1
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF (DENGUE HEMORHAGIC FEVER)
PENGERTIAN DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok (DSS) dan kematian. Penyakit ini ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus dengue (anthropad borne viruses) atau disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua umur tetapi terbanyak pada anak-anak. Epidemiologi : Terdapat pada daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,diIndonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes yaitu: Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan tidak ada perbedaan jenis kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak pada anak perempuan,usia antara 1- 4 tahun dan 5 – 10 tahun. TANDA DAN GEJALA 1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun secara cepat. 2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa: •
Uji torniquet positif
•
Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva
•
Epistaksis dan perdarahan gusi
•
Hematemesis, melena
•
Hematuri
1
2
3. Hepatomegali : •
Biasanya dijumpai pada awal penyakit
•
Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
•
Nyeri tekan pada daerah ulu hati
•
Tanpa diikuti dengan ikterus
•
Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue
4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-tanda syok adalah: •
Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
•
Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
•
Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
•
Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg)
•
Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai ke tujuh. 6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya syok. 7. Gejala-gejala lain : •
Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.
•
Penurunan kesadaran
Derajat DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat : Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji Tourniquet positif. Derajat 2 : Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Derajat 3 : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita menjadi gelisah
2
3
Derajat 4 : Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur
PATOFISIOLOGI DBD/DSS DENGUE INFECTION Thrombocytope Fever
Hemorhagic
nia
Anorexia
Manifestatio
Hepatomegal
Ag Ab
fomiting
n
y
complex + complement Incraeased Vascular
Grade I
fermeability II Dehydration Dengue
Leakge of
Hemokonsentra
plasma
si
fever
Hypoproteinem Hypopolemia
III
ia Pleural efution
shock
Ascites
IV
DIC Anoxia GI Bleeding
Acidosis Death DHF/DSS
Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti, karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis seperti pada manusia.
3
4 Tahap Tumbuh Kembang : Menurut Soetjiningsih : -
Masa pra sekolah usia 1 – 6 tahun.
-
Masa sekolah usia 6 – 18 / 20 tahun - Masa pra remaja : 6 – 10 tahun
Menurut Donna L. Wong : -
Masa anak-anak awal : 1 – 12 Tahun - Toddler
: 1 – 3 tahun
- Pra sekolah
: 3 – 6 tahun
Masa anak-anak tengah : 6 – 12 Tahun (masa sekolah) Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun. Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak – anak menurut Weech : Perhitungan Berat badan : Umur 1 – 6 tahun
= Umur (tahun) X 2 - 8 : 2
Umur 6 – 12 tahun
= Umur (tahun) X 7 – 5 : 2
Perhitungan Panjang badan : Umur 1 tahun
: 75 cm
Umur 2 – 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77 Tahap perkembangan Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) : Fase anal (1 – 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik.Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.
Fase oedipal/falik (3 – 5 tahun) : melakukan rangan autoerotic,bermain dengan anak
4
5 berjenis kelamin berbeda,anak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.Pada fase ini anak sering mengalami oedipus komplek bagi anak lelaki dan elektra komplek bagi anak perempuan. Fase Laten (5 – 12 tahun) : Anak memasuki masa pubertas,memasuki periode integrasi,fase tenang,dorongan libido mereda sementara,erotik zona berkurang,anak tertarik dengan peer group (kelompok sebaya). Tahap perkembangan Psikososial (Erikson) Tahap ke 2 :
Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 – 3 tahun
Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu. Tahap ke 3 : Initiative VS Guilt,prescholl/usia prasekolah 4 – 6 ahun;Pada tahap ini anak diperboleh kan memiliki insiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara aktif,bila dilarang/diomeli serta dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu dalam melakukan ketrampilan motorik dan bahasanya; Tahap ke 4 : Industry VS Interiority,school age/usia sekolah 6 – 12 tahun Pada tahap ke-4 ini berfokus pada hasil akhir suatu pencapaian (prestasi=Achievemont),memperoleh kesenangan dari penyelesaian tugasnya /pekerjaannya dan menerima penghargaan untuk usaha atau kepandaiannya,hasil ini adalah pengertian dari persaingan/kompetisi dan kerajinannya Stimulasi dan perkembangan anak : • •
Anak umur 12 – 18 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan
jari
dan
telunjuk
(GH),mengungkapkan
keinginan
scr
sederhana
(BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM). Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri.
•
Anak umur 18 – 24 Bulan :
5
6 Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (BM). Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM). •
Anak umur 2 – 3 tahun : Perkembangan anak : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (GK),meniru membuat garis lurus(GH),menyatakan keinginan sedikitnya dengan 2 kata (BBK),melepas pakaian sendiri(BM). Stimulasi dini : Melatih anak melompat dng satu kaki (GK),mengajak anak bermain menyusun dan menumpuk balok(GH),melatih anak mengenal bentuk dan warna (BBK),melatih anak mencuci tangan dan kaki serta mengeringkan sendiri(BM).
•
Anak umur 3-4 tahun : Perkembangan anak : berjalan jinjit(GK),Menggunting dan membuat buku cerita dng gambar(GK),mengenal bentuk dan warna(BBK),mengenal sopan santun,berterima kasih dan mencium tangan (BM).
•
Anak umur 4-5 tahun : Perkembangan
anak
:
Melompat
dengan
satu
kaki(GK),dpt
mengancing
baju(GH),bercerita sederhana(BBK),mencuci tangan sendiri(BM). Stimulasi
dini
:
Biarkan
anak
melakukan
permainan
ketangkasan
dan
kelincahan(GK),bantu belajar menggambar(GH),mengerti satu dan separuh dng cara membagi kue/kertas(BBK),latih untuk mandiri,mis.bermain ketetangga(BM). •
Anak umur 5 – 6 tahun : Perkembangan anak : menangkap bola kasti pada jarak satu meter(GK),membuat gambar segi empat(GH),mengenal angka dan huruf Serta berhitung(BBK),berpakaian sendiri tanpa dibantu(BM). Stimulasi dini : melakukan permainan,mis.kasti (GK),membuat lilin/tanah
liat(GH),melatih
untuk
mengenal
waktu,hari,minggu
(BBK),bercakap-cakap bergaul dengan teman sebaya.
PENGKAJIAN
6
sesuatu dari dan
bulan
7 I. Identitas Umur, sering terjadi pada anak-anak umur 1 – 4 tahun dan 5 – 10 tahun, tidak terrdapat perbedaan
jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi
pada anak perempuan,
lingkungan tempat tinggal pasien merupakan endemic DHF dan sering terjadi pada musin hujan II.Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama : demam tinggi dan mendadak, perdarahan (bintik-bintik merah pada ekstremitas atas, dada dan mimisan/perdarahan gusi), kadang-kadang disertai dengan penurunan kesadaran serta kejang. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Badan panas tinggi secara mendadak dalam waktu 2 – 7 hari, terdapat bintik merah pada ektremitas,dada,selaput mukosa mulut kering,mimisan,gusi ber darah,berak darah, pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunanan kesadaran 3. Riwayat penyakit dahulu Pernah menderita DHF untuk pertama kali pada usia lebih dari 1 tahun merupakan faktor utama patogenesis penyakit ini,malnutrisi. 4. Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada keluarga yang terserang DHF 5. Riwayat kesehatan lingkungan Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF. III.Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran, kejang dan kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil sampai tidak teraba;tekanan darah menurun (sistolok menurunb sampai 80 mmHg atau kurang. 2. Body system : 2.1. Pernapasan (B1 : Breathing) Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem pernapasan kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas sehingga memerlukan pemasangan O2. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis karena demam yang tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4 napas dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran.
2.2. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
7
8 Anamnesa Pada derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam tinggi 2 – 7 hari
: badan
lemah,pusing,mual – muntah,derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan pasien mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang. Pemeriksaan fisik : Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satu-satunya manifestasi
perdarahan.
Derajat 2 ptekie,purpura,echymosis dan perdarahan konjungtiva Derajat 3 kulit dingin pada daerah akral,nadi cepat,hipotensi,sakit kepala ,menurunnya
volome
plasma,meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah,trombositopenia dan diatesis hemoragic. Derajat 4 nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur. 2.3. Persarafan (B3: Brain) Anamnesa :Pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat 1dan 2 serta penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3 dan 4. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 2 konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-anTingkat kesadaran
(composmentis,
ke-apatis,
ke-somnolent,kesopor
kekoma
)atau
gelisah,GCS menurun,pupil miosis atau midriasis,reflek fisiologis atau patologis sering terjadi pada derajat 3 dan 4. 2.4.Perkemihan – Eliminasi Uri (B4: Bladder) Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing. Pemeriksaan fisik : Produksi urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat dan berwana coklat tua pada derajat 3 dan 4. 2.5.Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5: Bowel) Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu makan,haus,sakit menelan,derajat 3 terdapat nyeri tekan pada ulu hati. Pemeriksaan fisik : Derajat 1 dan 2 Mukosa mulut kering,hiperemia tenggorokan, derajat 3 dan 4 terdapat pembesaran hati dan Nyeri tekan,sakitmenelan, pembesaran limfe,nyeri tekan epigastrik, hematemisis dan melena.
2.6.Tulang – otot – integumen (B6: Bone)
8
9 Anamnesa : pasien mengeluh otot,persendian dan punggung,kepanas-an,wajah tampak merah
pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan
otot/kelemahan otot dan tulang akibat kejang atau tirah baring lama. Pemeriksaan fisik : Nyeri pada sendi, otot,punggung dan kepala;kulit terasa panas, wajah
tampak
merah dapat disertai tanda kesakitan,pegal seluruh tubuh derajat 1 dan 2 sedangkan derajat 3 dan 4 pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan. .IV. Data Penunjang •
Hematokrit Normal :PCV/Hm= 3 X Hb
•
Trombositopenia menurun atau kurang dari 100.000/mm3
•
Masa perdarahan dan protombin memanjang
•
Lekopeni kadang-kadang lekositosis ringan
Prioritas masalah Keperawatan : 1. Mencegah terjadinya hipopolemik syok 2. Intik nutrisi yang adekuat. 3. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi. 4. Imformasi tentang proses penyakit 5. Cemas Penatalaksanaan Pengobatan DHF hanya bersifat simtomatis dan suportif, yaitu : 1. Pemberian cairan yang cukup, diberikan untuk mengurangi rasa haus dan
dehidrasi akibat
demam tinggi, anoreksia, dan muntah,pasien perlu diberikan minum sebanyak mungkin (1 – 2 liter dalam 24 jam) berupa air teh dengan gula,sirup atau susu dapat pula diberi oralit. 2. Antipiretik, seperti golongan acetaminofen (paracetamol),jangan berikan sembarang golongan salisilat karena dapat menyebabkan perdarahan. 3. Surface cooling 4. Antikonvulsan, bila pasien kejang dapat diberikan : Diazepam (Valium) Fenobarbital (luminal)
9
10 Diagnosa Keperawatan : NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
HASIL YANG
DIHARAPKAN Peningkatan suhu tubuh (hiperter- -Suhu tubuh normal (36- 37 oC).
RENCANA
RASIONAL
TINDAKAN 1.Mengkaji saat timbulnya demam
mia) sehubungan dengan proses pe- -Pasien bebas dari demam. nyakit (viremia).
Untuk
mengidentifikasi
pola de-mam pasien. 2.Mengobservasi tanda-tanda vi-tal: Tanda-tanda vital merupakan suhu, nadi, tensi, pernapasan seti- acuan ap 3 jam atau lebih sering. 3.Memberikan
penjelasan
untuk
mengetahui
keadaan umum pasien. tentang Penjelasan tentang kondisi
penyebab demam atau pening- yang dialami pasiendapat katan suhu tubuh.
membantu
pa-
sien/keluarga mengurangi 4.Memberikan penjelasan pada pasi- kecema-san yang timbul. en/keluarga tentang hal-hal yang Keterlibatan dapat dilakukan untuk mengatasi sangat
be-rarti
demam & menganjurkan pasien proses /keluarga untuk kooperatif.
keluarga dalam
penyembuhan
pasien di rumah sakit.
5.Menjelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan.
Penjelasan yang diberikan
6.Menganjurkan pasien untuk ba- pada pasien/keluarga akan nyak minum ± 2,5 l/24 jam & memotivasi pasien untuk jelaskan manfaatnya bagi pasi-en.
kooperatif. Peningkatan suhu tubuh
10
11 mengaki-batkan 7.Memberikan kompres dingin (pada penguapan tubuh daerah axila & lipat paha). 8.Menganjurkan untuk tidak mema- meningkat sehingga perlu kai selimut & pakaian yang tebal. 9. Mencatat asupan & keluaran.
cairan yang banyak.
10. Memberikan terapi cairan intravena
&
obat-obatan
sesuai
dengan program dokter (masalah kolaborasi).
diimbangi dengan asupan Kompres
dingin
membantu
akan
menurunkan
suhu tubuh. Pakaian yang tipis akan membantu
mengurangi
penguapan tubuh. Untuk mengetahui adanya ketidak-seimbangan cairan tubuh. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi. cairan
Pemberian
merupakan
we-
wenang dokter sehingga perawat
perlu
berkolaborasi dalam hal ini. 2.
Gangguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan nutrisi pasien ter- 1. Mengkaji keluhan mual, sakit me- Untuk menetapkan nutrisi; kurang dari kebutuhan se- penuhi; pasien mampu meng-
nelan & muntah yang dialami oleh mengatasi-nya.
11
cara
12 hubungan dengan mual, muntah, habiskan makanan sesuai deanoreksia & sakit saat menelan.
pasien.
ngan porsi yang diberikan/di- 2.Mengkaji cara/bagaimana makanan Cara butuhkan.
dihidangkan.
menghidangkan
makanan
d-pat
mempengaruhi
nafsu
3.Memberikan makanan yang mudah makan pasien. ditelan seperti: bubur, tim & dihi- Membantu dangkan saat masih hangat.
mengurangi
kelelahan
pasien
4.Memberikan makanan dalam porsi meningkatkan kecil & frekuensi sering.
&
asupan
makanan karena mudah
5. Menjelaskan manfaat makanan/ ditelan. nutrisi bagi pasien terutama saat Untuk menghindari mual pasien sakit.
& muntah.
6. Memberikan umpan balik positif Meningkatkan saat pasien mau berusaha mengha- pengetahuan biskan makanannya. 7.Mencatat
jumlah/porsi
pasien
tentang nutrisi sehingga makanan motivasi
untuk
makan
yang dihabiskan oleh pasien se- meningkat. tiap hari.
Memotivasi
8. Memberikan nutrisi parenteral meningkatkan (kolaborasi dengan dokter).
& se-mangat
pasien. Untuk
mengetahui
pemenuhan nutrisi pasien.
12
13 9. Memberikan obat-obat antasida Nutrisi parenteral sangat (anti emetik) sesuai program bermanfa-at/dibutuhkan dokter.
pasien terutama jika intake per oral sangat kurang. Jenis & jumlah pemberian
10. Mengukur berat badan pasien se- nutrisi tiap hari (bila mungkin).
parenteral
merupakan
wewenang
dokter. Obat antasida (anti emetik) mem-bantu
pasien
mengurangi rasa mual & muntah.
Dengan
pemberian obat tersebut diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. Untuk mengetahui status 3.
Kurangnya
pengetahuan
tentang Pengetahuan
gizi pa-sien. pasien/keluarga 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pa- Untuk
proses penyakit, diet, perawatan & tentang proses penyakit, diet,
sien/keluarga
obat-obatan pasien sehubungan de- perawatan & obat-obatan bagi
DHF.
ngan kurangnya informasi.
tentang
memberikan
penyakit informasi pasien/keluarga,
pada perawat
penderita DHF meningkat serta
perlu me-ngetahui sejauh
pasien/keluarga mampu mence-
mana
ritakannya kembali.
pengetahuan
informasi
atau tentang
penyakit yang diketahui 2.Mengkaji latar belakang pendidikan pasien serta kebe-naran in-
13
14 pasien/keluarga.
formasi yang telah didapatkan sebelumnya. Agar
perawat
memberikan 3. Menjelaskan tentang proses penya- sesuai
dapat
penjelasan
dengan
kit, diet, perawatan & obat-obatan pendidikan
tingkat mereka
pada pasien dengan bahasa & ka- sehingga penje-lasan dapat ta-kata yang mudah dimengerti/ dipahami & tujuan yang dipahami.
direncanakan tercapai.
4. Menjelaskan semua prosedur yang Agar
informasi
dapat
akan dilakukan & manfaat nya
diterima de-ngan mudah &
bagi pasien.
tepat
sehingga
menimbulkan
tidak kesalah
5.Memberikan kesempatan pada pa- pahaman. ien/keluarga untuk menanyakan hal-hal yang ingin diketahui sehuungan dengan penyakit yang di- Dengan alami pasien.
prosedur
mengetahui atau
tindakan
6. Menggunakan leaflet atau gambar yang akan dialami, pasien dalam
memberikan
penjelasan akan lebih kooperatif &
(jika ada/memungkinkan).
kecema-annya menurun. Mengurangi kecemasan & memo-tivasi pasien untuk kooperatif se-lama masa
14
15 perawatan atau penyembuhan. Gambar-gambar
atau
media cetak seperti leaflet dapat
membantu
me-
ngingat penjelasan yang telah
dibe-rikan
karena
dapat dilihat atau di baca berulang kali. 4.
Potensial
terjadinya
perdarahan -Tidak terjadi tanda-tanda perda- 1. Memonitor tanda-tanda penurunan Penurunan
lebih lanjut sehubungan dengan
rahan lebih lanjut (secara kli-
trombosit yang disertai dengan trombosit
trombositopenia.
nis).
tanda-tanda klinis.
-Jumlah trombosit meningkat.
jumlah meru-pakan
tanda-tanda
adanya
keboco-ran
pembuluh
darah yang pada ta-hap tertentu
dapat
menimbulkan tanda-tanda 2.Memberikan
penjelasan
tentang klinis berupa perdara-han
pengaruh trombositopenia pada (nyata) seperti epistaksis, pasien.
peti-kiae, dll. Agar
pasien/keluarga
mengetahui hal-hal yang 3. Memonitor jumlah trombosit se- mungkin tiap hari.
15
terjadi
pada
pasien & dapat membantu
16 mengan-tisipasi terjadinya perdarahan
ka-rena
trombositopenia. 4.Menganjurkan pasien untuk banyak Dengan jumlah trombosit istirahat.
yang di pantau setiap hari, dapat di ketahui tingkat
5.Memberikanpenjelasan pada pasien kebocoran pembuluh darah /keluarga untuk segera melapor &
kemungkinan
jika ada tanda-tanda perdarahan perdarahan
yang
dapat
lebih lanjut seperti: hematemesis, dialami pasien. melena, epistaksis.
Aktivitas pasien yang tidak
6. Menjelaskan obat-obat yang dibe- terkon-trol rikan & manfaatnya serta akibat- menyebabkan nya bagi pasien.
terjadinya
perdarahan. Keterlibatan dengan
7.Mengantisipasi/mencegah
dapat
terjadi- melaporkan
nya perlukaan atau perdarahan:
keluarga se-gera terjadinya
perda-rahan (nyata) akan
-
menggunakan sikat gigi lunak.
membantu
-
memelihara kebersihan mulut.
mendapatkan penanganan
-
menghindari tindakan invasif se-dini mungkin. melalui
rektum
pa-sien
seperti: Dengan mengetahui obat-
pemberian obat suppositoria, obatan yang diminum & enema, rektal termometer.
16
manfaatnya, ma-ka pasien
17 -
menggunakan pencukur lis-trik akan
-
termotivasi
untuk
(jika pasien butuh bercu-kur).
mau minum obat sesuai
memberikan tekanan 5-10 me-
dosis atau jumlah yang
nit setiap kali selesai mengambil diberikan. 5.
darah. Gangguan aktifitas sehari-hari sehu- -Kebutuhan aktifitas sehari-hari 1. Mengkaji keluhan pasien.
Untuk
bungan dengan kondisi tubuh yang
masa-lah-masalah pasien.
lemah.
terpenuhi.
mengidentifikasi
-Pasien mampu mandiri sete-lah 2. Mengkaji hal-hal yang mampu/ Untuk mengetahui tingkat bebas demam.
tidak mampu dilakukan oleh pa- keter-gantungan sien sehubungan dengan kelemah- dalam an fisiknya. 3.
Membantu
pasien memenuhi
kebutuhannya. pasien
memenuhi
kebutuhan aktifitasnya sehari-hari Pemberian bantuan sangat sesuai
dengan
tingkat
ke- di perlu-kan oleh pasien
terbatasan pasien seperti mandi, pada makan, eliminasi.
saat
lemah
&
mempunyai
kondisi-nya perawat tanggung
jawab dalam pemenuhan 4. Membantu pasien untukk mandiri kebutuhan
sehari-hari
sesuai dengan perkembangan ke- pasien
mem-buat
majuan fisiknya.
tanpa
pasien mengalami ketergantungan pada perawat.
5. Memberi penjelasan tentang hal- Dengan
melatih
hal yang dapat membantu & me- kemandirian pasien maka ningkatkan kekuatan fisik pasien.
17
pasien tidak me-ngalami
18 ketergantungan
pada
perawat. Dengan penjelasan yang diberikan kepada pasien, 6. Meletakkan barang-barang di tem- maka pasien termo-tivasi pat yang mudah terjangkau oleh untuk kooperatif selama pasien. 7. Menyiapkan bel di dekat pasien.
pe-rawatan terhadap dapat
terutama tindakan
yang
meningkatkan
kekuatan fisiknya seperti pasien mau meng-habiskan porsi makan-nya. Akan
membantu
untuk
pasien
me-menuhi
kebutuhannya
sendiri
tanpa orang lain. Agar pasien dapat segera meminta bantuan perawat saat membutuh-kannya. 6.
Gangguan rasa nyaman: nyeri sehu- -Rasa nyaman pasien terpenuhi.
1. Mengkaji tingkat nyeri yang di ala- Untuk mengetahui berapa
bungan dengan mekanisme patolo- -Nyeri berkurang atau hilang.
mi pasien dengan memberi ren- berat nyeri yang dialami
gis (proses penyakit).
tang nyeri (0-10), biarkan pasien pasien. menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang
18
19 dialami pasien, respons pasien terhadap nyeri yang dialami. 2. Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap Reaksi nyeri (budaya, pendidikan, dll).
pasien
terhadap
nyeri
dapat dipengaruhi
oleh
berba-gai
faktor,
dengan mengetahui faktorfaktor
tersebut
maka
perawat dapat mela-kukan intervensi yang sesuai dengan
masalah
klien.
Respon in-dividu ter-hadap nyeri sangat ber-beda atau bervariasi, sehingga perawat perlu mengkaji lebih lanjut
menghindari
kesalahan terhadap
persepsi kondisi
yang
dialami pa-sien. Misalnya 3. Memberikan posisi yang nyaman, pasien
yang
berteri-ak
usahakan situasi ruangan yang karena nyeri belum tentu tenang.
me-ngalami
nyeri
yang
4. Memberikan suasana gembira bagi lebih hebat dari pasien lain pasien, alihkan perhatian pasien yang
19
menutup
mata,
20 dari rasa nyeri (libatkan keluarga). menggigit
bibir
atau
Menganjurkan pasien untuk mem- berpegangan erat. baca buku, mendengar musik, Untuk nonton
TV
mengurangi
rasa
(mengalihkan nyeri.
perhatian). 5. Memberikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan Dengan teman-temannya/orang terdekat.
melakukan
aktifitas lain, pasien dapat sedikit
melupakan
perhatiannya
terhadap
6. Memberikan obat-obat analgetik nyeri yang dialami. (kolaborasi dokter).
Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat/teman
membuat
pa-sien gembira/bahagia & dapat
me-ngalihkan
perhatiannya
terhadap
nyeri. Obat-obatan dapat kan/mengurangi
20
analgetik menenyeri
21 pasien.
Per-lu adanya
kolaborasi dengan dokter karena
pemberian
merupakan 7.
Potensial terjadi syok hipovolemik -Tidak terjadi syok hipovolemik. sehubungan hebat.
dengan
1. Monitor keadaan umum pasien.
perdarahan -Tanda-tanda vital dalam ba-tas
wewenang
dokter. Untuk memantau kondisi pasien
normal.
obat
selama
masa
perawatan teruta-ma saat
-Keadaan umum baik.
terjadi perdarahan. Dengan keadaan
memonitor umum
pasien,
perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda2. Observasi tanda-tanda vital tiap tanda 2-3 jam.
pre
syok/syok
sehingga dapat se-gera di tangani. Tanda vital dalam batas normal keadaan
menandakan umum
pasien
baik, perawat perlu terus 3. Monitor tanda-tanda perdarahan
mengob-servasi
tanda-
tanda vital selama pasien mengalami perdarahan untuk
memastikan
terjadi pre syok/syok.
21
tidak
22 4. Jelaskan pada pasien/keluarga Perdarahan
yang
tentang tanda-tanda perdarahan diketahui yang mungkin dialami pasien.
dapat
cepat segera
diatasi, sehingga pasi-en tidak sampai ke tahap syok hi-povolemik
akibat
perdarahan he-bat. 5.Anjurkan pasien/keluarga untuk se- Dengan
memberi
gera melapor jika ada tanda-tanda penjelasan & me-libatkan perdarahan.
keluarga diharapkan tanda-tanda perdarahan dapat diketa-hui lebih cepat &
6. Pasang infus, beri terapi cairan in- pasien/ keluarga menjadi travena jika terjadi perdarahan kooperatif se-lama pasien (kolaborasi dengan dokter).
di rawat. Keterlibatan
keluarga
untuk segera melaporkan jika
terjadi
7. Segera puasakan jika terjadi perda- terhadap rahan saluran pencernaan.
perdarahan
pasien
sangat
membantu tim perawatan untuk segera mela-kukan tindakan yang tepat.
8. Cek Hb, Ht, trombosit (sito).
Pemberian cairan intravena sangat diperlukan untuk mengatasi
22
kehi-langan
23 cairan tubuh yang hebat yai-tu
untuk
9. Perhatikan keluhan pasien seperti syok
mengatasi
hipovo-lemik.
mata berkunang-kunang, pusing, Pemberian infus dilakukan lemah, ekstremitas dingin, sesak dengan kolaborasi dokter. nafas.
Puasa
membantu
10. Berikan tranfusi sesuai dengan mengistirahatkan program dokter.
saluran
pencernaan untuk semen-
11. Monitor masukan & keluaran, tara
selama
perdarahan
catat & ukur perdarahan yang berasal dari saluran cerna. terjadi, produksi urin.
Untuk mengetahui tingkat kebo-coran
pembuluh
darah yang di alami pasien & untuk acuan me-lakukan tindakan
lebih
terhadap
lanjut
perdarahan
tersebut. Untuk 12. Berikan obat-obatan untuk me- seberapa
mengetahui jauh
pengaruh
ngatasi perdarahan sesuai dengan perdarahan tersebut pada program dokter. 13.
pasien
sehingga
tim
Bila terjadi tanda-tanda syok kesehatan le-bih waspada. hipovolemik, baringkan pasien Untuk terlentang atau posisi datar.
23
volume
menggantikan darah
serta
24 14.
Berikan terapi oksigen sesuai komponen dengan kebutuhan.
darah
yang
hilang. Pengukuran & pencatatan sangat
penting
mengetahui
untuk jumlah
15. Segera lapor dokter jika tam-pak perdarahan yang dialami tanda-tanda syok hipovolemik & pasien. Untuk mengetahui observasi ketat pasien serta perce- keseimbangan
cairan
pat tetesan infus sambil menunggu tubuh. Produksi urin yang program dokter selanjutnya.
lebih pekat & lebih sedikit dari
normal
sedikit)
(sangat
menunjukkan
pasien kekurangan cairan & mengalami syok. Hatihati terha-dap perdarahan di dalam. Untuk
membantu
menghentikan perdarahan. Untuk
menghindari
kondisi yang lebih buruk. Pemberian membantu
24
O2
akan
ok-sigenasi
25 jaringan, karena dengan terjadinya
perdarahan
hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu. Untuk
mendapatkan
penanganan lebih lanjut sesegera mungkin.
25
26
DAFTAR PUSTAKA Effendy, Christanti. 1995. Perawatan Pasien DHF. EGC. Jakarta. Mansjoer, Arif, et al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius; FKUI. Jakarta Nancy and Beckle. 1987. NCP for Pediatric Patient ; p. 230-233. The C.V. Mosby Company, St. Laouis, Washington, Toronto. Nelson . 2000. Ilmu Kesehatan Anak,volome I ,Edisi 15.EGC. Jakarta RS Sint. Carolus. Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF. Rampengan,T.H dan Laurentz,I.R. 1997. Penyakit infeksi tropik pada anak; EGC.Jakarta Soedarmo, SP. 1995. Demam Berdarah Dengue. Medika No. 10 Tahun XXI, Oktober 1995. Soetjiningsih.1998 Tumbuh Kembang Anak,EGC. Jakarta . . . . . 2000. Diktat kuliah PSIK.FK.UNAIR,TA: 2000/2001. Surabaya.
26
27 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S DENGAN DHF DIRUANG MENULAR ANAK RSUD.Dr.SOETOMO, SURABAYA Nama Mahasiswa NIM
: Subhan
Ruang : Anak Menular
: 019930023B
No. Reg.: 10071939
Pengkajian diambil tgl : 6 Agustus 2001
Jam
: 09.20 wib
I. IDENTITAS KLIEN Nama
: An. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Tgl. Lahir
: 02 Mei 1997
Umur
: 5 Tahun
Anak ke
: III (tiga)
Nama Ayah
: Alh.Tn. A.H
Nama Ibu
: Ny. S
Pendidikan ayah : SLTA Pendidikan Ibu
: SLTA
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Banjar/Indonesia
Alamat
: Jl. Gundi II,No.33 Surabaya
Diagnosa Medis
: DHF Grade III
Tgl. MRS
: 6 Agustus 2001, Jam 03.00 Wib
Sumber Informasi
: Ibu klien dan status rekam medik
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama : Panas tinggi secara mendadak disertai mimisan 2. Riwayat penyakit sekarang : Panas tinggi disertai mimisan 2x,jumlah sedikit,nyeri kepala dan perut sejak 2 hari yang lalu,mual-muntah menurut ibu klien 2 x ± 100 cc warna kemerahan,makan minum sulit Cengeng dan rewel.
3. Riwayat penyakit dahulu : 3 hari sebelum MRS klien panas dan dibawa kedokter praktek turun sebentar kemudian panas lagi. Klien tidak ada riwayat penyakit panas,kejang,jantung/HT,paru atau DM, Hanya sakit batuk pilek biasa .
4. Riwayat penyakit keluarga : Kakak tertua sewaktu berumur 5 tahun pernah terkena DHF.Beberapa minggu yang lalu kakak nomor dua
27
28 menderita sakit typhus abdominalis dan dirawat dirumah sakit, ke-luarga tidak ada yang menderita penyakit jantung/HT,paru atau DM.
5. Kesehatan lingkungan : Menurut ibu klien kondisi lingkungan bersih kebersihan kamar mandi,bak mandi dikuras minimal 1 x/seminggu-,tinggal diperkampungan yang cukup padat,ibu/keluarga tidak mengetahui apakah disekitar lingkungan ada yang menderita penyakit demam berdarah.
6. Riwayat kehamilan : Pre-natal : Tidak ada kelainan /penyakit pada ibu saat
hamil,usia kehamilan
9 bulan Natal
: Bayi lahir spontan dirumah sakit ditolong oleh dokter, langsung menangis,tidak ada kebiruan BB= 2500 gram panjang ibu klien lupa.
Post-natal
: pertumbuhan dan perkembangan dalam batas nor- mal,ASI diberikan sampai usia 6 bulan setelah itu diberikan susu buatan dan makanan tambahan bubur nestle. Imunisasi lengkap tidak ada alergi terhadap makanan ,klien agak sulit makan.
7. Tumbuh kembang Klien : membalik badan usia 4 bulan,duduk usia 6 bulan,berdiri usia 10 bulan berjalan usia 1 tahun,mengoceh usia 6 bulan,berbicara usia 1,5 tahun. Saat ini BB= 16 kg, TB= 102 cm,LK=51 cm,LD= 72 cm, LLA= 16 cm, Usia 5 tahun.
8. Psikososial : Klien cengeng dan rewel tidak mau berpisah dengan ibu,keras hati semua kemauan harus dituruti bila tidak akan menangis,setiap
dilakukan
prosedur
tindakan
klien
berontak
bahkan
merenggut/melepas sonde dan infus yg dipasang. III. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Sistem pernapasan : RR= 40 x/mnt;ada retraksi otot bantu napas,gerakan dada simetris,suara napas vesikuler,terdapat perdarahan hidung 2x tidak banyak,batuk,ronkhi -/+,wheezing -/-
b. Sistem kardiovaskuler : TD= 90/60 mmHg,nadi= 108 x/mnt,S1 dan S2 tunggal, murmur tidak terdengar, akral hangat,test RL + , > 20 % pada ekstrimitas atas kanan,edema tidak ada.
c. Sistem persarafan : kesadaran compos mentis, Klien gelisah dan cengeng 28
29 serta rewel, GCS= 456 total = 15.
d. Sistem perkemihan – eliminasi uri : BAK= 1 x saat pengkajian ± 300 cc, warna coklat tua dan pekat.
e. Sistem pencernaan-Eliminasi alvi : Nafsu makan tidak ada,menolak setiap kali disuruh/disuapi makan, mengeluh sakit menelan, mukosa mulut kering, nyeri tekan pada ulu hati/perut bagian atas mual dan muntah 1 x sedikit ± 30 cc hepatomegali 2 – 3 cm,bising usus 17 x/mnt,Umbilikus menonjol,BAB= 1x agak encer warna coklat tua,bau menusuk.
f. Sistem tulang-otot-integumen : Klien merintih badannya sakit,badan panas,wajah kemerahan,pergerakan baik dapat menggerakan ekstrimitas atas dan bawah sendiri tanpa bantuan,masih lemah.
g. Sistem reproduksi : saat ini klien berada pada fase oedipal/falik dimana klien dekat dengan ibu dan kakak tertuanya,tidak mau mengalah dengan adiknya,vagina labia mayora menutupi labia minora, infeksi pada saluran kemih menunggu hasil laboratorium,klinis belum nampak. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium,tgl. 6 – 8 – 2001
Tgl. 7 – 8 - 2001
Hb
: 14,8 g/dl
15,8 g/dl
Leukosit
: 4,7 x 109/L
4,1 x 109/L
Trombosit
: 108 x 109/L
155 x 109/L
Hematokrit : 0,44 % Elektrolit
Urine : sedimen :
: Kalium= 3,85 meq/L
Leucosit : + 0 -1
Natrium= 132 meq/L
epitel
: + 1 -2
Calsium= 110 meq/L Eo/Baso/Batang/leg/lim -/
- /
1 /
41
/ 58
Radiologi, tgl. 6 – 8 – 2001 Co
: Ukuran dan bentuk normal
Pulmo: Tak tampak infiltra,tak tampak kelainan kedua sinus phrenicocostalis taja.
V. Terapi/pengobatan : Tgl. 6 – 8 – 2001 : RLD5 48 cc/jam Minum manis cukup Vitamin BC/C 3 x 1 bungkus/hari Antasida syrup 3 x 1 cth
29
30 Diit TKTP 1300 Kcal + 35 gram protein Nasi 3 x 1/hari Susu 3 x 200 cc
30
31 ANALISA DATA KELOMPOK DATA Tgl. 6 – 8 - 2001 S:
Klien
sakit
KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH
Proses penyakitnya
Nyeri
↓
mengatakan
perut
bagian
Infeksi dengue
atas,juga saat menelan O:
anak
↓
cengeng-
Nyeri
berkeringat,gelisah nyeri tekan
pada
epigastrium,TD=90/60 mmHg,Nadi= 108 x/mnt Tgl. 6 – 8 - 2001
Proses penyakit
S: Ibu mengeluh badan
↓
anak panas & tidak mau
Infeksi dengue
turun
↓
O: Panas tinggi, ba-dan teraba
panas,
Ibu
anaknya
Demam
wajah
merah, Suhu= 39,20c Tgl. 6 – 8 - 2001 S:
Hiperthermia
Proses penyakit
mengatakan
↓
berkeringat
Infeksi dengue
dingin. hari
syok
hipovolemik
Trombositopeni & vaskulitis
sebelum MRS kemu-dian
↓
mendadak tinggi disertai mimis-an dan muntah, warna muntah kemerahTrombosit=
tejadi
↓
O:Panas sejak 3
an,akral
Resiko
hangat,108
109/L,Hematokrit=
Permiabilitas pembuluh darah meningkat →
Perdarahan
x 0,44
%
Tgl. 6 - 8 - 2001
Nafsu ,akan menurun
S: Ibu mengatakan klien
↓
tidak mau makan dan
Nyeri menelan,Mual-muntah
minum bila sedang sakit.
↓
Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan
31
32 O:Klien
rewel
&
cengeng,
nafsu
makan
Asupan nutrisi inadekuat
menurun, menolak setiap kali
disu-ruh/disuap
makan,-mengeluh
sakit
me-nelan,mukosa
mulut
kering,Mual-muntah saat peng-kajian 1 x ± 30 cc Tgl. 8 – 8 - 2001 S:
Ibu
Infeksi dengue ↓
mengatakan
anaknya terlihat se-sak &
Vaskulitis + Reaksi imunologik
napasnya cepat O:
↓
Pernapasan
cuping
Permeabilitas vaskuler
hidung,retraksi intercostalis
Ketidak efektifan pola napas.
meningkat servikal-
↓
ronkhi -/+ kering ha-
Kebocoran plasma
lus,RR= 64 x/mnt
↓ Efusi serosa Cairan menumpuk dirongga pleural pa-ru,terjadi penurunan ekspansi paru ↓ sesak
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi. 2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia). 3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses
penya-
kit) 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan. 5. Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
32
33 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO & TGL 1 6/8/01
DIAGNOSA
TUJUAN &
RASIONAL
KRITERIA HASIL Tidak terjadi syok 1. Monitor keadaan umum,tanda-tanda vital & perdarahan 1.
Resiko terjadi syok
INTERVENSI
hipovole-
hipovolemik.
tiap 2 – 3 jam.
Memantau TTV,serta
kondisi,perubahan perdarahan
sedini
mik berhubung-
mungkin shg dpt sege-ra diatasi &
an dengan per- Kriteria hasil :
klien tdk jatuh pada keadaan
darahan
presyok/syok.
hebat/ -
ekstravasasi. -
Tanda-tanda 2. Jelaskan pada keluarga ttg tanda-tanda perdarahan yg vital dalam batas
mungkin dialami klien,serta anjurkan u/ segera melapor- 2.
normal.
kannya.
membantu
Keadaan umum 3. Monitor trombosit dan penurunan yg di sertai tanda kliba-ik.
Keterlibatan klg & klien sgt pe-nangan
sedini
mungkin serta diharapkan klien &
nis setiap hari.
klg lebih kooperatif. 3.
Dengan trombosit yg terpantau setiap hari dpt diketahui tingkat
4. Mengantisipasi tanda terjadinya perdarahan.
kebocoran pembu-luh darah & dpt
5. Menganjurkan klien u/banyak istirahat/Bedrest.
menjadi acuan dalam melakukan tindakan. 4. Mencegah tjdnya perdarahan lebih lanjut. 5. Aktivitas klien yg tdk terkontrol dpt
2 6/8/01
Hipertermia
ber- Hipertermia
hubungandengan
me-nyebabkan tjdnya perdarahan. menu- 1. Anjurkan klg u/ memberikan klien kompres dingin pd 1. Kompres dingin diharapkan
run/tidak terjadi lagi.
ketiak, kepala/dahi & lipat paha.
33
membantu
menurunkan
suhu
34 proses
penyakit
2. Mengobservasi TTV tiap 3 jam lebih sering.
(viremia)
Kriteria hasil :
2. TTV
-Suhu tubuh normal 3. Menjelaskan ttg penyebab (360c – 370c). -Pasien
bebas
tubuh
peni-ngkatan suhu tubuh
pada klg.
merupakan
acuan
u/
mengetahui KU klien . 3. Keterlibatan klg sgt berarti dlm
de-
proses ke sembuhan klien
mam kurang dari 7 4. Anjurkan klien u/ banyak minum terutama yg manishari
4. Peningkatan
manis ± 1 – 2 liter/24 jam.
suhu
tubuh
mengakibatkan penguapan tubuh meningkat shg perlu diimbangi dengan asupan cairan yg ba-nyak
5. Berikan terapi cairan & pengobatan sesuai program
5. Pemberian
terapi
penting 3
Gangguan rasa nya- Nyeri berkurang dlm 1. Berikan terapi pengobatan sesuai program.
kanisme
(proses penyakit).
-
10,intensitas,respon klien dan lamanya serta lokasi nyeri
Klien tdk lagi meKlien rileks & te-
berikan sebe-lumnya. an melihat buku/majalah anak-anak. terdekat
Dng memberikan aktivitas lain klien dpt melupakan sakit/nyeri yg
nang, tidur 8 – 10 4. Berikan kesempatan pd. Klien u/ berkomunikasi dng org jam.
U/ mengetahui seberapa berat keluhan klien & efek terapi yg di
ngeluh kesakitan. 3. Berikan suasana gembira, alihkan perhatian klien deng- 3. -
dng
nyeri dng segera. 2. Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 – 2.
patologis Kriteria hasil :
klien
sgt
peningkatan suhu tubuhn yg tinggi 1. Obat analgesik dpt menghentikan
6/8/01 man : Nyeri berhu- waktu 4 x 24 jam. bungan dengan me-
bagi
cairan
dialaminya. 4.
Dpt berhubungan dng org yg terdekat
bisa
membuat
klien
merasa aman, gembira & bahagia shg dpt melupakan sakit/ nyeri yg
34
35
4 6/8/01
Gangguan peme- Nutrisi
terpenuhi 1. Pasang sonde u/ memberikan nutrisi parenteral.
dialaminya. 1. Nutrisi
parenteral
sgt
nuhan kebutuhan dlm 4 X 24 jam
bermanfaat/dibu- tuhkan klien ter
nutrisi : kurang
utama jika intake per-oralnya sgt
dari
kebutuhan Kriteria hasil :
2. Bujuk klien agar mau makan & minum.
berhubungan de- -Nafsu makan kx.
kurang. 2. Akan sgt membantu bila klien
ngan mual, mun-
meningkat, diit di 3. Kaji keluhan mual,muntah, sakit saat menelan.
mau
tah,anoreksia
habiskan.
menggunakan sonde.
&
sakit saat mene- -Kx.tdk lemah. lan.
ma-kan/minum
4. Berikan makanan yg mudah ditelan seperti bubur,tim 3. U/menetapkan dan susu.
cara
tanpa mengatasi
kebutuhan nutrisi. 4. Membantu mengurangi kelelahan
5. Memberikan makan porsi kecil dan sering.
klien & membantu meningkatkan asupan maka-nan.
5 8/8/01
5. U/menghindari mual & muntah. 1. Oksigen yg diberikan sebagai
Ketidak efektifan Pola napas efek-tif 1. Berikan O2 2 – 4 liter/mnt. pola pernapasan dalam 2 X 24 jam.
maintenan-ce sebelum penyebab
berhubungan de-
sesak napas diketa-hui scr pasti.
ngan
penurunan Kriteria hasil :
ekspansi paru.
-
Kx.memperlihat-
2. Obsevasi terhadap pernapasan cuping hidung, retraksi 2. U/mengetahui adanya
atau sianosis.
sesak
kan frekuensi perna-
dilakukan
pasan yg efektip & 3. Tetap bersama klien & latih u/ bernapas perlahan-lahan
mungkin
mengalami pertuka-
sedini
mungkin
napas
shg
tin-dak
dpt
secepat
3. Memberikan rasa aman kepada klg
berna pas lebih efektif.
ran gas pada paru.
& klien serta mengajarkan klien
- Diketahuinya fak- 4. Lakukan pemeriksaan GDA & lainnya. tor penyebab keti-
untuk ber-napas scr efektif. 4. U/mengetahui
35
penyebab
sesak
36 dakefektifan napas.
pola
napas shg dpt dilakukan tindakan 5. Berikan terapi sesuai program.
yg tepat. 5. Terapi
pengobatan
diperlukan/diindi-kasikan terjadi bronko spasme.
36
bila
37
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
DIAGNOSA 1
TGL/JAM 7/8/01 07. 15
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Mengobsevasi TTV : S: 38,50c,
suhu=
Ibu
mengatakan
kondisi
TD= anaknya masih lemah.
90/70 mmHg,Nadi = O: Mimisan tdk lagi,Trombosit = 100 x/mnt,-RR= 44 155.000,Nadi= 102 x/mnt; TD= 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt,
x/mnt 07.45
Meraba
ekstrimitas akral hangat.
klien sambil mejelas- A: Masalah belum teratasi kan tanda-tanda per- P:
Lanjutkan ren-cana intervesi
darahan & tindak yg 1,3, 4 harus dilakukan pd ibu klien. 08.55
Mengambil specimen da-rahu/pemeriksaan: DL,
trombosit,hema-
tokrit elektrolit. Menekan luka bekas tusu -kan ± 5 – 10 mnt. 09.05
Menganjurkan ibu klien u/menjaga kebersihan mulut klien dng menggunakan sikat gigi lunak
09.15
Menganjurkan klien u/ istirahat/bedrest
ma-
kan,minum,BAB/BA K dibantu.
37
38
2
7/8/01 07.30
S: Ibu klien menga takan tubuh Memberikan kompres anak nya panas sudah turun. dingin pada dahi,axilla O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut ke-ring,klien kehaus-an.
& lipat paha. 07.35
Memberikan paraceta- A: mol 160 mg (puyer)
07.55
Masalah
belum
teratasi
seluruhnya
ibu P: Terukan renca-na intervensi klien u/ banyak min- 1,2,4 5
Menganjurkan
um terutama yg manis manis. 08.00
Memberikan penjelas an pd ibu klien penyebab panas yg tdk sege ra turun
10.05
Mengoff infus karena sudah dipasang sonde.
3
7/8/01 08.20
S: Klien masih merintih kesakitan Memberikan penjelas- & tdk bisa tidur. an pada ibu ttg penye- O: Klien gelisah,cengeng,nyeri tekan epigastrium.
bab nyeri 08.25
Memberikan antasida A: Masalah belum teratasi P Teruskan rencana intervensi
1 cth 09.20
Mengalihkan perhati- 1,2,3,4. an klien dng melihat gambar buku
4
08.10
dan mengajak bicara. Membantu memasang S: Ibu klien mengatakan bila sakit sonde lambung
08.45
klien memang sulit makan bubur O:
Memberikan
Diit
diberikan
tiap
jam,makan peroral belum mau
100 cc
08.50
cerita
Membujuk klien agar BB=6 kg,muntah 1x sedikit
38
2
39 mau makan & minum 09.10
Menimbang BB= 16 ruhnya P: Teruskan rencana intervensi
Kg 13.45
A: Masalah belum teratasi selu-
Meng-observasi TTV : 1,2,4 Suhu=37,20c,TD=100 /70 mmHg,Nadi= 102 x/mnt, perdarahan tidak ada,akral,hangat, muntah 1 x sedikit
1
8/8/01 07.10
S: Mengobservasi TTV : Suhu
:
O: Perdarah tdk ada,akral hangat,
390c, TD= TD= 110/70 mm-Hg,Nadi= 132 x/
110/70 mmHg,Nadi= mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu124 x/mnt, RR= 44 ping hidung,retraksi intercostalis x/mnt,perdarahan
ti- servical
dak ada,akral hangat. 08.05
A:
Masalah
teratasi
sebagian
Mengambil specimen timbul masalah pola napas. urine u/ periksaan UL P: Teruskan renca na intervensi & kultur
09.35
Menjelaskan prosedur pemeriksaan radiologi thorak foto
2
8/8/01 07.20
S: Ibu mengatakan badan anaknya Memberikan kompres ma sih panas O:Suhu= 380c,mukosa mulut ke-
dingin. 07.30
Mengingat ibu mem- ring, badan panas berikan klien minum A:
Masalah
belum
teratasi
yg manis bila tdk mau seluruhnya air putih 08.00
Memberikan puyer paracetamol 160 mg.
3
8/8/01 08.15
S: Klien masih merintih kesakitan Mengalihkan perhati- & memegang perut bagian atas.
39
40 an klien terhadap nyeri O: Klien masih cengeng,gelisah,dng mengajak melihat nyeri tekan epigastrium. gambar di buku cerita. 08.45
A: Masalah belum teratasi selu-
Mengkaji tingkat nyeri ruhnya. klien dng skala 4, mun P: Teruskan rencana interrvensi cul kadang ± 2 – 3 me 1,2,3 nit diperut bagian atas /epigastrium.
08.20
Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng klien
4
8/8/01
S: Ibu klien mengatakan klien be
07.40
Memberikan susu per- lum mau makan tapi diit personde dihabiskan/diberikan.
sonde 100 cc. 07.55
apakah O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis
Menanyakan
klien masih mual mun masih menolak bila diberikan makan/minumperoral,mukosa mu-
tah & sakit menelan. 08.30
apakah lut kering,mual ada,muntah tdk klien masih tdk mau ada. makan & minum ? A: Masalah teratasi sebagian
Menanyakan
P: Tetap teruskan rencana inter-
masih tdk mau. 09.18
Membujuk
klien
u/ vensi 1,2,3,4.
makan & minum yg manis serta mendorong ibu u/ terus mencobanya. 5
8/8/01 09.55
S: Ibu mengatakan anaknya masih Memberikan O2
O:RR= 64 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt
liter/mnt
10.10
2 terlihat sesak.
Menganjurkan
klien pernapasan cuping hidung,retraksi
u/bernapas scr perla- intercostalis servikal.
40
41 han-lahan 10.20
Terus
A: Masalah belum teratasi
mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1
adanya pernapasan cu- s/d 5 ping
hidung,retraksi
dada & sianosis 13.30
Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70
mmHg,Nadi=132
x/mnt,akral
hangat,-
perdarahan tdk ada. 1
9/9/01 07.15
S: Mengobservasi TTV : Suhu
:
O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk
370c, TD= ada, akral hangat,keringat dingin,
110/70 mmHg,Nadi= TD= 110/70 mmHg,Nadi= 128 x/ 124 x/mnt, RR= 56 mnt,RR= 48 x/mnt.
09.20
x/mnt,perdarahan
A: Masalah teratasi
tidak ada,akral hangat.
P: Tetap teruskan rencana inter-
Mengambil specimen vensi,klien tetap perlu observasi darah u/ periksaan DL, ketat. widal & gaal kultur
08.15
Menjelaskan penyebab terjadinya sesak napas pada klien.
2
9/9/01 07.30
S: Ibu mengatakan suhu tubuh Mengingat ibu mem- anak normal. berikan klien minum O: Suhu=36,80c,badan hangat,keri yg manis bila tdk mau ngatan,demam hari ke 8. A: Masalah belum teratasi semua
air putih
P: Tetap teruskan rencana intervensi
08.00
Menganti pakaian,alas tempat tidur klien yg
41
42 basah o/ keringat. 08.40
Mengingatkan ibu agar tetap memperhatikan peningkatan suhu tubuh anaknya
3
9/9/01 08.25
S: Klien tdk mengeluh kesakitan Mengalihkan perhati- O: Klien diam,cengeng kurang, an klien terhadap nyeri nyeri tekan epigastrium tdk ada dng mengajak melihat A: Masalah teratasi gambar di buku cerita.
09.30
P: Rencana intervensi tdk lanjut-
Mengkaji tingkat nyeri kan tetapi tetap awasi & perklien dng skala 4, mun hatikan keluhan klien cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium.
10.20
Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng kli en bila pergi hendaknya dititipkan.
11.15
Memberikan sirop antasida 1 cth
4
9/9/01
S; Ibu mengatakan anak masih
11.30
Memberikan susu per- belum mau makan minum,lewat sonde diberikan.
sonde 100 cc. 11.45
apakah O: Diit sonde habis,makan/minim
Menanyakan
klien masih mual mun peroral masih tdk mau/menolak,tah & sakit menelan.
12.10
mual-muntah tdk ada.
apakah A: Masalah teratasi sebagian klien masih tdk mau P: Tetap teruskan rencana inter-
Menanyakan
42
43 makan & minum ? vensi masih tdk mau. 12.40
Membujuk klien u/ makan & minum yg manis
5
9/9/01 08.10
S: Ibu mengatakan anaknya masih Memberikan O2
2 terlihat sesak. O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt
liter/mnt 09.35
Menganjurkan
klien pernapasan cuping hidung,retraksi
u/bernapas scr perla- intercostalis servikal. A: Masalah belum teratasi
han-lahan 12.55
mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1 adanya pernapasan cu- s/d 5
Terus ping
hidung,retraksi
dada & sianosis 13.20
Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70
mmHg,Nadi=132
x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,perdarahan tdk ada 2
10/8/01
S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.
07.20
Mengingat ibu mem- O: Suhu=36,40c,badan hangat,keri berikan klien minum ngatan,demam hari ke 9. yg manis bila tdk mau A: Masalah teratasi P: Tetap teruskan rencana inter-
air putih.
vensi 4 & 5 walaupun masalah sudah teratasi.
07.55
Mengobservasi TTV : suhu: 370c,TD= 100/
43
44 70 mmHg,Nadi= 120 x/mnt,RR=48 Akral
x/mnt.
hangat,perdara
han tdk ada 08.00
Menganti pakaian,alas tempat tidur klien yg basah o/ keringat.
08.15
Mengingatkan ibu agar tetap memperhatikan peningkatan suhu tubuh anaknya
4
10/8/01 08.20
S; Ibu mengatakan anak masih Memberikan susu per- belum mau makan minum,lewat sonde diberikan.
sonde 200 cc. 08.45
apakah O: Diit sonde habis,makan/minim
Menanyakan
klien masih mual mun peroral masih tdk mau/menolak,mual-muntah tdk ada.
tah & sakit menelan.
09.50
apakah A: Masalah teratasi sebagian klien masih tdk mau P: Tetap teruskan rencana intermakan & minum ? vensi
Menanyakan
mau sedikit. 10.45
Membujuk
klien
u/
makan & minum yg manis
5
10/8/01 09.00
S: Ibu mengatakan anaknya masih Memberikan O2
44
2 terlihat sesak.
45 liter/mnt K/P 09.10
O:RR= 44 x/mnt,Nadi= 120 x/mnt
Menganjurkan
klien pernapasan cuping hidung tdk tam
u/bernapas scr perla- pak,retraksi intercostalis servikal. A: Masalah belum teratasi
han-lahan 11.30
Terus
mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1
adanya pernapasan cu- s/d 5 ping
hidung,retraksi
dada & sianosis 13.20
Mengobservasi TTV : Suhu=
36,40c,TD=
110/ 70 mmHg, Nadi= 132
x/mnt,RR=
54
x/mnt akral hangat,per darahan tdk ada
EVALUASI AKHIR Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi walau masih perlu observasi karena ada komplikasi Bronkho pneumoni dan efusi pleural,klien masih dirawat
45