Danh Gia Buoc Dau Thay Khop Hang

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN VÀ TOÀN PHẦN TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Lê Thanh Quang, Ngoâ Phuùc Bình Nguyễn Tư ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng trong điều trị bệnh lý tại khớp này là một tiến bộ của ngành chấn thương chỉnh hình. Naêm 1947 Judet thay chỏm xương đùi bằng Acrylic. 1952 Moore thay chỏm bằng vật liệu Vitallium. Năm 1962, John Charnley thay khớp háng toàn phần để giảm bớt sự cọ sát diện khớp (Low friction Arthroplasty). Năm 1970, Gilberty và Bateman đã báo cáo dùng chỏm lưỡng cực ( 2 tầng: Bipolar endoprothese) đem lại kết quả mỹ mãn, đặc biệt áp dụng tốt cho các bệnh nhân trẻ tuổi. Taïi Hoa Kyø , hàng năm có trên 300000 khớp háng được thay. Bệnh viện Thống Nhất Thành Phố Hồ Chí Minh đã thay chỏm Moore từ đầu năm 1990. Năm 2004 đến nay chúng tôi triển khai thay chỏm xương đùi lưỡng cực, tiếp tục thay khớp háng toàn phần với lượng bệnh nhân có tăng hơn. Nay chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài:” Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật thay khớp háng bán phần và toàn phần tại Bệnh viện Thống Nhất” nhằm mục đích: Đánh giá kết quả bước đầu về mặt cơ năng và thực thể của phẫu thuật thay khớp háng.

1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Mạch máu nuôi chỏm xương đùi Năm 1965, Crock mô tả mạch máu nuôi dưỡng cho chỏm xương đùi có 3 nguồn chính: - Vòng động mạch ngoài bao khớp, quanh nền cổ xương đùi là vòng nối của động mạch đùi ngoài phía trước và động mạch mủ đùi trong ở phía sau. - Các nhánh cổ lên xuất phát từ vòng động mạch trên chia làm các nhánh: trước, sau, trong và ngoài. Các nhánh ngoài là nuôi chỏm xương đùi quan trọng nhất. - Các động mạch đi qua dây chằng tròn ở đình chỏm. 2. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden (1961) - I: Gãy không hoàn toàn - II: Gãy hoàn toàn nhưng hai diện gãy không di lệch - III: Gãy hoàn toàn, di lệch một phần - IV: Gãy di lệch hoàn toàn. 4. Những ưu điểm và khuyết điểm của phẫu thuật thay khớp háng * Ưu điểm: - Cho phép bệnh nhân đi lại sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu - Phẫu thật thay khớp háng sớm giúp tránh được hoại tử vô mạch cũng như khớp giả cổ xương đùi - Là giải pháp sau cùng nếu các phương pháp điều trị khác thất bại * Nhược điểm: - Là phẫu thuật lớn gây tổn thương phần mền nhiều - Sau mổ phải tránh các động tác dễ gây trật khớp: khép háng. ngồi xổm… - Phải mang vật lạ trong khớp háng gây nguy cơ nhiễm trùng, loãng xương… 2

5. Đưòng mổ để thay khớp háng: có nhiều đường mổ - Lối trước: Smith-Peterson, Hardinge… - Lối bên: Charnley cắt mấu chuyển lớn để vào khớp háng, ngày nay ít được sử dụng. - Lối sau bên: Gibson, Marcy-Fletcher, Moor, Langerback… Mỗi đường mổ đều có ưu điểm và khuyết điểm riêng, không có đường mổ nào là tối ưu. Sự lựa chọn đường mổ tuỳ thuộc vào thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 5. Lựa chọn phương pháp thay khớp háng có ximăng hay không có ximăng dựa vào: (Wallob Samravedhya) a. Các biến số sơ cấp và thứ cấp của từng bệnh nhân: * Sơ cấp: - Tuổi: > 70: Có ximăng < 60 : Không ximăng - Quảng đời hi vọng còn sông của bệnh nhân: < 15 năm: Có ximăng > 25 năm: Không ximăng - Chất lượng xương, khả năng xương mọc vào khớp nhân tạo: Già hơn: Có ximăng Loãng xương: Có ximăng * Yếu tố thứ yếu - Hình dạng ống tuỷ: theo phân loại L.D Door (1986 tỉ số phần loe ra nhất cách tâm điểm mấu chuyển nhỏ 20 mm so với phần eo của ống tuỷ) . Kiểu hình Dorr A (ống khói tàu > 4,7) Khớp háng toàn phần không có ximăng, không có đủ xương xốp để ximăng bám vào. . Dorr B (Hình bình thường 3,0-4,7) khớp háng có hoặc không có ximăng 3

. Dorr C (Hình ống trụ < 3,0) có ximăng ở bệnh nhân nhỏ con, không có ximăng ở bệnh nhân to con. - Kích thước ống tuỷ (theo phim X quang thẳng nghiêng) . Ống tủy nhỏ hơn 15mm: không ximăng . Ống tủy rộng, bệnh nhân to con, vỏ xương đặc, dày: không ximăng. . Ống tủy lớn hơn 15mm, giảm mật độ xương: có ximăng. b Các yếu tố bên ngoài: - Kinh tế. - Bảo hiểm, trợ cấp. - Khuynh hướng của phẩu thuật viên (năng lực, nhu cầu gia tăng về khớp háng nhân tạo có và không có ximăng). 6. Khuynh hướng hiện nay trong thay khớp háng: *Kỹ thuật mổ: thay khớp háng với đường mổ nhỏ, ít xâm lấn - 1 đường mổ: trước bên, sau bên. - 2 đường mổ: trước ª bên. *Vật liệu: Polyethylene đan chéo Chỏm xương đùi bằng Zirconium oxide Bề mặy khớp bằng Tantalium có lỗ Khớp nhân tạo bằng hợp chất (composit) *Kiểu vật liệu: Tăng kích thướt chỏm làm bằng polyethylene đan chéo nhằm giảm trật khớp Chuôi thon dần nhằm chống lại lực xoay và lực dọc trục Chén: không ốc, lỗ chụm lại, có chót, bờ cao

4

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng Tất cả các bệnh nhân được phẩu thuật thay khớp háng toàn phần hoặc bán phần tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2004 đến 10/2005. 2. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu. 3. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Dựa vào 3.1 Chỉ định phẫu thuật * Chỉ định phẫu thuật thay khớp háng toàn phần - Thoái hoái khớp háng toàn bộ ở người trên 60 tuổi do nhiều nguyên nhân. - Khớp giả cổ xương đùi: tiêu chỏm, hư hõm khớp. - U huỷ xương chỏm xương đùi. - Cứng khớp háng do viêm dính khớp háng cột sống, sau chấn thương (vỡ ổ cối, vỡ chỏm, gãy cổ xương đùi, lao khớp háng). - Thay lại khớp háng. - Các phẫu thuật gãy cổ xương đùi, ổ cối thất bại. * Chỉ định thay khớp háng bán phần. - Gãy cổ xương đùi trên 65 tuổi. - Gãy cổ xương đùi kèm trật khớp háng. - Gãy cổ xương đùi không thể nắn chỉnh, cố định vững được. - Gãy cổ xương đùi kèm tổn thương khớp háng có sẵn (tiêu chỏm vô mạch, có chiếu tia trước đó). - Gãy cổ xương đùi Garden III, IV bị bỏ sót, đến chậm sau 3 tuần.

5

3.2 Phương pháp phẫu thuật - Đường mổ: chúng tôi chọn đường sau bên (Gibson), cắt cơ hình lê, mở bao khớp. - Thay bán phần bằng chỏm lưỡng cực Bipolar hoặc toàn phần. - Đều có sử dụng ximăng - Khâu lại bao khớp và cơ hình lê, khâu lại các lớp. - Rút dẫn lưu sau 48 giờ. - Chụp X quang kiểm tra sau mổ - Cắt chỉ sau 7-10 ngày 3.3 Tập vận động sớm sau mổ: y Ngay ngày đầu tiên phải tập xoay ngoài và tập gồng cơ. y Ngày thứ hai tập ngồi, tập vận động chủ động có trợ lực khớp háng và khớp gối. y Ngày thứ ba tập đứng và tập chủ động các khớp với biên độ tăng dần. y Ngày thứ tư tập đi bằng khung. 3.4 Theo dõi sau mổ: Sau 1 tháng tái khám, chụp X quang kiểm tra. Thời gian theo dõi lâu nhất là 20 tháng, sớm nhất là 12 ngày sau mổ. 4. Thu thập dử liệu 4.1 Tuổi, giới. 4.2 Nguyên nhân gây bệnh. 4.3 Các bệnh phối hợp: cao huyết áp, tiểu đường, thiếu máu cơ tim… 4.4 Các biến chứng trong và sau mổ. 4.5 Đánh giá kết quả: dựa vào chỉ số Merle D Aubigné so sánh với trước mổ của hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ 1964 đánh giá: đau, tầm hoạt động của khớp, khả năng đi bộ.

6

*Cơ năng: - Rất tốt: khớp háng không đau do đi lại hoăc tỳ trọng lượng, dạng được trọng lượng tối đa, bệnh nhân có thể mang giày,cởi tất…cơ năng của khớp háng nói chung như bình thường. - Tốt: đi lại, sinh hoạt bình thường như trên, tuy nhiên đi bộ lâu phải cần một nạng hỗ trợ. - Trung bình: cơ năng khớp háng tốt, tuy nhiên bệnh nhân luôn cần một nạng hổ trợ, khi đi bộ nhiều có đau vừa. - Xấu: đau thường xuyên, phải dùng thuốc giảm đau, không đi lại được hoặc đi lại rất khó khăn phải cần người trợ giúp. *X quang: - Tốt: kiểm tra X quang định kỳ thấy vị trí của prothèse tốt, không bị di lệch, không loãng xương, không bị trật khớp. - Trung bình: X quang cho thấy có dấu hiệu chỏm kim loại bào mòn ổ cối nhẹ trong thay bán phần hoặc ổ cối hay bị thụt lên cao, lún vào khung chậu trong thay khớp toàn phần. - Xấu: X quang cho thấy có gãy cổ xương đùi (1/3 trên, trật khớp, ổ cối bị nong rộng trong thay bán phần hay ổ cối bị thụt sâu vào trong tiểu khung, lỏng trật prothèse khỏi vị trí, chỏm lún xuống thân xương đùi… 4.6 Số ngày nằm viện sau mổ: tính từ ngày mổ đến ngày ra viện 5. Xử lý số liệu: bằng phầ mền SPSS

7

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Tuổi, giới tính Giới

Số ca Thay bán phần Thay toàn phần

Tuổi

Nam

Nữ

Lớn nhất

Nhỏ nhất

6

5

1

79

48

4

1

3

78

48

Đa số bệnh nhân trên 60 tuổi (7/10 bệnh nhân) 2. Nguyên nhân Bán phần Nguyên nhân Gãy cổ xương đùi Hoại tử vô mạch

Toàn phần

Số ca

Nguyên nhân Gãy cổ xương

2

đùi

4

Thay lại

số ca 1 3

Nguyên nhân do hoại tử vô mạch chiếm đa số (7/10 số bệnh nhân)

8

3. Bệnh phối hợp Bệnh phối hợp

Số ca

Có

8

Không

2

Trong đó 5 ca cao huyết áp, 2 ca viêm gan siêu vi mạn tính, 1ca thiếu máu cơ tim, 1 ca tai biến mạch máu não cũ. 4.Tai biến, biến chứng sớm trong và sau mổ Biến chứng

Số ca

Nhiễm trùng

0

Trật khớp

0

Gãy xương sớm

0

5. Kết quả sớm sau mổ 1 tháng Cơ năng

Số ca

%

Rất tốt

6

60

Tốt

2

20

Trung bình

2

20

Xấu

0

0

Kết quả

Số ca

%

Tốt

9

90

Trung bình

1

10

Xấu

0

0

5. Kết quả X quang

6. Số ngày nằm viện: ra viện nhanh nhất là 11 ngày, chậm nhất là 56 ngày. Trung bình là 23,9 ngày. 9

BÀN LUẬN Năm 1964 Carnesale và Anderson tổng kết 100 trường hợp thay khớp háng, có 60% đạt kết quả tốt, 30% không tốt (trong đó có 6 ca bị nhiễm trùng vết mổ, 1 ca bị trật khớp nhân tạo) Từ năm 1993-1995 D.Kevin Lester đã thực hiện 102 trường hợp thay khớp háng. Có 1 trường hợp bị trật khớp sau mổ đã được nắn lại tốt bằng phương pháp nắn kín. Còn lại đạt kết quả tốt. Từ tháng 04/1997-12/1999 tai Huế mổ 34 ca thay khớp háng (14 ca toàn phần, 20 ca bán phần). Kết quả sau 16 tháng là rất tốt 30%, tốt 50%, trung bình 10%, xấu 10%. Từ 01/1995-12/1999 tại bệnh viện CTCH TP. Hồ Chí Minh đã thực hiện thay 133 khớp háng toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 85,9%, trung bình 11,5%, xấu 2,6%. So với các kết quả trên thì bước đầu chúng tôi thay khớp háng cho được kết quả khả quan: 9 trường hợp tốt, 2 trường hợp trung bình (1 ca do vẫn còn đau nhưng sau 6 tháng tái khám đã đỡ đau nhiều, tự đi lại được, không phải dùng nạng, 1 ca ngắn chi 2,5-3cm, nhưng đi lại được, không đau, phải mang dép độn cao). Các trường hợp khác đều cho kết quả tốt. Số ngày nằm viện của bệnh nhân chúng tôi lâu (trung bình 23,9 ngày) có thể lý giải được vì sau mổ chúng tôi phối hợp tập phục hồi chức năng sớm và tập cho đến khi đi lại tương đối ổn mới cho xuất viện. Đồng thời bệnh nhân chúng tôi đa số có bệnh phối hợp (8/10 ca) và được bảo hiểm y tế nên không tốn chi phí thuốc men, gường nằm. 10

KẾT LUẬN Thay khớp háng bán phần hay toàn phần là phẩu thuật mang lại kết quả đáng kể cho người bệnh bị bệnh lý về khớp háng mà các phương pháp điều trị khác không thể đạt được. Trong gần 2 năm qua chúng tôi đã phẫu thuật thay khớp toàn phần và lưỡng cực cho 10 bệnh nhân, bước đầu đem lại kết quả đáng khích lệ (6 ca rất tốt, 2 ca tốt, 2 ca trung bình). Chúng tôi đang hoàn chỉnh dần về mặc thiết bị cũng như trình độ chuyên môn để ngày càng khẳng định ưu thế, vị trí của phẩu thuật này trong điều trị bệnh lý khớp háng, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi.

11

Summary: Hip replacement is an important surgery on the treatment in many hip diseases and their complications. In Viet Nam, many Hospital had performed this technique and getting well result. Since 01/1004-10/2005 at Thong Nhat Hospital, we have operated 10 cases including 4 cases of total hip arthroplasty and 6 cases of hip hemiarthroplasty with bipolar endoprothese. The initial results are satisfactory, the very good and good physical result is 8/10 cases (80%),and the good roentgenographycal result is 9/10 cases (90%).We will increase gradually the technique in our hospital for treating hip diseases, especially in elder patients.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Quang Quyền (1995), Giải phẩu học, tập 1, Nhà xuất bản Y học, trang 117-184. 2. Nguyễn Văn Quang (2004),” Sinh cơ học khớp háng”, tập san Hội Nghị Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM 2004, trang 142-150. 3. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện (1999), Thay khớp háng toàn bộ, nhà xuất bản y học, trang 478-479. 4. Đỗ Hữu Thắng và cộng sự, Đánh giá kết quả thay khớp háng toàn phần có ximăng tại khoa chi dưới BV CTCH TP.HCM”, tập san Hội Nghị Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM 2004, trang 168-175. 5. Võ Phan Minh Trí, Kết qủa bước đầu phẫu thuật thay khớp háng toàn phần và bán phần để điều trị các bệnh lý khớp háng, y học TP HCM, phụ bản tập 4 số 2 năm 2000,tr 228-231 6. Wallib Samranvedhya (2004), Chỉ định và lựa chọn khớp nhân tạo có hoặc không có ximăng, tập san hội nghị CTCH TPHCM, trang 151-167. 7. James W Harkess: Campbells Operative orthopaedics, Vol I, Part V, p 1992-1998.

12

8. Joel.S.Holger: Emergency Manogement of Skeletal injuries, Chapter 17. p 1995.

DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT

Họ và tên

Tuổi

Giới

Địa chỉ

Số vào viện Ngày ra

1

Lương Thanh C.

66

Nam

TPHCM

199608

4.4.05

2

Hồ Ngọc D.

48

Nam

Bình Dương

128279

7.2.05

3

Nguyễn Thanh H.

53

Nam

Bình Dương

131128

31.5.05

4

Nguyễn Đình H.

63

Nam

TPHCM

129728

8.4.05

5

Phạm Thị H.

71

Nữ

TPHCM

126726

31.12.04

6

Tạ Xuân L.

76

Nam

TPHCM

7

Trương Văn P.

48

Nam

Lâm Đồng

130437

6.5.05

8

Nguyễn Văn T.

79

Nam

TPHCM

56181

12.07.05

9

Đỗ Thị Băng T.

78

Nữ

TPHCM

127376

7.1.05

10

Nguyễn Thị Phi V.

59

Nữ

TPHCM

132433

10.08.05

13

07.10.05

14