Derrame Pleural

DERRAME PLEURAL Resumen NEJM, 20 de Junio, 2002. Vol. 346, No. 25. Muchas son las causas de Derrame Pleural. Las causas mas comunes (en EEUU) son : Insuficiencia Cardiaca Congstiva, Neumonía y Cancer .

1)Evaluación Inicial La Historia y el examen fisico son fundamentales para guiar la evaluación del derrame pleural. La semiologia del torax habitualmente revela: Dolor a la percusión, ausencia de vibraciones vocales, disminución o ausencia del murmullo vesicular. Tambien puede haber distensión de las venas del cuello, tercer ruido, edema periférico que hace sospechar Insuficiencia Cardiaca. La presencia de Linfadenopatia o Hepatoesplenomegalia sugieren patología neoplásica, y la ascitis puede sugerir causa hepática. La Ecografia, Rx y TAC, son los metodos de diagnostico por imágenes de elección.

2)Indicaciones de Toracocentesis La Toracocentesis esta indicada ante la presencia de derrame pleural clínicamente significativos ( mas de 1 cm de espesor en la ecografia o Rx en decubito lateral). Si el paciente presenta Insuficiencia Cardiaca Congestiva y derrame bilateral de igual tamaño, afebril y sin dolor toracico, se indicara Tratamiento Diurético, donde el 75% resuelve en 48 hs de iniciado el tto. Si el derrame pleural persiste después de 3 dias, esta indicada la toracocentesis. Debido a que el 80% de los pacientes que padecen derrame pleural por Insuficiencia Cardiaca Congestiva son bilaterales, la toracocentesis esta indicada si el derrame pleural es unilateral.

La toracocentesis inicial esta indicada por lo gral. Con propósitos diagnosticos, a menos que el paciente tenga disnea de reposo, en cuyo caso es terapeutica y esta indicada la remoción de 1500 ml de liquido.

3)Apariencia del Liquido Pleural La grosera apariencia del liquido pleural es de gran utilidad. Una apariencia snaguinolienta plantea un diagnostico diferencial entre: Cancer, Tromboembolismo Pulmonar, Trauma y Neumonía. Un liquido Turbio puede ser originado por celulas y detritus o por altos niveles de lípidos. El olor indica en el caso de ser fetido probabilidad de infección por anaerobios, en caso de tener olor a orina hace pensar en un urinotorax. Diferenciación entre Exudado y Trasudado TRASUDADO: Ocurre cuando se acumula liquido pleural como consecuencia de un disbalance entre las presiones hidrostatica y Oncotica. Causas mas frecuentes de Trasudado Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Cirrosis y Tromboembolismo Pulmonar. EXUDADO: ocurre cuando se acumula liquido pleural por alteración de factores locales. Causas mas frecuentes de exudado Neumonía, Cancer, Tromboembolismo Pulmonar. El primer paso en la evaluacion del Derrame Pleural, es diferenciar si es un trasudado o un Exudado, para lo que se utilizan los criterios de Light’s. Se deben medir los niveles de Proteinas y LDH plasmáticos y del liquido de derreme. Los criterios de Light’s son los mas sensibles para identificar exudados pero tienen menor especificidad que otros criterios. Si la apariencia clinica sugiere un Trasudado y los Criterios de Light’s concuerdan con un Exudado, la diferencia de los niveles de Albumina entre la sangre y el liquido pleural deben ser medidos. Sin embargo este gradiente de Albumina no deben ser usados para diferenciar Trasudados de Exudados, porque aproximadamente un 13% de los Exudados pueden ser confundidos con Trasudados. Para una muestra en la que clínicamente y a grandes rasgos se sospecha es un trasudado, las mediciones iniciales deben incluir Proteinas y LDH en liquido pleural. En estos casos mediciones adicionales no aportan información.

4)Evaluacion del Exudado Para los exudados se necesitan pruebas adicionales, dependiendo de la presentación clinica estas pueden ser: a) Recuento y deiferenciacion celular. Un predominio de neutrofilos en liquido pleural (>50%) es indicador de un proceso agudo, Un predominio de celulas mononucleares indica un proceso crónico.

Un predominio de linfocitos indica cancer o TBC , aunque tambien puede verse en el derrame pleural posterior a la realización de un Bypass coronario. La presencia de Eosinofilia en el liquido pleural (>10%) en 2/3 de los casos son causados por la presencia de sangre o aire en el espacio pleural. Causas raras de eosinofilia incluye reaccion a drogas (dantrolene,bromocriptina, nitrofurantoina)., exposición a asbestos, Sme. Churg.Strauss,etc. b) Examen microbiologico, El examen en fresco con tincion de Gram y el cultivo del material pueden identificar un liquido pleural infectado. Si existe probabilidad de infección por mycobacterias u hongos (como indica un recuento celular con >50 % de linfocitos o febricula crónica) el cultivo para estos microorganismos esta indicado. c) Medicion de Glucosa y LDH, La presencia de una baja concentración de Glucosa en liquido pleural (<60 mg/dl) indica que el paciente probablemente tiene un derrame paraneumonico o un derrame tumoral. Causas menos comunes de derrame pleural con baja concentración de glucosa son: Hemotórax, TBC, pleuritis reumatoidea, Causas extremadamente raras son: Sme. Churg-Strauss, Pleuritis lupica. Los niveles de LDH en liquido Pleural se relacionan con el grado de inflamación pleural. Si los niveles de LDH aumentan ante repetidas Toracocentesis, es evidente un aumento de la inflamación y el diagnostico debe apresurarse, en cambio si los niveles de LDH bajan se debe reevaluar un tto. Agresivo. d) Anatomia patológica La anatomia patológica del liquido pleural es rapida, eficiente y minimamente invasiva para establecer el diagnostico de malignidad. Como la puncion biopsia con aguja fina incrementa minimamente la cantidad de celulas en termino de diagnostico de malignidad pleural, la Toracoscopia es el procedimiento de elección para pacientes sospechosos de cancer en el que la anatomia patológica del derrame pleural sea negativa. Si se sospecha un linfoma, la citometria de flujo puede establecer el diagnostico con la demostración de la presencia de una población clonal de celulas en el liquido pleural. e)Detección de Marcadores Tumorales y Marcadores de TBC, La medicion de marcadores tumorales ha sido probada con resultados desalentadores para el diagnostico de malignidad pleural. La evaluacion de TBC esta indicada en el caso de linfocitosis en liquido pleural. Como menos del 40% de los pacientes con TBC tienen cultivos positivos de liquido pleural, metodos alternativos como: medicion de adenosina deaminasa (40 U/l), interferon alfa (140 pg/ml), PCR para el ADN del mycobacterium, se utilizan para establecer el diagnostico f)Otras Pruebas en Liquido Pleural, Son indicadas en situaciones especificas,

-La medicion del PH, esta indicada ante la sospecha de derrame paraneumonico o tumoral. Un Ph <7,22 en un paciente con derrame paraneumonico indica la necesidad de drenaje de la colección. Un derrame con el Ph anterior en un paciente con un derrame tumoral sugiere que el paciente tiene 30 dias de sobrevida y que la pleurodesis química seguramente sera inefectiva. -La medicion de la Amilasa, esta indicada ante la presencia de historia o síntomas que sugieran enfermedad pancreática o ruptura esofágica. -Test inmunológicos del liquido pleural, como la determinación de Ac. Antinucleares y Factor Reumatoideo, aportan escasa información. El diagnostico de Pleuritis Lupica o Pleuritis Reumatoidea se diagnostican por el cuadro clinico y la presencia de Ac.antinuclear y Factor Reumatoideo en sangre. g)Evaluacion de Tromboembolismo Pulmonar Se debe considerar este diagnostico enate la presencia de dolor toracico, hemoptisis, o disnea desproporcionada para el tamaño del derrame. El mejor test es la medicion del Dimero-D en sangre periferica. Si es negativo se excluye el diagnostico, si en cambio es positivo se deben realizar estudios complementarios: Doppler de ambas piernas, TAC, centellograma V/Q de pulmon o arteriografía pulmonar. h)Derrame Pleural de Causa desconocida La causa de derrame permanece incierta en un porcentaje substancial luego de realizar la historia, examen fisico y análisis de liquido pleural. Si el derrame persiste a pesar del tto. Conservador, debe ser considerada la toracoscopia, ya que origina sospecha de derrame tumoral o TBC. Si la toracoscopia no esta disponible, una alternativa la presenta la puncion con aguja fina, o la biopsia pleural a cielo abierto.

5)CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES La toracocentesis debe realizarse en pacientes con derrame pleural de causa desconocida a menos que sea menor a 1 cm de espesor en la ecografia o que el paciente presente una Insuficiencia Cardiaca Congestiva y derrame pleural bilateral. Si se sospecha un trasudado, esta indicado el dosaje de LDH y proteinas en liquido pleural. Si se sospecha un exudado, estan indicados los siguientes dosajes y relaciones con los resultados correspondientes para la sospecha clinica; -Proteinas Liq.Pleral/ Proteinas sangre > 0,5. -LDH pleural/ LDH sangre > 0,6. -LDH pleural > 2/3 del limite máximo de LDH sangre. El liquido pleural debe ser teñido con técnicas Gram y Cultivado en el medio correspondiente según la presunción diagnostica. En caso de exudado, deberan realizarse: -Recuento celular, -Dosaje Glucosa en Liquido Pleural, -Marcadores para TBC, -Anatomia Patológica. Si el diagnostico no es evidente luego de la evaluacion inicial, debera evaluarse la posibilidad de TEP el que debera sospecharse inicialmente en caso de ser evidente.

Si el diagnostico sigo siendo incierto, se debera considerar la posibilidad de realizar procedimientos diagnosticos mas invasivos; -Toracoscopia, -Puncion Biopsia, -Biopsia Pleural a cielo abierto

6)DERRAME PLEURAL IZQUIERDO EN TAC y RX