Dokumen.tips_ischialgia-562ba99374fa0 (1).rtf

DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK NAMA MAHASISWA

: Deddy Herman Prasetijo

N.I.M.

: P27226008010

TEMPAT PRAKTIK

: RSAL Dr. Ramelan Surabaya

PEMBIMBING

: Dr. Eka Purwanto Sp. RM

Tanggal Pembuatan Laporan : 11 Januari 2009 Kondisi/kasus

: FT B (Musculoskeletal)

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama

: Bp. Sutrisno

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Purnawirawan TNI AL

Alamat

: Tropodo Indah III/N – 9 Waru Sidoarjo

No. RM

: 01-11-07

II.

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll) Diagnosa Medis : HNP L4-5, L5-S1 Medika Mentosa : Voltadek 50 mg

3x1

Flamed 3x1 Ranitidin 3x1 Hasil MRI (26-12-2007) : -

Degerasi diskus L3-4, L4-5, L5-S1 - Penebalan lig. Flavum L4-5, L5-S1 - Bulging diskus inter L4-5

1

SEGI FISIOTERAPI

III. A.

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi) 7 Januari 2009 Agustus 2007, saat bangun tidur pagi px mengeluh sakit, cekot-cekot pada pinggang kanan, pantat kanan menjalar sepanjang paha dan lutut kanan bagian belakang.. Keluhan bertambah bila duduk pada kursi dengan alas yang keras,jalan setelah 3 meter, melakukan aktifitas rumahtangga (menyapu lantai ). Keluhan berkurang untuk duduk dengan posisi punggung tegak. Pasien mencoba terapi batu giok, baru 2x tidak ada perubahan, justru keluhan cekot-cekot sepanjang tungkai kanan semakin terasa. Px pernah mempunyai keluhan yang sama pada tahun 2005, karena angkat bukubuku tebal sampai punggung bawah bunyi ”krek”. Terapi batu giok, px merasa sembuh dan tidak ada keluhan sampai kambuh lagi (saat ini). 2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL (Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas sosial) - Lingkungan pekerjaan dilantai dua sehingga harus naik turun tangga

2

- Rumah px tingkat dua/ kamar tidur ada di lantai dua. - Waktu senggangnya diisi dengan berkebun. 3.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- HT (-) - DM (-) - Riwayat trauma (+), tahun 2005 sewaktu angkat mesin di kapal saat masih berdinas, pungggung bawah bunyi “ “krek”

B.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF 1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan) TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

RR

: 22 x/menit

TB

: 165 cm

BB

: 70 kg

2.

INSPEKSI/OBSERVASI Posisi statik berdiri : - Pelvic kanan tampak lebih tinggi dari kiri (pelvic tilt upward) - Kurva lumbal lordosis, dalam batas normal Analisa jalan : - Saat jalan pelvic kanan tampak lebih tinggi. - Saat jalan truncus tampak hiperekstensi. - Antalgic gait (+)

3.

PALPASI Nyeri tekan pada proc. Spinosus vertebra L3-4 (+) Spasme paralumbal kanan setinggi L3-4, L4-5 (+)

3

4. JOINT TEST Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis) Gerak aktif, Fleksi trunk nyeri dari awal gerakan sampai akhir gerakan. Lateral fleksi kanan ada rasa nyeri pada akhir gerakan, sedangkan Lateral fleksi kiri

taa.

5. MUSCLE TEST (kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot) Kekuatan otot semua ekstremitas bawas rata-rata = 5 6. NEUROLOGICAL TEST (Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll) Tes SLR +/+ Tes Lasegue +/+ Tes Braggad +/+ Hamstring Tighnes +/+ 7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL Pasien mampu melakukan aktifitas fungsional secara mandiri, dengan kompensasi karena adanya nyeri.

8.

PEMERIKSAAN SPESIFIK

- Derajat nyeri dengan VAS 0

x 70

Tidak nyeri Saat fleksi

nyeri tak tertahankan : 70 mm

Saat lateral fleksi kanan : 40 mm Berdiri

100

: 10 mm

- Kecepatan gerak fleksi truncus : 5 detik

4

C. UNDERLYING PROCESS & MEKANISME (CLINICAL REASONING) Degenerasi diskus penebalan lig flavum bulging

perubahan postur

diskus intervertebral menyempit iritasi menekan radiks saraf koreksi postur 1)

kompensasi postur

nyeri m↑

IR

spasme m↑

IFC (gerbang control, neurotransmitter di sinaps

ischialgia

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI Impairment Aktual : Adanya rasa nyeri pada proc. Spinosus vert. L5-S1, gluteal menjalar sepanjang posterior tungkai atas dan betis kanan. Spasme paralumbal setinggi L3-4, L4-5 Perubahan posture/ aligment sebagai kompensasi untuk mengurangi rasa nyeri. Potensial : Terjadi penurunan kekuatan otot erector spine dan otot perut.

Functional Limitation Pasien mampu melakukan aktifitas rumah dan pekerjaan secara mandiri dengan kompensasi.

5

Disability/Participation restriction Pasien masih bisa bersosialisasi dengan lingkungan dan pekerjaannya

E.

PROGRAM FISIOTERAPI

(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT) Tujuan jangka pendek : - Mengurangi nyeri - Menurunkan spasme - Koreksi posture berdiri dan berjalan dengan edukasi Tujuan jangka panjang : Mampu melakukan aktifitas keseharian dan pekerjaan dengan cara-cara ergonomis. Intervensi FT : - USD : Frequensi : 1 MHz ; Intensitas : 1,2 W/Cm²; Tekanan traduser : smooth (seluruh permukaan harus kontak); Waktu : 5 menit. - Interferensi, 2 chanel, CC (current carier) 5000/ 50/ 5/ 6/6; 21 mA T : 15 menit - Terapi latihan : William Flexion Exercise dan Proper Back Mekanik.

F.

RENCANA EVALUASI Nyeri dengan VAS Kecepatan gerak truncus dengan stop watch Posture dengan pendulum

G. PROGNOSIS Quo sd vitsm Quo ad sanam Quo ad cdosmeticam Quo ad fungsional

: baik : baik : baik : baik

6

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT Program dengan US dan Interferensial. Koreksi posture dilanjutkan. Latihan penguatan erector spine dan otot perut.

I.

HASIL TERAPI AKHIR

Setelah 10x terapi(Dua seri), nyeri saat fleksi, lateral fleksi kanan dan berdiri sudah berkurang. Kecepatan gerak fleksi truncus meningkat. Posture saat berdiri dan berjalan sudah lebih baik

Surabaya, Januari 2009 Pembimbing,

Dr. Eka Purwanto, Sp.RM Pembina IV/a NIP 140218407

7