Asesmen Gd.docx

No. RM

RSIA SITTI KHADIJAH III MUHAMMADIYAH CABANG MAMAJANG

:

Nama Pasien : Tanggal Lahir :

ASESMEN GAWAT DARURAT Hari /Tanggal

:

Pukul :

INTERVENSI PREHOSPITAL Cervical Collar

Defibrilasi

VTP

Balut

RJP

Intubasi

Dekompresi Jarum

Kateter Urine

NGT

Infus

obat

Tidak Ada

SURVEI PRIMER JALAN NAPAS

PERNAFASAN

SIRKULASI NADI

Paten Obstruksi Partial stridor

Spontan

Reguler

Regular

Kuat

tidak spontan

Irreguler Lemah

irregular

snoring

Gerakan Dada Simetris

gurgling

Asimetris

Kulit / Mukosa : Normal Jaundice

Jejas dinding dada : kanan /kiri

wheezing

Pucat

Tipe Pernapasan obstruksi total

berkeringat

Normal

trauma jalan napas : fasial / leher / inhalasi

kussmaul

Cyanosis

Risiko Aspirasi : perdarahan / muntahan

Biot

Hangat

Benda asing

Apneustic

Kering

Takipneu

Basah

Kesimpulan :

aman

mengancam

jiwa

Dingin

Hiperventilasi Cheyne Stoke Retraktif Flare

CRT ≤ 2 detik ≥ 2 Detik Kesimpulan :

Kesimpulan

Aman

Aman

Mengancam Jiwa

Mengancam Jiwa PENILAIAN BAYI BARU LAHIR GCS : E

DISABILITAS V M

EKSPOSUR Deformitas

Cukup bulan

YA

TIDAK

Pupil :

isokor Ekskoriasi Anisokor

Cara Amnion Jernih

YA

Pernapasan /menangis

YA

Tonus otot baik

YA

TIDAK

TIDAK

Contusion Diameter :………… Reflek Cahaya : ……… Meningeal signs Lateralisasi : kanan / kiri / tidak ada

TIDAK

Abrasi Penetrasi Burn Tenderness Laserasi Swelling Tidak tampak jelas

SKOR APGAR

KRITERIA PENILAIAN ANAK

Penampilan Usaha Napas

PERFUSI KULIT

ANAMNESIS :

SURVEI SEKUNDER Keadaan Umum

:

KEPALA LEHER

:

Konjugtiva

:

Pucat

pink

Sclera

:

ikterik

tidak ikterik

Bibir / lidah

:

sianosis

tidak sianosis

kering

basah

Mukosa

:

LEHER Deviasi Trakea

: :

kanan / kiri

tidak adaa

JVP

:

meningkat

tidak

LNN

:

teraba

tidak

Tyroid

:

teraba

tidak

ABDOMEN DAN PELVIS Punggung dan pinggang

:

Ekstremitas

:

Pemeriksaan Penunjang

:

laboratorium

CT - SCAN

X- RAY

USG

ECG

Lainnya

DIANGNOSIS

RENCANA / TINDAKAN / TERAPI

Tingkat Keparahan :

00

PENDAMPING

I 1

:

TINDAK LANJUT

:

Kondisi Pulang / Rawat

Tanggal

:

Pukul

:

II

III

Petugas Ambulance pulang

rawat inap

dokter

perawat kontrol Poli

rujuk

meninggal

:………………………………………………

DOKTER

TTD DAN NAMA LENGKAP

ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TANGGAL

:

PUKUL

:

Keluhan Utama KEADAAN UMUM Tekanan Darah

: ………………………mmHg

Suhu

: ……………..ºC

Frekuensi Nadi

: ……………………..x/ menit

Berat Badan : …………… Kg

Frekuensi Nafas

: ……………………….x/menit

Tinggi Badan : …………….Cm

ASESMEN PSIKOLOGIS Tenang Masa Prilaku

Cemas Tidak ada

Tidak Ada

marah

sedih

kecenderungan bunuh diri

ada……… sebutkan

STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS a. Status pernikahan b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga

belum nikah baik

menikah tidak baik

Cerai

c. Tempat tinggal d. Pekerjaan

Rumah Sendiri

rumah keluarga

Skrinning Gizi Awal 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Tidak Tidak Yakin , Ya, ada penurunan BB Sebanyak

Skor 0 2 1

1- 5 kg

2 6 – 10 Kg 11- 15 Kg ≥ 5 Kg

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan ? Tidak

0

Ya

1

Bila skor ≥ 2 pasien beresiko manultrisi , konsul ke ahli gizi STATUS FUNGSIONAL a. Penggunaan alat bantu b. Cacat tubuh

:

Tidak Tidak

Tongkat ada , sebutkan

kursi roda

ASESMEN RESIKO JATUH Dewasa a. Perhatikan cara berjalan pasien akan duduk dikursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang

YA

TIDAK Anak Humpty dumpty Score ( 0-18 ) Skor Resiko Tinggi

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja

≥12 Resiko Rendah ≤ 12

Hasil

:

tidak beresiko Resiko rendah Resiko tinggi

ASESMEN NYERI Nyeri

:

Tidak

Ya …Lokasi :……..

Skor

Jenis :

Akut

Kronis

numeric Wong beker flacc

Provocation

: faktor yang mempengaruhui rasa nyeri

Quality kram

: Rasa Nyeri Seperti

dipukul

berdenyut

Ditarik

dibakar

Tajam

: nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain

Severity

: Tingkat Keparahan Nyeri

Time

: nyeri berlangsung Lama

Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan sirkulasi peredaran Perfusi otak tidak efektif Nyeri

gelap lainnya

ditusuk

Radiation

Diangnosis Keperawatan

cahaya

tidak nyeri

Terus menerus ≤ 30 menit

Tidak ringan

gerakan ditikam

Ya sedang

hilang timbul ≥ 30 menit

Rencana Tindakan Manajemen jalan nafas Suctioning jalan napas Manajemen asam basa Manajemen nyeri Manajemen syok

berat

Alergi Hipetermi Kerusakan integritas kulit Gangguan volume cairan Kerusakan kontinuitas tulang Risiko jatuh Lainnya

Monitoring tanda vital Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan ……………………………

Tindakan Keperawatan Mandiri

Kardiopulmonal Pulse oximetri Intubasi RJP Kardioversi / DC Shock Pacu jantung eksternal Pemasangan CVP

Tindakan Penunjang

Trauma Bedah Cervical collar Immobilisasi tulang belakang Gips Immobilisasi bahu Immobilisasi kaki Perawatan luka Persiapan / luka jahit Balutan Perawatan luka bakar Selang dada / WSD

Cek Lab : Rontgen : Ct- Scan :

Tindakan kolaborasi O2…. I/m/ NRM / RM /CAP Rekam EKG / Monitor EKG Nebulizer Pasang Infus Injeksi / syringe pump Transfusi darah NGT : Ukuran Bilas lambung : oral Kondom / chateter Restrain / pengaman

Evaluasi Keperawatan / Tindak Lanjut

THT /MATA Irigasi mata / telinga Ambil korpal ditelinga / hidung / mata Tindakan OBGYN Membantu partus Periksa ginekologi Doppler , CTG , USG Pasang tampon Lain-lain

Perawat / Bidan

TTD DAN NAMA LENGKAP