Dokumentasi Lidya.docx

Nama Mahasiswa

:Lidya Pantania

NPM

:044.175.17.029

Kompetensi

: Manajemen Kebidanan Pada Ibu Hamil

I.

Data Subjektif 1. Pengkajian Data a. Identitas 1) Nama Klien : Ny.Lipa

Nama Suami

2) Umur

Umur

: 23 tahun

3) Kebangsaan : Indonesia

Kebangsaan

: Indonesia

4) Agama

Agama

:Islam

5) Pendidikan : S1 PGSD

Pendidikan

:S1 Informatika

6) Pekerjaan

Pekerjaan

: Pengusaha

: 22 tahun

: Islam

: Guru

: Tn.Ryzan

7) Pendapatan : 3000.000

Pendapatan

: 10.000.000

8) Alamat

Alamat

: Kp.Leles Subang

: Kp.Leles subang

b. Anamnesa Subjektif Pada Tanggal : 24 september 2018 Pukul : 11:00 Wib Tes Pemeriksaan Kehamilan

: positif +

Tanggal : 23 April 2018 Oleh

1) Keluhan Utama

: Bidan

: Ibu mengatakan kram pada kaki jika sudah berdiri dan duduk

terlalu lama, tidak terdapat oedema dan varises

o

2) Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, jantung, TBC, dll 3) Riwayat Menstruasi : a) Menarche

: Umur 14 Thn,

Teratur/Tidak Teratur : Teratur

b) Siklus

: 28 Hari

c) Banyaknya

: 3-4x ganti pembalut

d) Dismenorhoe

: Tidak

Lamanya : 7 hari Sifat Darah: encer

HPHT : 20 oktober 2018 (Taksiran Kehamilan): 27 Juli 2019

4) Riwayat Perkawinan : a) Status Perkawinan : kawin

Kawin: sah 1 kali

b) Kawin 1 : 22 Thn, Dengan Suami Umur : 23 Th c) Lamanya : 1 Thn

Anak : 0

Org Dst : ...........

5) Riwayat Kehamilan Lalu : (G1 P0 A0 H 27minggu 4hari ) Tgl Lahir

Usia

Jenis

Kehamila

Persalina

Kehamilan

Ibu n

ini

Komplikasi Bayi

Penolong

Bayi PB

BB

JK

Nifas Keada

Kea

Lak

an

daan

tasi

n

6) Riwayat Hamil Ini : a) Trimester ke 1

:

i. Keluhan : ibu mengeluh mual muntah sesudah makan disertai dengan pusing ii. ANC : 1 Kali, Dengan : Bidan Teratur : Iya iii. Imunisasi (TT) : 1 Kali iv. Pada Tanggal : 10 juli 2018 v. Konsumsi Fe : ya/Tidak : Iya .Tablet/hari : 1 tablet/hari b) Hamil Trimester II

:

i. Keluhan : ibu mengeluh pusing dan keram kaki akibat sering berdiri dan duduk terlalu lama ii. ANC : 1 Kali, Dengan : Bidan Teratur : Iya iii. Imunisasi (TT) : 1 Kali iv. Pada Tanggal : 10 agustus 2018 v. Konsumsi Fe : ya/Tidak : Iya Tablet/hari :1 tablet/hari vi. Pergerakkan Fetus Pertama Kali

: 24 Minggu

vii. Pergerakkan Fetus dalam 24 Jam terakhir : 2 kali pergerakan

c) Hamil Trimester ke III : i. Keluhan : ............................................................................................ ii. ANC

: ..........Kali, Dengan : ......................., Teratur

: ...................

iii. Imunisasi (TT) : ..........................................................Kali iv. Pada Tanggal : ......................................................................... v. Konsumsi Fe : ya /Tidak .. ...............................................Tablet/hari

vi. Pergerakkan Fetus pertama kali

.........................................Minggu

vii. Pergerakkan Fetus dalam 24 Jam terakhir : ..................................... 7) Riwayat Keluarga Berencana : ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 1 bulan 8) Riwayat Penyakit Sistemik : Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti jantung, asma,DM, hipertensi,TBC,dll 9) Riwayat Penyakit yang Lalu / Riwayat Operasi : Tidak ada penyakit lalu 10) Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada penyakit turunan seperti Hipertensi, DM, HIV, jantung,asma,dll 11) Riwayat Kebiasaan ( merokok, jamu, alkohol, dll) : Tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi alcohol, jamu, dll 12) Riwayat Kebiasaan dan Psikososial : tidak pernah mengalami depresi atau stress a) Kebiasaan 1) Diet / makan i. Makan Pagi : Porsi : sedang , Menu : nasi, kangkung, tahu, daging ayam, apel dan pisang, air putih dan susu ii. Makan Siang : Porsi :sedang , Menu :nasi, sayur sop, ikan, tempe, bayam, anggur , air putih iii. Makan Malam : Porsi : porsi, Menu : nasi, wortel, brokoli, daging, pisang dan melon, air putih dan susu iv. Minum Sehari – hari : 2000 cc

Gelas : 8 gelas/hari

v. Perubahan pola makan selama hamil termsuk ngidam : tidak ada perubahan pada pola makan ibu 2) Pola Eliminasi : i. BAK : 7 Kali / hari, warna : jernih, kadang” kuning

ii. BAB : 2 Kali / hari, konsistensi : lunak, warna : coklat gelap 3) Aktivitas sehari – hari : Ibu mengatakan sejak hamil hanya diam saja di rumah sambil berjualan 4) Pola istirahat dan tidur : i. Malam : 8 jam ii. Siang : 2 jam 5) Seksualitas : Ibu mengatakan masih berhubungan seksualita, Frekuensi 2x dalam seminggu b) Riwayat Sosial : 1) Kehamilan ini adalah : kehamilan yang di inginkan 2) Jenis Kelamin yang diharapkan : ibu dan suami mengharapkan anak pertama berjenis kelamin laki-laki

3) Susunan Keluarga yang tinggal di rumah : No

Nama

Pendidikan

Pekerjaan

Jenis Kelamin

Status

Umu r 1.

Tn.

23 th

S1 Informatika

Pengusaha

Laki-laki

Suami

22 th

S1 PGSD

Guru

perempuan

Istri

Ryzan 2.

Ny. Lipa

4) Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas : ibu mengatakan di daerahnya masih ada kepercayaan seperti jangan keluar malam pada saat hamil, jangan makan ikan pada saat hamil. c. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif) 1) Pemeriksaan Umum : a) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

b) Tanda Vital : i. Tekanan Darah : 110/60 mmHg,

Denyut nadi : 75 x/menit

ii. Suhu Tubuh

: 36,5

Pernafasan : 22x/menit

iii. Berat Badan

: 70 Kg

Tinggi Badan : 157 cm

iv. Berat badan sebelum hamil : 55 Kg v. Penambahan berat badan selama hamil : 15 Kg 2) Pemeriksaan Sistematis : a) Kepala

: tidak ada oedema, tidak ada lesi

i. Rambut : bersih, tidak ada massa, tidak rontok, tidak ada ketombe, warna hitam ii. Muka

: simetris, tidak ada lesi, bentuk lonjong

iii. Mata

: Conjungtiva : tidak anemis

iv. Mulut

: simetris, bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada labia palatokizis

v. Gigi

: bersih, putih dan tidak terdapat gigi bolong

b) Leher

Sclera : tidak ikterik

:

1) Infeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema 2) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

i. Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid ii. Kelenjar getah Bening : tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening iii. Tumor : tidak ada tumor, Nyeri Tekan : tidak terdapat nyeri tekan c) Dada

: simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema

d) Payudara : simetris, bersih, tidak terdapat benjolan, tidak ada tumor i.

Pembesaran : selama hamil payudara ibu membesar,

ii.

Puting susu : bersih, warna kecoklatan, tidak ada lesi

iii.

Simetris

iv.

Benjolan

v.

Pengeluaran : tidak ada pengeluaran cairan

vi.

Rasa Nyeri : tidak ada rasa nyeri

vii.

Lain – lain

e) Jantung

: bentuk simetris : tidak ada benjolan

: tidak ada

: normal 75x/menit, bunyi lupdup

f) Paru –Paru : normal, 22x/menit g) Axilla : Tumor : tidak ada tumor, Nyeri : tidak terdapat rasa nyeri h) Ekstremitas atas : simetris i. Oedema

: tidak ada

ii. Kekakuan otot dan sendi

: normal, tidak ada kekakuan

iii. Varices

: tidak ada

iv. Refleks

: positif kann dan kiri

v. Keluhan Lain

: tidak ada

3) Pemeriksaan Khusus Obstetri : a) Abdomen :

1) Inspeksi : i. Bekas Luka Operasi : tidak ada bekas operasi ii. Membesar : iya sesuai dengan kehamilan iii. Dengan arah : Memanjang dan melebar iv. Pelebaran Vena : tidak ada pelebaran v. Linea Alba / nigra : ada linea alba vi. Striae albican/ livide : ada striae albican vii. Kelainan lain

: tidak ada

2) Palpasi : i. Leopold I

: TFU 26 Cm

FU terisi : sudah teraba bagian bulat, lunak ii. Leopold II : Kanan : teraba bagian keras Panjang ada tahanan seperti papan (punggug) Kiri

: teraba bagian terkecil janin (ekstremitas)

iii. Leopold III : Bagian bawah terisi : teraba1 bagian bulat, keras, melinting iv. Leopold IV : Tangan Konvergen Perjarian : v. Cekungan pada perut vi. Osborn test vii.

: tidak ada, Nyeri tekan : tidak ada

: ..........................................................

Taksiran Berat Janin (TBJ)

: ( 26-12 ) x 155 = 2,170 kg

3) Auskultasi : Denyut jantung janin (DJJ) : Punctum maximum (pm) : puka Tempat : 3 jari dibawah pusat Frekuensi :

Teratur :iya

b) Ano – genital : 1) Inspeksi i. Vulva vagina : ii. Anus haemoroid : 2) Inspekulo : ( Dilakukan bila ada indikasi) i. Vagina : ................................................................................ ii. Portio : ...................................................................... 3) Vaginal / toucher : ( Dilakukan bila ada indikasi ) i. Vulva / vagina : Tumor / varices / livide / kel bawaan ii. Portio : Arah : ...................., Panipisan ................., nyeri ................... Konsistensi ......................., Pembukaan ........................................... iii. Ketuban : ........................................................................................... iv. Bagian bawah anak teraba : ............................................................. Dengan penunjuk : ............................., arah .................................... Bagian lain yang teraba : .................................................................. v. Ukuran panggul dalam promontorium : teraba / tidak vi. Konjugata vera : ..........................................................................cm vii.

Linea inominata : ....................................................................

viii.

Spina ischiadika : ...................................................................

ix. Sacrum : ......................................................................................... x. Os coccygis : .................................................................................. xi. Arcus Pubis : .................................................................................. xii.

Kesan Panggul : ....................................................................

xiii.

IFP (Imbang Feto Pelviks) : ..................................................

c) Ekstremitas bawah i. Oedema : tidak ada ii. Kekakuan otot dan sendi : tidaka ada iii. Varices

: tidak ada

iv. Refleks

: kana dan kiri positif

v. Kel. Lain

: tidak ada

d) Pemeriksaan Laboratrium 1) Darah

: Hb 11 gr%, gol. Darah : AB

2) Urine

: Protein Negatif (-), Reduksi negative (-)

II. Analisis Masalah / Interprestasi Data Diagnosa

Dasar

G1P0A0 hamil 27 minggu 4 hari

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, belum

janin tunggal, hidup, intrauterine,

pernah

presentasi kepala

keguguran, HPHT : 20 Oktober 2018, TP : 27

melahirkan

dan

belum

pernah

juni 2019, janin : leopold I TFU 24 Cm, FU terisi : sudah teraba bagian bulat, lunak. Leopold II kanan teraba bagian keras Panjang ada tahanan seperti papan (punggug), kiri teraba bagian terkecil janin (ekstremitas). leopold III Bagian bawah terisi : teraba1 bagian bulat, keras, melinting. Leopold IV : Tangan Konvergen

Dasar

Masalah Ibu mengatakan tidak nyaman

Dilihat dari data subjektif ibu mengeluh

karena keram kaki

keram pada kaki

Dasar

Kebutuhan Penkes tentang kram pada kaki

Ibu kram pada kaki terjadi akibat kombinasi

akibat sering berdiri dan duduk beberapa hal yang menyebabkan otot kaki terlalu lama

menegang dan kram

III.

Antisipasi Masalah / potensial Masalah Diagnosa

Tidak ada masalah potensial

Dasar Tidak ada masalah potensial

IV. Tindakan Segera ( Bila ada) Tidak ada V. Perencanaan Tindakan 1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan 2. Beritahu ibu jangan terlalu lama berdiri atau duduk 3. Beritahu ibu tentang bahaya kehamilan 4. Beritahu ibu tentang cara minum tablet fe 60mg dengan dosis 1x1/hari 5. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu kemudian 6. Dokumentasikan asuhan yang telah diberikan

VI. Pelaksanaan 1. Memeritahu ibu tentang hasil pemeriksaan, TD: 110/60 mmHg, S:36,5 N: 75x/menit, R: 22x/menit 2. Memeritahu ibu jangan terlalu lama berdiri atau duduk dan menganjurkan olahraga seperti jalan-jalan santai dan senam hamil 3. Memeritahu ibu tentang bahaya kehamilan seperti bengkak pada wajah, sakit kepala yang hebat, bengkak pada ekstremitas, nyeri perut yang hebat, perdarahan pervaginam

4. Memeritahu ibu tentang cara minum tablet fe 60mg dengan dosis 1x1/hari diminum pada malam hari sebelum tidur untuk mengurangi pusing 5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu kemudian 6. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan

7. Evaluasi

1. Ibu telah mengetahui tentang hasil pemeriksaan 2. Ibu telah mengetahui jangan terlalu lama berdiri atau duduk 3. Ibu telah mengetahui tentang bahaya kehamilan 4. Ibu telah mengetahui tentang cara minum tablet fe 60mg dengan dosis 1x1/hari 5. Ibu akan melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian 6. Asuhan telah diberikan.