Kulit Jurnal.doc

Lab/SMF Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

JOURNAL READING

URTICARIA DIAGNOSIS

Oleh: Meidya Rizqi Riananda NIM. 1710029023

Pembimbing: dr. M. Darwis Toena, Sp.KK.,

LABORATORIUM/SMF DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA 2019

Diagnosis Urtikaria Tadech Boonpiyathad Wat Mitthamsiri, Panitan Pradubpongsa Atik Sangasapaviliya Abstrak Urtikaria adalah kondisi kulit yang meskipun jarang berakibat fatal, tetapi dapat mengganggu kualitas hidup pasien. Urtikaria disebabkan oleh aktivasi sel mast kulit dan penyakit degranulasi yang dipicu oleh banyak rangsangan. Kondisi ini didefinisikan sebagai kronis jika bertahan selama >6 minggu. Remisi sering terjadi pada urtikaria akut, tetapi dalam kasus kronis, kurang dari setengah pasien mencapai remisi dalam 1 tahun. Diagnosis biasanya dicapai dengan menggunakan riwayat pasien dan dengan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium didasarkan pada kecurigaan klinis dan digunakan untuk mencari penyebab yang mendasarinya, meskipun sebagian besar kasus merupakan penyebab yang tidak diketahui atau spontan. Pengujian rutin yang ekstensif untuk penyebab eksogen tidak diperlukan dan tidak mengubah manajemen. Tinjauan ini merinci patofisiologi, etiologi, diagnosis, investigasi, prognosis, diagnosis banding, dan penilaian keparahan penyakit, menyoroti potensi diagnosis urtikaria dan memungkinkan dokter untuk membuat keputusan penilaian berdasarkan informasi Kata kunci: Akut, etiologi, kronis, diagnosis, investigasi, patogenesis, urtikaria. Pendahuluan Urtikaria, atau gatal-gatal, adalah lesi kulit yang umumnya digambarkan sebagai reaksi 'wheal-and-flare' pruritus1. Wheal adalah edema intrakutan terlokalisir yang dikelilingi oleh suar, area kemerahan atau eritema yang dihasilkan dari pembuluh darah yang melebar. Sarang individu dapat bertahan dari 30 menit hingga 36 jam dan diameternya bervariasi dari 1 mm hingga 20 cm. Pusat urtikaria yang berwarna pucat terjadi karena pembuluh darah yang melebar di dalam tertekan. Patologi yang mencirikan urtikaria berada di dermis superfisial dan mencakup perubahan regional pada pleksus venular. Prevalensi urtikaria bervariasi sesuai dengan populasi yang diteliti dan metode pengambilan sampel yang digunakan. Menurut sebuah penelitian di Jerman, 20% dari populasi akan mengalami episode urtikaria di dalam hidup mereka2. Tingkat prevalensi urtikaria secara keseluruhan telah dilaporkan sebagai 8,8% dari populasi2,3. Pada waktu tertentu, urtikaria kronis mempengaruhi hingga 1% dari populasi umum. Baik anak-anak dan orang dewasa dapat terserang urtikaria tetapi tampaknya lebih

umum pada orang dewasa, dengan wanita yang lebih sering terkena daripada pria. Usia ratarata pasien menunjukkan bahwa kondisi ini biasanya dimulai pada dekade ketiga hingga kelima kehidupan. Tidak ada bukti yang dapat diandalkan mengenai perbedaan prevalensi antara ras atau kelompok etnis2. Patofisiologi Reaksi whare-and-flare, yang merupakan karakteristik urtikaria, terjadi sebagai akibat dari efek mediator yang dilepaskan dari sel mast, terutama histamin. Hanya dua dari empat jenis reseptor histamin, H1 dan H2, yang terlibat dalam urtikaria. Aktivasi reseptor H1 di kulit menginduksi gatal, flaring, eritema, dan edema, sedangkan aktivasi reseptor H2 hanya berkontribusi pada eritema dan edema4. Mekanisme yang merangsang degranulasi sel mast adalah kunci dari patofisiologi urtikaria. Sel mast mengekspresikan sejumlah reseptor permukaan, yang apabila berikatan dengan berbagai molekul, dapat memulai sinyal untuk memicu degranulasi; rangsangan yang memicu degranulasi mungkin eksogen atau endogen. Hubungan silang reseptor sel mast terikat ke imunoglobulin (Ig) E spesifik dengan E eksogen alergen, yang juga dikenal sebagai reakis hipersensitivitas tipe I, mungkin relevan dengan urtikaria akut tetapi mungkin tidak relevan dengan penyakit spontan kronis. Stimulus eksogen lain yang mungkin terkait patogen pola molekul pada mikroba, yang dapat mengikat toll-like reseptor pada sel mast memicu degranulasi5. Hal ini lebih sering terkait dengan infeksi virus atau bakteri akut dibandingkan jenis patogen lainnya. Stimulus nonimunologis termasuk obat-obatan tertentu, misalnya opiat, aspirin, dan antiinflamasi nonsteroid lainnya narkoba; agen penghambat neuromuskuler, seperti atracurium; antibiotik, seperti polimiksin dan vankomisin; dan pewarna radiokontras iodinasi. Selain itu, rangsangan lain, termasuk pelengkap, seperti C5a anaphylatoxin, faktor sel induk, dan beberapa neuropeptida, termasuk zat P, juga dapat memicu degranulasi sel mast dengan cara mengikat ke reseptor masing-masing tersedia di sel mast permukaan, terlepas dari keterlibatan IgE atau Reseptor IgE6. Beberapa makanan, seperti stroberi, juga mengandung zat pelepas histamin. Selain itu, asupan histamin eksogen langsung mungkin terjadi setelah konsumsi sejumlah makanan jenis, seperti keju, ikan scombroid yang kurang diproses, daging olahan, tomat, nanas, dan alpukat7. Stimulus endogen yang dapat memicu degranulasi sel mast termasuk kompleks imun, seperti autoantibodi dan beberapa autoantigen, misalnya vaskulitis atau kompleks imun dari autoantibodi anti-IgE,

autoantibodi menentang reseptor IgE sel mast (anti-FcεRI-autoantibody), dan stres psikologis8,9. Sel mast, yang hipersensitif terhadap stimulasi fisik, dan IgE telah terlibat dalam patogenesis dermographism, cold urticaria, dan solar urticaria, tanpa mekanisme tertentu. Dalam kondisi ini, rangsangan fisik menginduksi sebuah neoantigen, khusus untuk antibodi IgE, yang mengikat ke sel mast. Pelepasan neuropeptida juga dapat terjadi memulai atau mempotensiasi aktivasi sel mast. Dilokalkan penggumpalan trombosit telah ditunjukkan dalam cold urticaria dan dengan demikian, mediator trombosit, untuk misalnya faktor pengaktif trombosit dan faktor IV, mungkin terlibat dalam patogenesis penyakit10. Kolinergik urtikaria, jenis lain dari urtikaria fisik, terjadi sebagai respons terhadap stimulasi simpatis kolinergik. Mekanisme yang menyebabkan aktivasi sel mast dan pelepasan histamin yang melibatkan saraf kolinergik ujungnya tetap tidak diketahui11. Untuk tekanan tertunda urtikaria, edema yang diinduksi tekanan dapat terjadi reaksi fase akhir, tetapi antigen awal masih belum diidentifikasi12. Panas atau tekanan dapat menyebabkan plasma yang mengandung autoantibodi bocor ke dalam jaringan ekstravaskular, mengarah ke aktivasi sel mast dan degranulasi. Non-autoantibody Mekanisme mungkin juga terlibat karena autoantibodi fungsional telah terdeteksi di sekitar 60% dari sera urtikaria kronis13. Aktivasi kaskade koagulasi ekstrinsik ditemukan di urtikaria kronis. Peningkatan plasma kadar fragmen protrombin 1 dan 2 dan D-dimer, ukuran fibrinolisis, telah menunjukkan dan berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit, tetapi kontribusi kelainan koagulasi terhadap patogenesis penyakit ini masih belum jelas14. Basofil dari setengah pasien dengan urtikaria kronis telah terbukti hiporesponsif terhadap ex vivo stimulasi anti-IgE dan tampaknya terkait dengan basopenia15. Hiporesponsivitas basofil ini disebabkan oleh peningkatan level reseptor IgE mengatur penghambat fosfatase, yang mengandung domain SH2 inositol-5-phosphatase 1 dan 2, yang membatasi reaksi fosforilasi yang penting untuk sekresi histamin15. Kelainan ini tampaknya membalikkan dengan remisi penyakit; oleh karena itu, seharusnya dianggap sebagai penanda aktivitas penyakit15. Klasifikasi Urtikaria berdasarkan Waktu Urtikaria diklasifikasikan sebagai akut atau kronis1. Urtikaria akut didefinisikan oleh durasi gejala dari <6 minggu. Urtikaria kronis umumnya didefinisikan oleh gejala urtikaria >3 hari dalam seminggu, untuk jangka waktu 6 minggu atau lebih.

Etiologi Urtikaria Penyebab potensial urtikaria onset baru bervariasi, meskipun tidak ada etiologi spesifik yang dapat diidentifikasi di antara banyak pasien. Urtikaria akut lebih mungkin terjadi untuk memiliki etiologi yang dapat diidentifikasi dibandingkan dengan urtikaria kronis. Etiologi yang berbeda dapat diaktifkan sel mast melalui banyak mekanisme berbeda, yang dijelaskan selanjutnya. 

Infeksi Infeksi virus, bakteri, dan parasit terkait dengan urtikaria onset baru. Aktivasi imun, yang melibatkan pembentukan kompleks imun dan/atau aktivasi komplemen, adalah salah satu yang dicurigai sebagai mekanisme perkembangan urtikaria. Umum infeksi bakteri, seperti infeksi saluran kemih, infeksi gigi, Helicobacter pylori, dan Mycoplasma pneumonia juga telah dikaitkan sampai timbulnya urtikaria. Penyakit virus, paling banyak menjadi picornavirus yang umum, serta coronavirus, virus saluran pernapasan, hepatitis B atau C, dan Infeksi HIV, telah dilaporkan di antara urtikaria pasien. Infeksi parasit, seperti Ancylostoma, Strongyloides, Schistosoma mansoni, Anisakis simplex, dan Blastocystis hominis, telah terkait dengan urtikaria.



Reaksi Alergi Reaksi yang dimediasi IgE berhubungan dengan urtikaria. Antibiotik paling sering terlibat dalam menyebabkan urtikaria yang dimediasi IgE termasuk beta-laktam, seperti penisilin dan sefalosporin. Menyengat dan menggigit serangga, misalnya lebah, tawon, lebah, semut api, dan serangga berciuman, berhubungan dengan akut urtikaria dan kadang-kadang dikaitkan dengan anafilaksis. Alergi lateks, dirangsang oleh inflasi balon dan penggunaan sarung tangan lateks, juga telah dikaitkan dengan urtikaria. Alergi terhadap makanan dan zat tambahan makanan juga terkait dengan urtikaria umum, dengan susu, telur, kacang tanah, kacang pohon, kacang kedelai, dan gandum menjadi makanan paling umum yang terkait dengan kondisi pada anak-anak. Pada orang dewasa, ikan, kerang, kacang pohon, dan kacang tanah paling sering terlibat. Urtikaria terkait produk darah mungkin timbul beberapa mekanisme, termasuk yang dimediasi IgE reaksi alergi, reaksi yang dimediasi komplemen, dan kejadian imunologis lainnya.



Pseudoallergens Pseudoallergens termasuk pengawet buatan dan pewarna dalam makanan olahan modern, dan aromatik senyawa dalam beberapa makanan alami. Satu dalam tiga

pasien dengan urtikaria kronis menjalani manfaat diet bebas pseudoallergen selama 3 minggu16. 

Degranulasi Sel Mast Obat-obatan, makanan, dan tanaman dapat menyebabkan urtikaria karena degranulasi sel mast melalui sebuah mekanisme yang tidak dimediasi IgE. Paling sering zat yang terlibat adalah narkotika, otot relaksan, vankomisin, dan agen radiokontras. Analgesik opiat, seperti morfin dan kodein, menyebabkan aktivasi sel mast langsung; selain itu, bahan turunan opiat dalam penekan batuk sirup juga dapat menyebabkan urtikaria. Bahkan, relaksan otot anestesi, termasuk atracurium, vecuronium, succinylcholine, dan curare, dapat menyebabkannya urtikaria. Obat anti-inflamasi nonsteroid, seperti aspirin, ibuprofen, dan naproxen, miliki telah diidentifikasi sebagai penyebab umum urtikaria.



Faktor Fisik Sindrom urtikaria fisik adalah bentuk kronis urtikaria yang dipicu oleh berbagai macam faktor fisik tertentu. Urtikaria aquagenik bengkak umumnya mempengaruhi bagian atas tubuh dan diinduksi oleh air. Urtikaria yang diinduksi dingin ditandai dengan urtikaria lokal atau difus yang bisa disertai dengan angioedema di dalam menit setelah terkena benda dingin, udara, atau cairan. Cold urticaria biasanya idiopatik, tetapi dapat terjadi di antara pasien dengan cold-antibody, seperti cryoglobulin atau cold-aglutinin. Perlambatan tekanan pada urtikaria ditandai oleh bengkak atau angioedema yang terjadi 4-6 jam setelah dioleskan segala jenis tekanan, seperti memakai yang ketat pakaian, memalu, berjalan, atau duduk. Dermatographism hadir sebagai bujukan di situs trauma, gesekan dengan pakaian, atau garukan. Urtikaria kontak panas didiagnosis ketika wheals berkembang 10 menit setelah kontak dengan sumber panas. Solar urticaria adalah bentuk urtikaria yang kurang umum dan terjadi setelah paparan alami atau buatan sumber cahaya. Urtikaria getaran didefinisikan oleh adanya pembengkakan kulit dan gatal-gatal setelah terpapar untuk getaran di situs kontak. Urtikaria kolinergik dipicu oleh suhu tubuh inti yang meningkat, seperti saat mandi air hangat, olahraga berkepanjangan, atau episode demam. Urtikaria yang disebabkan oleh olahraga menyebabkan bengkak selama atau setelah berolahraga.



Agen Kausal

Paparan agen penyebab untuk urtikaria kontak dapat diklasifikasikan sebagai nonimunologis, seperti benzoikum asam, dimetil sulfoksida, kobalt klorida, trafuril, polyaminopropyl biguanide (ditemukan di tisu basah), kulit melon, larutan oftalmik levofloxacin hidrat, dan kosmetik, atau sebagai imunologis, seperti lateks, mentah daging, ikan, kentang, phenylmercuric propionate, rambut pewarna, fasilitas manufaktur, dan bulu binatang17. 

Menstruasi Urtikaria dapat memburuk saat pramenstruasi; namun, kasus urtikaria yang terjadi terutama atau hanya saat pramenstruasi telah dikaitkan dengan sensitivitas progesteron.



Penyakit Autoimun Lupus erythematosus sistemik, rheumatoid arthritis, Sindrom Sjögren, dan penyakit celiac mempunyai hubungan dengan urtikaria. Autoimun lainnya penyakit, seperti autoantibodi tiroid, khususnya antibodi peroksidase tiroid atau antimikrosom antibodi, lebih banyak ditemukan pada pasien dengan urtikaria kronis.



Sindrom Autoinflamasi Sindrom autoinflamasi yang didapat, termasuk Sindrom Schnitzler, arthritis idiopatik onset pada remaja, dan onset dewasa penyakit Still, telah dikaitkan dengan timbulnya urtikaria, bersama dengan sindrom autoinflamasi herediter, termasuk sindrom periodik terkait cryopyrin seperti sindrom autoinflamasi dingin keluarga, Sindrom Muckle – Wells, dan onset neonatal penyakit radang multisistem; lebih jarang, pada sindrom hiper-IgD dan faktor nekrosis tumor sindrom periodik terkait reseptor1.



Faktor Psikologis Faktor psikologis, termasuk depresi dan kecemasan, tampaknya memiliki kontribusi dalam proporsi pasien yang menderita urtikaria. Flare-up urtikaria telah terbukti terjadi pada saat stres psikologis; namun, stres psikologis saja tidak mungkin menjadi penyebab urtikaria.



Keganasan Urtikaria kronis dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker hematologis, misalnya limfoma non-Hodgkin, dan non-hematologis kanker, seperti otak, retroperitoneal, vulva, ginjal, dan sistem kemih lainnya18.



Idiopatik

Sebagai bagian dari diagnosis urtikaria dan pedoman manajemen pada 2013, istilah kronis urtikaria idiopatik berubah menjadi Chronic Spontaneous Urticaria (CSU). Dalam sebagian besar kasus, tidak ada penyebab dapat ditemukan dan karenanya diagnosis CSU dibuat. Urtikaria dan/atau angioedema

Urtikaria Akut <6 minggu

Urtikaria Kronik ≥6 minggu

Apakah ada riwayat pasien yang berhubungan dengan penyebabnya?

Demam berulang? Nyeri sendi? Malaise?

+

-

+

-

Skin prick test, allergen-specific IgE, basophil activating test, atau oral provocation test dapat melihat penyebabnya

Tidak dilakukan penunjang

Penyakit autoinflamasi?

Durasi edema >24 jam?

Urtikaria akut yang diketahui penyebanya

Referensi

Urtikaria akut yang tidak diketahui penyebanya

+

-

+

-

1. Aronson PL, Florin TA. Paediatric dermatologic emergencies: a casebased approach for the paediatrician. Paediatr Ann 2009; 38: 109e16. 2. Chalmers E, Cooper P, Forman K, et al. Purpura fulminans: recognition, diagnosis and management. Arch Dis Child 2011; 96: 1066e71. 3. Craig T, Purs € un EA, Bork K, et al. WAO Guideline for the management of hereditary angioedema. WAO J 2012; 5: 182e99. 4. Ferrandiz-Pulido C, Garcia-Patos V. A review of causes of Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. Arch Dis Child 2013; 98: 998e1003. 5. Hassan I, Anwar P. Paediatric dermatological emergencies: an overview. J Pediatr Sci 2013; 5. e198. 6. Hoeger PH, Harper JI. Neonatal erythroderma: differential diagnosis and management of the “red baby”. Arch Dis Child 1998; 79: 186e91. 7. Irvine AD, Hoeger PH, Yan AC, eds. Harper’s textbook of pediatric dermatology. 3rd edn. Oxford: Wiley-Blackwell, 2011. 8. Lee HY, Lim YL, Thirumoorthy T, Pang SM. The role of intravenous immunoglobulin in toxic epidermal necrolysis: a retrospective analysis of 64 patients managed in a specialized centre. Br J Dermatol 2013; 169: 1304e9. 9. Sehgal VN, Srivastava G. Erythroderma/generalised exfoliative dermatitis in paediatric practice: an overview. Int J Dermatol 2006; 45: 831e9.