciones - los cinco correctos 1

2

Mencionarle al paciente y a la familia que el tratamiento es específico para él. La vía de administración se debe respetar, especialmente con el manejo en casa.

3

4

5

El medicamento correcto. Recomendarle que no lo saque del blíster para que lo sepa reconocer. Lo importante es que tenga claro qué medicamento está tomando y en qué horario. La dosis es la correcta, y se debe respetar.

Utilizar correctamente el horario, identificando claramente las horas de toma del medicamento.

CUIDADOS PALIATIVOS CONCEPTOS BASICOS

La medicina paliativa se define, como el estudio y el manejo de pacientes con enfermedades activas, progresivas, avanzadas, en quienes el pronóstico de vida es limitado, y por lo tanto el principal interés se centra en la calidad de vida de los pacientes.

para la OMS la meta de la medicina o cuidados paliativos es conseguir la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias; siempre se habla del Binomio paciente - familia, la medicina paliativa afirma la vida, acepta la muerte como proceso natural, no pretende acortar ni alargar la vida, proporciona alivio del dolor, y de otros síntomas que pueden ser estresantes. También integra los aspectos psicológicos y espirituales en el cuidado; por lo tanto, en conjunto es un sistema de apoyo para los pacientes para vivir tan activamente como sea posible hasta el final de sus días, y apoya a la familia durante el proceso de la enfermedad y también durante el duelo

ACTITUD ANTE LA MUERTE

ABANDONO

NO SE DAN ALTERNATIVAS

ENCARNIZAMIENTO

PACIENTES SOMETIDOS A UN SUFRIMIENTO INNECESARIO

DEFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SAUD

TRATAMIENTOS DESPROPORCIONADOS

CARACTERISTICAS DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD TERMINAL

PADECIMIENTO AVANZADO

NUMEROSOS SÍNTOMAS Y/O PROBLEMAS INTENSOS, MULTIFACTORIALES Y CAMBIANTES

SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO ESPECIFICO

IMPACTO EMOCIONAL EN LOS PACIENTES ENFERMOS, EN LA FAMILIA Y EQUIPO TERAPEUTICO

PRONÓSTICO DE VIDA INFERIOR A 6 MESES

ENFERMOS QUE AMERITAN APOYO PALEATIVO

ONCOLOGICOS

ENFERMEDAD DE MOTONEURONA

INSUFICIENTES ORGANICOS NO TRANSPLANTABLES

SIDA

PADECIMIENTOS GERIATRICOS

OBJETIVO Y BASES TERAPEUTICAS

BIOLOGICO

BIENESTAR

ESTRATEGIAS

ATENCION INTEGRAL

CONTEXTUAL

BIOPSICOSOCIAL

¿CÓMO HACEMOS EL TRABAJO COTIDIANO EN CUIDADOS PALIATIVOS?

CONTROL DE SÍNTOMAS

TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO

APOYO EMOCIONAL Y LA COMUNICACIÓN CON EL ENFERMO

RESTRUCTURAR LA ORGANIZACIÓN MÉDICA

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS FLEXIBLES

DIFUNDIR LOS CONOCIMIENTOS

MODELO DE INTEGRACION DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

TRAYECTORIAS CLINICAS PROPUESTAS DE PACIENTES QUE SE ACERCAN AL FINAL DE LA VIDA

MUERTE SUBITA

FALLA ORGANICA

ENFERMEDAD TERMINAL

PACIENTE FRAGIL

CUIDADO A LO LARGO DE LA VIDA DEL PACIENTE

CRITERIOS TERMINALES DE TERMINALIDAD

PRONOSTICO SOBREVIDA EN CUIDADOS PALEATIVOS

CRITERIOS GENERALES

EVALUACION DEL PERFIL CLINICO DEL PACIENTE TERMINAL

CATEGORIAS DE EVALUACION HISTORIA PALEATIVA

CATEGORIAS DE EVALUACION

• LAS ESCALAS E INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN, PERMITEN OBJETIVIZAR Y ESTANDARIZAR ATRIBUTOS SUBJETIVOS DE LA ENFERMEDAD. • EXISTEN VARIAS ESCALAS QUE SON ÚTILES EN LA EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES EN MEDICINA PALEATIVA. • LA MEDICINA PALEATIVA REQUIERE DE USO SISTEMATICO DE VARIOS DE ESTOS INSTRUMENTOS. • ES NECESARIO CONOCER LOS INSTRUMENTOS, SABERLOS APLICAR E INTERPRETAR.

INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN •

Objetivos de la Comunicación: – Informar – Orientar – Apoyar

•

Importancia del lenguaje verbal y no verbal.

•

Desarrollar habilidades de comunicación.

•

Conocimiento de la verdad: – ¿El paciente debe saber la verdad?

¿CÓMO DAR LAS MALAS NOTICIAS? No mentir.

Manifestar interés y apoyo

Mantener una esperanza real

No presuponer lo que les angustia.

Averiguar qué sabe el paciente, y cuánto más quiere saber. Considerar el bloqueo postinformación.

RESPUESTA PSICOLÓGICA ANTE LA PÉRDIDA FASE

SÍNTOMAS

DURACIÓN TÍPICA

DISRUPCIÓN

Incredulidad, negación, shock, desesperanza

Menos de 1 semana

DISFORIA

Ansiedad, insomnio, culpa, angustia, tristeza, pobre concentración, interrupción de actividades

Algunas semanas

ADAPTACIÓN

Disminuye la disforia, implicaciones confrontadas, nuevas metas, esperanza reestablecida, reinicio de actividad

Comienza dentro de las primeras 2 – 3 semanas

RESPUESTA PSICOLÓGICA ANTE LA PÉRDIDA

• FASES DE RESPUESTA MAS ACENTUADA:

 Cuando se da el diagnóstico

o al poco tiempo  Cuando ocurre la primera recurrencia  Ante cada signo mayor de progresión de la enfermedad

ATENCIÓN A LA FAMILIA • •

•

La familia requiere medidas específicas de apoyo y educación para integrarse en la terapéutica. Apoyo emocional:  Durante el curso de la enfermedad.  En el duelo. Identificar:  Personalidad del enfermo y de los cuidadores primarios.  Calidad de las relaciones familiares.  Deseo de atender al paciente.  Estilos de convivencia previos.  Problemática específica..

URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA (VER SEDACIÓN PALIATIVA) • Crisis de sofocación.  Obstrucción o compresión aguda e irreversible de las vías respiratorias altas.

• Hemorragia masiva e irreductible.  Con compromiso vital inmediato.

• Convulsiones (status epilepticus). • Agitación severa. • Crisis de claudicación familiar.

ATENCIÓN DE LA AGONÍA

Prever trámites funerario s.

Cambios posturale s y de ropa. Sondeo vesical.

Interesarse por sus necesidades espirituales.

Cuidar la comunica ción con el enfermo.

Cuidados de la piel y de la boca.

Dar instrucciones concretas a la familia, para situaciones de crisis.

Aliviar la sensación de sed.

CUIDADOS Y HABILIDADES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE PALIATIVO         

Desarrollo de empatía Guiar y orientar el manejo de la situación global Estimular actividades recreativas y de distracción Promover encuentros y visitas con sus amigos y familiares Escuchar al paciente Cuidar la comunicación verbal y no verbal Establecer contacto físico con el paciente Procurar un ambiente agradable La muerte debe acontecer de forma tranquila y serena.

MODELO IDEAL DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TERMINAL

HOGAR

CONSULTA EXTERNA

UNIDAD DE MEDICINA PALIATIVA/HOSPITAL

EQUIPO DE SOPORTE A DOMICILIO

UNIDAD DE MEDICINA PALIATIVA/HOSPICE

DIAGRAMA DE LOS TRES PRINCIPALES TIPOS DE DOLOR

LOCALIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DEL DOLOR

Localizado

Daño a ligamentos, músculos, cambios degenerativos en la columna

Irradiado (radicular)

Atrapamiento de una raíz, compresión e inflamación

Referido

Dolor que se proyecta a sitios distantes del origen

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA SEVERIDAD DEL DOLOR

ABORDAJE DEL DOLOR (ONCOLÓGICO) El dolor por cáncer ocurre en el 30 a 40% de los pacientes bajo terapia, incrementándose hasta el 90% en aquellos con enfermedad avanzada

Puede ser agudo o crónico, y han sido documentados una gran cantidad de síndromes

Suele tener múltiples orígenes. 80% de los pacientes refiere dos dolores de distintas características y el 34% hasta tres

La afectación directa del tumor es la responsable en el 85% de los casos del dolor, el 15% restante está originado por el tratamiento oncológico

DOLOR ONCOLÓGICO

Más del 80% de los pacientes con cáncer desarrollan dolor durante la enfermedad, y antes de morir El dolor es una de las consecuencias más temidas del cáncer tanto por los pacientes como por sus familias Suele tener múltiples orígenes. 80% de los pacientes refiere dos dolores de distintas características y el 34% hasta tres

DOLOR ONCOLÓGICO A pesar de la teórica correlación directa de la prevalencia del dolor con la etapa del cáncer, el dolor se corresponde mal con la carga tumoral observada, y el dolor severo puede ocurrir en todas las etapas de cáncer.

El dolor es el resultado del propio cáncer (85%), secundario a los tratamientos antineoplásicos (17%), y a las comorbilidades relacionadas con el cáncer (9%).

Dolor relacionado con el cáncer: una encuesta pan-europea de prevalencia, tratamiento y actitudes del paciente

SÍNDROMES DE DOLOR CRÓNICO RELACIONADOS CON EL TUMOR Somático Metástasis óseas • Dolor óseo multifocal • Fracturas vertebrales • Síndrome de la base del cráneo • Dolor de espalda con compresión medular • Metástasis pélvicas y de cadera Tejidos blandos y dolor muscular • Dolor muscular y/o calambres Síndromes paraneoplásicos • Osteoartropatía

Visceral • • • • •

Distensión de la cápsula hepática Obstrucción intestinal Obstrucción ureteral Carcinomatosis peritoneal Síndromes retroperitoneales

Neuropático • • • • •

Neuropatías craneales dolorosas Plexopatías malignas Síndrome de cauda equina Mononeuropatías periféricas Metástasis leptomeníngeas

Síndromes paraneoplásicos: • Neuropatía periférica dolorosa

SÍNDROMES DE DOLOR CRÓNICO RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO Quimioterapia

Radioterapia

Cirugía

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Artralgias y mialgias

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Plexopatía

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Síndrome postmastectomía

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Dolor óseo

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Mielopatía crónica

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Dolor posterior a cirugía radical de cuello

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Neuropatía periférica dolorosa

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Enteritis/Proctitis •

Síndrome post toracotomía

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Dolor posterior a cirugía del piso pélvico

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Dolor fantasma/muñón

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Linfedema doloroso

Síndrome de Raynaud Necrosis avascular de la cabeza del fémur/húmero

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Sx perineal (quemante)

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Osteorradionecrosis

CUATRO COMPONENTES DEL DOLOR TOTAL

WEBGRAFIA • https://medlineplus.gov/spanish/chronicpain.html • http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/documentos/anexo s/Anexo2_Escalas.pdf • https://www.grunenthal.es/grtweb/Grunenthal_Pharma_S.A./Pacientes/Definicion_del_dolor/Duracion_/Dolor _Agudo/es_ES/284800410.jsp