Demam Berdarah

1

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF (DENGUE HEMORHAGIC FEVER)

PENGERTIAN DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok (DSS) dan kematian. Penyakit ini ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus dengue (anthropad borne viruses) atau disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua umur tetapi terbanyak pada anak-anak. Epidemiologi : Terdapat pada daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,diIndonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes yaitu: Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan tidak ada perbedaan jenis kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak pada anak perempuan,usia antara 1- 4 tahun dan 5 – 10 tahun. TANDA DAN GEJALA 1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun secara cepat. 2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa: •

Uji torniquet positif

•

Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva

•

Epistaksis dan perdarahan gusi

•

Hematemesis, melena

•

Hematuri

1

2

3. Hepatomegali : •

Biasanya dijumpai pada awal penyakit

•

Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit

•

Nyeri tekan pada daerah ulu hati

•

Tanpa diikuti dengan ikterus

•

Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue

4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-tanda syok adalah: •

Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki

•

Gelisah dan Sianosis disekitar mulut

•

Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba

•

Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg)

•

Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)

5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai ke tujuh. 6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya syok. 7. Gejala-gejala lain : •

Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.

•

Penurunan kesadaran

Derajat DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat : Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji Tourniquet positif. Derajat 2 : Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Derajat 3 : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita menjadi gelisah

2

3

Derajat 4 : Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur

PATOFISIOLOGI DBD/DSS DENGUE INFECTION Thrombocytope Fever

Hemorhagic

nia

Anorexia

Manifestatio

Hepatomegal

Ag Ab

fomiting

n

y

complex + complement Incraeased Vascular

Grade I

fermeability II Dehydration Dengue

Leakge of

Hemokonsentra

plasma

si

fever

Hypoproteinem Hypopolemia

III

ia Pleural efution

shock

Ascites

IV

DIC Anoxia GI Bleeding

Acidosis Death DHF/DSS

Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti, karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis seperti pada manusia.

3

4 Tahap Tumbuh Kembang : Menurut Soetjiningsih : -

Masa pra sekolah usia 1 – 6 tahun.

-

Masa sekolah usia 6 – 18 / 20 tahun - Masa pra remaja : 6 – 10 tahun

Menurut Donna L. Wong : -

Masa anak-anak awal : 1 – 12 Tahun - Toddler

: 1 – 3 tahun

- Pra sekolah

: 3 – 6 tahun

Masa anak-anak tengah : 6 – 12 Tahun (masa sekolah) Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun. Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak – anak menurut Weech : Perhitungan Berat badan :  Umur 1 – 6 tahun

= Umur (tahun) X 2 - 8 : 2

 Umur 6 – 12 tahun

= Umur (tahun) X 7 – 5 : 2

Perhitungan Panjang badan :  Umur 1 tahun

: 75 cm

 Umur 2 – 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77 Tahap perkembangan  Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) : Fase anal (1 – 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik.Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.

Fase oedipal/falik (3 – 5 tahun) : melakukan rangan autoerotic,bermain dengan anak

4

5 berjenis kelamin berbeda,anak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.Pada fase ini anak sering mengalami oedipus komplek bagi anak lelaki dan elektra komplek bagi anak perempuan. Fase Laten (5 – 12 tahun) : Anak memasuki masa pubertas,memasuki periode integrasi,fase tenang,dorongan libido mereda sementara,erotik zona berkurang,anak tertarik dengan peer group (kelompok sebaya).  Tahap perkembangan Psikososial (Erikson) Tahap ke 2 :

Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 – 3 tahun

Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu. Tahap ke 3 : Initiative VS Guilt,prescholl/usia prasekolah 4 – 6 ahun;Pada tahap ini anak diperboleh kan memiliki insiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara aktif,bila dilarang/diomeli serta dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu dalam melakukan ketrampilan motorik dan bahasanya; Tahap ke 4 : Industry VS Interiority,school age/usia sekolah 6 – 12 tahun Pada tahap ke-4 ini berfokus pada hasil akhir suatu pencapaian (prestasi=Achievemont),memperoleh kesenangan dari penyelesaian tugasnya /pekerjaannya dan menerima penghargaan untuk usaha atau kepandaiannya,hasil ini adalah pengertian dari persaingan/kompetisi dan kerajinannya  Stimulasi dan perkembangan anak : • •

Anak umur 12 – 18 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan

jari

dan

telunjuk

(GH),mengungkapkan

keinginan

scr

sederhana

(BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM). Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri.

•

Anak umur 18 – 24 Bulan :

5

6 Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (BM). Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM). •

Anak umur 2 – 3 tahun : Perkembangan anak : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (GK),meniru membuat garis lurus(GH),menyatakan keinginan sedikitnya dengan 2 kata (BBK),melepas pakaian sendiri(BM). Stimulasi dini : Melatih anak melompat dng satu kaki (GK),mengajak anak bermain menyusun dan menumpuk balok(GH),melatih anak mengenal bentuk dan warna (BBK),melatih anak mencuci tangan dan kaki serta mengeringkan sendiri(BM).

•

Anak umur 3-4 tahun : Perkembangan anak : berjalan jinjit(GK),Menggunting dan membuat buku cerita dng gambar(GK),mengenal bentuk dan warna(BBK),mengenal sopan santun,berterima kasih dan mencium tangan (BM).

•

Anak umur 4-5 tahun : Perkembangan

anak

:

Melompat

dengan

satu

kaki(GK),dpt

mengancing

baju(GH),bercerita sederhana(BBK),mencuci tangan sendiri(BM). Stimulasi

dini

:

Biarkan

anak

melakukan

permainan

ketangkasan

dan

kelincahan(GK),bantu belajar menggambar(GH),mengerti satu dan separuh dng cara membagi kue/kertas(BBK),latih untuk mandiri,mis.bermain ketetangga(BM). •

Anak umur 5 – 6 tahun : Perkembangan anak : menangkap bola kasti pada jarak satu meter(GK),membuat gambar segi empat(GH),mengenal angka dan huruf Serta berhitung(BBK),berpakaian sendiri tanpa dibantu(BM). Stimulasi dini : melakukan permainan,mis.kasti (GK),membuat lilin/tanah

liat(GH),melatih

untuk

mengenal

waktu,hari,minggu

(BBK),bercakap-cakap bergaul dengan teman sebaya.

PENGKAJIAN

6

sesuatu dari dan

bulan

7 I. Identitas Umur, sering terjadi pada anak-anak umur 1 – 4 tahun dan 5 – 10 tahun, tidak terrdapat perbedaan

jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi

pada anak perempuan,

lingkungan tempat tinggal pasien merupakan endemic DHF dan sering terjadi pada musin hujan II.Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama : demam tinggi dan mendadak, perdarahan (bintik-bintik merah pada ekstremitas atas, dada dan mimisan/perdarahan gusi), kadang-kadang disertai dengan penurunan kesadaran serta kejang. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Badan panas tinggi secara mendadak dalam waktu 2 – 7 hari, terdapat bintik merah pada ektremitas,dada,selaput mukosa mulut kering,mimisan,gusi ber darah,berak darah, pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunanan kesadaran 3. Riwayat penyakit dahulu Pernah menderita DHF untuk pertama kali pada usia lebih dari 1 tahun merupakan faktor utama patogenesis penyakit ini,malnutrisi. 4. Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada keluarga yang terserang DHF 5. Riwayat kesehatan lingkungan Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF. III.Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran, kejang dan kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil sampai tidak teraba;tekanan darah menurun (sistolok menurunb sampai 80 mmHg atau kurang. 2. Body system : 2.1. Pernapasan (B1 : Breathing) Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem pernapasan kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas sehingga memerlukan pemasangan O2. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis karena demam yang tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4 napas dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran.

2.2. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

7

8 Anamnesa Pada derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam tinggi 2 – 7 hari

: badan

lemah,pusing,mual – muntah,derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan pasien mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang. Pemeriksaan fisik : Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satu-satunya manifestasi

perdarahan.

Derajat 2 ptekie,purpura,echymosis dan perdarahan konjungtiva Derajat 3 kulit dingin pada daerah akral,nadi cepat,hipotensi,sakit kepala ,menurunnya

volome

plasma,meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah,trombositopenia dan diatesis hemoragic. Derajat 4 nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur. 2.3. Persarafan (B3: Brain) Anamnesa :Pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat 1dan 2 serta penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3 dan 4. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 2 konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-anTingkat kesadaran

(composmentis,

ke-apatis,

ke-somnolent,kesopor

kekoma

)atau

gelisah,GCS menurun,pupil miosis atau midriasis,reflek fisiologis atau patologis sering terjadi pada derajat 3 dan 4. 2.4.Perkemihan – Eliminasi Uri (B4: Bladder) Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing. Pemeriksaan fisik : Produksi urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat dan berwana coklat tua pada derajat 3 dan 4. 2.5.Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5: Bowel) Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu makan,haus,sakit menelan,derajat 3 terdapat nyeri tekan pada ulu hati. Pemeriksaan fisik : Derajat 1 dan 2 Mukosa mulut kering,hiperemia tenggorokan, derajat 3 dan 4 terdapat pembesaran hati dan Nyeri tekan,sakitmenelan, pembesaran limfe,nyeri tekan epigastrik, hematemisis dan melena.

2.6.Tulang – otot – integumen (B6: Bone)

8

9 Anamnesa : pasien mengeluh otot,persendian dan punggung,kepanas-an,wajah tampak merah

pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan

otot/kelemahan otot dan tulang akibat kejang atau tirah baring lama. Pemeriksaan fisik : Nyeri pada sendi, otot,punggung dan kepala;kulit terasa panas, wajah

tampak

merah dapat disertai tanda kesakitan,pegal seluruh tubuh derajat 1 dan 2 sedangkan derajat 3 dan 4 pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan. .IV. Data Penunjang •

Hematokrit Normal :PCV/Hm= 3 X Hb

•

Trombositopenia menurun atau kurang dari 100.000/mm3

•

Masa perdarahan dan protombin memanjang

•

Lekopeni kadang-kadang lekositosis ringan

Prioritas masalah Keperawatan : 1. Mencegah terjadinya hipopolemik syok 2. Intik nutrisi yang adekuat. 3. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi. 4. Imformasi tentang proses penyakit 5. Cemas Penatalaksanaan Pengobatan DHF hanya bersifat simtomatis dan suportif, yaitu : 1. Pemberian cairan yang cukup, diberikan untuk mengurangi rasa haus dan

dehidrasi akibat

demam tinggi, anoreksia, dan muntah,pasien perlu diberikan minum sebanyak mungkin (1 – 2 liter dalam 24 jam) berupa air teh dengan gula,sirup atau susu dapat pula diberi oralit. 2. Antipiretik, seperti golongan acetaminofen (paracetamol),jangan berikan sembarang golongan salisilat karena dapat menyebabkan perdarahan. 3. Surface cooling 4. Antikonvulsan, bila pasien kejang dapat diberikan :  Diazepam (Valium)  Fenobarbital (luminal)

9

10 Diagnosa Keperawatan : NO 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

HASIL YANG

DIHARAPKAN Peningkatan suhu tubuh (hiperter- -Suhu tubuh normal (36- 37 oC).

RENCANA

RASIONAL

TINDAKAN 1.Mengkaji saat timbulnya demam

mia) sehubungan dengan proses pe- -Pasien bebas dari demam. nyakit (viremia).

Untuk

mengidentifikasi

pola de-mam pasien. 2.Mengobservasi tanda-tanda vi-tal: Tanda-tanda vital merupakan suhu, nadi, tensi, pernapasan seti- acuan ap 3 jam atau lebih sering. 3.Memberikan

penjelasan

untuk

mengetahui

keadaan umum pasien. tentang Penjelasan tentang kondisi

penyebab demam atau pening- yang dialami pasiendapat katan suhu tubuh.

membantu

pa-

sien/keluarga mengurangi 4.Memberikan penjelasan pada pasi- kecema-san yang timbul. en/keluarga tentang hal-hal yang Keterlibatan dapat dilakukan untuk mengatasi sangat

be-rarti

demam & menganjurkan pasien proses /keluarga untuk kooperatif.

keluarga dalam

penyembuhan

pasien di rumah sakit.

5.Menjelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan.

Penjelasan yang diberikan

6.Menganjurkan pasien untuk ba- pada pasien/keluarga akan nyak minum ± 2,5 l/24 jam & memotivasi pasien untuk jelaskan manfaatnya bagi pasi-en.

kooperatif. Peningkatan suhu tubuh

10

11 mengaki-batkan 7.Memberikan kompres dingin (pada penguapan tubuh daerah axila & lipat paha). 8.Menganjurkan untuk tidak mema- meningkat sehingga perlu kai selimut & pakaian yang tebal. 9. Mencatat asupan & keluaran.

cairan yang banyak.

10. Memberikan terapi cairan intravena

&

obat-obatan

sesuai

dengan program dokter (masalah kolaborasi).

diimbangi dengan asupan Kompres

dingin

membantu

akan

menurunkan

suhu tubuh. Pakaian yang tipis akan membantu

mengurangi

penguapan tubuh. Untuk mengetahui adanya ketidak-seimbangan cairan tubuh. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi. cairan

Pemberian

merupakan

we-

wenang dokter sehingga perawat

perlu

berkolaborasi dalam hal ini. 2.

Gangguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan nutrisi pasien ter- 1. Mengkaji keluhan mual, sakit me- Untuk menetapkan nutrisi; kurang dari kebutuhan se- penuhi; pasien mampu meng-

nelan & muntah yang dialami oleh mengatasi-nya.

11

cara

12 hubungan dengan mual, muntah, habiskan makanan sesuai deanoreksia & sakit saat menelan.

pasien.

ngan porsi yang diberikan/di- 2.Mengkaji cara/bagaimana makanan Cara butuhkan.

dihidangkan.

menghidangkan

makanan

d-pat

mempengaruhi

nafsu

3.Memberikan makanan yang mudah makan pasien. ditelan seperti: bubur, tim & dihi- Membantu dangkan saat masih hangat.

mengurangi

kelelahan

pasien

4.Memberikan makanan dalam porsi meningkatkan kecil & frekuensi sering.

&

asupan

makanan karena mudah

5. Menjelaskan manfaat makanan/ ditelan. nutrisi bagi pasien terutama saat Untuk menghindari mual pasien sakit.

& muntah.

6. Memberikan umpan balik positif Meningkatkan saat pasien mau berusaha mengha- pengetahuan biskan makanannya. 7.Mencatat

jumlah/porsi

pasien

tentang nutrisi sehingga makanan motivasi

untuk

makan

yang dihabiskan oleh pasien se- meningkat. tiap hari.

Memotivasi

8. Memberikan nutrisi parenteral meningkatkan (kolaborasi dengan dokter).

& se-mangat

pasien. Untuk

mengetahui

pemenuhan nutrisi pasien.

12

13 9. Memberikan obat-obat antasida Nutrisi parenteral sangat (anti emetik) sesuai program bermanfa-at/dibutuhkan dokter.

pasien terutama jika intake per oral sangat kurang. Jenis & jumlah pemberian

10. Mengukur berat badan pasien se- nutrisi tiap hari (bila mungkin).

parenteral

merupakan

wewenang

dokter. Obat antasida (anti emetik) mem-bantu

pasien

mengurangi rasa mual & muntah.

Dengan

pemberian obat tersebut diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. Untuk mengetahui status 3.

Kurangnya

pengetahuan

tentang Pengetahuan

gizi pa-sien. pasien/keluarga 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pa- Untuk

proses penyakit, diet, perawatan & tentang proses penyakit, diet,

sien/keluarga

obat-obatan pasien sehubungan de- perawatan & obat-obatan bagi

DHF.

ngan kurangnya informasi.

tentang

memberikan

penyakit informasi pasien/keluarga,

pada perawat

penderita DHF meningkat serta

perlu me-ngetahui sejauh

pasien/keluarga mampu mence-

mana

ritakannya kembali.

pengetahuan

informasi

atau tentang

penyakit yang diketahui 2.Mengkaji latar belakang pendidikan pasien serta kebe-naran in-

13

14 pasien/keluarga.

formasi yang telah didapatkan sebelumnya. Agar

perawat

memberikan 3. Menjelaskan tentang proses penya- sesuai

dapat

penjelasan

dengan

kit, diet, perawatan & obat-obatan pendidikan

tingkat mereka

pada pasien dengan bahasa & ka- sehingga penje-lasan dapat ta-kata yang mudah dimengerti/ dipahami & tujuan yang dipahami.

direncanakan tercapai.

4. Menjelaskan semua prosedur yang Agar

informasi

dapat

akan dilakukan & manfaat nya

diterima de-ngan mudah &

bagi pasien.

tepat

sehingga

menimbulkan

tidak kesalah

5.Memberikan kesempatan pada pa- pahaman. ien/keluarga untuk menanyakan hal-hal yang ingin diketahui sehuungan dengan penyakit yang di- Dengan alami pasien.

prosedur

mengetahui atau

tindakan

6. Menggunakan leaflet atau gambar yang akan dialami, pasien dalam

memberikan

penjelasan akan lebih kooperatif &

(jika ada/memungkinkan).

kecema-annya menurun. Mengurangi kecemasan & memo-tivasi pasien untuk kooperatif se-lama masa

14

15 perawatan atau penyembuhan. Gambar-gambar

atau

media cetak seperti leaflet dapat

membantu

me-

ngingat penjelasan yang telah

dibe-rikan

karena

dapat dilihat atau di baca berulang kali. 4.

Potensial

terjadinya

perdarahan -Tidak terjadi tanda-tanda perda- 1. Memonitor tanda-tanda penurunan Penurunan

lebih lanjut sehubungan dengan

rahan lebih lanjut (secara kli-

trombosit yang disertai dengan trombosit

trombositopenia.

nis).

tanda-tanda klinis.

-Jumlah trombosit meningkat.

jumlah meru-pakan

tanda-tanda

adanya

keboco-ran

pembuluh

darah yang pada ta-hap tertentu

dapat

menimbulkan tanda-tanda 2.Memberikan

penjelasan

tentang klinis berupa perdara-han

pengaruh trombositopenia pada (nyata) seperti epistaksis, pasien.

peti-kiae, dll. Agar

pasien/keluarga

mengetahui hal-hal yang 3. Memonitor jumlah trombosit se- mungkin tiap hari.

15

terjadi

pada

pasien & dapat membantu

16 mengan-tisipasi terjadinya perdarahan

ka-rena

trombositopenia. 4.Menganjurkan pasien untuk banyak Dengan jumlah trombosit istirahat.

yang di pantau setiap hari, dapat di ketahui tingkat

5.Memberikanpenjelasan pada pasien kebocoran pembuluh darah /keluarga untuk segera melapor &

kemungkinan

jika ada tanda-tanda perdarahan perdarahan

yang

dapat

lebih lanjut seperti: hematemesis, dialami pasien. melena, epistaksis.

Aktivitas pasien yang tidak

6. Menjelaskan obat-obat yang dibe- terkon-trol rikan & manfaatnya serta akibat- menyebabkan nya bagi pasien.

terjadinya

perdarahan. Keterlibatan dengan

7.Mengantisipasi/mencegah

dapat

terjadi- melaporkan

nya perlukaan atau perdarahan:

keluarga se-gera terjadinya

perda-rahan (nyata) akan

-

menggunakan sikat gigi lunak.

membantu

-

memelihara kebersihan mulut.

mendapatkan penanganan

-

menghindari tindakan invasif se-dini mungkin. melalui

rektum

pa-sien

seperti: Dengan mengetahui obat-

pemberian obat suppositoria, obatan yang diminum & enema, rektal termometer.

16

manfaatnya, ma-ka pasien

17 -

menggunakan pencukur lis-trik akan

-

termotivasi

untuk

(jika pasien butuh bercu-kur).

mau minum obat sesuai

memberikan tekanan 5-10 me-

dosis atau jumlah yang

nit setiap kali selesai mengambil diberikan. 5.

darah. Gangguan aktifitas sehari-hari sehu- -Kebutuhan aktifitas sehari-hari 1. Mengkaji keluhan pasien.

Untuk

bungan dengan kondisi tubuh yang

masa-lah-masalah pasien.

lemah.

terpenuhi.

mengidentifikasi

-Pasien mampu mandiri sete-lah 2. Mengkaji hal-hal yang mampu/ Untuk mengetahui tingkat bebas demam.

tidak mampu dilakukan oleh pa- keter-gantungan sien sehubungan dengan kelemah- dalam an fisiknya. 3.

Membantu

pasien memenuhi

kebutuhannya. pasien

memenuhi

kebutuhan aktifitasnya sehari-hari Pemberian bantuan sangat sesuai

dengan

tingkat

ke- di perlu-kan oleh pasien

terbatasan pasien seperti mandi, pada makan, eliminasi.

saat

lemah

&

mempunyai

kondisi-nya perawat tanggung

jawab dalam pemenuhan 4. Membantu pasien untukk mandiri kebutuhan

sehari-hari

sesuai dengan perkembangan ke- pasien

mem-buat

majuan fisiknya.

tanpa

pasien mengalami ketergantungan pada perawat.

5. Memberi penjelasan tentang hal- Dengan

melatih

hal yang dapat membantu & me- kemandirian pasien maka ningkatkan kekuatan fisik pasien.

17

pasien tidak me-ngalami

18 ketergantungan

pada

perawat. Dengan penjelasan yang diberikan kepada pasien, 6. Meletakkan barang-barang di tem- maka pasien termo-tivasi pat yang mudah terjangkau oleh untuk kooperatif selama pasien. 7. Menyiapkan bel di dekat pasien.

pe-rawatan terhadap dapat

terutama tindakan

yang

meningkatkan

kekuatan fisiknya seperti pasien mau meng-habiskan porsi makan-nya. Akan

membantu

untuk

pasien

me-menuhi

kebutuhannya

sendiri

tanpa orang lain. Agar pasien dapat segera meminta bantuan perawat saat membutuh-kannya. 6.

Gangguan rasa nyaman: nyeri sehu- -Rasa nyaman pasien terpenuhi.

1. Mengkaji tingkat nyeri yang di ala- Untuk mengetahui berapa

bungan dengan mekanisme patolo- -Nyeri berkurang atau hilang.

mi pasien dengan memberi ren- berat nyeri yang dialami

gis (proses penyakit).

tang nyeri (0-10), biarkan pasien pasien. menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang

18

19 dialami pasien, respons pasien terhadap nyeri yang dialami. 2. Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap Reaksi nyeri (budaya, pendidikan, dll).

pasien

terhadap

nyeri

dapat dipengaruhi

oleh

berba-gai

faktor,

dengan mengetahui faktorfaktor

tersebut

maka

perawat dapat mela-kukan intervensi yang sesuai dengan

masalah

klien.

Respon in-dividu ter-hadap nyeri sangat ber-beda atau bervariasi, sehingga perawat perlu mengkaji lebih lanjut

menghindari

kesalahan terhadap

persepsi kondisi

yang

dialami pa-sien. Misalnya 3. Memberikan posisi yang nyaman, pasien

yang

berteri-ak

usahakan situasi ruangan yang karena nyeri belum tentu tenang.

me-ngalami

nyeri

yang

4. Memberikan suasana gembira bagi lebih hebat dari pasien lain pasien, alihkan perhatian pasien yang

19

menutup

mata,

20 dari rasa nyeri (libatkan keluarga). menggigit

bibir

atau

Menganjurkan pasien untuk mem- berpegangan erat. baca buku, mendengar musik, Untuk nonton

TV

mengurangi

rasa

(mengalihkan nyeri.

perhatian). 5. Memberikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan Dengan teman-temannya/orang terdekat.

melakukan

aktifitas lain, pasien dapat sedikit

melupakan

perhatiannya

terhadap

6. Memberikan obat-obat analgetik nyeri yang dialami. (kolaborasi dokter).

Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat/teman

membuat

pa-sien gembira/bahagia & dapat

me-ngalihkan

perhatiannya

terhadap

nyeri. Obat-obatan dapat kan/mengurangi

20

analgetik menenyeri

21 pasien.

Per-lu adanya

kolaborasi dengan dokter karena

pemberian

merupakan 7.

Potensial terjadi syok hipovolemik -Tidak terjadi syok hipovolemik. sehubungan hebat.

dengan

1. Monitor keadaan umum pasien.

perdarahan -Tanda-tanda vital dalam ba-tas

wewenang

dokter. Untuk memantau kondisi pasien

normal.

obat

selama

masa

perawatan teruta-ma saat

-Keadaan umum baik.

terjadi perdarahan. Dengan keadaan

memonitor umum

pasien,

perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda2. Observasi tanda-tanda vital tiap tanda 2-3 jam.

pre

syok/syok

sehingga dapat se-gera di tangani. Tanda vital dalam batas normal keadaan

menandakan umum

pasien

baik, perawat perlu terus 3. Monitor tanda-tanda perdarahan

mengob-servasi

tanda-

tanda vital selama pasien mengalami perdarahan untuk

memastikan

terjadi pre syok/syok.

21

tidak

22 4. Jelaskan pada pasien/keluarga Perdarahan

yang

tentang tanda-tanda perdarahan diketahui yang mungkin dialami pasien.

dapat

cepat segera

diatasi, sehingga pasi-en tidak sampai ke tahap syok hi-povolemik

akibat

perdarahan he-bat. 5.Anjurkan pasien/keluarga untuk se- Dengan

memberi

gera melapor jika ada tanda-tanda penjelasan & me-libatkan perdarahan.

keluarga diharapkan tanda-tanda perdarahan dapat diketa-hui lebih cepat &

6. Pasang infus, beri terapi cairan in- pasien/ keluarga menjadi travena jika terjadi perdarahan kooperatif se-lama pasien (kolaborasi dengan dokter).

di rawat. Keterlibatan

keluarga

untuk segera melaporkan jika

terjadi

7. Segera puasakan jika terjadi perda- terhadap rahan saluran pencernaan.

perdarahan

pasien

sangat

membantu tim perawatan untuk segera mela-kukan tindakan yang tepat.

8. Cek Hb, Ht, trombosit (sito).

Pemberian cairan intravena sangat diperlukan untuk mengatasi

22

kehi-langan

23 cairan tubuh yang hebat yai-tu

untuk

9. Perhatikan keluhan pasien seperti syok

mengatasi

hipovo-lemik.

mata berkunang-kunang, pusing, Pemberian infus dilakukan lemah, ekstremitas dingin, sesak dengan kolaborasi dokter. nafas.

Puasa

membantu

10. Berikan tranfusi sesuai dengan mengistirahatkan program dokter.

saluran

pencernaan untuk semen-

11. Monitor masukan & keluaran, tara

selama

perdarahan

catat & ukur perdarahan yang berasal dari saluran cerna. terjadi, produksi urin.

Untuk mengetahui tingkat kebo-coran

pembuluh

darah yang di alami pasien & untuk acuan me-lakukan tindakan

lebih

terhadap

lanjut

perdarahan

tersebut. Untuk 12. Berikan obat-obatan untuk me- seberapa

mengetahui jauh

pengaruh

ngatasi perdarahan sesuai dengan perdarahan tersebut pada program dokter. 13.

pasien

sehingga

tim

Bila terjadi tanda-tanda syok kesehatan le-bih waspada. hipovolemik, baringkan pasien Untuk terlentang atau posisi datar.

23

volume

menggantikan darah

serta

24 14.

Berikan terapi oksigen sesuai komponen dengan kebutuhan.

darah

yang

hilang. Pengukuran & pencatatan sangat

penting

mengetahui

untuk jumlah

15. Segera lapor dokter jika tam-pak perdarahan yang dialami tanda-tanda syok hipovolemik & pasien. Untuk mengetahui observasi ketat pasien serta perce- keseimbangan

cairan

pat tetesan infus sambil menunggu tubuh. Produksi urin yang program dokter selanjutnya.

lebih pekat & lebih sedikit dari

normal

sedikit)

(sangat

menunjukkan

pasien kekurangan cairan & mengalami syok. Hatihati terha-dap perdarahan di dalam. Untuk

membantu

menghentikan perdarahan. Untuk

menghindari

kondisi yang lebih buruk. Pemberian membantu

24

O2

akan

ok-sigenasi

25 jaringan, karena dengan terjadinya

perdarahan

hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu. Untuk

mendapatkan

penanganan lebih lanjut sesegera mungkin.

25

26

DAFTAR PUSTAKA Effendy, Christanti. 1995. Perawatan Pasien DHF. EGC. Jakarta. Mansjoer, Arif, et al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius; FKUI. Jakarta Nancy and Beckle. 1987. NCP for Pediatric Patient ; p. 230-233. The C.V. Mosby Company, St. Laouis, Washington, Toronto. Nelson . 2000. Ilmu Kesehatan Anak,volome I ,Edisi 15.EGC. Jakarta RS Sint. Carolus. Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF. Rampengan,T.H dan Laurentz,I.R. 1997. Penyakit infeksi tropik pada anak; EGC.Jakarta Soedarmo, SP. 1995. Demam Berdarah Dengue. Medika No. 10 Tahun XXI, Oktober 1995. Soetjiningsih.1998 Tumbuh Kembang Anak,EGC. Jakarta . . . . . 2000. Diktat kuliah PSIK.FK.UNAIR,TA: 2000/2001. Surabaya.

26

27 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S DENGAN DHF DIRUANG MENULAR ANAK RSUD.Dr.SOETOMO, SURABAYA Nama Mahasiswa NIM

: Subhan

Ruang : Anak Menular

: 019930023B

No. Reg.: 10071939

Pengkajian diambil tgl : 6 Agustus 2001

Jam

: 09.20 wib

I. IDENTITAS KLIEN Nama

: An. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Tgl. Lahir

: 02 Mei 1997

Umur

: 5 Tahun

Anak ke

: III (tiga)

Nama Ayah

: Alh.Tn. A.H

Nama Ibu

: Ny. S

Pendidikan ayah : SLTA Pendidikan Ibu

: SLTA

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Banjar/Indonesia

Alamat

: Jl. Gundi II,No.33 Surabaya

Diagnosa Medis

: DHF Grade III

Tgl. MRS

: 6 Agustus 2001, Jam 03.00 Wib

Sumber Informasi

: Ibu klien dan status rekam medik

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama : Panas tinggi secara mendadak disertai mimisan 2. Riwayat penyakit sekarang : Panas tinggi disertai mimisan 2x,jumlah sedikit,nyeri kepala dan perut sejak 2 hari yang lalu,mual-muntah menurut ibu klien 2 x ± 100 cc warna kemerahan,makan minum sulit Cengeng dan rewel.

3. Riwayat penyakit dahulu : 3 hari sebelum MRS klien panas dan dibawa kedokter praktek turun sebentar kemudian panas lagi. Klien tidak ada riwayat penyakit panas,kejang,jantung/HT,paru atau DM, Hanya sakit batuk pilek biasa .

4. Riwayat penyakit keluarga : Kakak tertua sewaktu berumur 5 tahun pernah terkena DHF.Beberapa minggu yang lalu kakak nomor dua

27

28 menderita sakit typhus abdominalis dan dirawat dirumah sakit, ke-luarga tidak ada yang menderita penyakit jantung/HT,paru atau DM.

5. Kesehatan lingkungan : Menurut ibu klien kondisi lingkungan bersih kebersihan kamar mandi,bak mandi dikuras minimal 1 x/seminggu-,tinggal diperkampungan yang cukup padat,ibu/keluarga tidak mengetahui apakah disekitar lingkungan ada yang menderita penyakit demam berdarah.

6. Riwayat kehamilan :  Pre-natal : Tidak ada kelainan /penyakit pada ibu saat

hamil,usia kehamilan

9 bulan  Natal

: Bayi lahir spontan dirumah sakit ditolong oleh dokter, langsung menangis,tidak ada kebiruan BB= 2500 gram panjang ibu klien lupa.

 Post-natal

: pertumbuhan dan perkembangan dalam batas nor- mal,ASI diberikan sampai usia 6 bulan setelah itu diberikan susu buatan dan makanan tambahan bubur nestle. Imunisasi lengkap tidak ada alergi terhadap makanan ,klien agak sulit makan.

7. Tumbuh kembang Klien : membalik badan usia 4 bulan,duduk usia 6 bulan,berdiri usia 10 bulan berjalan usia 1 tahun,mengoceh usia 6 bulan,berbicara usia 1,5 tahun. Saat ini BB= 16 kg, TB= 102 cm,LK=51 cm,LD= 72 cm, LLA= 16 cm, Usia 5 tahun.

8. Psikososial : Klien cengeng dan rewel tidak mau berpisah dengan ibu,keras hati semua kemauan harus dituruti bila tidak akan menangis,setiap

dilakukan

prosedur

tindakan

klien

berontak

bahkan

merenggut/melepas sonde dan infus yg dipasang. III. PENGKAJIAN PERSISTEM

a. Sistem pernapasan : RR= 40 x/mnt;ada retraksi otot bantu napas,gerakan dada simetris,suara napas vesikuler,terdapat perdarahan hidung 2x tidak banyak,batuk,ronkhi -/+,wheezing -/-

b. Sistem kardiovaskuler : TD= 90/60 mmHg,nadi= 108 x/mnt,S1 dan S2 tunggal, murmur tidak terdengar, akral hangat,test RL + , > 20 % pada ekstrimitas atas kanan,edema tidak ada.

c. Sistem persarafan : kesadaran compos mentis, Klien gelisah dan cengeng 28

29 serta rewel, GCS= 456 total = 15.

d. Sistem perkemihan – eliminasi uri : BAK= 1 x saat pengkajian ± 300 cc, warna coklat tua dan pekat.

e. Sistem pencernaan-Eliminasi alvi : Nafsu makan tidak ada,menolak setiap kali disuruh/disuapi makan, mengeluh sakit menelan, mukosa mulut kering, nyeri tekan pada ulu hati/perut bagian atas mual dan muntah 1 x sedikit ± 30 cc hepatomegali 2 – 3 cm,bising usus 17 x/mnt,Umbilikus menonjol,BAB= 1x agak encer warna coklat tua,bau menusuk.

f. Sistem tulang-otot-integumen : Klien merintih badannya sakit,badan panas,wajah kemerahan,pergerakan baik dapat menggerakan ekstrimitas atas dan bawah sendiri tanpa bantuan,masih lemah.

g. Sistem reproduksi : saat ini klien berada pada fase oedipal/falik dimana klien dekat dengan ibu dan kakak tertuanya,tidak mau mengalah dengan adiknya,vagina labia mayora menutupi labia minora, infeksi pada saluran kemih menunggu hasil laboratorium,klinis belum nampak. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium,tgl. 6 – 8 – 2001

Tgl. 7 – 8 - 2001

Hb

: 14,8 g/dl

15,8 g/dl

Leukosit

: 4,7 x 109/L

4,1 x 109/L

Trombosit

: 108 x 109/L

155 x 109/L

Hematokrit : 0,44 % Elektrolit

Urine : sedimen :

: Kalium= 3,85 meq/L

Leucosit : + 0 -1

Natrium= 132 meq/L

epitel

: + 1 -2

Calsium= 110 meq/L Eo/Baso/Batang/leg/lim -/

- /

1 /

41

/ 58

Radiologi, tgl. 6 – 8 – 2001 Co

: Ukuran dan bentuk normal

Pulmo: Tak tampak infiltra,tak tampak kelainan kedua sinus phrenicocostalis taja.

V. Terapi/pengobatan : Tgl. 6 – 8 – 2001 : RLD5 48 cc/jam Minum manis cukup Vitamin BC/C 3 x 1 bungkus/hari Antasida syrup 3 x 1 cth

29

30 Diit TKTP 1300 Kcal + 35 gram protein Nasi 3 x 1/hari Susu 3 x 200 cc

30

31 ANALISA DATA KELOMPOK DATA Tgl. 6 – 8 - 2001 S:

Klien

sakit

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

Proses penyakitnya

Nyeri

↓

mengatakan

perut

bagian

Infeksi dengue

atas,juga saat menelan O:

anak

↓

cengeng-

Nyeri

berkeringat,gelisah nyeri tekan

pada

epigastrium,TD=90/60 mmHg,Nadi= 108 x/mnt Tgl. 6 – 8 - 2001

Proses penyakit

S: Ibu mengeluh badan

↓

anak panas & tidak mau

Infeksi dengue

turun

↓

O: Panas tinggi, ba-dan teraba

panas,

Ibu

anaknya

Demam

wajah

merah, Suhu= 39,20c Tgl. 6 – 8 - 2001 S:

Hiperthermia

Proses penyakit

mengatakan

↓

berkeringat

Infeksi dengue

dingin. hari

syok

hipovolemik

Trombositopeni & vaskulitis

sebelum MRS kemu-dian

↓

mendadak tinggi disertai mimis-an dan muntah, warna muntah kemerahTrombosit=

tejadi

↓

O:Panas sejak 3

an,akral

Resiko

hangat,108

109/L,Hematokrit=

Permiabilitas pembuluh darah meningkat →

Perdarahan

x 0,44

%

Tgl. 6 - 8 - 2001

Nafsu ,akan menurun

S: Ibu mengatakan klien

↓

tidak mau makan dan

Nyeri menelan,Mual-muntah

minum bila sedang sakit.

↓

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan

31

32 O:Klien

rewel

&

cengeng,

nafsu

makan

Asupan nutrisi inadekuat

menurun, menolak setiap kali

disu-ruh/disuap

makan,-mengeluh

sakit

me-nelan,mukosa

mulut

kering,Mual-muntah saat peng-kajian 1 x ± 30 cc Tgl. 8 – 8 - 2001 S:

Ibu

Infeksi dengue ↓

mengatakan

anaknya terlihat se-sak &

Vaskulitis + Reaksi imunologik

napasnya cepat O:

↓

Pernapasan

cuping

Permeabilitas vaskuler

hidung,retraksi intercostalis

Ketidak efektifan pola napas.

meningkat servikal-

↓

ronkhi -/+ kering ha-

Kebocoran plasma

lus,RR= 64 x/mnt

↓ Efusi serosa Cairan menumpuk dirongga pleural pa-ru,terjadi penurunan ekspansi paru ↓ sesak

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi. 2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia). 3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses

penya-

kit) 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan. 5. Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

32

33 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO & TGL 1 6/8/01

DIAGNOSA

TUJUAN &

RASIONAL

KRITERIA HASIL Tidak terjadi syok 1. Monitor keadaan umum,tanda-tanda vital & perdarahan 1.

Resiko terjadi syok

INTERVENSI

hipovole-

hipovolemik.

tiap 2 – 3 jam.

Memantau TTV,serta

kondisi,perubahan perdarahan

sedini

mik berhubung-

mungkin shg dpt sege-ra diatasi &

an dengan per- Kriteria hasil :

klien tdk jatuh pada keadaan

darahan

presyok/syok.

hebat/ -

ekstravasasi. -

Tanda-tanda 2. Jelaskan pada keluarga ttg tanda-tanda perdarahan yg vital dalam batas

mungkin dialami klien,serta anjurkan u/ segera melapor- 2.

normal.

kannya.

membantu

Keadaan umum 3. Monitor trombosit dan penurunan yg di sertai tanda kliba-ik.

Keterlibatan klg & klien sgt pe-nangan

sedini

mungkin serta diharapkan klien &

nis setiap hari.

klg lebih kooperatif. 3.

Dengan trombosit yg terpantau setiap hari dpt diketahui tingkat

4. Mengantisipasi tanda terjadinya perdarahan.

kebocoran pembu-luh darah & dpt

5. Menganjurkan klien u/banyak istirahat/Bedrest.

menjadi acuan dalam melakukan tindakan. 4. Mencegah tjdnya perdarahan lebih lanjut. 5. Aktivitas klien yg tdk terkontrol dpt

2 6/8/01

Hipertermia

ber- Hipertermia

hubungandengan

me-nyebabkan tjdnya perdarahan. menu- 1. Anjurkan klg u/ memberikan klien kompres dingin pd 1. Kompres dingin diharapkan

run/tidak terjadi lagi.

ketiak, kepala/dahi & lipat paha.

33

membantu

menurunkan

suhu

34 proses

penyakit

2. Mengobservasi TTV tiap 3 jam lebih sering.

(viremia)

Kriteria hasil :

2. TTV

-Suhu tubuh normal 3. Menjelaskan ttg penyebab (360c – 370c). -Pasien

bebas

tubuh

peni-ngkatan suhu tubuh

pada klg.

merupakan

acuan

u/

mengetahui KU klien . 3. Keterlibatan klg sgt berarti dlm

de-

proses ke sembuhan klien

mam kurang dari 7 4. Anjurkan klien u/ banyak minum terutama yg manishari

4. Peningkatan

manis ± 1 – 2 liter/24 jam.

suhu

tubuh

mengakibatkan penguapan tubuh meningkat shg perlu diimbangi dengan asupan cairan yg ba-nyak

5. Berikan terapi cairan & pengobatan sesuai program

5. Pemberian

terapi

penting 3

Gangguan rasa nya- Nyeri berkurang dlm 1. Berikan terapi pengobatan sesuai program.

kanisme

(proses penyakit).

-

10,intensitas,respon klien dan lamanya serta lokasi nyeri

Klien tdk lagi meKlien rileks & te-

berikan sebe-lumnya. an melihat buku/majalah anak-anak. terdekat

Dng memberikan aktivitas lain klien dpt melupakan sakit/nyeri yg

nang, tidur 8 – 10 4. Berikan kesempatan pd. Klien u/ berkomunikasi dng org jam.

U/ mengetahui seberapa berat keluhan klien & efek terapi yg di

ngeluh kesakitan. 3. Berikan suasana gembira, alihkan perhatian klien deng- 3. -

dng

nyeri dng segera. 2. Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 – 2.

patologis Kriteria hasil :

klien

sgt

peningkatan suhu tubuhn yg tinggi 1. Obat analgesik dpt menghentikan

6/8/01 man : Nyeri berhu- waktu 4 x 24 jam. bungan dengan me-

bagi

cairan

dialaminya. 4.

Dpt berhubungan dng org yg terdekat

bisa

membuat

klien

merasa aman, gembira & bahagia shg dpt melupakan sakit/ nyeri yg

34

35

4 6/8/01

Gangguan peme- Nutrisi

terpenuhi 1. Pasang sonde u/ memberikan nutrisi parenteral.

dialaminya. 1. Nutrisi

parenteral

sgt

nuhan kebutuhan dlm 4 X 24 jam

bermanfaat/dibu- tuhkan klien ter

nutrisi : kurang

utama jika intake per-oralnya sgt

dari

kebutuhan Kriteria hasil :

2. Bujuk klien agar mau makan & minum.

berhubungan de- -Nafsu makan kx.

kurang. 2. Akan sgt membantu bila klien

ngan mual, mun-

meningkat, diit di 3. Kaji keluhan mual,muntah, sakit saat menelan.

mau

tah,anoreksia

habiskan.

menggunakan sonde.

&

sakit saat mene- -Kx.tdk lemah. lan.

ma-kan/minum

4. Berikan makanan yg mudah ditelan seperti bubur,tim 3. U/menetapkan dan susu.

cara

tanpa mengatasi

kebutuhan nutrisi. 4. Membantu mengurangi kelelahan

5. Memberikan makan porsi kecil dan sering.

klien & membantu meningkatkan asupan maka-nan.

5 8/8/01

5. U/menghindari mual & muntah. 1. Oksigen yg diberikan sebagai

Ketidak efektifan Pola napas efek-tif 1. Berikan O2 2 – 4 liter/mnt. pola pernapasan dalam 2 X 24 jam.

maintenan-ce sebelum penyebab

berhubungan de-

sesak napas diketa-hui scr pasti.

ngan

penurunan Kriteria hasil :

ekspansi paru.

-

Kx.memperlihat-

2. Obsevasi terhadap pernapasan cuping hidung, retraksi 2. U/mengetahui adanya

atau sianosis.

sesak

kan frekuensi perna-

dilakukan

pasan yg efektip & 3. Tetap bersama klien & latih u/ bernapas perlahan-lahan

mungkin

mengalami pertuka-

sedini

mungkin

napas

shg

tin-dak

dpt

secepat

3. Memberikan rasa aman kepada klg

berna pas lebih efektif.

ran gas pada paru.

& klien serta mengajarkan klien

- Diketahuinya fak- 4. Lakukan pemeriksaan GDA & lainnya. tor penyebab keti-

untuk ber-napas scr efektif. 4. U/mengetahui

35

penyebab

sesak

36 dakefektifan napas.

pola

napas shg dpt dilakukan tindakan 5. Berikan terapi sesuai program.

yg tepat. 5. Terapi

pengobatan

diperlukan/diindi-kasikan terjadi bronko spasme.

36

bila

37

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

DIAGNOSA 1

TGL/JAM 7/8/01 07. 15

IMPLEMENTASI

EVALUASI

 Mengobsevasi TTV : S: 38,50c,

suhu=

Ibu

mengatakan

kondisi

TD= anaknya masih lemah.

90/70 mmHg,Nadi = O: Mimisan tdk lagi,Trombosit = 100 x/mnt,-RR= 44 155.000,Nadi= 102 x/mnt; TD= 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt,

x/mnt 07.45

 Meraba

ekstrimitas akral hangat.

klien sambil mejelas- A: Masalah belum teratasi kan tanda-tanda per- P:

Lanjutkan ren-cana intervesi

darahan & tindak yg 1,3, 4 harus dilakukan pd ibu klien. 08.55

 Mengambil specimen da-rahu/pemeriksaan: DL,

trombosit,hema-

tokrit elektrolit. Menekan luka bekas tusu -kan ± 5 – 10 mnt. 09.05

 Menganjurkan ibu klien u/menjaga kebersihan mulut klien dng menggunakan sikat gigi lunak

09.15

 Menganjurkan klien u/ istirahat/bedrest

ma-

kan,minum,BAB/BA K dibantu.

37

38

2

7/8/01 07.30

S: Ibu klien menga takan tubuh  Memberikan kompres anak nya panas sudah turun. dingin pada dahi,axilla O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut ke-ring,klien kehaus-an.

& lipat paha. 07.35

 Memberikan paraceta- A: mol 160 mg (puyer)

07.55

Masalah

belum

teratasi

seluruhnya

ibu P: Terukan renca-na intervensi klien u/ banyak min- 1,2,4 5

 Menganjurkan

um terutama yg manis manis. 08.00

 Memberikan penjelas an pd ibu klien penyebab panas yg tdk sege ra turun

10.05

 Mengoff infus karena sudah dipasang sonde.

3

7/8/01 08.20

S: Klien masih merintih kesakitan  Memberikan penjelas- & tdk bisa tidur. an pada ibu ttg penye- O: Klien gelisah,cengeng,nyeri tekan epigastrium.

bab nyeri 08.25

 Memberikan antasida A: Masalah belum teratasi P Teruskan rencana intervensi

1 cth 09.20

 Mengalihkan perhati- 1,2,3,4. an klien dng melihat gambar buku

4

08.10

dan mengajak bicara.  Membantu memasang S: Ibu klien mengatakan bila sakit sonde lambung

08.45

klien memang sulit makan bubur O:

 Memberikan

Diit

diberikan

tiap

jam,makan peroral belum mau

100 cc

08.50

cerita

 Membujuk klien agar BB=6 kg,muntah 1x sedikit

38

2

39 mau makan & minum 09.10

 Menimbang BB= 16 ruhnya P: Teruskan rencana intervensi

Kg 13.45

A: Masalah belum teratasi selu-

 Meng-observasi TTV : 1,2,4 Suhu=37,20c,TD=100 /70 mmHg,Nadi= 102 x/mnt, perdarahan tidak ada,akral,hangat, muntah 1 x sedikit

1

8/8/01 07.10

S:  Mengobservasi TTV : Suhu

:

O: Perdarah tdk ada,akral hangat,

390c, TD= TD= 110/70 mm-Hg,Nadi= 132 x/

110/70 mmHg,Nadi= mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu124 x/mnt, RR= 44 ping hidung,retraksi intercostalis x/mnt,perdarahan

ti- servical

dak ada,akral hangat. 08.05

A:

Masalah

teratasi

sebagian

 Mengambil specimen timbul masalah pola napas. urine u/ periksaan UL P: Teruskan renca na intervensi & kultur

09.35

 Menjelaskan prosedur pemeriksaan radiologi thorak foto

2

8/8/01 07.20

S: Ibu mengatakan badan anaknya  Memberikan kompres ma sih panas O:Suhu= 380c,mukosa mulut ke-

dingin. 07.30

 Mengingat ibu mem- ring, badan panas berikan klien minum A:

Masalah

belum

teratasi

yg manis bila tdk mau seluruhnya air putih 08.00

 Memberikan puyer paracetamol 160 mg.

3

8/8/01 08.15

S: Klien masih merintih kesakitan  Mengalihkan perhati- & memegang perut bagian atas.

39

40 an klien terhadap nyeri O: Klien masih cengeng,gelisah,dng mengajak melihat nyeri tekan epigastrium. gambar di buku cerita. 08.45

A: Masalah belum teratasi selu-

 Mengkaji tingkat nyeri ruhnya. klien dng skala 4, mun P: Teruskan rencana interrvensi cul kadang ± 2 – 3 me 1,2,3 nit diperut bagian atas /epigastrium.

08.20

 Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng klien

4

8/8/01

S: Ibu klien mengatakan klien be

07.40

 Memberikan susu per- lum mau makan tapi diit personde dihabiskan/diberikan.

sonde 100 cc. 07.55

apakah O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis

 Menanyakan

klien masih mual mun masih menolak bila diberikan makan/minumperoral,mukosa mu-

tah & sakit menelan. 08.30

apakah lut kering,mual ada,muntah tdk klien masih tdk mau ada. makan & minum ? A: Masalah teratasi sebagian

 Menanyakan

P: Tetap teruskan rencana inter-

masih tdk mau. 09.18

 Membujuk

klien

u/ vensi 1,2,3,4.

makan & minum yg manis serta mendorong ibu u/ terus mencobanya. 5

8/8/01 09.55

S: Ibu mengatakan anaknya masih  Memberikan O2

O:RR= 64 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt

liter/mnt

10.10

2 terlihat sesak.

 Menganjurkan

klien pernapasan cuping hidung,retraksi

u/bernapas scr perla- intercostalis servikal.

40

41 han-lahan 10.20

 Terus

A: Masalah belum teratasi

mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1

adanya pernapasan cu- s/d 5 ping

hidung,retraksi

dada & sianosis 13.30

 Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70

mmHg,Nadi=132

x/mnt,akral

hangat,-

perdarahan tdk ada. 1

9/9/01 07.15

S:  Mengobservasi TTV : Suhu

:

O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk

370c, TD= ada, akral hangat,keringat dingin,

110/70 mmHg,Nadi= TD= 110/70 mmHg,Nadi= 128 x/ 124 x/mnt, RR= 56 mnt,RR= 48 x/mnt.

09.20

x/mnt,perdarahan

A: Masalah teratasi

tidak ada,akral hangat.

P: Tetap teruskan rencana inter-

 Mengambil specimen vensi,klien tetap perlu observasi darah u/ periksaan DL, ketat. widal & gaal kultur

08.15

 Menjelaskan penyebab terjadinya sesak napas pada klien.

2

9/9/01 07.30

S: Ibu mengatakan suhu tubuh  Mengingat ibu mem- anak normal. berikan klien minum O: Suhu=36,80c,badan hangat,keri yg manis bila tdk mau ngatan,demam hari ke 8. A: Masalah belum teratasi semua

air putih

P: Tetap teruskan rencana intervensi

08.00

 Menganti pakaian,alas tempat tidur klien yg

41

42 basah o/ keringat. 08.40

 Mengingatkan ibu agar tetap memperhatikan peningkatan suhu tubuh anaknya

3

9/9/01 08.25

S: Klien tdk mengeluh kesakitan  Mengalihkan perhati- O: Klien diam,cengeng kurang, an klien terhadap nyeri nyeri tekan epigastrium tdk ada dng mengajak melihat A: Masalah teratasi gambar di buku cerita.

09.30

P: Rencana intervensi tdk lanjut-

 Mengkaji tingkat nyeri kan tetapi tetap awasi & perklien dng skala 4, mun hatikan keluhan klien cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium.

10.20

 Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng kli en bila pergi hendaknya dititipkan.

11.15

 Memberikan sirop antasida 1 cth

4

9/9/01

S; Ibu mengatakan anak masih

11.30

 Memberikan susu per- belum mau makan minum,lewat sonde diberikan.

sonde 100 cc. 11.45

apakah O: Diit sonde habis,makan/minim

 Menanyakan

klien masih mual mun peroral masih tdk mau/menolak,tah & sakit menelan.

12.10

mual-muntah tdk ada.

apakah A: Masalah teratasi sebagian klien masih tdk mau P: Tetap teruskan rencana inter-

 Menanyakan

42

43 makan & minum ? vensi masih tdk mau. 12.40



Membujuk klien u/ makan & minum yg manis

5

9/9/01 08.10

S: Ibu mengatakan anaknya masih  Memberikan O2

2 terlihat sesak. O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt

liter/mnt 09.35

 Menganjurkan

klien pernapasan cuping hidung,retraksi

u/bernapas scr perla- intercostalis servikal. A: Masalah belum teratasi

han-lahan 12.55

mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1 adanya pernapasan cu- s/d 5

 Terus ping

hidung,retraksi

dada & sianosis 13.20

 Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70

mmHg,Nadi=132

x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,perdarahan tdk ada 2

10/8/01

S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.

07.20

 Mengingat ibu mem- O: Suhu=36,40c,badan hangat,keri berikan klien minum ngatan,demam hari ke 9. yg manis bila tdk mau A: Masalah teratasi P: Tetap teruskan rencana inter-

air putih.

vensi 4 & 5 walaupun masalah sudah teratasi.

07.55

 Mengobservasi TTV : suhu: 370c,TD= 100/

43

44 70 mmHg,Nadi= 120 x/mnt,RR=48 Akral

x/mnt.

hangat,perdara

han tdk ada 08.00

 Menganti pakaian,alas tempat tidur klien yg basah o/ keringat.

08.15

 Mengingatkan ibu agar tetap memperhatikan peningkatan suhu tubuh anaknya

4

10/8/01 08.20

S; Ibu mengatakan anak masih  Memberikan susu per- belum mau makan minum,lewat sonde diberikan.

sonde 200 cc. 08.45

apakah O: Diit sonde habis,makan/minim

 Menanyakan

klien masih mual mun peroral masih tdk mau/menolak,mual-muntah tdk ada.

tah & sakit menelan.

09.50

apakah A: Masalah teratasi sebagian klien masih tdk mau P: Tetap teruskan rencana intermakan & minum ? vensi

 Menanyakan

mau sedikit. 10.45

 Membujuk

klien

u/

makan & minum yg manis

5

10/8/01 09.00

S: Ibu mengatakan anaknya masih  Memberikan O2

44

2 terlihat sesak.

45 liter/mnt K/P 09.10

O:RR= 44 x/mnt,Nadi= 120 x/mnt

 Menganjurkan

klien pernapasan cuping hidung tdk tam

u/bernapas scr perla- pak,retraksi intercostalis servikal. A: Masalah belum teratasi

han-lahan 11.30

 Terus

mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1

adanya pernapasan cu- s/d 5 ping

hidung,retraksi

dada & sianosis 13.20

 Mengobservasi TTV : Suhu=

36,40c,TD=

110/ 70 mmHg, Nadi= 132

x/mnt,RR=

54

x/mnt akral hangat,per darahan tdk ada

EVALUASI AKHIR Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi walau masih perlu observasi karena ada komplikasi Bronkho pneumoni dan efusi pleural,klien masih dirawat

45