Dian Kurnia Ds-pitiriasis Versicolor Refleksi Kasus.docx

Laboratorium Dermatologi & Venereologi

Refleksi Kasus

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

PITIRIASIS VERSICOLOR

Oleh Dian Kurnia Dwi Saputri NIM. 1810029037

Dosen Pembimbing dr. Vera Madonna l, M.Kes M.Ked (DV) Sp.DV

LABORATORIUM/SMF DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA RSUD ABDUL WAHAB SYAHRANIE SAMARINDA 2018

1

REFLEKSI KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di poliklinik penyakit kulit dan kelamin RSUD Aji Muhammad Parikesit Tenggarong pada hari Senin 17 Desember 2018. Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis dan alloanamnesis. A. Anamnesis a. Identitas Pasien Nama

: An. A.G

Usia

: 10 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pekerjaan

: Siswa

Alamat

: Jl. Mangkuraja Tenggarong

Pendidikan terakhir : TK No Rekam Medik : 1218R09407 b. Keluhan Utama Bercak putih pada paha dan legan kiri disertai gatal sejak 6 bulan yang lalu c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Aji Muhammad Parikesit Tenggarong dengan keluhan muncul bercak warna putih sebesar biji jagung disertai gatal pada paha sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan awalnya hanya mengenai paha namun meluas hingga kebagian lengan kiri pasien. Pasien mengatakan kadang terdapat rasa gatal namun tidak terlalu mengganggu. Rasa gatal biasanya akan semakin terasa saat tubuh pasien berkeringat. Saat pasien menggaruk warna keputihan pada pasien akan semakin terlihat dan seperti terdapat sisik-sisik disekitarnya. Orang tua pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama. Dikatakan oleh orang tua pasien jika pasien cenderung aktif dalam berkegiatan olahraga di sekolah atau diluar sekolah. Pasien mandi dua kali sehari namun orang tua pasien tidak bisa memastikan jika pakaian pasien selalu kering akibat aktifitas pasien di

2

luar rumah. Pasien tidak mengeluhkan adanya mati rasa pada bercak-bercak tersebut.

d. Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Obat Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. e. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi disangkal, serta tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa f. Riwayat Kebiasaan Pasien hampir setiap hari sering beraktifitas fisik seperti bermain sepak bola. g. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tamp ak sehat Kesadaran

: Komposmentis

Tanda vital

: Tekanan darah

: - mmHg

Nadi

: 88 kali per menit

Pernapasan

: 24 kali per menit

Suhu

: 36,5 C

Kepala/leher/pinggang/perut

: dalam batas normal

Pembesaran kelenjar

: tidak ada

h. Status Dermatologis Lokalisasi

: Regio cruris dextra et sinistra, regio humerus sinistra

Efluoresensi

: makula

hipopigmentasi

multiple

dengan

skuama

ptiriasiform berukuran numular hingga lentikuler tersebar diskret terletak regional cruris dextra et sinistra

makula hipopigmentasi soliter dengan skuama ptiriasiform berukuran lentikuler terletak regional humerus sinistra.

3

P

i. Diagnosis Banding - Pitiriasis Versicolor - Pitiriasis Alba - Vitiligo j. Diagnosis Kerja Pitiriasis Versicolor k. Pemeriksaan penunjang a. Wood lamps b. Kerokan kulit dengan KOH l. Usulan penatalaksanaan Non Medikamentosa -

Menyarankan kepada pasien agar menghindari faktor pencetus terjadinya pitiriasis versicolor.

-

Pasien dinasehatkan supaya tidak berada di lingkungan yang panas dan lembab supaya tidak kambuh setelah pengobatan

Medikamentosa -

Itraconazol capsul 2 x 100 mg selama 5-7 hari

4

-

Krim terbinafin 1% dioleskan pada daerah yang terinfeksi, 2 kali/hari selama 7 hari.

m. Prognosis -

Ad vitam

: Bonam

-

Ad sanationam

: Bonam

-

Ad cosmeticam

: Bonam

5

PEMBAHASAN

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berusia 10 tahun dengan diagnosis pitiriasis versicolor. Diagnosis seharusnya ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pitiriassis versicolor adalah infeksi jamur nondermatofitosis superfisial yang ditandai perubahan pigmen kulit akibat kolonisasi stratum korneum oleh jamur lipofilik dimorfik dari flora normal kulit yaitu Malassezia furfur (Habif, 2010). Penyebaran penyakit ini di seluruh dunia (kosmopolit), terutama di daerah tropis yang beriklim panas dan lembap, termasuk Indonesia (Gaitanis, Magiatis, Hanstche, Bassukas, & Velegraki, 2012). Prevalensinya mencapai 50% di negara tropis (Usatine, 2009). Penyakit ini menyerang semua ras dengan angka kejadian pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan, dan mungkin terkait pekerjaan dan aktivitas yang lebih tinggi (Usatine, 2009). Pitiriasis versikolor lebih sering menginfeksi dewasa muda usia 15-24 tahun, saat aktivitas kelenjar lemak lebih tinggi, namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada anak dengan aktivitas fisik yang tinggi (Schalok & Hsu, 2011). Faktor predisposisi infeksi jamur ini terdiri dari faktor endogen seperti malnutrisi, immunocompromised, penggunaan kontrasepsi oral, hamil, luka bakar, terapi kortikosteroid, adrenalektomi, Cushing syndrome, atau faktor eksogen seperti kelembapan udara, oklusi oleh pakaian, higiene, penggunaan krim atau lotion, dan rawat inap (Burkrat, 2011). Diagnosis pitiriasis versicolor ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik kulit. Dari autoanamnesis, pasien pitiriasis versicolor biasanya akan mengeluhkan tampak bercak putih pada kulitnya yang dirasa mengganggu secara kosmetik. Keluhan gatal ringan muncul terutama saat berkeringat, namun sebagian besar pasien datang bersifat asimptomatik (Djuanda, Hamzah, & Aisah, 2016).

6

Daerah kulit yang sering terlibat adalah bagian tubuh, punggung, perut, dan ekstremitas proksimal. Wajah, kulit kepala, dan alat kelamin umumnya kurang terlibat (Murtiastutik & Ervianti, 2009). Lesi pada kulit yang sering muncul biasanya berupa makula dalam berbagai ukuran dan warna. Warna setiap lesi bervariasi dari hampir putih sampai coklat kemerahan atau berwarna coklat kekuningan dengan kata lain terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni. Lesi berbentuk tidak teratur sampai teratur, berbatas jelas sampai difus, ditutupi skuama halus (pitiriasiformis) dengan rasa gatal (ringan), atau asimtomatik (tanpa gejala atau tanpa keluhan), dan seringnya hanya berupa gangguan kosmetik saja (Djuanda, Hamzah, & Aisah, 2016). Diagnosis pada penyakit ini cenderung mudah untuk ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik saja hal ini menyebabkan klinisi sangat jarang melakukan pemerisaan penunjang pada pasien dengan pitiriasis versicolor (Lauren, 2018). Dari pemeriksaan fisik pada pasien akan ditemukan lesi di daerah predileksi berupa makula berbatas tegas bewarna putih, kemerahan sampai dengan hitam, yang berskuama halus, dapat dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan lampu wood untuk melihat fluoresensi bewarna kuning keemasan yang akan membantu diagnosis klinis. Konfirmasi diagnosis dapat dilakukan dengan hasil positif pada pemeriksaan mikologis kerokan kulit dengan menggunakan KOH 20%. Pemeriksaan ini akan memperlihatkan kelompok sel ragi bulat berdinding tebal dengan miselium kasar, sering terputus-putus (pendek-pendek), yang akan lebih mudah dilihat dengan penambahan zat warna tinta parker blue-black atau biru laktofenol. Gambaran ragi dan miselium tersebut sering dilukiskan sebagai “meat ball and spageti” (Lim, 2012). Diagnosis pitiriasis versicolor pada pasien ini ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis pasien mengeluh adanya bercak warna putih yang awalnya hanya sebesar biji jagung di daerah paha yang kemudian meluas sampai ke daerah lengan. Dikatakan jika saat di garuk, bercak menjadi lebih mudah terlihat dan terdapat seperti sisik pada bagian atasnya. Hal ini sesuai dengan lesi yang khas pada pitiriasis versicolor, dimana akan ditemukan gambaran hipopigmentasi dengan batas yang tegas dan skuama diatasnya (Djuanda, Hamzah, & Aisah, 2016). Predileksi tempat pada pasien ini juga sesuai

7

dengan teori dimana biasanya terjadi pada ekstremitas dan batang tubuh (Murtiastutik & Ervianti, 2009). Dari anamnesis juga didapatkan jika pasien cenderung sering melakukan banyak aktifitas fisik dan berkeringat. Hal ini sesuai dengan salah satu faktor predisposisi pada pasien pitiriasis versicolor, yaitu kelembapan yang tinggi pada kulit yang biasanya diikuti oleh higiene yang kurang. Secara epidemiologi, pitiriasis versicolor juga lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan yang dihubungkan dengan aktivitas fisiknya (Usatine, 2009). Meskipun, dalam beberapa penelitian dikatakan jika usia tersering mengalami penyakit ini adalah pada dewasa muda (15-24 tahun), namun tidak menutup kemungkinan terjadi diluar usia tersebut terutama jika memiliki fakor predisposisi terhadap penyakit ini (Schalok & Hsu, 2011). Keluhan berupa rasa gatal pada pasien cenderung ringan dan biasanya terjadi hanya pada saat kulit berkeringat. Hal ini sesuai dengan gejala klinis dari pitiriasis versicolor yang cenderung tidak memiliki gejala (asimptomatis), pasien sering kali datang hanya karna adanya lesi yang tidak sedap dipandang mata (Saleha, 2016). Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik di atas sangat menunjang diagnosis kita ke arah suatu infeksi jamur yang dalam hal ini adalah suatu pitiriasis versicolor. Pada pasien ini tidak diusulkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang karena gambaran klinis telah cukup jelas mengarah ke pitiriasis versicolor. Predileksi lesi pada pasien ini adalah di paha kanan dan kiri serta lengan kiri. Penyebab dari pitiriasis versicolor adalah jamur nondermatofitosis yaitu Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare) yang merupakan “lipophilic yeast”, dimana dalam keadaan biasa adalah flora normal yang terdapat pada permukaan kulit. Malassezia furfur yang berbentuk ragi / spora dapat berubah menjadi patogen dalam bentuk filamen / hifa oleh karena faktor predisposisi pada pasien (Gaitanis, Magiatis, Hantschke, Bassukas, & Valegraki, 2012). Kulit penderita tinea versicolor dapat

mengalami

hipopigmentasi

atau hiperpigmentasi.

Malassezia memproduksi berbagai metabolit yang dapat menyebabkan perubahan warna pada lesi. Hipopigmentasi terjadi akibat: (1) pitiriasitrin dan pitirialakton

8

yang mampu menyerap sinar UV (2) asam azaleat, asam dekarboksilat yang menurunkan produksi melanosit dengan menghambat enzim tirosinase (3) malassezin yang menginduksi apoptosis melanosit (4) malassezindole A, aktivitasnya menghambat kerja tirosinase dan mengganggu sintesis tirosinase; (5) keto-malassezin sebagai inhibitor tirosinase dengan menghambat reaksi DOPA (3,4-di hidroksifenilalanin) melanosit; (6) metabolit lain seperti indirubin, ICZ, pitiriarubin, dan triptanthrin. Lesi hiperpigmentasi mungkin berhubungan dengan variasi respons inflamasi terhadap infeksi. Tampak peningkatan ukuran melanosom (makromelanosom) dan penebalan pada stratum korneum. Walaupun in vitro membuktikan bahwa L-3,4-dihydroxyphenylalanine (L-DOPA) pada Malassezia mampu menginduksi sintesis melanin, namun secara in vivo belum dapat dibuktikan (Gaitanis, Magiatis, Hantschke, Bassukas, & Valegraki, 2012). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis banding pitiriasis alba dan vitiligo. Hal ini didasarkan akibat adanya makula hipopigmentasi yang juga terjadi pada kedua penyakit tersebut. Pada pitiriasis alba, tempat predileksi nya meliputi pipi dan dagu jarang mengenai pada bagian batang tubuh dan ekstremitas (Djuanda, Hamzah, & Aisah, 2016). Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis vitiligo dapat disingkirkan. Pada vitiligo biasanya lesi terdiri dari bercak hipopigmentasi dengan batas bercak bersifat tegas, tidak bersisik, lesi lebih luas, dan depigmentasi menyeluruh (Djuanda, Hamzah, & Aisah, 2016). Pengobatan pada pitiriasis versicolor dapat dilakukan secara medikamentosa dan nonmedikamentosa. Pasien harus diberitahu bahwa tinea versikolor disebabkan oleh jamur yang biasanya hadir di permukaan kulit. Kekambuhan adalah umum, dan terapi profilaksis dapat membantu mengurangi kekambuhan (Djuanda, Hamzah, & Aisah, 2016). Pengobatan yang dapat diberikan meliputi (Perdoski, 2017) : I. Non Medikamentosa Edukasi : 

Memberitahu pasien bahwa repigmentasi memerlukan waktu yang lama bahkan sampai setelah sembuh.



Menjaga agar kulit tetap kering.

9



Mengurangi aktivitas yang membuat keringat berlebihan.



Hindari penggunaan handuk atau pakaian bersama dengan orang lain.



Menggunakan pakaian yang tidak ketat dan menyerap keringat.

II. Medikamentosa  Sistemik Terapi sistemik diaplikasi jika tinea versikolor sering kambuh atau gagal dengan pengobatan topical dan jugapada lesi yang luas. Dapat digunakan terapi sistemik ketokonazol 200 mg/hari selama 10 hari. Alternatif: 

Itrakonazol 200 mg/hari selama 7 hari atau 100 mg/hari selama 2 minggu



Flukonazol 400 mg dosis tunggal atau 300 mg/minggu selama 2- 3 minggu.

Obat dihentikan bila pemeriksaan klinis, lampu Wood, dan pemeriksaan mikologis langsung berturut-turut selang seminggu telah negatif. Pada kasus kronik berulang terapi pemeliharaan dengan topikal tiap 1-2 minggu atau sistemik ketokonazol 2x200 mg/hari sekali sebulan.  Topikal Karena koloni jamur ini pada permukaan kulit, maka pengobatan topikal sangat efektif. 

Sampo

ketokonazol

2%

dioleskan

pada

daerah

yang

terinfeksi/seluruh badan, 5 menit sebelum mandi, sekali/hari selama 3 hari berturut-turut. 

Sampo selenium sulfida 2,5% sekali/hari 15-20 menit selama 3 hari dan diulangi seminggu kemudian. Terapi rumatan sekali setiap 3 bulan.



Sampo zinc pyrithione 1% dioleskan di seluruh daerah yang terinfeksi/seluruh badan, 7-10 menit sebelum mandi, sekali/hari atau 3-4 kali seminggu.

10



Khusus untuk daerah wajah dan genital digunakan vehikulum solutio atau golongan azol topikal (krim mikonazol 2 kali/hari).



Krim terbinafin 1% dioleskan pada daerah yang terinfeksi, 2 kali/hari selama 7 hari.

Pengobatan pada pasien ini telah sesuai dengan panduan dimana diberikan pengobatan sistemik berupa Itrakonazol 200 mg/hari selama 7 hari atau 100 mg/hari selama 2 minggu dan krim terbinafin 1 % yang dioleskan pada daerah yang terinfeksi 2 kali sehari selama 7 hari pemakaian. Prognosis pada penyakit ini cenderung baik, namun perlu dijelaskan bahwa kekambuhan mungkin akan sering terjadi pada pasien dengan pitiriasis versicolor jika tidak mampu menghindari faktor predisposisi.

11

DAFTAR PUSTAKA Burkhart CN, Burkhart CG, Morell DS. 2011. Treatment of tinea versicolor. In: Maimbach H, Gorohi F, eds. Evidence based dermatology. 2nd ed. New York: McGraw Hill Companies..p.365-71. Crause,

LN.

2018.

Tinea

Versicolor.

Medscpe

(online)

https://emedicine.medscape.com/article/1091575-overview. Diakses tanggal 18 Desember 2018. Djuanda, A. Hamzah, M. Aisah, S. 2016. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, 7th Ed. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Gaitanis G, Magiatis P, Hantschke M, Bassukas ID, Valegraki A. 2012. The Malassezia genus in skin and systemic disease. Clin Microbiol Rev. 2012;25(1):106-41. Habif TP. Clinical dermatology, a color guide to diagnosis and therapy. 2010. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby;.p.537-40. Lim S. 2012. New contrast stain for the rapid diagnosis of pityriasis versicolor. Arch Dermatol. Aug. 144(8):1058-9. Murtiastutik D, Ervianti E. 2009. Atlas Penyakit Kulit & Kelamin. Dep/SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Ed, 2. h.80-81 PERDOSKI. 2017. Panduan Praktek Klinis bagi Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia. PERDOSKI : Jakarta. p. 127-130. Saleha, TU. 2016. Pitiriasis Versicolor Ditinjau Dari Aspek Klinis Dan Mikrobiologis. JK Unila : Lampung. p. 432-35. Schalock PC &

Hsu JT. 2011.

Lippincott’s primary care dermatology.

Philadelphia: Lippincott William and Wilkins;.p.132-4.

12

Usatine RP. Tinea versicolor. In: Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ, Chumley H, Tysinger J, eds. 2009. The color atlas of family medicine. New York: McGraw Hill Companies;.p.566-9.

13