Decreto 4747 Yore Taller.docx

1. SEGUN EL DECRETO, DESCRIBA EL PROCESO DE ATENCION Y VERIFICACION DE DERECHOS DE LOS USUARIOS. TRIAGE: Es un sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias. Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. El informe de atención inicial de urgencias se realizará mediante el diligenciamiento y envío del formato correspondiente, el cual será definido por el Ministerio de la Protección Social." Como se observa, es obligación de la IPS ejecutar el procedimiento de "Verificación de los Derechos de los Usuarios" e Informar a la Entidad Responsable del Pago, siempre que se presente el ingreso de pacientes al servicio de Urgencias,. Esta es una obligación de imperativo cumplimiento, radicada en cabeza de los Prestadores de Servicios de Salud, que garantiza el correlativo Derecho que tienen los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud a recibir la Atención Inicial de Urgencias con cargo a la Entidad Pagadora a la cual se encuentran afiliados, y se reitera, que para el caso de la Atención de Urgencias debe ser cumplida por la IPS aun cuando medie manifestación del paciente indicando que sufragará de manera particular los costos de la atención recibida. "no se podrá exigir al usuario que firme documentos por los cuales se vea obligado a renunciar a sus derechos frente al sistema, responsabilizándose directa o indirectamente del pago de las obligaciones a cargo entidades promotoras de salud; entidades de seguro entidades de medicina prepagada o entidades frente a las cuales el usuario hubiera acreditado sistemas adicionales de cobertura." La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad. No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les haya realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago a la entidad promotora de salud del régimen contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante la presentación del comprobante del descuento por parte del empleador, así como la fotocopia de ser necesaria. 2. EXPLIQUE LOS PRINCIPALES MECANISMOS DE PAGO, APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD. Pago por capitación: Es un pago que se le hace a un prestador x adelantado use o no el servicio. Población definida, monto a pagar, tiempo especifico, los servicios que va a brindar definidos, metas cumplimientos. EL PAGO POR UN ATARIFA PACTADA PREVIAMENTE. Pago por evento: mecanismo en el cual el pago se realiza por actividades, procedimientos e intervenciones, insumos y medicamentos prestados o

suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud. EL PAGO ESTA LIGADO A CADA ACTIVIDAD. Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnostico: mecanismos mediante el cual se pagan conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente. Un pago q está ligado aun pct con paquetes. Ejemplo. Pct. con VIH. 3. DEFINA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Es la intervención inmediata al paciente por parte del médico con el fin de conservar la vida y prevenir consecuencias futuras, en ella consideramos y realizamos la atención inicial de urgencias, la cual incluye: Evaluación inmediata del paciente. Diagnóstico presuntivo.

4. EXPLIQUE COMO DEBE DARSE EL PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ENTRE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Y LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD. El sistema de Referencia y Contra referencia se define como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios. La Referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La Contra referencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. POR PARTE DE LOS PRESTADORES DE SALUD  Habilitación de los servicios por prestar.  Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y Epidemiológicas de la población del contratante que va a ser atendida.  Modelo de prestación de servicios definido por el prestador.  Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. POR PARTE DE ENTIDADES RESPONSABLE DEL PAGO  Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.  Modelo de atención definido por la entidad responsable del pago.

 Diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a cargo de la entidad responsable del pago.  Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de servicios a los usuarios.  Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el Sistema de Información par la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.  Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contra referencia que involucre las normas operacionales, sistemas de Información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red. 5. DEFINA COPAGO Y CUOTA MODERADORA COPAGO. Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. Esto se presenta cuando al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o un tratamiento de alto costo y debe ayudar a pagarlo a través del Copago. Se aplicará única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios, no al cotizante. CUOTA MODERADORA. Es el aporte en dinero que hacen afiliados cotizantes y sus beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en la EPS. Tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Consulta Médica general y especializada. Medicamentos formulados en consulta. Consultas paramédicas (nutrición, Terapias, Psicología, Trabajo Social, Optometría) Consulta odontológica. Exámenes de Laboratorio Clínico y Rayos X de primer nivel ambulatorios, Urgencias NO Vitales

6. DEFINICION DEL CUPS Y RIPS C.U.P.S.: La CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD corresponde a un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en Colombia, identificados por un código y descritos por una nomenclatura validada por los expertos del país, independientemente de la profesión o disciplina del sector salud que los realice así como del ámbito de realización de los mismos” y presenta el manual para su utilización el que incluye definiciones, términos y la lista tabular de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos organizada en secciones. Esta clasificación se organiza en secciones, grupos, subgrupos, categorías y subcategorías, es aplicable para procedimientos e intervenciones quirúrgicas, no quirúrgicas, sobre

la comunidad, su entorno y salud, y hacia la protección de la salud de los trabajadores. RIPS. Los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud. Se define como el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en salud (SGSSS) requiere para los procesos de dirección, regulación y control y como soporte de la venta de servicios.

7. REALICE UN MAPA CONCEPTUAL DONDE SINTETICE EL CONTENIDO DEL DECRETO 4747 DE 2007.

DECRETO 4747/07

CAPITULO V (periodo de transición)

CAPITULO I (objeto y definiciones) CAPITULO II (contratación entre prestador y pagador)

Objeto: regular la relación entre prestador y pagador del servicio

Campo: prestadores y pagadores Definiciones

CAPITULO IV (disposiciones generales) CAPITULO III (proceso de atención) Condiciones de negociación

Prestador Habilitación Suficiencia Modelo de prestación Indicador de calidad Pagador

Mecanismos de pago Población establecida Modelo de atención Red de servicios Entidad prestadora de servicio. Métodos de comunicación Entidad responsable de pago Indicadores de calidad Red de prestación Diseño organizacional Pago anticipado Modelo de atención Pago por capitación Condiciones de Monto fijo Acuerdo de voluntades (ppc) Servicios fijos prestación en PPC Referencia y contrarrefrencia Pago por evento (ppe)

Actividad definida por un periodo en el tiempo. Tarifas pactadas previas

Termino duración. Monto del contrato Población objeto Servicios a contratar Mecanismo de pago Tarifas Def. de proceso de ref. y contrareferencia. Entrega de información periodica en forma de RIPS. PAMEC Interventoria Solución de conflictos Mecanismos de liquidación de acuerdos.

Plena identificación de usuarios por pagado. Perfil epidemiológico de esa población. Monto a pagar Actividades a prestar

Pago por caso

Conjunto de eventos. Asociado a Dx. Unidad de pago paquetizada.

TALLER DECRETO 4747 DEL 2007

YOREIMI GOMEZ VASQUEZ

ESCUELA SUPERIOR DE COLOMBIA ESESCO AUDITORIA Y FACTURACION ENSALUD 2019