Dody Firmanda 2009 - Clinical Pathways Jamkesmas Smf Kesehatan Anak Rs

CLINICAL PATHWAYS untuk JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) bidang KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI JAKARTA

Edisi Pertama 2009 Editor Dr. Dody Firmanda, Sp. A, MA

DAFTAR KONTRIBUTOR 1.

Dr. Dody Firmanda, Sp. A, MA

1.

Ketua SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta 2. Kordinator PPDS IKA, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta 3. Divisi Kardio-Pulmonolgi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

2.

Dr. Pratiwi Andayani, Sp A

1. Koordinator Pelayanan Medik dan Diklit SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta 2. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

3.

Dr. Nuraini Irma Susanti, Sp. A

1. Koordinator Etik dan Mutu Profesi SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta 2. Divisi Gatro-Hepatologi dan Nutrisi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

4.

Dr. Erwin P Soenggoro, Sp. A

Divisi Endokrinologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

5.

Dr. Srie Engar KD, Sp. A

Divisi Hemato-Onkologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

6.

Dr. Rita Wahyuniarti, Sp. A

1.

7.

Dr. Alinda Rubiati, Sp. A

Divisi Neurologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

Sub Koordinator Pelayanan Medik SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta 2. Divisi Perinatologi. SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

8.

Dr. Lola Purnama Dewi, Sp. A

Divisi Pediatri Gawat Darurat, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

9.

Dr. Gunawan Sugiarto, Sp. A

1. Sub Koordinator Pendidikan S1 untuk FK Trisakti, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta 2. Divisi Perinatologi. SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

10. Dr. Dedy Ria Saputra, Sp. A

Divisi Neurologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

11. Dr. Tumpal Y Sihombing, Sp.A

Divisi Hemato-Onkologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

12. Dr. Debbie Latupeirissa, Sp. A

1.

13. Dr. Eka Nurfitri, Sp.A

Divisi Pediatri Gawat Darurat, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

14. Dr. Bobby Setyadi, Sp.A

1.

15. Dr. Lanny C Gultom, Sp.A

Divisi Nutrisi dan Metabolok, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta

Sub Koordinator Pendidikan S1 untuk FK UIN, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta 2. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

Sub Koordinator Pendidikan S1 untuk FK UI, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta 2. Divisi Nefrologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta

1

FORMAT CP JAMKESMAS KESEHATAN ANAK

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA …………………………………………………………….. 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

……………. HR 1 HR 2 HS ..

HS ..

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR 10 11 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan: 

……………….

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):    Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ……………………  Utama ……………………… Nama Dokter:  Penyerta ………………………. …………………… ……………………… Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. Verifikasi: ……………………… ……………………

………….. …………..

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM     

CLINICAL PATHWAYS untuk

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

(JAMKESMAS) bidang KESEHATAN ANAK RSUP FATMAWATI

JAKARTA

Edisi Pertama

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

2009

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA DEMAM BERDARAH DENGUE 2006 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  Parasetamol 3 x …mg  IVFD:………… cc/hr Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Febris  Perdarahan  Syok Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … ………………. ………………. ……………….

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

(+ ) / ( -) ………………. Hb,Ht,Trb, Leukosit DTL, U, F Pasang IVFD

(+ ) / ( -) …………… Hb,Ht,Trb, Leu

(+ ) / ( -) …………… Hb,Ht,Trb, Leu Ig G/ Ig M -

(+ ) / ( -) …………… Hb,Ht,Trb, Leuko

-

(+ ) / ( -) …………… Hb,Ht,Trb, Leu CXR RLD -

(+ ) / ( -) ………………. ………………. ……………….

(+ ) / ( -) ………………. …………… ……………

(+ ) / ( -) ………………. …………… ……………

(+ ) / ( -) ………………. …………… ……………

(+ ) / ( -) ………………. …………… ……………

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Banyak minum Tanda perdarahan

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Banyak minum Tanda perdarahan

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Banyak minum Tanda perdarahan

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Sanitasi Imunisasi

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Kontrol poliklinik

………………. ……………… ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Diagnosis Akhir:  Utama Demam Berdarah Dengue  Penyerta …………………………. …………………………  Komplikasi …………………………. …………………………

Kode ICD 10 A 91 ……….. ……….. ……….. ………..

    

Angkat IVFD

………….. …………..

………….. ………….. ………………. ………………. ………….. …………..

…………… …………… ……………

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Visite/Konsul: P. Fisik 89.7 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Pemasangan IVFD 99.2 Foto toraks RLD 87.44

1

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA DIARE AKUT 2006 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan: Obat obatan:  Oralit  IVFD::……………cc/hr  …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Tanda dehidrasi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ……………. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … ………………. ………………. ……………….

………………. ………………. ……………….

………………. ………………. ……………….

(+ ) / ( -) ………………. DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Analisis Feses Tes Mt Pasang IVFD

(+ ) / ( -) ………………. AGD dan Elektrolit

(+ ) / ( -) ………………. Baca Tes Mt

……………… ……………… ………………

Angkat IVFD

………………

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………. ……………….

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………. ……………….

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………. ……………….

………………

………………. (+) / (-) (+) / (-) Banyak minum Sanitasi ……………………

………………. (+) / (-) (+) / (-) Gizi Imunisasi ……………………

………………. (+) / (-) (+) / (-) Kontrol poliklinik

   

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: …………………………….  Utama Diare Akut Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ……………………………. ………………………… Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… Verfikasi: ………………………… …………………………… …………………………

ICD 10 A 08.4 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

……………… ………………

……………………

     

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah AGD dan elektrolit Pemasangan IVFD Analisis Feses dan Urin lengkap

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2

2

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA PNEUMONIA 2006 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ……………. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg  Inj. Kemicetine 4 x … mg  :…………………………..  …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Sesak Pendidikan/R. Pemulangan: Varians: Nama Perawat: ………………………….. Nama Dokter: ………………………….. Pelaksana Verifikasi: …………………

………………. ………………. ……………….

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

(+ ) / ( -) ……………….  DTL  AGD  CXR PA  Oksigen  Pasang IVFD

(+ ) / ( -) ……………  AGD  Tes Mt

(+ ) / ( -) …………… -

(+ ) / ( -) …………… Baca Tes Mt

(+ ) / ( -) …………… -

………….. …………..

-

-

-

…………..

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ………….. …………… ……………

…………… …………… …………… ………….. …………… ……………

………………. …………… (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Penjelasan penyakit. ………………. ……………

Diagnosis Akhir:  Utama Pneumonia  Penyerta ………………………… …………………………  Komplikasi ………………………… …………………………

Angkat IVFD …………… …………… …………… ………….. …………… ……………

…………… …………… (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Gizi dan Imunisasi …………… …………… ICD 10 J 18.0 ……….. ……….. ……….. ………..

    

…………… …………… …………… ………….. …………… ……………

…………..

………… ………… ………… ………….. ………….. …………..

…………… (+) / (-) (+) / (-) Kontrol poliklinik ……………

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Foto toraks PA 87.44 Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 Oksigen 93.96

3

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA DEMAM TIFOID 2006 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi

……….. ………..

Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan: Obat obatan:  Kloramfenikol 4 x .…mg  Parasetamol 3 x …. mg

Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………

……….. ………..

……….. ………..

……….. ………..

……….. ………..

……….. ………..

……….. ………..

……….. ………..

……….. ………..

……….. ………..

……….. ………..

……….. ………..

……….. ……….. ……….. ……….. DTL, U, F Widal, Tes Mt, Biakan empedu darah, Typhi dot (Ig M & Ig G) ……….. ………..

……….. ………..

……….. ……….. Baca Tes Mt

……….. ………..

………..

………..

………..

………..

……… ……… ……… ………

……… ………

……… ………

……… ………

……… ……… ……… ………

Nutrisi: Mobilisasi:

Makanan lunak Tirah Baring ………..

Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Tanda abdomen akut Pendidikan/ R. Pemulangan: Varians:

A 01.10 ……….. ……….. ……….. ………..

……….. + /+ /-

……….. ……….. + /- + /+ /- + /Penjelasan penyakit ……….. ……….. ………..

……….. + /+ /………..

Diagnosis Akhir:  Utama Demam Tifoid  Penyerta …………………… ……………………  Komplikasi …………………… …………………… ……………………

……….. ………..

………….. …………..

…………..

………..

………..

………..

………..

…………..

……… ……… ……… ………

……… ………

…………..

………..

………….. …………..

Makanan biasa ………..

………..

………..

………..

……….. ……….. + /- + /+ /- + /Gizi dan Imunisasi ……….. ……….. ………..

……….. + /+ /-

……….. + /+ /-

ICD 10 A 01.0 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

     

………..

……….. ……….. + /- + /+ /- + /Kontrol poliklinik ……….. ……….. ……….. Jumlah Biaya Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot) Biakan empedu darah

4

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA BAYI BARU LAHIR 2006 Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ………………. Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar: …………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ………………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari Aktivitas Pelayanan Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis:  Utama ……………………………. ………………………… ………………………….  Penyerta ……………………………. ………………………… ………………………….  Komplikasi ……………………………. ………………………… …………………………. Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………..  Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. …………….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH …………….. Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat …………………………….. ………………………… ………………………………………… …………….. Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral …………….. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran ……………………………. ………………………… ………………………….  Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)  Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)  Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)  Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali  Imunisasi  Kontrol poliklinik Pemulangan: pusat  Perawatan mamae  Tentang ASI Varians: ……………………………. ………………………… ……………………………. ………………………………. ………………………… …………………………… Nama Perawat: Diagnosis Akhir: …………………………….  Utama ……………………….. Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ……………………………. ………………………… Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… Verifikasi: ………………………… ……………………………. …………………………

ICD 10 ……… ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan:  Visite/Konsul: Anamnesis  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan mikroskop darah  ASI  Injeksi obat Vitamin K1 …………………………………………

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.98 99.2 ……..

5

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA KEJANG DEMAM 2006 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  Parasetamol 3 x …mg atau Ibuprofen 3 x … mg  Diazepam 2 x ….mg  IVFD::……………cc/hr  …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Kejang  Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians:

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………………. ………………. ……………….

………………. ………………. ……………….

………………. ………………. ……………….

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

(+ ) / ( -)

……………….

……………….

……………….

DTL, Urin, Feses, AGD, Gula Darah dan Elektrolit Pungsi Lumbal, Tes Mt Pasang IVFD

AGD dan Elektrolit

Baca Tes Mt

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………….

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………….

………………. ……………….

………………. ……………….

………………. ……………….

……………….

……………….

……………….

(+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Penjelasan penyakit. ……………………

(+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Gizi dan Imunisasi ……………………

(+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Kontrol poliklinik ……………………

Angkat IVFD

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: …………………………….  Utama Diare Akut Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ……………………………. ………………………… Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… Verifikasi: ………………………… ………………………….. …………………………

ICD 10 A 09 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

     

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah AGD, ula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal

……………… ……………… ……………… ……………… ……………….

………………. ………………

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2

6

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA MORBILI 2006 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  Parasetamol 3 x …mg  Vitamin A 100 000 IU  Talk Salisilik Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Sesak Pendidikan/R. Pemulangan: Varians:

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … ……………… ……………… ………………

……………… ……………… ………………

……………… ……………… ………………

……………… ……………… ………………

……………… ……………… ………………

(+ ) / ( -) ……………… DTL, U, F

(+ ) / ( -) ……………… ……………… ………………

(+ ) / ( -) ……………… ……………… ………………

(+ ) / ( -) ……………… ………………

(+ ) / ( -) ……………… ……………… ………………

……………… …………….. …………….. ……………..

………………… ………………… ………………… ……………… ………………

………………… ………………… ………………… ……………… ………………

………………… ………………… ………………… ……………… ………………

……………… ……………… ……………… ……………… ………………

………………… ………………… ………………… ……………… ………………

……………..

……………… ……………… (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Penjelasan penyakit. ……………… ………………

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: …………………………….  Utama Morbili Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ……………………………. ………………………… Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… Verifikasi: ………………………… ………………………….. …………………………

……………… ……………… (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Gizi dan Imunisasi ……………… ……………… ICD 10 B 05 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

     

…………….. ……………..

……………… (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Kontrol poliklinik ………………

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah Pemeriksaan rutin urin dan feses …………………………………… ……………………………………

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 …….. ……..

7

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL 2006 Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ………………. Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar: …………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ………………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari Aktivitas Pelayanan Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis:  Utama ……………………………. ……………………… ……………………….  Penyerta ……………………………. ……………………… ……………………….  Komplikasi ……………………………. ……………………… ………………………. Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………….  Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. ……………. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat Bilirubin total apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan (direk dan indirek) ……………. Rhesus), Uji Coombs Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat ……………. Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg ……………. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ………………………. Hasil (Outcome):  Kesadaran ……………………………. ……………………… ……………………….  Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali pusat  Kontrol poliklinik Pemulangan:  Perawatan mamae  Tentang ASI  Imunisasi Varians: …………………………….……. ……………………… ………………………. Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………

Diagnosis Akhir:  Utama Hiperbilirubinemia  Penyerta ………………………… …………………………  Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………

ICD 10 P 59 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

     

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah ASI Injeksi obat Terapi sinar

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.98 99.2 99.83

8

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA BRONKIOLITIS AKUT 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg  Inj. Kemicetine 4 x … mg  :…………………………..  …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Sesak Pendidikan/R. Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………

………………. ………………. ……………….

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

(+ ) / ( -) ……………….  DTL  AGD  CXR PA  Oksigen  Pasang IVFD

(+ ) / ( -) ……………  AGD  Tes Mt

(+ ) / ( -) …………… -

(+ ) / ( -) …………… Baca Tes Mt

(+ ) / ( -) …………… -

………….. …………..

-

-

-

…………..

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ………….. …………… ……………

…………… …………… …………… ………….. …………… ……………

………………. …………… (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Penjelasan penyakit. ………………. …………… ………………. ……………….

Diagnosis Akhir:  Utama Bronkiolitis Akut  Penyerta ………………………… …………………………  Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………

Angkat IVFD …………… …………… …………… ………….. …………… ……………

…………… …………… (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Gizi dan imunisasi …………… …………… ……………. ……………… ICD 10 J 21 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

     

…………… …………… …………… ………….. …………… ……………

…………..

………… ………… ………… ………….. ………….. …………..

…………… (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Kontrol poliklinik ……………… ………………..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah Foto toraks PA Pemasangan IVFD & Inj. obat Oksigen

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 87.44 99.2 93.96

9

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA TUBERKULOSIS PARU 2009 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ……………………… Aktivitas Pelayanan

Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Diagnosis:  Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...  Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...  Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin, Feses ………………… ………………… ………………… …………………  AGD, Gula Darah dan Elektrolit ………………… ………………… ………………… …………………  Tes Mt ……………….. ……………….. ……………….. ………………..  Foto toraks PA ………………. ………………. ………………. ……………….  Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Obat obatan:  INH 1 x ….mg ………………… ………………… ………………… …………………  Rifampisin 1 x …mg ………………… ………………… ………………… …………………  Pirazinamid 2 x … mg ………………… ………………… ………………… ………………… Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Hasil (Outcome):  Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...  Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..

Diagnosis Akhir:  Utama Tuberkulosis Paru  Penyerta ………………………… …………………………  Komplikasi ………………………… …………………………

ICD 10 A 16 ……….. ……….. ……….. ………..

    

……...……... ……...……... ……...……... (+ ) / ( -) ……...……...

………………. ……………….

………………… …………………… …………….. ………………. ……...……... …………………… …………………… ………………….. ……...……... ……...……...

……………… ……………… ……………

……...……... (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Kontrol poliklinik ……...……...

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis & P F Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Foto toraks PA

ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2 87.44

10

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA MENINGITIS TUBERKULOSIS 2009 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ……………………… Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: IVFD:…cc/hr Obat obatan:  Parasetamol 3 x … mg  Diazepam 2 x ….mg  INH 1 x ….mg  Rifampisin 1 x …mg  Pirazinamid 2 x … mg  Prednison 3 x ..mg Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Kejang  Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..

Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. …….. …….. ……..

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

…….. …… ……... …….. …… ……... DTL, Urin, Feses, AGD, LP, Tes Mt, CXR PA, CT Scan …….. …… ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

………………. ……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penjelasan Penyakit ……. ……. ……. ……. …….. …….. …….. ……..

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kontrol poliklinik ……. …….… …….. …..

……... ……... ……... ……...

…… …… ……

……… ……… ……… ……… …… ……

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Gizi dan Imunisasi ……. ……. ……. …….. …….. ……..

Diagnosis Akhir:  Utama Meningitis Tuberkulosis  Penyerta ………………………… …………………………  Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………

ICD 10 A 17 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

     

……. ……..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis & P F Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal CT Scan

………………

ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2

11

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA MENINGITIS BAKTERIALIS 2009 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………

Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, LP Tes Mt, CXR PA, CT Scan Tindakan: IVFD:…cc/hr Obat obatan:  Parasetamol 3 x … mg  Diazepam 2 x ….mg  Ampicillin 6 x ….mg  Kemicetine 4 x …mg  Metilprednisolon 3 x ..mg  …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Kejang  Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

………………. ……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penjelasan Penyakit ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kontrol poliklinik ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Gizi dan Imunisasi ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Diagnosis Akhir:  Utama Meningitis Bakterialis  Penyerta ………………………… …………………………  Komplikasi ………………………… ………………………… ………………………… …………………………

ICD 10 G 00 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

      

……... ……...

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal CT Scan

………………

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2

12

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA ENSEFALITIS 2009 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ……………………… Aktivitas Pelayanan Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, LP Tes Mt, CXR PA, CT Scan Tindakan: IVFD:…cc/hr Obat obatan:  Parasetamol 3 x … mg  Diazepam 2 x ….mg  Ampicillin 4 x ….mg  Kemicetine 4 x …mg  Metilprednisolon 3 x ..mg  …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Kejang  Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians: Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..

Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

……………….. ………………… …………………

……………….. ………………… …………………

……………….. ………………… …………………

……………….. ………………… …………………

……………….. ………………… …………………

………………. ………………..

………………. ………………..

………………. ………………..

………………. ………………..

………………. ………………..

………………. ……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

Pasang IVFD

………………..

………………..

………………..

Angkat IVFD

………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ………

……………….. ………………… ………………… ……………….

……………….. ………………… ………………… ……………….

……………….. ……………….. ………………… ………………… ………………… ………………… ………………. ………………. Gizi dan Imunisasi ………………. ……………….

……………….. ………………… ………………… ………………. Kontrol poliklinik ……………….

Penjelasan penyakit. ……………….

……………….

Diagnosis Akhir:  Utama Ensefalitis  Penyerta ………………………… …………………………  Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………

ICD 10 G 04 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

     

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal

………………

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2

13

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS 2009 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………

Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Pungsi Pleura Tes Mt, CXR PA, USG Paru Tindakan:  IVFD:…cc/hr  Pungsi pleura Obat obatan:  Parasetamol 3 x … mg  INH 1 x ….mg  Rifampisin 1 x …mg  Pirazinamid 2 x … mg  Prednison 3 x ..mg Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians: Nama Perawat: ………………………… Nama Dokter: ………………………… . Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

………………. ……………….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

………

……………….

………………

……

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……...… …...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penjelasan Penyakit ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... Gizi dan Imunisasi ……... ……... ……...

Diagnosis Akhir: Efusi Pleura Tuberkulosis ………………………… …………………………  Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………  Utama  Penyerta

ICD 10 A 15.6 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

     

……... ……... ……... ……... ……... ……... Kontrol poliklinik ……... ……... ……... Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis , P F Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal Foto toraks PA, USG Paru

………………

……... ……... ……...

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2 87.44

14

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA EFUSI PLEURA BAKTERIALIS 2009 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………

Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Tes Mt, CXR PA, USG Paru Biakan cairan pleura Tindakan:  Pungsi pleura  WSD Obat obatan:  Ampicillin 4 x … mg  Kemicetine 4 x ….mg  Prednison 3 x ..mg  ……………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Sesak napas Pendidikan Varians: Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

……... ……...

………………. ………………..

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……..

……... ……... ……..

……... ……... ……..

……... ……... ……..

……... ……... ……...

…………………

……. ……..

……. ……..

……. ……..

……. ……..

……. ……..

……. ……..

……. ……..

……. ……..

……. ……..

……. ……..

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

……... ……... ……...

Penjelasan

……...

Penjelasan

……...

……...

……...

Gizi & Imunisasi

……...

Diagnosis Akhir: Efusi Pleura Bakterialis ………………………… …………………………  Komplikasi ………………………… …………………………  Utama  Penyerta

Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………….

……...

ICD 10 J 90 ……….. ……….. ……….. ………..

      ………………………… ………..  Nama Dokter: ………………………………..

Gizi & Imunisasi

……...

…………………

…………………

Kontrol poliklinik

……...

……... ……... Jumlah Biaya Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD 99.2 Pungsi Pleura Foto toraks PA USG Paru 87.44 WSD Paru Nama Perawat: ……………………………………

15

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK) 2009 Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu Aktivitas Pelayanan Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ………….. ……………. Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Diagnosis:  Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… ……………………  Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… ……………………  Komplikasi …………………… …………………… …………………… …………………… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ………………  Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ……………… Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, …………………… …………………… Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. …………………… …………………… ……………… Tindakan:  IVFD: …..cc/hari ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………….  TPN: … kkal/hari ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. Obat obatan: ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………. Nutrisi: ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………. Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ………………. Hasil (Outcome):  BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. ……………………. Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik Imunisasi. Varians: ………………………… …………………… …………………… ………………………… ……………… …………………… …………………… …………………………. Nama Perawat: ……………………………….  Utama

Diagnosis Akhir: Kwashiorkor Marasmus Nama Dokter: Marasmik Kwashiorkor ………………………………  Penyerta ………………………… ………………………… Nama Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………………………… ………………………………. …………………………

ICD 10 E40 E41 E42 ……….. ……….. ……….. ………..

      

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis & PF Pemeriksaan mikroskop darah Pemasangan IVFD Foto toraks PA AGD, Gula Darah, elektrolit EKG ………………………………..

ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2 87.44 …………. …………. ……………

16

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA HIV BAYI BARU LAHIR 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):   Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nilai APGAR: No. R M ……………… ……………gram …………..cm ……………… ………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… …………… DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi …………… ……………

…………… …………… ……………

………………. ……………….

Ginjal,PCR-RNA, Western blot.

………………. 2DV + 3 TC NVP

…………… …………… …………… ……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

…………… ……………….. ………………..

……………….

PASI …………… …………… ……………

……………

………………. ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… ……………

Penjelasan penyakit

………………. ……………… ……………….

Gizi dan Imunisasi

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Diagnosis Akhir:  Utama ………………………  Penyerta ………………………. ………………………  Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

   

………….. ………….. ………….. ………….. ……………….

………….. …………..

Kontrol poliklinik

…………… …………… ……………

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses rutin Pemeriksan PCR-RNA Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

17

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari) 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  Inj. Ampicilin 4 x ……mg  Inj. Kemicetine 4 x …mg  Parasetamol 3 x …..mg Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Febris  Kesadaran Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

…………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. …………….. …………….. DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt, Biakan darah, Typhi dot, Biakan empedu. Pasang IVFD ……………..

…………….. ……………..

…………….. ……………..

…………….. ……………..

…………….. ……………..

………….. …………..

……………..

……………..

……………..

……………..

…………..

……………..

……………..

Angkat IVFD

……………..

…………..

…………….. …………….. ……………. ……………. ……………. ……………. Makanan lunak …….kkal/hr …………….. ……………..

…………….. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………….. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………….. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………….. ……………. ……………. …………….. ……………..

……………….

R. Rawat

…………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Penjelasan penyakit

…………….. …………….. …………….. …………….. Gizi dan Imunisasi

…………….. …………….

…………….. …………….

…………….. …………….

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: ……………………

Diagnosis Akhir:  Utama ………………………  Penyerta ………………………. ………………………

Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

 Komplikasi

………………………. ……………………….

…………….. …………….

………….. …………..

…………….. …………….. Kontrol poliklinik …………….. …………….. ……………. ……………. Jumlah Biaya

Kode ICD 10 Jenis Tindakan: ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF ………..  Pemeriksaan mikroskop darah ………..  Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes Mt) ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot) ………..  Biakan darah dan empedu

Kode ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2

18

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA HIV ANAK 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan: Obat obatan:  ZDV + 3 TC 2mg/kgbb  NVP 2 mg/kgbb  SMT-TMP 6 mg/kgbb  Parasetamol 3 x …….mg Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):    Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… DTL, U, F, Faal Ginjal, CD 4, Limfosit total, Serologi HIV, PCR-RNA, CXR PA/Lat, Tes Mt …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… NGT ……………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Penjelasan penyakit

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Gizi dan Imunisasi

……………

……………

…………… …………… …………… Kontrol poliklinik ……………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

……………

……………

Diagnosis Akhir:  Utama ………………………  Penyerta ………………………. ………………………  Komplikasi ………………………. ……………………… ………………………

Kode ICD 10 ……….. ………..… ………….. ………….. ………….. ………….

     

……………

……………

……….. ……….. ……….. ………..

……….. ……………

………..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total, PCR -RNA CXR PA/Lateral Tes Mantoux Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

19

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA HEPATITIS AKUT 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  Hepatoprotektor Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Febris  Ikterik Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….

……….. ……….. ………..

…….. …….. ……..

…… …… ……

…….. …….. ……..

…….. …….. ……..

…….. …….. ……..

…….. …….. ……..

………. ………. ………. ………. ………. ……….

……….. ……….. …….. ……….. ……….. …….. DTL, U, F,SGOT, SGPT, γ GT, anti HAV, Ig M anti HAV, HBs Ag , Tes Mt IVFD

…… ……

…….. …….. …….. …….. Urin rutin, SGOT, SGPT

…….. ……..

…….. ……..

………. ………. ………. ………. Urin rutin, SGOT, SGPT

………..

……….. ……….. ………..

………..

……..

………..

……..

Diagnosis Akhir:  Utama ………………………  Penyerta ………………………. ……………………….  Komplikasi ………………………. ………………………

……………… ……………… ………………

Diet Hati ……. kkal/hr …… …….. …….. ……..

Penjelasan Penyakit ………..

……………… ………………

……..

Gizi dan Imunisasi ……

……..

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

……..

     

……..

………. ……….

……………… ………………

Kontrol poliklinik ……..

………. ……….

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin Pemeriksan enzim hati Serologi marker hepatitis Tes Mantoux Pemasangan IVFD

20

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu) 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan: Obat obatan:  Inj. Ampicillin 4 x ……mg  Inj. Kemicetine 4 x ….mg  Parasetamol 3 x …mg  ………………………. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Febris  Ikterik Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….

……….. ……….. ………..

…….. …….. ……..

…… …… ……

…….. …….. ……..

…….. …….. ……..

…….. …….. ……..

…….. …….. ……..

………. ………. ………. ………. ………. ……….

……….. ……….. …….. ……….. ……….. …….. DTL, U, F, Biakan darah dan urin, Biakan empedu, Widal, Typhi dot, Faal hati dan ginjal, CXR PA/Lat, ANA, CRP, ASTO, Tes Mt IVFD ……….. ……..

…… …… …… …… …… …… ……. ……

…….. …….. USG Abdo men …… ……. ……..

…….. …….. …… …… …… …… ……. ……..

…….. …….. …….. …….. CT Scan Kepala ……………… ……………… …………….. …….. ……..

………. ………. ………. ………. …… …… ……… ……… ……… ……… ……. …….

……………… ………………

………. ……….

………………

……….. ……….. ……….. ………..

…… …….. …… …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. Diet Hati ……. kkal/hr …… …….. ……..

…….. …….. …….. ……..

…….. …….. …….. ……..

……….. ……….. ……….. ………..

……….. ……….. ………..

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

…….. …….. …….. …….. ……..

……….. …….. ……….. …….. Penjelasan Penyakit ………..

……..

Diagnosis Akhir:  Utama ………………………  Penyerta ………………………. ……………………… ………………………  Komplikasi ………………………. ……………………… ……………………… ……………………… ……………………….

…… ……

…….. ……..

……

……..

Kode ICD 10 …………… …………… …………… …………….. …………… …………… …………… …………… ……………

…… …….. …….. ……..

……..

………. ……….

…….. …….. …….. …….. …….. …….. Gizi dan Imunisasi

………. ………. ………. ………. Kontrol poliklinik

……..

       

……..

…… …….. …….. ……..

……..

………………

……………… ……………… ………………

……..

………. ………. Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin Biakan darah, urin dan empedu Pemeriksaan faal hati dan ginjal Serologi ANA, CRP, ASTO Inj. Obat dan Tes Mantoux CXR PA/Lateral Pemasangan IVFD

21

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA DIFTERI 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : 14 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS ….. ….. ….. ….. ….. …..

Diagnosis:  Penyakit Utama Difteri  Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..  Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT, CXR PA/Lateral, Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan EKG EKG EKG EKG ……….. Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... IVFD, NGT, Trakeostomi .……….. Obat obatan:  ADS ……IU …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... DPT  PP 2 x …….mg atau …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……… Pen G 4 x …..mg atau ……….. Erithromisin 3 x ……mg  Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ……….. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome):  Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Jumlah Biaya Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM …………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Nama Dokter: Penyerta ……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. …………………… …………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan …………….. Nama Pelaksana Komplikasi ……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. Verifikasi: …………………… ……….. EKG …………….. …………………… ……………………. ……….. CXR PA/Lateral ……………. …………………… ……….. ………………………………………………… ……………..

22

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA TETANUS 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS

HS

HS

HS

HS

HS

HS

HS

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : 14 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS

HS

HS

HS

HS

HS

Diagnosis:  Penyakit Utama Tetanus  Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..  Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal Obat obatan:  TIG 3 000 IU IM atau ATS 50 000 IU IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  PP 4 x ……..IU IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Fenobarbital 6 x…mg IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..  Diazepam 6 x … mg IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ……….. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome):  Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Jumlah Biaya Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM …………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. …………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal …………….. Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. Verifikasi:………… ………………………. …………. Kalsium darah ……………. ……………………. IVFD, NGT …………….

23

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA SEPSIS PADA ANAK. 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:  DTL, U, F,  Kultur darah dan urin,  LP,  CXR PA/Lat Tindakan: Obat obatan: Inj. Sefotaksim 2 x … mg Inj. Amikasin 2 x …..mg Inj. Deksametason 3 x …mg Parasetamol 3 x ….mg Nutrisi: TPN ……………. Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadran  Febris  Perdarahan sal. cerna Pendidikan/Rencana : Varians:

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …… hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) 14 hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

Sepsis …... …... …... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …...

…... …... …... ….. O2

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... …... …... …... …... …... …... ….. ….. ….. …... …... …... Tirah baring

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …... …... …... …... …... …... …... ….. ….. ….. …... …... …... Mobilisasi bertahap

…... …... …... ….. …...

…... …... …... ….. …...

…... …... …...

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Gizi dan Imunisasi …... …... …... …...

IVFD

…... …... …...

…... …... …... …... …... …... …... …... …... Penjelasan penyakit …... …... …... …...

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: …………………… Utama Sepsis Nama Dokter: Penyerta ………………………. …………………… ……………………… Nama Pelaksana Komplikasi ……………………… Verifikasi:………… ………………………. ……………………….

…... …... …...

……………. ……………. ……………. ……………. …………….

……………. …………….

…... …... …...

…... …... …... …... …... …... …... …... …... Kontrol poliklinik …... …... …... …... …... …... Jumlah Biaya Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. ……….. Biakan Infeksi fokal …………….. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. ……….. LP …………….. ……….. CXR PA/Lateral …………….

24

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA …………………………………………………………….. 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

……………. HR 1 HR 2 HS ..

HS ..

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR 10 11 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan: 

……………….

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):    Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ……………………  Utama ……………………… Nama Dokter:  Penyerta ………………………. …………………… ……………………… Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. Verifikasi: ……………………… ……………………

………….. …………..

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

    

25

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA …………………………………………………………….. 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …… hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: 

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):    Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

……….. ………..

Diagnosis Akhir:  Utama ………………………  Penyerta ………………………. ………………………  Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

    

26

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA ………………. 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:  Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):    Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

……………….

…………… …………… ……………

………………. ………………. ………………. ……………….

……………….. ………………..

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… ……………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

………………. ……………… ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

Diagnosis Akhir:  Utama ………………………  Penyerta ………………………. ………………………  Komplikasi ………………………. ………………………

……………….. ………………..

…………… …………… …………… ……………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

……………….. ………………..

…………… ……………….. ………………..

………….. ………….. ………….. ………….. ……………….

………….. …………..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM     

27

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA …………………………………………………………….. 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan: 

……………….

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):    Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

………….. …………..

Diagnosis Akhir:  Utama ………………………  Penyerta ………………………. ………………………  Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

    

28

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA …………………………………………………………….. 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: 

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):    Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

……….. ………..

Diagnosis Akhir:  Utama ………………………  Penyerta ………………………. ………………………  Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

    

29