Dokumen.tips_monitoring-dan-evaluasi-pengisian-rm.docx

RSUD KOTA LANGSA Jln. Jend. A. Yani No.1 KOTA LANGSA

MONITORING DAN EVALUASI PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS NO DOKUMEN : ZA.MKI. 12

NO REVISI : III

HALAMAN : 1/3

DITETAPKAN OLEH : PROSEDUR TETAP

TANGGAL TERBIT: 6 FEBRUARI 2014 dr. HERMAN I PEMBINA TINGKAT 1 (IV/b) NIP : 19630923 200003 1 001 20202 198903 1 001 Monitoring dan evaluasi pengisian berkas rekam medis

PENGERTIAN

adalah suatu proses penilaian apakah berkas rekam medis yang dikirim kembali ke Instalasi Rekam Medis sudah di isi dengan lengkap oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSUD Kota Langsa . 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka

TUJUAN

meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien. 2. Tersedianya pedoman bagi seluruh petugas yang terkait

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Langsa Nomor 445/SK/65/2015 Tanggal 13 mei 2015 tentang Penetapan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa

RSUD KOTA LANGSA Jln. Jend. A. Yani No.1 KOTA LANGSA

PROSEDUR

MONITORING DAN EVALUASI PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS NO DOKUMEN : ZA.MKI. 12

NO REVISI : III

HALAMAN : 2/3

1. Berkas rekam medis pasien pulang harus diantar oleh petugas ruang perawatan selambat-lambatnya 1 X 24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. 2. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis lalu mencatat pada buku ekspedisi sebelum dikembalikan keruang rekam medis. 3. Petugas rekam medis memeriksa kembali kelengkapan rekam medis yang dikembalikan dari ruangan sebelum menandatangani buku ekspedisi 4. Adapun pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas rekam medis adalah memeriksa kelengkapan pengisian mulai dari penulisan nama pasien, nomor rekam medis, tanggal masuk, tanggal keluar, DPJP yang merawat, kelengkapan pengisian formulir resume medis, identitas pasien rawat inap, daftar masalah, data dasar, pengkajian masalah, catatan perkembangan pasien terintegrasi, pengkajian awal keperawatan rawat inap, formulir pra anestesi dan sedasi, formulir edukasi tindakan anestesi dan sedasi, rencana dan tindakan keperawatan, persetujuan umum, persetujuan/penolakan tindakan kedokteran, persetujuan/penolakan pemberian darah dan produk darah, persetujuan/penolakan kedokteran kemotherapi, persetujuan/penolakan diagnostic radiologi, cek list keselamatan operasi dan tindakan invasive, laporan pembedahan/operasi, daftar pemberian therapi, catatan anestesi, daftar pemberian

RSUD KOTA LANGSA Jln. Jend. A. Yani No.1 KOTA LANGSA

MONITORING DAN EVALUASI PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS NO DOKUMEN : ZA.MKI. 12

NO REVISI : III

HALAMAN : 3/3

terapi cairan/ infuse, cek list serah serah terima pasien, cek list orientasi pasien baru, asuhan gizi, edukasi terintegrasi, form transfer pasien ke luar RS. 5. Bila pengisian belum lengkap, dicatat pada buku ekspedisi yang belum lengkap dan rekam medis tersebut dikembalikan ke dokter/perawat yang bersangkutann untuk dilengkapi 6. Catat tanggal pengiriman/ pengembalian 7. Beri tanda “V” pada lembaran monitoring kelengkapan rekam medis RSUD Kota Langsa untuk berkas rekam medis yang sudah benar-benar lengkap. UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rekam Medis 2. Instalasi Rawat Jalan 3. Instalasi Rawat Inap 4. Instalasi Gawat Darurat