воспаленија-на-очен-нерв.docx

Медицински факултет – Скопје

Катедра по Офталмологија

Семинарски труд на тема :

Воспаленија на очен нерв

Изработиле :

Ментор :

Александра Ангелова 16885

Проф. Д-р. Весна Јорданова-Димовска

Ирина Аврамовска 16850 Април, 2017 год.

Содржина

Очен нерв ………………………………………………………………3 Клиничко значење на оштетувања на очен нерв ...............................4 Воспаленија на очен нерв .....................................................................5 Терапија .................................................................................................9 Референци .............................................................................................11

2

1.0. Очен нерв

Очниот нерв (n. opticus ) ,уште познат како II кранијален нерв, е парен нерв којшто врши трансмисија на визуелните информации од ретината до мозокот. Кај луѓето , оптичкиот нерв се протега од оптичкиот диск до оптичката хијазма и натаму продолжува како оптички тракт до nucleus geniculate laterale , претекталната ареа и colliculus superior. -

-

-

Оптичкиот нерв е втор од XII-те пара кранијални нерви и технички е дел од централниот нервен систем поради што потекнува од продолжетокот на диенцефалонот за време на ембрионалниот развој. Како последица на тоа, нервните влакна што го сочинуваат се прекриени со миелин кој е продуциран од олигодендроцитите , за разлика од Швановите клетки кои го продуцираат миелинот на периферните нерви, и се обвиткани со менингите. Периферни невропатии како Guillain-Barre Sy не го афектираат оптичкиот нерв. Оптичкиот нерв е обвиткан со сите три менингеални слоја, за разлика од епинеуриум, перинеуриум и ендонеуриум коишто ги срекаваме кај периферните нерви. Нервните влакна кај цицачите во CNS не се способни за регенерација и поради тоа повредите на очниот нерв ке резултираат со иреверзибилно слепило.

Очниот нерв се состои од аксонските продолжетоци на ретиналните ганглионски клетки и глија клетки. Секој човечки очен нерв содржи измегу 770 000 до 1.7 милиони нервни влакна коишто се аксоните на ретиналните ганглионски клетки на ретината на едно око. Оптичкиот нерв ја напушта орбитата низ оптичкиот канал движејки се постеро-медијално накај оптичката хијазма, кадешто има делумна декусација на влакната од назалната хемиретина. Најголем дел од аксоните завршуваат во nucleus geniculatum laterale , одкаде што информацијата се пренесува до визуелниот кортекс, додека пак другиот дел од аксоните завршуваат во претекталното јадро и се вклучени во рефлексните движења на очниот булбус. Третиот дел на влакната завршуваат во супрахијазматичното јадро и се вклучени во регулација на циклусот сон-будност. Дијаметарот на нервот се движи од 1.6мм во окото, 3.5мм во орбитата и 4.5 мм во кранијалниот простор. Должината на анатомските составни делови на нервот се 1мм во булбусот, 24мм во орбитата, 9мм во оптичкиот канал 16мм во кранијалниот простор пред да стане дел од оптичката хијазма. По парцијалното вкрстување на двата нерва , 53% од нервните влакна преминуваат за да ги формираат оптичките трактуси. Најголем број оф овие влаклна завршуваат во nucleus geniculatum laterale. Во однос на анатомијата на очниот нерв, може да се подели на 4 дела : Оптичка глава (местото кадешто почнува во очното јаболко како продолжетоци на нервните клетки на ретината) Орбитален дел

3

Интраканаликуларен дел (при неговото протегање низ оптичкиот канал) Кранијален дел (делот кој се протега до оптичката хијазма) Од nucleus geniculate laterale нервните влакна на оптичката радијација се протегаат до визуелниот кортекс на окципиталниот лобус на големиот мозок.

2.0. Клиничко значење на оштетувањата на очниот нерв Оштетувањето на оптичкиот нерв типично предизвикува постојана , перманентна или потенцијално тешка загуба на видот , како и абнормален пупиларен рефлекс кошто е дијагностички многу значаен. Типот на губиток на видното поле зависи од тоа кој дел на нервот е оштетен. Во главно : 1. Оштета на оптичкиот нерв пред оптичката хијазма ке предизвика загуба на видот во истостраното око. 2. Повреда на ниво на општичката хијазма типично предизвикува загуба на видот латерално во двете видни полиња (битемпорална хемианопсија) . Може да се случи кај големи хипофизарни аденоми . 3. Повреда на оптичкиот тракт предизвикува загуба на целото видно поле од страната спротивна на местото на повредата. Оштетувањето на очниот нерв може да е резултат на вродени или хередитарни заболувања , како Leber-ова хередитарна оптичка невропатија , глауком, траума, токсично оштетување, инфламација, воспаление , исхемија , многу ретко инфекции и компресија од страна на тумори и аневризми. Досега, три најчести причинители се глауком , оптички невритис (особено кај луѓе помлади од 50 год) и предна исхемична оптичка невропатија (почеста кај постари од 50 год )

4

Оптичкиот невритис како една од причините за оштета на очниот нерв, е асоциран со бројни заболувања, најчесто забележани кај мултипла склероза. Пациентот најверојатно ке почуствува варијации во загуба на видот и болка во окото. Оваа состојба има тенденција да биде епизодична.

3.0. Воспаленија на очен нерв (Neuritis n. optici)

Neuritis n. optici е инфламаторно-инфективен или демиелинизирачки процес кој го зафака видниот нерв.

Етиологија Етиологијата на невритот на општичкиот нерв може да биде многу различна. Покрај бактериските и вирусните инфекции од етиолошки фактори често доагаат во предвид ендогени и егзогени интоксикации, односно слични фактори кои предизвикуваат промени и во ЦНС. Оттука, често истровремено со овие промени, или пред односно потоа, се јавуваат и промени во склоп на централниот нервен систем,како кај мултипла склероза, менингит и енцефалит. Освен овие предизвикувачи , и процесите од околината можат да го зафатат видниот нерв. Овде првенствено доага во предвид воспалението на параназалните синуси , предоминантно сфениодалните и етмоидалните, а потоа и процеси од орбитата, како на пример периоститис , целулитис и флегмона на орбитата. Потребно е редовно да се изготвуваат ренген снимки на sella turcica и околните параназални синуси , а по потреба и да се направи КТ. Односно, со други зборови , етиологијата на невритисот на очниот нерв може да ја класифицираме во 4 големи групи : Демиелинизирачка етиологија , која е најчеста ( спомената подолу) Параинфективна , после вирусна инфекција или имунизација. -Кај овој тип постои асоцијација со различни вирусни инфекции , односно , заушки, сипаници, рубеола, лимфатична грозница, круп . -Почетокот е 1-3 недели по вирусната инфекција , постои нагол губиток на видот моно/бинокуларно , можна е асоцијација со невролошки испади(како главоболка, напади или атаксија), PNO со билатерален папилитис , поретко невроретинитис или нормален наод. Третманот најчесто не е потребен поради добрата догноза и спонтаното опоравување , а во потешките

5

случаеви , стероидна терапија. Инфективна , асоцирана со синуси, сифилис криптококен менингит кај пациенти со AIDS , или Herpes zoster. -Асоциран со синуси : ретко заболување, карактеристични се рекурентни атаки , со унилатерален губиток на видот, кои се следени со силни главоболки и сфеноетмоидален синузит, настанува како последица на директна дисеминација на инфекцијата -сифилис : акутен папилит или невроретинитис -Борелиоза - Криптококен менингит -Херпес Зостер : папилит како компликација на акутна ретинална некроза Неинфективна , саркоидоза , системски автоимуни, осносно системски лупус, полиартеритис нодоза и некои васкулитиси. -Саркоидоза : појава на оптички неврит кај 1-5% од болните со невросаркоидоза , често имаат добар одговор на стероидна терапија -Автоимун : во форма на ретробулбарен неврит или предна исхемична оптикопатија , тремтанот е со кортикостероиди Воспалителниот процес на оптичкиот нерв може да го зафати целиот нерв по неговата должина, или да се локализира само во некои негови сегменти. На тој начин, може да настане изолиран папилитис , neuritis retrobulbaris и neuritis optochiasmatica. Во зависност од тоа кој дел е зафатен со воспалителниот процес, ке одговара и соодветната клиничка слика со посебна симптоматологија.

3.1. Papillitis n. optici Ова е воспалиение кое може да настане примарно или секундарно, кога папилата на нервот бидува зафатена со околен процес (најчесто кај хориоретинитис). Понекогаш пак, обратно, процесот од папилата може да прејде на околната ретина па на тој начин настанува neurochorioretinitis. И најпосле, воспалените може да се пренесе на папилата од ретробулбарниот дел на нервот. -

-

-

Пациентот ке се пожали на намален вид, појава на централни скотоми со црвена / зелена боја , проширување на слепи дамки и понекогаш промени во ширината на видното поле. На офталмолошкиот преглед може да се забележи дека папилата на очниот нерв е хиперемична, едематозна и поради тоа, нејзините граници се нејасни према околната ретина. Проминенцијата на папилата поради едемот од воспалително потекло не надминува 2-3 диоптри(3 диоптри – 1мм) Диференцијално дијагностички мора секогаш да помислиме на застој на папила (papilla stagnans) кадешто проминенцијата како резултат на стазата е многу поголема и може да надмине 3 диоптри , мегутоа видот кај поголем број од болните останува нормален , барем во почетната фаза.

6

Накратко, кај папилитисот имаме мал едем, ама големо оштетување на видот , додека кај застојната папила има јако изразен едем , ама и покрај тоа видот, барем во почетокот, е скоро непроменет, или многу малку оштетен. 

Треба да се има во предвид , дека кај застојната папила не достигнува веднаш проминенција од +3 диоптри. На почетокот , тој едем порминира само за 1-2 диоптри , такашто во почетната фаза овие две состојби тешко се разликуваат , само врз основа на офталмолошкиот преглед. (во табеличка)

3.2. Neuroretinitis Неврорeтинитисот е инфламација на невралната ретина и оптичкиот нерв . Оригинално, во 1916 година бил опишан како ‘’ѕвездеста макулопатија’’ , но оваа дефиниција била променета во 1977 , цитирајки дека едемот на дискот претходи на макуларните ексудати. Ризик факторите за невроретинитисот се поврзуваат со пациенти кои се имунокомпримитираи од хронични заболувања, HIV/AIDS , здравствени работници, скорешни имигранти или оние кои во изминатиот близок период патувале во ендемични подрачја со високо ризична популација. Станува збор за директна инвазија или автоимуна активација против оптичкиот нерв, која може да предизвика васкуларна инфламација на оптичкиот нерв со секундарна инфламација и едем во нервните влакна на ретината. Невроретинитисот се карактеризира со инфламација на васкуларните структури на оптичкиот диск со ексудација на течност во перипапиларната ретина. Ексудатот богат со липиди има способност да пенетрира во надворешниот плексиформен слој создавајки ја клиничката слика – макуларна ѕвезда. При прегледот треба да се изврши надворешен преглед на кожата. Очните капаци и трепките треба да се прегледаат за херпетични промени. Предниот сегмент треба да се евалуира за кератични преципитиати , реакција на предна комора , нодули на ирисот, или преден витритис. Оптичниот диск треба да се евалуира за бледило, и васкулатурата за периваскуларна хеморагија. Макулата може да манифестира цврсти ексудати во форма на ѕвезда асоцирани со ретинално задебелување или субретинална течност. Пациентите може да се жалат на безболно намалување на централниот вид , намален колоритет на видот или повремено може да се одвива асимптоматски. Директната или индиректната егзаминација на фундусот може да открие инфламиран оптичен диск и/или макуларна ѕвезда. Бидејки оваа формација е евидентна 1-2 недели по

7

почетокот на заболувањето, во првата фаза може да се забележи само инфламацијата на дискот. Макуларната ѕвезда обично станува видлива неколку недели по започнувањето на визуелните симтоми и се повлекува дури по неколку седмици. Во рекурентна епизода , макуларнарната ѕвезда може или не мора да биде видлива или ако е пристуна не мора да значи дека ке презентира класична изглед. .

3.3. Neuritis retrobulbaris Настанува кога процесот се локализира на очниот нерв зад очниот булбус такашто офталмоскопскиот наод на папилата е нормален. Дури подоцна, и тоа обично по 3 недели,офталмоскопски ке се појават знаци на атрофија на нервните влакна во вид на бледило на папилата. 





Пациентите се жалат на наагло или постепено намалување на видот, поради поголем централен скотом , а понекогаш и на болки при движење на очното јаболко кои настануваат како последица на истегнување на нервот. Се вели дека кај ретробулбарниот невритис не гледаат ни лекарот , ни болниот. Лекарот нема да види или не видел промени на папилата, поради тоа што процесот се случува ретробулбарно, а болниот, не гледа поради оштетување на нервот. Прогнозата може да биде различна – во зависност од тоа колкав е бројот на оштетени нервни влакна. Возможно е воспоставување на нормален вид во оние случаи во коишто е дадена терапија во правилно време , но можен е и комплетен губиток на видот доколку дојде до комплетна атрофија на нервот. Етиологијата може да биде различна, меѓутоа најчесто се јавува поради : o Во склоп на инстоксикации со алкохол/никотин

Neuritis retrobulbaris alcoholo-nicotinica претставува посебен облик на ретробулбарен неврит кој настанува поради злоупотреба на алкохол и никотин. Оштетувањето на нервот може да биде акутно и хронично. Прв симптом кај хронична интоксикација е централен скотом со црвена и зелена боја. Видот постепено и незабележително се намалува, такашто болните често се јавуваат на лекар кога ке настанат иреверзибилни промени на нервот. Посебно тежок акутен тек настанува кај труење со метил-алкохол кога може да дојде и до слепило. Лекувањето започнува со престанок на употребата на алкохолот и никотинот штио често бара и невропсихијатриска помош особено доколку се зафатени и други нерви. Со дкосикацијата оздравувањето на нервот можеме да го постигнеме со употреба на вазодилататори и витаминска терапија особено витамини од групата Б. o

Во склоп на мултипла склероза

Ретробуларен неврит може да се јави и во склоп на мултипла склероза( sclerosis multiplex), и тоа често, како прв симптом на ова невролошко заболување. Кај околу 15-20% од пациентите

8

започнува со оптички неврит, а од оптичкиот неврит се јавува кај околу 50% од болните со утврдена MS. Просечен 10 годишен ризик за развивање на MS по акутна епизода на оптички неврит е 38%. Овој облик на неврит се одликува со тоа што се јавува кај млади особи,околу 20-30 годишна возраст, со субакутна моноокуларна редукција на видот.Кај нив се јавува и чест дискомфорт, болка при движење на окото, а понекогаш и фронтална главоболка и осетливост на очното јаболко. Со лекување острината на видот може значајно да се подобри , но подоцна како резултат на рецидиви може да има бледило на папилата и намалување на острината на видот. Лекувањето се спроведува во соработка со невролози.

3.4. Промени во интраканликуларен дел на очниот нерв Овие воспаленија заслужуваат посебно внимание поради тоа што овде нервот поминува низ коскениот канал па кај воспалителниот процес поради едемот настанува вклештување на истиот што уште повеке може да ја влоши состојбата на веке оштетениот нерв. Кај повреди на главата кои се проследени со фрактура на коските на орбитата може да настане компресија па дури и секција на нервот со коскени фрагменти во оптичкиот канал, што ке има за последица нагло слепило. Ова се случува кај пространи фрактури кај базата на черепот.

3.5. Neuritis optochiasmatica Може да настане примарно или почесто секундарно во склоп на некое невролошко заболување , најчесто менингитис или енцефалитис.  

Промената се наоѓа околу хијазмата каде покрај создавањето на присраслици доаѓа до странгулација во пределот на хијазмата. Клиничката слика одговара како кај ретробулбарниот невритис со таа разлика што , овде често настануваат до некој степен карактеристични промени во ширината на видното поле.

4.0. Tерапија Терапијата на невритисот на очниот нерв мора пред се да биде етиолошка , а во случаевите кадешто етиолошкиот фактор не е познат со вклучување на симптоматска терапија , мора да се извршат детални невролошки оториноларинголошки интернистички испитувања како и лабаротироско испитување. Кога се сомневаме на инфективен етиолошки причитинел , се

9

применува антибиотик со широк спектар. Со цел подобрата исхрана на очниот нерв, се применуваат вазодилататори , гликоза и витамин Б- комплекс во поголема доза. Се применуваат и кориткостероиди per os.

10

Референци

Fouch B, Coventry S. A case of fatal disseminated Bartonella henselae infection (cat-scratch disease) with encephalitis. Arch Pathol Lab Med. 2007;131(10):1591-4. Ghauri R, Lee A. Optic Disk Edema With a Macular Star. Survey of Ophthalmology. 43(3): 270-4, 1998. Purvin VA, Chioran G. Recurrent neuroretinitis. Arch Ophthalmol. 1994;112:365-71. Purvin V, Sundaram S, Kawasaki A. Neuroretinitis: Review of the Literature and New Observations. J NeuroOphthalmology. 2011;31: 58-68. Vaphiades MS. Rocky Mountain Spotted Fever as a cause of macular star figure. Neuroophthalmol. 2003;23(4):2768.

11