Decreto 4747 Yore.docx

1. SEGUNN EL DECRETO, DESCRIBA EL PROCESO DE ATNCION Y VERIFICACION DE DERECHOS D ELOS USUARIOS. ARTÍCULO 10. SISTEMA DE SELECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE PACIENTES EN URGENCIAS "TRIAGE". El Ministerio de la Protección Social definirá un sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, denominado "triage", el cual será de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud que tengan habilitados servicios de urgencias y de las entidades responsables del pago de servicios de salud en el contexto de la organización de la red de prestación de servicios. ARTÍCULO 11. VERIFICACIÓN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS. La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad. Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación del usuario en la base de datos provista por los responsables del pago, la cual deberá cumplir con lo previsto en el parágrafo 1o del artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, a más tardar el primer día hábil del mes de marzo de 2008. Dicha verificación, podrá hacerse a través del documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrarla y sólo podrá exigirse adicionalmente el carné que demuestre la afiliación cuando la entidad responsable del pago esté obligada a entregarlo y el usuario lo porte. No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les haya realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago a la entidad promotora de salud del régimen contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante la presentación del comprobante del descuento por parte del empleador, así como la fotocopia de ser necesaria. PARÁGRAFO 1o. El procedimiento de verificación de derechos será posterior a la selección y clasificación del paciente, "triage" y no podrá ser causa bajo ninguna circunstancia para posponer la atención inicial de urgencias. PARÁGRAFO 2o. El Ministerio de la Protección Social establecerá el procedimiento y formato para que los prestadores de servicios de salud informen las posibles inconsistencias que detecten en las bases de datos, al momento de verificar los derechos de los usuarios que demandan sus servicios, sin que su diligenciamiento y trámite afecte la prestación y el pago de los servicios. ARTÍCULO 12. INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. El informe de atención inicial de urgencias se realizará mediante el diligenciamiento y envío del formato correspondiente, el cual será definido por el Ministerio de la Protección Social." Como se observa, es obligación de la IPS ejecutar el procedimiento de "Verificación de los Derechos de los Usuarios" e Informar a la Entidad Responsable del Pago, siempre que se presente el ingreso de pacientes al

servicio de Urgencias, aplicando para tal fin los procedimientos establecidos en la Resolución 3048 de 2008. Esta es una obligación de imperativo cumplimiento, radicada en cabeza de los Prestadores de Servicios de Salud, que garantiza el correlativo Derecho que tienen los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud a recibir la Atención Inicial de Urgencias con cargo a la Entidad Pagadora a la cual se encuentran afiliados, y se reitera, que para el caso de la Atención de Urgencias debe ser cumplida por la IPS aun cuando medie manifestación del paciente indicando que sufragará de manera particular los costos de la atención recibida. Finalmente, se recuerda que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 3 del Decreto 1725 de 1999 "no se podrá exigir al usuario que firme documentos por los cuales se vea obligado a renunciar a sus derechos frente al sistema, responsabilizándose directa o indirectamente del pago de las obligaciones a cargo entidades promotoras de salud; entidades de seguro entidades de medicina prepagada o entidades frente a las cuales el usuario hubiera acreditado sistemas adicionales de cobertura". La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. 2. EXPLIQUE LOS PRINCIPALES MECANISMOS DE PAGO, APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD. ARTÍCULO 2.5.3.4.4. Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son: 3. Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico. Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente.

3. DEFINA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS. Es la intervención inmediata al paciente por parte del médico con el fin de conservar la vida y prevenir consecuencias futuras, en ella consideramos y realizamos la atención inicial de urgencias, la cual incluye: Evaluación inmediata del paciente. Diagnóstico presuntivo. 4. EXPLIQUE COMO DEBE DARSE EL PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ENTRE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Y LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD. El sistema de Referencia y Contrareferencia se define como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios. La Referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La Contrareferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió.

Artículo 11. Las entidades responsables del pago de servicios y los prestadores de servicios de salud, deberán publicar obligatoriamente en cada punto de atención, avisos tipo cartel o similares, información relacionada con los diferentes trámites que han sido objeto de simplificación, así como indicaciones orientadas al respeto de los derechos de los usuarios. El contenido de los mismos será el establecido en el Anexo Técnico N° 11 que hace parte integral de la presente resolución. Las Direcciones Territoriales de Salud verificarán el cumplimiento de esta disposición.

"ARTÍCULO 17. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones. Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y

medicamentos requeridos para la atención de pacientes. La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago. PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso." (Negrilla fuera de texto) Ahora bien, mediante el Acuerdo 008 de la Comisión Reguladora en Salud (CRES), mediante el cual se aclararon y actualizaron integralmente los Planes obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, que se encontraba vigente desde el día 01 de enero del 2010, en el artículo 4 establecía lo siguiente: 5. DEFINA COPAGO Y CUOTA MODERADORA COPAGO es un concepto que se utiliza en el ámbito de la medicina privada para definir la diferencia que existe entre el precio de un servicio y el valor del mismoque cubre un plan de salud. Se trata, por lo tanto, del monto que tiene que pagar el afiliado para acceder a dicho servicio. El Copago El objetivo es ayudar a financiar el Sistema ,es un pago porcentual, que deben realizar los Beneficiarios del Cotizante, al recibir cualquiera de los siguientes servicios: cirugía, hospitalización, apoyos terapéuticos y diagnósticos de nivel 2 y 3. CUOTAS MODERADORAS: su objetivo es regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso. El aporte lo deben realizar los COTIZANTES y BENEFICIARIOS afiliados al utilizar cualquiera de los siguientes servicios: Consulta Médica general y especializada. Medicamentos formulados en consulta. Consultas paramédicas ( nutrición, Terapias, Psicología, Trabajo Social, Optometría) Consulta odontológica. Exámenes de Laboratorio Clínico y Rayos X de primer nivel ambulatorios Urgencias NO Vitales La Cuota Moderadora Es el aporte en dinero que hacen afiliados cotizantes y sus beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en la EPS.

La Cuota Moderadora tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. El Copago Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. Esto se presenta cuando al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o un tratamiento de alto costo y debe ayudar a pagarlo a través del Copago. Se aplicará única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios, no al cotizante.

Sobre que base se aplica los valores de Cuotas Moderadoras y Copagos? El artículo 4º del Acuerdo 260 del CNSSS estableció que el ingreso base para la aplicación de las Cuotas Moderadoras y Copago se aplicará teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las Cuotas Moderadoras y Copagos el menor ingreso declarado. Servicios sujetos al cobro de Cuotas Moderadoras en las EPS Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 6º, son las siguientes: 1 . Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. 2. Consulta externa por médico especialista. 3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La Cuota Moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. (No se cobrará por cada uno de los medicamentos prescritos en la misma fórmula) 4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La Cuota Moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. (No se cobrará por cada uno de los exámenes ordenados en una prescritos en la misma fórmula) 5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La Cuota Moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma

consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas. 6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud. Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la Cuota Moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de Cuotas Moderadoras en dichos servicios. Parágrafo 3º. Las Cuotas Moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente. Servicios sujetos al cobro de Copagos por parte de las EPS Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 7º, son las siguientes: Se aplicará el cobro a los beneficiarios del cotizante de todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio en Salud –POS. Los únicos servicios que no tiene que pagar Copago el beneficiario son: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.

6. DEFINICION DEL CUPS Y RIPS Según la Resolución 1896 de 2001 del Ministerio de Salud define que “La CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD (C.U.P.S.) corresponde a un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en Colombia, identificados por un código y descritos por una nomenclatura validada por los expertos del país, independientemente de la profesión o disciplina del sector salud que los realice así como del ámbito de realización de los mismos” y presenta el manual para su

utilización el que incluye definiciones, términos y la lista tabular de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos organizada en secciones. Esta clasificación se organiza en secciones, grupos, subgrupos, categorías y subcategorías, es aplicable para procedimientos e intervenciones quirúrgicas, no quirúrgicas, sobre la comunidad, su entorno y salud, y hacia la protección de la salud de los trabajadores. Este trabajo se ha venido desarrollando por el Ministerio de Salud en compañía de diferentes entidades integrantes la Ficha Técnica de Actualización CUPS, donde se establecen propuestas de modificación, exclusión o inclusión de procedimientos, junto con la justificación de dicha propuesta.

Las sociedades participantes han sido, entre otras: Alergia, Asma e Inmunología; Radiología, Ortopedia y Traumatología; Cirugía Bariátrica; Endocrinología; Oftalmología; Otorrinolaringología; Urología; Ginecología; Medicina y Terapias Alternativas; Cirugía Plástica; Patología y expertos en banco de sangre y bacteriología. Adicionalmente se avanzó en la definición de la interoperabilidad semántica. Existen varias reglas de clasificación, las cuales se establecieron en forma conjunta con el equipo y a partir de la literatura. Algunas de estas son: todo procedimiento de salud debe estar clasificado en las CUPS; no repetir códigos; no reciclar códigos; no incluir diagnósticos, epónimos ni nombres de microorganismos en la nomenclatura del procedimiento, entre muchas más. La nomenclatura, descripción o denominación del procedimiento debe ser expresada en lengua castellana y en mayúsculas de acuerdo a las Convenciones usadas en la Lista Tabular donde se explican más en detalle temas relacionados con abreviatura, puntuación y tipo de imprenta. Los beneficios que trae consigo crear esta clasificación son de gran ayuda para estandarizar los datos que consolidan el sistema integral de información, proveer un lenguaje homogéneo entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS y del Sistema de Seguridad Social Integral – SSSI, facilitando tanto la definición de Planes de Beneficios y sus alcances, como el monitoreo del desempeño del sector bajo parámetros de comparabilidad.

¿Qué son los RIPS? Los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud – RIPS, se define como el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control y como soporte de la venta de servicios, cuya

denominación, estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades a que hace referencia el artículo segundo de la resolución 3374 de 2000 (las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), de los profesionales independientes, o de los grupos de práctica profesional, las entidades administradoras de planes de beneficios y los organismos de dirección, vigilancia y control del SGSSS.) ¿Para qué sirven los RIPS? En general, los datos del RIPS sirven para: • Formular políticas de salud    

Realizar la programación de oferta de servicios de salud Evaluar coberturas de servicios Asignar recursos financieros, humanos y técnicos Validar el pago de servicios de salud

Preguntas Frecuentes Registro Individual de Atención – RIPS Versión 1 2015 Página 2      

Fundamentar la definición de protocolos y estándares de manejo clínico Ajustar la Unidad de Pago por Capitación Establecer mecanismos de regulación y uso de los servicios de salud Controlar el gasto en salud Ajustar los contenidos de los planes de beneficios en salud Conocer el perfil de morbilidad y mortalidad.

Los RIPS según la resolución 3374 de 2000 es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de la venta deservicio, cuya denominación, estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades a que hace referencia el artículo segundo de la presente Resolución. Los datos de este registro se refieren a la identificación del prestador del servicio de salud, del usuario que lo recibe, de la prestación del servicio propiamente dicho y del motivo que originó su prestación: diagnóstico y causa externa. Los RIPS contienen un proceso de validación el cual se realiza a través de los diferentes software que las diferentes IPS poseen, a través de la generación de una serie de archivos planos. Los RIPS son de obligatorio cumplimiento por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), de los profesionales independientes, o de los grupos de práctica profesional, las entidades administradoras de planes de beneficios, definidas en el numeral 2. del artículo primero de esta Resolución y los organismos de dirección, vigilancia y control del SGSSS. Dentro de los cuales existen utilidades fundamentales e importantes que benefician la calidad de los prestadores de servicio y los promotores de salud, unas de las utilidades de los RIPS son las siguientes: Facilitar las relaciones comerciales entre las entidades administradoras(pagadores) y las instituciones y profesionales independientes (prestadores)mediante la presentación del detalle de la factura de venta de

servicios en medio magnético, con una estructura, que al ser estándar, facilita la comunicación y los procesos de transferencia de datos y revisión de cuentas, independientemente de las soluciones informáticas que cada prestador utilice. Existen ciertas recomendaciones que debemos tener en cuenta antes de enviar un RIPS como: Verificar la Información contenida en ellos Verificar los datos de las EPS a las que se dirigen Generar adecuadamente los archivos planos, entre otros. 7. REALICE UN MAPA CONCEPTUAL DONDE SINTETICE EL CONTENIDO DEL DECRETO 4747 DE 2007.