Derrame Pleural

Patología Pleural Dra. Lorena Carrillo Díaz Hospital Nacional Guillermo Almenara I. Radiología

Esquema de la presentación    

Generalidades Definición Fisiopatología Manifestaciones radiológicas

Generalidades 

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Espacio pleural: Espacio virtual que está separado por una mínima cantidad de líquido La presión hidrostática en la pleura parietal es de 30 cm de agua (presión sistémica), mientras que a nivel capilar de la pleura visceral es de 11 cm de agua (presión pulmonar)

Derrame pleural - Definición 

Incremento del líquido en cavidad pleural por encima del límite fisiológico: 15 cc.

Derrame pleural 

Fisiopatología 

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Líquido libre fisiológico: 15 mL Líquido libre visible a los Rx: 

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Decúbito lateral: 150 mL Posición vertical: 300 mL (rango: 250 – 500 mL)

Fisiopatología 

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Aumento de la presión hidrostática de la circulación sistémica Descenso de la presión osmótica coloidal del plasma Aumento de la permeabilidad capilar pleural

Manifestaciones radiológicas de la enfermedad pleural 

Líquido libre   

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Distribución típica Distribución atípica Derrame pleural masivo

Hidroneumotórax Loculaciones pleurales Empiema Engrosamiento pleural

Líquido libre 

Distribución típica 

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Acumulación inicial en región subpulmonar (importante tomar Rx decúbito lateral con rayo horizontal) Luego asciende por pared torácica, obturando el seno costodiafragmático (200 – 250 cc)

Líquido libre 

Distribución atípica 

Cuando existe enfermedad parenquimal adyancente

Derrame pleural masivo 

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Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral Ensanchando los espacios intercostales Descenso del diafragma (a veces invertido) Aumento del hemitórax Ausencia del broncograma aéreo Derrame izquierdo: Desplazamiento de la burbuja gástrica

PE: Pleural effusion D: Diaphragm RLL: Right lung lobe

Derrame pleural masivo 

Causas más frecuentes       

Insuficiencia cardiaca Traumatismos Metástasis Empiema Tuberculosis Nefrosis CA pulmón

Situación problema 

¿Es posible el derrame masivo sin desplazamiento mediastinal? 

Sí, en  

Fijación mediastínica Atelectasia pulmonar (CA broncopulmonar)

Causas de derrame pleural            

Infecciones (tuberculosis) Metástasis Traumatismos Infarto pulmonar LES Artritis reumatoide Cirrosis Pancreatitis Patología subdiafragmática inflamatoria (absceso subfrénico, hepático, colecistitis) Nefropatías Mesotelioma Asociado a otras alteraciones torácicas (ICC, carcinoma de pulmón, neumonía, metástasis, linfoma, etc.)

Imágenes para el diagnóstico diferencial del derrame pleural 

Lado derecho:   

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Cirrosis Diálisis peritoneal Absceso subfrénico o intrahepático Absceso hepático amebiano Quiste hidatídico Transplante de hígado

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Lado izquierdo  

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Ruptura esofágica Enfermedad pancreática Absceso subfrénico o esplénico Infarto esplénico Hernia diafragmática Enfermedad del pericardio Cirugía de bypass coronario

Hidroneumotórax 

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Definición: Presencia de líquido y aire en cavidad pleural Causas más frecuentes:    

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Introducción de aire por punción directa Presencia de fístula broncopleural Infecciosa (bacteriana que puede formar gas) Ruptura de lesiones periféricas pulmonares hacia cavidad: quiste hidatídico Entrada directa de aire (traumatismo abierto)

Hidroneumotórax 

Rx: 

Derrame con nivel hidroaéreo que puede ser múltiple

Loculaciones pleurales 

Definición: El líquido pleural puede encapsularse en las cisuras (+ frecuente horizontal) y aparecer como tumores redondeados

Empiema 

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Definición: En un área de neumonía ocurre encapsulación pleural infectada: “empiema pleural” Rx: 

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Masa de bordes nítidos y definidos que puede contener nivel hidroaéreo en la parte superior (por fístula broncopleural) Borde claro entre la lesión y el pulmón

Engrosamiento pleural 

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Definición: La reacción pleural con engrosamiento de la misma es una alteración inespecífica que ocurre en procesos inflamatorios, neoplásicos, etc. La más frecuente es obturación del seno costo diafragmático por derrame pleural previo. Calcificación a nivel de la pleura engrosada (p. ejm TBC, empiema) Placas pleurales calcificadas: En relación a la inhalación de asbesto

Engrosamiento pleural

Placas pleurales

Neumotórax 

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Definición: Acúmulo aéreo en la cavidad torácica que separa la pleura parietal de la visceral. Puede ser generalizado o localizado

Neumotórax

Neumotórax

Neumotórax - Causas 

Neumotórax espontáneo primario 

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Bula

Neumotórax espontáneo secundario      

EPOC (asma, enfisema, fibrosis quística) Infección por pneumocystis carinii Mesotelioma Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Fístula gastropleural

Masa pleural 

Tumores primarios: 

Mesotelioma: 

Fibroso, localizado (raro, de crecimiento lento, generalmente pedunculado) 

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Rx: Masa solitaria, frecuentemente en zona inferior del tórax

Difuso (en relación con exposición a asbesto) 

Rx: Masas pleurales múltiples c/s derrame, engrosamiento pleural difuso c/s derrame, derrame pleural sin masas definidas)

Masa pleural 

Tumores secundarios: 

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La neoplasia metastásica es la más frecuente de la pleura Generalmente el primario es pulmón, pero puede ser mama, páncreas, ovario, colon.

Un pequeño consejo a los futuros galenos: Todo estudio radiológico con esta sospecha debe contar con una placa de tórax en incidencia P-A, lateral, a veces TAC de tórax y en otros casos ecografía adicional