Diagnosis (proses & Strategi)-2.ppt

Ahmad Zumaro, MSi.Med, SpB-KBD

Competence and doctor competence Competence is the condition of being capable: the capacity to perform task or role. The role of doctor encompasses:  The medical expert;  Professional;  Communicator;  Health advocate;  Scholar;  Collaborator;  Manager.

CLINICAL COMPETENCE (NSWMB 1997) 1. 2. 3.

4. 5.

Clinical judgment Medical knowledge Clinical skill Humanistic quality Communication skill

JENJANG & EVALUASI  AKADEMIK PROFESIONAL (DOKTER, DOKTER GIGI, FARMASI, NERS)  PROFESIONAL (AKADEMI PERAWAT, KEBIDANAN)  EVALUASI: HEAD HAND HEART

> PENGETAHUAN > KETRAMPILAN > PERILAKU

CLINICAL JUDGEMENT melalui latihan

MEDICAL PROBLEM SOLVING

Medical Problem Solving adalah langkah langkah menuju diagnosis, memilih strategi pengelolaan, memulai tindakan, memonitor efektifitas tindakan dan melakukan modifikasi intervensi bilamana diperlukan

Nyeri perut Kanan bawah

Keluhan pasien

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Laboratorium Imaging

Apendisitis akuta

Apendektomi

Proses diagnosis

Diagnosis

Manajemen

Strategi diagnosis: 1. Pengenalan pola 2. Algoritma

3. Exhausted 4. Hypothetic Deductive

Faktor-faktor yang berperan dalam menentukan pilihan managemen yang terbaik (Evidence Based)

Hypothetic deductive strategic of diagnosis 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Kel.Ut

Hist.

P.E

test

Number of diagnostic hypotheses remaining during the steps of evaluating symptom

ANALISIS  SINTESIS, ANALISIS SINTESIS

Patient information Hypothetic Deductive Perception Questions

Examinations

Strategic of Diagnosis

Analysis Clinical skills

Inquiry strategy (search & scan)

Synthesis with initial concept

Multiple hypotheses

Clinical skills are investigative tools directed by the inquiry strategy

MODIFIED ESSAY QUESTION  Salah satu bentuk simulasi tertulis dalam pendidikan

kesehatan, yang tujuannya adalah memecahkan masalah pasien atau dikenal dengan “Medical Problem Solving” (MPS).  MPS adalah suatu proses dalam memecahkan masalah medik dimana dokter sampai pada diagnosis, memilih strategi pengelolannya, memulai tindakan, memonitor efektifitasnya dan memodifikasi intervensi kalau diperlukan.  Anatomi umum dari MEQ merupakan seri informasi data pasien dan pertanyaan secara sekuensial sampai masalah pasien terpecahkan

ANATOMI MEQ SASARAN BELAJAR INFORMASI 1. Kedudukan, tempat kontak, identitas, keadaan dan keluhan utama, PERTANYAAN: - Hipotesis?, Informasi subjektif yang diperlukan?

INFORMASI 2. Data anamnesis PERTANYAAN: Kesimpulan data anamnesis? Hipotesis? Pemeriksaan fisik yang diperlukan?

INFORMASI 3. Data pemeriksaan fisik PERTANYAAN: Kesimpulan data fisik? Hipotesis? Pemeriksaan penunjang yang diusulkan?

INFORMASI 4: Data Pemeriksaan penunjang PERTANYAAN : Kesimpulan data penunjang? Daftar problem? Diagnosis? Rencana awal?

INFORMASI KASUS

Ny. W 63 tahun, 3 bulan sulit menelan, mula-mula bubur masih bisa sekarang hanya bisa minum air, tidak sakit waktu menelan badan bertambah kurus.

Berdasarkan informasi diatas dan hasil foto kontras esofagogastrik dan endoskopi esofagus jawablah rangkaian pertanyaan dibawah ini

MEQ benjolan lipat paha Seorang laki-laki tua datang ke praktek swasta anda, sebagai dokter umum, dengan jalan kaki sendiri. Setelah tersenyum dan mengucapkan selamat sore penderita mengutarakan keluhannya. Os mengeluh 3 bulan terdapat benjolan dilipat paha kanan sebesar telor burung puyuh

1. Saudara menghadapi kasus yang bagaimana (initial concept) 2. Apa hipotesis anda 3. Informasi subjektif apa yang diperlukan dalam menegakkan diagnosis dan rencana pengelolaannya.

Penderita 70 tahun, benjolan dipangkal paha, tunggal tidak hilang timbul, tidak mencapai kantung pelir, tidak berdenyut, tidak sakit, tidak panas, benjolan membesar lambat, tidak mengganggu jalan/ bekerja, merasa tidak ada kelainan dikemaluan dan ditungkai kanan, tidak ada benjolan ditempat lain. Tidak mempunyai keluhan tentang kencing, berak maupun perut kembung, tidak nyeri di tulang punggung.

4. Hipotesis/ diagnosa banding apa yang masih ada atau yang ditambahkan pada os ini? Jelaskan! 5. Informasi objektif apa yang perlu dicari dalam rangka menegakkan diagnosis dan perencanaan pengelolaan pasien.

Keadaan umum baik, T 135/90, nadi 76/mnt, turgor kulit cukup, paru-paru tidak ada ronkhi, abdomen tenang. Benjolan bulat tunggal diameter 2.5 Cm dibawah garis yang ditarik antara SIAS dan tuberculum pubicum, warna seperti kulit sekitar, kenyal agak fixed. A. femoralis teraba dilateral benjolan, Ekstremitas inferior kanan tidak ditemukan varises, tumor maupun luka/ infeksi. Perineum, skrotum dan testis normal. Collumna vertebralis tidak ada defiormitas dan tidak nyeri pada penekanan. Pemeriksaan rektal tidak ditemukan kelainan, prostat 2cm kenyal rata, sulkus medianus teraba. Laboratorium rutin tidak ditemukan kelainan 6. Susun daftar problem, diagnosa banding (kalau masih ada) dan tuliskan rencana awal saudara. 7. Pemeriksaan/ tindakan apa yang anda usulkan untuk memastikan diagnosis (kalau belum ditegakkan) anda? (pertimbangkan costbenefit). Jelaskan alasan anda 8. Os ini direferal atau dikelola sendiri? Jelaskan alasannya. Kalau direferal tulis surat referal.

Pada waktu operasi terdapat benjolan ditutupi kapsul tipis yang berisi lemak, setelah dibebaskan lebih lanjut ternyata kapsul menempel dikantong peritoneum, yang setelah dibuka berisi omentum 9. Apa diagnosis pasti os ini? 10. Apa ada hubungan kedua penyakit diatas? Jelaskan. 11. Apa tindakan pembedahan selanjutnya? Jelaskan 12. BIlamana isi kantong tersebut usus, apa gejala klinis yang bisa muncul? Jelaskan.

Pustaka 1. de Jong W, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu edah Indonesia 2. Riwanto. Kuliah Hernia, Ilmu Bedah Digestif 3. Swartz. Principle of Surgery

 WHERE (ORGAN TERLIBAT)  WHAT (PATOLOGI)  HOW (DERAJAT PENYAKIT)

 WHY (PENYEBAB)  WHEN (AKUT/ KRONIK & SUPORT DATA YANG

LAIN)

KELUHAN ABDOMEN AKUTUM  UTAMA:  Nyeri perut  Perut kram/ kolik  PENYERTA:  Kembung  Mual, muntah  Tidak buang air besar/ kentut  Panas

SACRED SEVEN 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

LOKASI DAN PENJALARAN SAKIT KARAKTER SAKIT KWALITAS SAKIT. ONZET DAN KRONOLOGI SAKIT FAKTOR YANG MEMPERBERAT KELUHAN FAKTOR YANG MENGURANGI RASA SAKIT KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI

NYERI KWADRAN KANAN ATAS  Cholecystitis  Cholangitis  Hepatitis  Pancreatitis  Subphrenic Abscess  Pneumonia  Pulmonary embolus  Myocardial pain

NYERI KWADRAN KIRI ATAS  Splenic disease

(Lymphoma, Viral Infection, Sickle cell anemia)  Sub-phrenic abscess  Gastric ulcer  Pneumonia  Pulmonary embolus  Myocardial pain

NYERI REGIO UMBILIKALIS  Pancreatitis  Pancreatic carcinoma  Intestinal obstruction

 Aortic anurysm  Early Appendicitis

NYERI REGIO SUPRAPUBIK DAN ILIAKA  Colonic diseases  Appendicitis (right side)  Diverticular disease (left

side)  Salphingitis  Cystitis  Ovarian cyst  Ectopic pregnancy  Mittelschmerz

KARAKTER NYERI  Bright pain (bright =cemerlang/terang):

hot (panas), burning (rasa terbakar), sharp (tajam), knifelike (seperti teriris), stabbing (seperti ditusuk)  inflamasi mukosa lambung & duodenum (kurang untuk organ yang lebih distal, nyata kalau rangsangan peritoneal  Dull pain (dull= tumpul) dull (tumpul), squeezing (seperti

diremas-remas), cramping (kram), colickly (kolik), like something too big, like something moving around.

 Undefferentiated pain: tidak bisa menyatakan karakter

sakitnya, berasal dari organ solid misalnya pankreas

KUALITAS NYERI  Bervariasi dari tidak sakit sampai sakit sangat berat sehingga tidak bisa berbuat apa-apa (Visual Analog Scale 0-10)  Tingkat beratnya rasa sakit tergantung pada :  beratnya penyakit,  sensitivitas penderita,  penderita yang merasakan takut biasanya tingkat rasa

sakitnya jadi lebih tinggi.

ONSET & KRONOLOGIS ONSET  Tanggal pertama kali timbul sakit.  Mulainya hebat atau ringan makin memberat?  Keadaan-keadaan di sekitar/mendahului waktu onzet KRONOLOGIS  Sakitnya konstant? Atau hilang timbul?  Periodik: daily?  kaitan aktivitas harian episodik?  sembuh kumat lagi  Fluktuasi nyeri?

FAKTOR YANG MEMPERBERAT KELUHAN ( makan, minum)  Makan dan minum memperberat sakit: gaster, usus halus, kolon, pankreas atau kendung empedu.  Sakit dalam 45 menit setelah makan: gaster (rangsangan sekresi asam /makanan) Untuk duodenum, kandung empedu atau pankreas perlu waktu lebih lama karena diperlukan rangsangan untuk menghasilkan cholesistokinin, sekretin pankreozymin.  Rasa sakit kolon dan usus halus yang berhubungan dengan makan  adanya sumbatan.  Kopi, alkohol, panas, pedas, asam juga obat-obatan seperti aspirin, anti inflamasi non steroid, eritromissin, elixir yang mengandung alkohol sakit pada inflamasi gaster dan duodenum.

FAKTOR YANG MEMPERBERAT KELUHAN ( posisi/ gerakan)  Terlentang nyeri  pankreatitis,  Badan ekstensi nyeri  intestinal obstruksi  Aktifitas badan menambah rasa sakit:

pankreatitis, apendisitis dan peritonitis.  Bila batuk, bersin nafas dalam memperberat sakit  iritasi peritoneum dinding abdomen atau terutama diafragma.  Pada peritonitis atau pasca bedah abdomen bagian atas penderita akan mengurangi/meniadakan pernafasan abdominal untuk mengurangi sakit.

FAKTOR YANG MENGURANGI RASA SAKIT  Minum antasid mengurangi rasa sakit perut bagian atas,  inflamasi    

gaster/duodenum karena asam lambung. Defekasi mengurangi rasa sakit  kolon distal. Memilih tidur agak membungkuk atau miring  proses inflamasi di retroperitoneal misal pankreas. Kolik abdomen sering gelisah dengan berubah-ubah posisi untuk mencari posisi yang enak. Inflamasi peritoneal akan lebih memilih tidur diam tanpa gerakan. Gerakan badan akan menggerakkan usus yang bisa merangsang peritoneum menyebabkan sakit.

KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI Berat badan yang menurun  Intake yang menurun:

- karena mual / muntah - bila makan sakit ( ulkus peptikum)  Gangguan enzim pencernaan → diare (pankreatitis kronik, karsinoma pankreas).  Peningkatan kehilangan kalori.  Keganasan.

KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI Mual dan muntah  Pusat mual / muntah bisa terangsang oleh input saraf somatik

maupun autonomik.  Terjadi baik karena inflamasi maupun keganasan.  Kelainan lambung dan usus halus lebih sering memberikan keluhan mual dan muntah dibanding kolon.  Muntah regurgitatif karena sumbatan atau reflektoris karena inflamasi atau karena pembesaran organ solid yang relatif cepat misalnya pada hepatitis.  Muntah pada:  obstruksi pylorus: projektil dan warna kuning,  sumbatan didistal papila vateri: muntah kehijauan  sumbatan didistal ligamentum treitz akan memberikan warna dan bau fekal.

KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI Konstipasi  Konstipasi terjadi akibat proses di usus terutama kolon

misalnya : 1. Ileus obstruktivus. 2. Peritonitis. 3. Divertikulitis. 4. Penyakit Hisrprung (Megakolon kongenitum). 5. Keganasan kolo-rektal. 6. Pengaruh obat-obatan tertentu.

KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI  Kembung  Bila sakit perut disertai kembung harus dicurigai

obstruksi usus (ileus obstruktif), peritonitis (ileus paralitik) atau kolik ureter.

PERSIAPAN  Tidur terlentang dengan bantal, tangan disamping,

bisa diberi bantal dibawah sendi lutut akan menambah rilek perut.  Sinar cukup  Daerah terbuka, dekat dibawah buah dada sampai symphysis pubis, daerah inguinal harus terlihat

INSPECTION          

Pain during cough/ movement masses / hernia scars, sinuses lesions signs of trauma bulging flank: best done from the foot of the bed jaundice/ scleral icterus abdominal distension bowel contour and movement caput medusae - dilated blood vessels radiating from the umbilicus (may be present in liver failure)  cough impulse

AUSKULTASI  Dilakukan sebelum perkusi & palpasi  Hangatkan membran stetoskop  Tidak pelu dilakukan pada seluruh regio/ kwadrant cukup satu 

  

tempat karena suara usus akan dihantarkan keseluruh abdomen Diperlukan waktu sampai 2 menit untuk menyatakan bahwa peristaltik usus memang tidak ada. Lakukanlah ditempat yang tidak dikeluhkan sakit, karena dengan penekanan bisa memunculkan “defance muskuler” pada peritonitis yang berakibat penolakan pemeriksaan lanjutan. Peristaltik meningkat dengan suara metalik  ileus obstruksi Peristaltik menghilang (paralitik)  peritonitis

Palpasi  Seluruh 9 regio, mulai dari ringan kemudian mendalam.  Palpasi ringan untuk meraba benjolan  Palpasi dalam untuk menilai benjolan lebih rinci, meraba hati

dan limpa  Mulailah palpasi dari daerah yang tidak sakit diakhiri didaerah sakit  Nilai tonus otot dengan menekan dinding perut:. - guarding (otot kontraksi sewaktu ditekan) - rigidity ( otot sudah tegang sebelum ditekan) - rebound ( nyeri tekan lepas)  Raba lobang hernial apakah ada impuls sewaktu batuk.

Perkusi  Dimulai dari regio/ kwadrant yang tidak    



dirasa sakit Dilakukan pada seluruh 9 regio Perkusi hati: regio iliaka kanan  hipokondrium kanan Perkusi lien: regioiliaka kanan  hipokondrium kiri dan regio iliaka kiri  hipokondrium kiri. Bila lien tidak teraba membesar dilakukan perkusi pada intercostal 8-9, linea aksilaris media, inspirasi lien turun kebawah perkusi pekak, ekspirasi lien naik keatas perkusi sonor/ timpani (Castell's sign) Pekak hepar (menghilang  udara bebas oleh karena perforasi)

Rectal Touche  Pemeriksaan abdomen tidak lengkap tanpa di lakukan pemeriksaan colok dubur.

- Inspeksi : benjolan, luka, kemerahan, lobang fistula - palpasi: nyeri, fluktuasi - RT: benjolan anus, spingter ani, ampula recti (mengembang ?, kolaps(?), tinja keras?), benjolan dinding rektum, nyeri (?) arah nyeri (?), organ diluar rectum (uterus, adnexa, prostat), bimanuel, batuk/ mengejan agar tumor yang letaknya tinggi bisa teraba, periksa sendi sacro- coccygeal, dll. - ST: darah? Lendir?

Vaginal touche : Pemeriksaan pelvis  Pemeriksaan pelvis

(vaginal touche) hanya dilakukan berdasarkan indikasi, misalnya: - Curiga graviditas ekstra uterine - Curiga adnexitis - Curiga kista ovarii terpuntir. - Curiga infiltrasi tumor kolon ke organ genitalia

TERIMAKASIH