Delirium.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Delirium adalah kejadian akut atau subakut neuropsikiatri berupa pernurunan fungsi kognitif dengan irama sirkadian dan bersifat reversible. Penyakit ini disebabkan oleh disfungsi serebral dan bermanifestasi secara klinis berupa kelainan neoropsikiatri. (Dewanto & dkk, 2009) Delirium adalah keadaan yang bersifat sementara dan biasanya terjadi secara mendadak, dimana penderita mengalami penurunan kemampuan dalam memusatkan perhatiannya dan menjadi linglung, mengalami disorientasi dan tidak mampu berfikir secara jernih. Sindrom klinis akut dan sejenak dengan ciri penurunan taraf kesadaran, gangguan kognitif, gangguan persepsi, termasuk halusinasi dan amp; ilusi, khas adalah visual juga di pancaindera lain, dan gangguan perilaku, seperti agitasi. Gangguan ini berlangsung pendek dan ber-jam hingga berhari-hari, taraf hebatnya berfluktuasi, bereaksi di malam hari, kegelapan membuat halusinasi visual dan amp; gangguan perilaku meningkat. Biasanya reversibel. Penyebabnya termasuk penyakit fisik, intoxikasi obat (zat). Diagnosis klinis biasanya dengan laboratorium dan pemeriksaan pencitraan (imaging) dan terapi untuk menemukan penyebabnya (Siswanto, 2010) B. Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah dalam makalah ini adalah sebagai berikut : 1. Bagaimanakah konsep medis delirium ? 2. Bagaimanakah asuhan keperawatan delirium ? C. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut : 1. Agar mahasiswa dapat mengetahui dan memahami konsep medis delirium 2. Agar mahasiswa dapat membuat asuhan keperawatan delirium

1

BAB II KONSEP MEDIS A. Definisi Delirium menurut Diagnostic Statical Manual of Mental Disorders (DSMIV-TR) adalah sindrom yang memiliki banyak penyebab dan berhubungan dengan derajat kesadaran serta gangguan kognitif. Tanda dan khas adalah penurunan kesadaran dan gangguan kognitif. Adanya gangguan mood (suasana hati), persepsi dan perilaku merupakan gejala dari defisit kejiwaan. Tremor, nistagmus, inkoordinasi dan inkontinansia urin merupakan gejala defisit neurologis. Klasifikasi delirium berdasarkan DSM-IV: 1. delirium karena kondisi medis imun. 2. delirium karena intoksikasi zat 3. delirium karena sindron putus zat 4. delirium karena sindrom etiologi yang multipel 5. delirium yang tak terklasifikasikan B. Etiologi 1. Penyebab-penyebab delirium yanag umumnya reversible: a. Hipoksia b. Hipoglikemia c. Hipertermi d. Delirium antikolinergik e. Sindrom putus zat karena alkohol atau sedatif 2. penyebab lainnya a. b. c. d.

Infeksi Gangguan metabolik Lesi struktural otak Pasca operasi

2

e. Lain-lain kurang tidur, retensi urin, fecal impaction, perubahan lingkungan f. Intoksikasi: 1. intoksikasi zat: alkohol, heroin. Kanabis, PCT, dan LSD. 2. Intoksikasi obat:  Antikolinegri (antidepresan trisiklik)  Narkotik (memperidin)  Hipnotik sedatif (benzodiazepin)  Histamin-2 (H-2) blocker (simetidin)  Kortikosteroid  Antihipertensi sentral (meltidopa dan reserpin)  Antiparkinsonisme (levodopa) 3. Sindrom putus zat: alkohol, opiat, dan benzodiazepin. 3. Demensia merupakan sala satu faktor resiko yang paling besar. Faktor resiko demensia pada pasien delirium sebesar 25-50%. Adanya demensia meningkatkan resiko delirium sebanyak 2-3 kali. 4. Delirium yang berhubungan dengan operasi a. Preoperatif (demensia, polifarmasih, putus obat, gangguan eloktrolit, dan cairan) b. Intraoperatif (meperindin benzodiazepine long-acting, dan anti kolinergik seperti atropin) c. Pascaopratif hipoksia dan hipotensi)

C. Patofisiologi Delirium dapat timbul dari bermacam-macam kelainan fisiologis maupun struktural. Pada pasien dengan ensefalopati hepatikum dan gejala putus alkohol, terjadi kelainan metabolisme oksidatf serebral dan abnormalitas neurotransmiter multipel. Delirium merupakan manifestasi disfungsi neurologis, terutama di daerah yang peka di korteks dan sistim retikular; jarang di serebelum. Dua mekanisme neuronal yang mencetuskan delirium, yaitu pelepasan neurotransmiter yang berlebihan dan pengaturan sinyal abnormal. Patofisiologi terbaru untuk menjalaskan keadaan delirium adalah ketidaksimbangan neurotransmiter berupa defisit kolinergik dan kelebihan dopamin.

3

Pathway Antikolinergika, psikotropika,opioida, Alkohol,Meningitis

Gangguan reversibilitas dan metabolisme oxidatif otak, abnormalitas neurotransmiter multiple

Pembentukan sitokines (cytokines).

Penurunan nafsu makan

Stres

Intake yang kurang

Terjadi peningkatan kerja saraf simpatik

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Paranoia dan delusi/halusinasi

Merasa ada hal-hal aneh di sekitarnya dan tidak mengetahui dirinya sendiri

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori

Tidak dapat berkonsentrasi

Menarik diri

Sistem pendukung yang tidak adekuat

Kurangnya informasi tentang efek samping obat antipsikotik dan alkohol

Defisiensi pengetahuan keluarga

Inkoherensia/fikiran kacau Penurunan kemauan merawat diri

Tidak mampu memusatkan perhatian

Defisit Perawatan Diri

Hambatan interaksi sosial/isolasi diri

terhadap diri sendiri

4

D. Tanda dan Gejala Gejala-gejala utama : 1. Kesadarn berkabut 2. Kesulitan mempertahankan atau mengalihkan perhatian 3. Disorientasi 4. Ilusi 5. Halusinasi 6. Perubahan kesadaran yang berfluktuasi Gejala sering berfluktuasi dalam satu hari ; pada banyak kasus, pada siang hari terjadi perbaikan, sedangkan pada malam hari tampak sangat terganggu. Siklus tidur bangun sering terbalik Gejala-gejala neurologis : 1) Dispasia 2) Disartria 3) Tremor 4) Asteriksis pada ensolofati hepatikum dan uremia 5) Kelainan motorik E. Pemeriksaan Penunjang 1. MMSE (Mini-Mental State Examination) - Tes ini digunakan untuk memeriksa gangguan kognitif, tingkat keparahan gangguan kognitif, dan respon terapi. - Tes ini berupa pertanyaan lisan atau tertulis yang ditujukan pada pasien dengan waktu pengerjaan kurang dari 5 menit. - Maksimal nilai yang bisa didapatkan dari tes ini adalah 30 poin - Hal yang dinilai : orientasi, registrasi, atensi, kalkulasi,ingatan, bahasa, kemampuan untuk mengikuti perintah yang sederhana. - Jika skor < 23 indikasi organic brain syndorome - Kekurangan tes ini : sensitivitas rendah 2. CAM (Comfusion Assesment Method) - Terdiri dari 2 bagian tes : 1) Bagian pertama : menilai keseluruhan bagian kognitif 2) Bagian kedua : menilai apakah pasien delirium atau memiliki kebingungan reversible - Kekurangan tes ini : 1) False positif 10% 2) Hanya melihat ada atau tidaknya delirium tapi tidak mendeteksi parah atau tidaknya sehingga tidak dapat dibuat acuan untuk melihat perbaikan kondisi.

5

E. Komplikasi Delirium dapat menimbulkan komplikasi medis, terutama pada penderita dengan penyakit serius, antara lain berupa penurunan kondisi kesehatan secara umum, serta penyembuhan yang tidak berjalan baik pasca operasi. F. Pencegahan Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk menghindari terjadinya delirium dan mencegah delirium bertambah parah, yaitu : 1) Menghindari faktor-faktor yang beresiko memperparah delirium, seperti berganti suasan lingkungan atau membuat kegaduhan 2) Menerapkan kebiasaan tidur yang sehat. Sediakan kamar dan lingkungan yang tenang, pencahayaan yang baik, termasuk membantu penderita memiliki aktivitas yang seimbang disiang hari, dapat membantunya untuk tidur lebih baik di malam hari 3) Terus berupaya menciptakan suasana yang tenang dan stabil. Ini termasuk menaruh barang-barang yang dikenal penderita di sekitarnya, sediakan jam dan kalender, dan berupaya untuk bicara suara rendah sehingga penderita tidak terganggu 4) Memastikan penderita menjalani pola makan yang sehat, mengonsumsi obat-obatan sesuai rekomendasi doskter dan berolahraga secara teratur

G. Penatalaksanaan a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap. b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia. c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hatihati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadangkadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah. d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain. e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi. f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi

6

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN DELIRIUM

A. PEGKAJIAN 1. Identitas Indentitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat. 2. Keluhan utama Keluhan utama atau sebab utama yang menyebbkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun. 3. Faktor predisposisi Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta menentukan tingkat gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat dan perkembangan gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). 4. Pemeriksaan fisik Kesadran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan. 5. Psikososial a. Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot . b. Konsep diri

7

1) Gambaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit. 2) Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu. 3) Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu diman aindividu tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup. 4) Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada. 5) Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya. c. Hubungan sosial Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung. d. Spiritual Keyakina klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat.a tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya. 6. Status mental a. Penampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri. b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren. c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi. d. Alam perasaan. Klien nampak ketakutan dan putus asa. e. Afek dan emosi. Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami perasaa tersebut dapat

8

menimbulkan ansietas. Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untukj melindungi dirinya, karena afek yang telah berubahn memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen. f. Interaksi selama wawancara Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang. g. Persepsi Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau kebiuh panca indera yaitu penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi. h. Proses berpikir Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme. i. Tingkat kesadaran Kesadaran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang. j. Memori Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu). k. Tingkat konsentrasi

9

Klien tidak mampu berkonsentrasi l. Kemampuan penilaian Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya mungkin terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari. b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.

c. Eliminasi Klien mungkin tergnaggu buang air kecilnya, kadang-kdang lebih sering dari biasanya, karena sukar tidur dan stres. Kadang-kadang dapat terjadi konstipasi, akibat terganggu pola makan. 8. Mekanisme koping Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidakmampuan mengatasi secara konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya pola tingkah laku patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam keadaan delerium adalah mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras (ngomel-ngomel) dan menutup diri.

10

 Klasifikasi Data Data Subjektif Data Objektif 1. Keluarga mengatakan bahwa 1. Klien ketika didekati perawat klien kadang mendengar suara mengatakan bahwa di tempat yang membisikan dirinya disetiap terpasangnya infus ada 4 pasang sapi ada rangsangan (berupa suara yang sedang berkejar-kejaran (berbunyi atau bunyian yang keras) . tak-tuk-tak-tuk) 2. Keluarga kadang-kadang 2. Terdapat luka lecet pada daerah dahi memegangi klien dikala sedang (daerah tengah antara dua lais) dan gelisah dan tidak enak duduk dan pelipis bekas garukan. tidur serta berkeinginan untuk 3. Klien nampak gelisah , berontak, melepaskan jarum infus yang ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan terpasang ditangan kirinya. tidak enak tidur, mata merah. 3. Klien minta agar tali pengikatnya - 4.Kontak klien saat bertatap muka dilepas. kontak mata kurang, bermusuhan, dan 4. Keluarga mengatakan sudah dua salah mengucapkan namanya bila hari ini klien tidak mau makan diajak kenalan (berjabatan dengan dan kalau mau hanya bisa tangan yang kuat) tetapi klien bisa menghabiskan makan dua/tiga menjawabnya dengan dituntun dan suaop nasi yang disajikan. lambat. 5. Keluarga mengatakan klien 5. 5. Badan tak terkaji, konjunctiva tidak kadang-kdang berbicara sendiri pucat dan membran mukosa kering, dengan nada yang agak keras. turgor kulit cukup, dan kelemahan) 6. Keluarga mengatakan sudah dua - 6. Terpasang infus Dex 4 % pada tangan belum mandi hanya saja diseka kiri dengan tetesan maintenace (20 pada bagian yang terbuka (yang tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke tak tertutup baju. 4. 7. Klien kadang-kadang masih Penampilan tubuh kurus ngompol dan kadang bilang kalau- 7. Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi ingin kencing dengan 120/ 70 mmHg menggunakan penampung 8. 8. Kurang rasa percaya pada orang lain, (urinal) sukar berinteraksi dengan orang lain, 8. Keluarga belum mengetahui komnuikasi yang tidak realistik, tentang obat yang diminumkan kontak mata kurang, berpikir tentang klien serta efek samping nya. sesuatu menurut pikirannya sendiri, 9. Pendidikan keluarga lulusan SD afek emosi yang dangkal. 10. Keluarga mengatakan bahwa - 9. Klien bila diajak kenalan dengan klien ingin tidur saja. klien liannya masih belum bersahabat 11. Dalam makan klien merasa dan masih salah dalam mengulang kurang enak untuk menelan nama yang baru saja dikenalkan dengan memegang lehernya. - 10. Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai), Afek emosi yang dangkal.

11

11. Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut. - 12. Celana nampak sedkit basah 13. Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka). 14. Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendapatkan informasi dan. - 15.Nampak mata klien merah dan sepertinya masih mengantuk - 16. Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung) distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis dan OCC krisis)

 Analisa Data Data DS: 1. Keluarga mengatakan bahwa klien kadang mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) . - 2. Keluarga kadangkadang memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya. - 3. Klien minta agar tali pengikatnya dilepas .

Etiologi

Problem

Antikolinergika, psikotropika,opioida, Alkohol,Meningitis

Resiko Kekerasan/penyiksaan pada diri sendiri

Gangguan reversibilitas dan metabolisme oxidatif otak, abnormalitas neurotransmiter multiple Pembentukan sitokines (cytokines). Stres Terjadi peningkatan kerja saraf simpatik Gangguan persepsi sensoris (halusinasi

12

DO : - 1. Klien ketika didekati perawat mengatakan bahwa di tempat terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang sedang berkejar-kejaran (berbunyi tak-tuk-taktuk) - 2. Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan. - 3. Klien nampak gelisah , berontak, ngomelngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah. - 4. Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat DS : - 1. Keluarga mengatakan sudah dua hari ini klien tidak mau makan dan kalau mau hanya bisa menghabiskan makan dua/tiga suaop nasi yang disajikan. DO: - 1. Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan membran mukosa kering, turgor kulit cukup, dan kelemahan) - 2. Terpasang infus Dex 4

dengan dan penglihatan) Paranoia dan delusi/halusinasi

Merasa ada hal-hal aneh di sekitarnya dan tidak mengetahui dirinya sendiri

Antikolinergika, psikotropika,opioida, Alkohol,Meningitis

Ketidakseimbangan Nutrisi kurang kebutuhan tubuh

Gangguan reversibilitas dan metabolisme oxidatif otak, abnormalitas neurotransmiter multiple Pembentukan sitokines (cytokines). Stres

13

dari

% pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), - 3. Penampilan tubuh kurus Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg DS: 1. Keluarga mengatakan klien kadang-kadang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras. DO: 1. Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komunikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal. 2. Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya seperti masih belum bersahabat dan masih salah dalam mengulang nama yang baru saja dikenalkan 3. Kesadaran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai), Afek emosi yang dangkal -

Penurunan nafsu makan

Intake yang kurang

Antikolinergika, psikotropika,opioida, Alkohol,Meningitis

Hambatan Interaksi sosial (isolasi sosial)

Gangguan reversibilitas dan metabolisme oxidatif otak, abnormalitas neurotransmiter multiple Pembentukan sitokines (cytokines). Stres Terjadi peningkatan kerja saraf simpatik Gangguan persepsi sensoris (halusinasi dengan dan penglihatan) Paranoia dan delusi/halusinasi

Sistem pendukung yang tidak adekuat Menarik diri

14

DS: 1. Keluarga mengatakan sudah dua belum mandi hanya saja diseka pada bagian yang terbuka (yang tak tertutup baju. 2. Klien kadang-kadang masih ngompol dan kadang bilang kalau ingin kencing dengan menggunakan penampung (urinal) -

Antikolinergika, psikotropika,opioida, Alkohol,Meningitis

Defisit perawatan diri

Gangguan reversibilitas dan metabolisme oxidatif otak, abnormalitas neurotransmiter multiple Pembentukan sitokines (cytokines). Stres

DO : 1. Kemauan yang Fikiran kacau/inkoherensia menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut. Kemauan yang menurun 2. Celana nampak sedkit untuk merawat diri basah 3. Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka). -

-

-

-

-

DS: 1. Keluarga belum mengetahui tentang obat yang diminumkan klien serta efek samping nya. 2. Pendidikan keluarga lulusan SD 3. Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja. 4. Dalam makan klien merasa kurang enak untuk menelan dengan memegang lehernya. DO : 1. Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan,

Antikolinergika, psikotropika,opioida, Alkohol,Meningitis

Defisiensi pengetahuan

Kurangnya informasi tentang efek samping obat antipsikotik dan alkohol

15

-

-

permintaaan untuk mendapatkan informasi dan. 2. Nampak mata klien merah dan sepertinya masih mengantuk 3. Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung), distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis dan OCC krisis)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri berhubungan dengan respon pada sensori-perseptual 2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat 3) Hambatan interaksi sosial(isolasis sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adekuat 4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemauan merawat diri 5) Defisiensi pengetahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antispsikotik berhubungan kurangnya informasi

16

C. INTERVENSI No 1.

Diagnosa

NOC

NIC

Resiko perilaku kekerasan

Tujuan :

terhadap diri sendiri

Setelah dilakukan tindakan Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) 2. Ciptakan lingkungan psikososial : - sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat) - Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai. -Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab 3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)

berhubungan dengan respon pada sensoriperseptual

Kriteria Hasil : Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

4. Kembangkan orientasi kenyataan : -Bantu kien untuk mengenal persepsinya -Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya -Beri kesempatan

17

untuk mengungkapkan persepsi an daya orientasi 5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi : - Kaji halusinasi klien - Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan. 6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsipprinsip tindakan pada halusinasi. 7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat). 2.

Ketidakseimbangan

Tujuan :

nutrisi kurang dari

Setelah dilakukan tindakan Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg/hari kemudian Hasil laboratorium elektrolit serum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu Kriteria Hasil : Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat

1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan. 2. Timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun 3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan. 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan 18

-Pemberian cairan perparenteral (IVline) -Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit) 5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan seharihari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) 3.

Hambatan interaksi sosial(isolasis sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adekuat

Tujuan : 1. Ciptakan lingkungan Setelah dilakukan tindakan terapeutik : klien siap masuk dalam - bina hubungan terapi aktivitas ditemani saling percaya oleh seorang perawat yang (menyapa klien dipercayai dalam 1 minggu. dengan rama Kriteria Hasil : memanggil nama Klien dapat secara sukarela klien, jujur , tepat meluangkan waktu bersama janji, empati dan klien lainnya dan perawat menghargai). dalam aktivitas kelompok di - tunjukkan perawat unit rawat inap. yang bertanggung jawab - tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap 2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. 3. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien. 4. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 5. Berikan obat anti psikotik sesuai

19

dengan program terapi. 4.

5.

diri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan klien dapat mengatakan keinginan penurunan kemauan untuk melakukan kegiatan merawat diri hidup sehari-hari dalam 1 minggu Kriteria Hasil : Klien ampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya

1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. 2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan. 3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri. 4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.

Tujuan : Klien dapat mengatakan keluarga dan klien tentang efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi efek samping obat rencana pengjaran. antispsikotik berhubungan Kriteria Hasil : Klien dapat mengatan kurangnya informasi pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda efek samping obat.

1. Pantau tanda-tanda vital 2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik 3. Amati klien akan adanya EPS 4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi.

Defisit

perawatan

Defisiensi pengetahuan

20

D. IMPLEMENTASI No Diagnosa

Implementasi

1.

1.

Resiko perilaku ke kerasan terhadap diri sendiri b.d respon pada

2.

sensori-perseptual

3. 4.

5.

6.

7.

Mempertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) Menciptakan lingkungan psikososial : - Sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat) - Membina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai. - Menunjukkan sikap perawat yang bertanggung jawab Mengobservasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit) Mengembangkan orientasi kenyataan : - Membantu kien untuk mengenal persepsinya - Memberi umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya - Memberi kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi Melindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi : - Mengkaji halusinasi klien - Melakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan. Meningkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi. Memberikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat).

1. Memonitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan. nutrisi kurang dari 2. Menimbang berat badan setiap pagi sebelum bangun kebutuhan tubuh b.d 3. Menjelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan. intake yang kurang,

2. Ketidakseimbangan

emosional 4. Kolaborasi · Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang meningkat yang cukup sesuai dengan kebutuhan - Memberikan cairan perparenteral (IV-line) - Memantau hasil laboraotirum (serum elektrolit) 5. Menyertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan seharistatus

21

hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) 1. Menciptakan lingkungan terapeutik : - Membina hubungan saling percaya ((menyapa klien sosial dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai). (isolasis sosial) b.d - Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab sistem pendukung - Meningkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap yang tidak adekuat 2. Memperlihatkan penguatan positif pada klien. 3. Menemani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien. 4. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 5. Memberikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.

3.

Hambatan interaksi

4.

Defisit

perawatan 1. Mendukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. diri b.d 2. Mendukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan. penurunan kemauan 3. Memberikan pengakuan dan penghargaan positif untuk merawat diri kemampuan mandiri. 4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.

5. Defisiensi pengetahuan keluarga dan klien tentang efek samping

1. 2. 3. 4.

Memantau tanda-tanda vital Menetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik Mengamati klien akan adanya EPS Memberitahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi.

obat antispsikotik b.d kurangnya informasi

22

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Delirium adalah suatu syndrome yang ditandai dengan gangguan kesadaran dan kognisi yang terajdi secara akut dan berfluktuasi. Delirium memiliki banyak penyebab yang semuanya mengakibatkan pola gejala yang serupa berkaitan dengan tingkat kesadaran dan gangguan kognitif pasien. Penyebab utama delirium adalah penyakit susunan saraf pusat, penyakit sistemik, serta intokstikasi maupun keadaan putus zat psikoaktif. Gejala dan kondisi saat mengalami delirium berupa sisi kesadaran, orientasi, bahasa dan kognisi, persepsi, mood, gangguan tidur, dan gejala neurologis.

B. Saran Saran penulis untuk makalah ini adalah agar supaya

mahasiswa

keperawatan dapat memahami dan mampu membuat asuhan keperawatan klien dengan Delirium. Penulis juga mengharapkan kritik dan saran yang mebangun demi kesempurnaan makalah ini.

23

DAFTAR PUSTAKA

Dewanto, G., & dkk. (2009). Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC. Huda,Amin., & Hardi Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda,NIC,NOC dalam Berbagai Kasus. Yogyakarta : Meadiaction Siswanto. (2010, Desember 23). Asuhan Keperawatan pada Pasien Delirium. Artikel Keperawatan, p. 5.

24