Doc-20190115-wa0012.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA UMUM PASIEN MASUK Cara masuk pasien

: Menggunakan kursi roda dari IRJAL (Instalasi Rawat Jalan)

Pengantar pasien

: Keluarga

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. T

Umur

: 50 tahun

Tanggal lahir

: 01 Juli 1968

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Wukirsari, Imogiri, Bantul.

Status

: Kawin

Perkawinan

: Ke-1

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Lama bekerja

: Kurang Lebih 25 tahun

Tanggal masuk RS

: 02/01/2019 /jam 14.30

Tanggal pengkajian

: 03/01/2019 /jam 10.15

Sumber informasi

: Pasien dan keluarga

Diagnose medis

: Diabetes Mellitus

Penanggung jawab Nama

: Ny.Y

Hubungan dengan pasien

: Istri Pasien

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

II.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan pernah menderita Penyakit DM

B.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga

C.

Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi misalnya seperti obat, makanan, minuman, udara

D.

Riwayat Penggunaan obat-obatan

NO.

Nama Obat

Dosis

Rute

Terakhir

Keterangan

minum

Pasien mengatakan tidak tahu obat apa yang dikonsumsi, tetapi pasien mengatakan bahwa obat yang dikonsumsi untuk mengurangi kadar gula dalam darah. E.

Riwayat Merokok

Pasien mengatakan memiliki riwayat merokok, 5-6 batang/ hari F.

Riwayat Transfusi Darah

Pasien mengatakan belum pernah tranfusi darah G.

Tindakan/terapi yang diberikan Belum ada tindakan yang dilakukan

III.

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

A.

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki yang terdapat ulkus DM Keluhan Penyerta : Pasien mengatakan kaki kiri bengkak.

B.

Alasan masuk (Riwayat Penyakit Saat ini) Pasien mengatakan pada tanggal 02/01/2019 mengeluhkan kakinya nyeri dan

mengalami pembengkakan, kemudian dibawa ke Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta di Instalasi Rawat Jalan, kemudian disarankan untuk mondok, Pasien dipasangi infus di tangan kanan, infusan RL 20 tpm. C.

Pengkajian pola gordon

1.Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Sebelum sakit Pasien mengatakan selalu menjaga kesehatannya, ketika merasa sakit langsung berobat ke puskesmas atau beli obat warung. Saat sakit Pasien mengatakan merasa khawatir jika penyakitnya tidak sembuh.

2.Pola Nutrisi & Metabolik Sebelum sakit A: TB : 168 cm

BB : 64 kg

IMT : BB/ (TB2) : 22.6757

BBI : (

TB – 100) -10% (TB-100) :61,2 kg B: Pasien mengatakan tidak mengetahui C: Pasien mengatakan tidak tahu D: Pasien mengatakan makan sehari 3 kali dengan lauk yang seadanya dan mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan. Saat Sakit A: TB : 168 cm

BB : 64 kg

IMT : BB/ (TB2) : 22.6757

BBI : (

TB – 100) -10% (TB-100) :61,2 kg B: Hasil pemerikaan Laboratorium : HB : L : 9.2 g/dl , HT : L : 29.7 % C: Mukosa bibir lembab D: Pasien mengatakan selama dirumah sakit hanya menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan.

3.Pola Eliminasi Sebelum sakit Pasien mengatakan selama dirumah BAB sebanyak 1 kali sehari dan BAK sekitar 4-5 kali sehari Saat sakit Pasien selama dirawat di Rumah Sakit belum melakukan BAB dan BAK hanya 2-3 kali sehari.

4.Pola Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Pasien dapat melakukan aktivitas secara normal dan mandiri tanpa ada gangguan fisik dan psikis Saat sakit Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas karena nyeri yang dirasakan dan sedang dirawat di Rumah Sakit.

5.Pola Istirahat & Tidur Sebelum sakit Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak setiap harinya dengan waktu 8 jam per hari dari jam 21.00 sampai jam 05.00 dan belum pernah mengalami gangguan tidur. Saat sakit Pasien mengatakan tidak dapat tidur nyenyak karena merasakan nyeri dan merasa tidak nyaman, pasien tidur hanya kurang lebih 4-5 jam dari jam 23.00 sampai jam 04.00 pagi.

6.Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Sebelum Sakit 

Penglihatan

: pasien mengatakan dapat melihat tanpa menggunakan alat

bantu 

Pendengaran : pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik tanpa menggunakan alat bantu pendengaran



Penciuman

: pasien mengatakan dapat mencium dengan baik tanpa

menggunakan alat bantu 

Peraba

: pasien mengatakan fungsi indera peraba masih berfungsi

dengan baik dan masih bisa merasakan nyeri Saat Sakit 

Penglihatan

: pasien mengatakan dapat melihat tanpa menggunakan alat

bantu 

Pendengaran : pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik tanpa menggunakan alat bantu pendengaran



Penciuman

: pasien mengatakan dapat mencium dengan baik tanpa

menggunakan alat bantu 

Peraba

: pasien mengatakan fungsi indera peraba masih berfungsi

dengan baik dan masih bisa merasakan nyeri

7.Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri Sebelum sakit 

Ideal diri



Gambaran diri : pasien mengatakan senang dengan keadaan dirinya



Identitas diri : pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki, pasien seorang

: pasien mengatakan merasa senang dengan bagian tubuhnya

petani, pasien adalah seorang suami. 

Harga diri

: pasien mengatakan

merasa senang diperhatikan oleh

keluarganya 

Peran

: pasien mengatakan berhubungan sangat dekat dengan

keluarga dan lingkungan sekitar. Saat Sakit 

Ideal diri



Gambaran diri : pasien mengatakan tetap mensyukuri dengan keadaannya saat

: pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya

ini 

Identitas diri : pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki, pasien seorang petani, pasien adalah seorang suami, dan sekarang seorang pasien



Harga diri

: pasien mengatakan

keluarganya, dan tim medis

merasa senang diperhatikan oleh



Peran

: pasien mengatakan berhubungan sangat dekat dengan

keluarga dan lingkungan sekitar.

8.Pola Seksualitas dan Reproduksi Sebelum Sakit pasien mengatakan sudah tidak pernah menjalani hubungan seksualitas. Saat Sakit Pasien mengatakan sudah tidak pernah menjalani hubungan seksualitas.

9.Pola Peran dan Hubungan Sebelum Sakit Pasien mengatakan perannya merupakan seorang petani dan hubungannya dengan keluarga dan lingkungan sekitar tidak ada masalah dan sering bertukar pikiran, serta dapat menjalankan perannya sebagai seorang suami Saat Sakit Pasien mengatakan perannya merupakan seorang petani dan hubungannya dengan keluarga dan lingkungan sekitar kurang karena pasien sedang dirawat di Rumah Sakit

10.Pola Manajemen dan Koping Stress Sebelum Sakit pasien mengatakan dapat mengontrol emosinya dengan baik Saat Sakit pasien mengatakan kurang bisa menahan emosinya karena nyeri yang dirasakan pasien

11.Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum Sakit Pasien mengatakan melakukan ibadah sholat 5 waktu setiap harinya Saat Sakit Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat 5 waktu di rumah sakit tetapi tetap berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhannya

IV.PEMERIKSAAN FISIK 1.Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang 2.Tingkat Kesadaran :  Kualitatif : Composmentis  Kuantitatif : E = 4, M=6, V=5. Total =15 3.Tanda-Tanda Vital : a) Tekanan Darah

: 130 /80mmHg

b) Suhu

: 37 0C

c) RR

: 20 x/menit

d) Nadi

: 93 x/menit

e) Nyeri

: skala 4

Faktor

Kuallitas

Lokasi

Lama

Pola

Hal yang

Pencetus

nyeri

& Skala

nyeri

serangan

menyebabkan

nyeri Luka diabetes

Perih

mellitus

nyeri hilang

Kaki

Terus –

Hilang

Istirahat atau

bagian

menerus

timbul

tidur

kiri Skala :4 f) Spo2

:

-%

4.Pengkajian Head To Toe a) Kepala Inspeksi : Rambut berwarna hitam, lurus, tidak ada ketombe ,tidak ada pedikulosis kapitis. Palpasi : Simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak kekurangan cairan

b) Wajah Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi. Palpasi : Tidak ada nodul, tidak ada nyeri tekan

c) Mata Inspeksi : Sclera tidak icterus, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak ada black eye, tidak starbismis Palpasi : Tidak ada edema, tidak nyeri tekan

d) Telinga Inspeksi : Simetris, ada serumen,tidak ada gangguan pendengaran Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

e) Leher Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

f) Dada Inspeksi : Perkembangan paru simetris kanan dan kiri. Palpasi : Vocal premitus teraba sama bagian kiri dan kanan maupun depan dan belakang. Perkusi : Suara paru terdengar sonor. Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (inspirasi lebih panjang dari ekspirasi) dan tidak ada suara tambahan

g) Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 mid clavikula sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavikula sinistra Perkusi : Bunyi Pekak pada linea sternalis dextra, ICS 2 linea sternalis sinistra, ICS 5 mid clavikula sinistra Auskultasi : terdengar irama Reguler

h) Abdomen Auskultasi :terdengar suara bising usus 20 x/ menit Inspeksi : Datar, terdapat luka tertutup kasa, balutan bersih Palpasi : Tidak ada benjolan,terdapat nyeri tekan di kuadran kanan bawah Perkusi : Timpani

i) Genetalia Pasien menolak untuk di kaji karena malu

j) Ekstermitas Inspeksi : warna kulit sawo matang, ada luka pada kaki kiri, Terpasang infus di tangan kanan Palpasi : ada nyeri tekan pada ekstremitas bawah bagian kiri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.Pemeriksaan Laboratorium Tgl

Jenis

Hasil

Pemeriksaan

Satuan

Nilai Normal

Interpretasi

04/04/

Hemoglobin

L 9.2

g/dl

13.2 – 17.3

Hema Auto

19

hematrokrit

L 29,7

%

40.0 – 54.0

Hema Auto

b.Pemeriksaan Radiologi tidak ada pemeriksaan radiologi

c.Program Terapi Tangga

Nama obat

Golongan

l/jam 03/01/2

Dosis

Rute

Pusing,mual,munt

IV

pasien 1. cefoprazon

Anti biotic

3 x 1 gr

019

08.00

Efek samping

ah

2. Novorapid

Insulin

2 x 1 gr

Gatal, ruam

SC

merah, sesak

3. ketorolac

Anti

3 x 30 gr

Mual, sakit

inflamasi

kepala,

steroid

mengantuk 1.

IV

MALLNUTRITION SCREENING TOOLS (MST) NO. 1.

PARAMETER

SCORE

Apakah pasien mengalami penurunan berat badanyang tidak drencanjan / tidak diinginkan

1

dalm 6 bulan terakhir TIDAK

0

TIDAK YAKIN (ada tanda baju menjadi

2

longgar) YA, ada penuran berat badan sebnayak :

2.

a. 1 -5 kg

1

b. 6-10 kg

2

c. 11-15kg

3

d. < 15 kg

4

e. Tidak tahu berapa penurunannya

2

Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan asupan makan

1

YA

1

TIDAK

0

TOTAL

2

Keterangan : Jika hasil total nilai lebih dari 2, maka perlukonsultasi ahli gizi.

PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE FALLS SCALE (MSF)

NO. 1.

PENGKAJIAN Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh 3

SKALA TIDAK

NILAI 0

bulan terakhir ?

2.

Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?

0 YA

25

TIDAK

0

0

YA 3

15

Alat bantu jalan : bed rest / di bantu perawat

0

kruk / tongkat /walker

15

berpegagan pad benda-benda disekitar (kursi,

30

0

lemari, meja ) 4.

Terapi intravena : apakah saat ini pasien

TIDAK

0

YA

20

terpasang infus

5.

Gaya berjlan /cara berpindah

20

0

Normal /bedrest immobile (tidak dapat

0

bergerak sendiri)

0

Lemah (tidak bertenaga )

10

gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 6.

Status mental pasien menyadari kondisi dirinya

0

pasien mengalami keterbatasan daya ingat

15 JUMLAH

130

0

20

V.

ANALISA DATA

Data Fokus DS :  Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri dan dalam berpakaian masih dibantu keluarga  Pasien mengatakan dalam beraktivitas terganggu karena ada luka kaki di sebelah kiri

DO :  Tangan kiri terpasang infus Rl  Indeks katz pasien pada skore D yaitu kemampuan dalam semua hal kecuali mandi dan berpakaian dan kekamar kecil dan satu fungsi tambahan. RR : 20 ×/ menit

DS :  Pasien mengatakan nyeri di bagian ektermitas bawah kaki sebelah kiri

DO :  RR : 20 x/menit  Pasien nampak kesakitan

Problem

Etiologi

dan pasien tidak nyaman

DS : 

Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena terdapat nyeri di bagian kaki sebelah kiri.

DO : 

Terdapat luka yang berwarna merah

DS :  Muka terlihat pucat  Pasien hanya tidur 5 jam 

DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal /

No.

Jam

DP

03-01-2019

1

Diagnosis Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi

3

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

TTD

INTERVENSI KEPERAWATAN Tanggal / Jam 03-01-

No .

Tujuan dan KH

Intervensi

Rasional

1. Observasi atau

1. Mengetah

DP 2

2019

Setelah dilakukan asuhan

monitor

ui

keperawatan

karakteristik luka

perkemba

selama 2x24 jam masalah Kriteria hasil : 1. Kulit yang mengalami luka terlihat bersih Intervensi

2. Berikan perawatan

ngan

ulkus pada kulit

tanda

3. Ajarkan keluarga prosedur perawatan luka 4. Kolaborasikan

vital 2. Membersi hkan luka 3. Agar saat

dengan timmedis

pulang

lainnya untuk

keluarga

mendapatkan

bisa

perawatan yang

mandiri

intensif

saat perawatan luka 4. Agar luka cepat sembuh dengan perawatan intensif

3

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

1. Kaji kemampuan dalam mobilisasi 2. Ajarkan pasien

1. Agar mengetah ui tingkat

selama 2x24 jam

untuk mengerakkan

keadaan

masalah penurunan

kakinya secara

pasien

TT D

kekuatan otot Kriteria hasil : 1. Pasien dapat

perlahan 3. Edukasi keluarga

2. Agar kaki pasien

pasien untuk

tidakkaku

meningkatkan

membantu pasien

pada luka

aktifitasnya

bergerak / mobilisasi 3. Agar

Pasien dapat

4. Kolaborasi kepada

pasien

bermobilisasi

keluarga pasien

bisa

untuk memantau

bergerak

kemampuan gerak

dan tidak

pasien.

kaku 4. Agar keluarga pasien bisa membant u pasien dalam gerak

Tanggal/ Jam 03-01-

No.DP 2

2019

Implementasi 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : pasien mengatakan bersedia di cek tanda-tanda vital DO : a) Tekanan Darah

: 130 /80mmHg

b) Suhu

: 37 0C

c) RR

: 20 x/menit

d) Nadi

: 93 x/menit

e) Nyeri

: skala 4

2. Berikan perawatan ulkus pada kulit DS : pasien mengatakan bersedia dibersihkan lukanya DO : luka tampak lebih bersih, terpasang balutan

3. Ajarkan keluarga perawatan luka DS : keluarga pasien mengatakan bersedia diajari DO : keluarga pasien tampak melihat proses pembersihan luka

3

1. Ajarkan pasien mobilisasi kiki DS : pasien mengatakan bersedia diajari DO : pasien mengerakan kakinya secara perlahan

2. Ajarkan keluarga untuk mobilisasi pada pasien DS : keluarga pasien bersedia diajari DO : keluarga pasien mengajari pasien secara perlahan

TTD