Curs Manif.orale

Curs 7: Manifestari orale in boli sistemice 7.1. Tuberculoza: - este o boala contagioasă, raspandita in intreaga lume, cauzand mai multe decese decat orice alta boala infectioasa. - se estimeaza ca numarul persoanelor infectate este de peste 100 de milioane. Simptomatologia subiectivă este limitată la existenţa durerii mucoasei orale afectate, care face dificilă alimentaţia. Obiectiv

- rareori pot apare ulceratii orale persistente, de obicei pe faţa dorsală a limbii, cu margini

nedeterminate, neregulate si cu o crusta gri/galbena, din cauza suprainfectării. - in general, tuberculoza orala apare numai la pacientii cu boala pulmonara activa, avansata. - pacientii care primesc medicatie anti-tuberculoasa pentru leziuni pulmonare, nu au modificari orale. - leziunile orale se rezolva odata ce pacientii primesc medicatie anti-tuberculoasa. 7.2. Sifilisul: - este o boala cu transmitere sexuala, cauzata de spirocheta Treponema pallidum. - in cavitatea orala pot apare leziuni primare, secundare, tertiare. 7.2.1. Sifilis primar: leziunea clasica a sifilisului primar este şancrul, care apare deobicei in zona genitala; rareori apare in sau in jurul cavitatii orale, si atunci este ca urmare a contactului direct cu o leziune. Simptome: nedureros, afara de cazul unei infectii secundare. Semne: - localizarea: buzele, varful limbii, rareori alte localizari in cavitatea orala. - dimensiuni: variabile de la 5 mm la cativa centimetri in diametru. - forma: rotunda. - margini: ridicate si intarite. - numarul ulceratiilor: uzual una singura. Probleme asociate: - nodulii limfatici regionali sunt mariti, consistenţă elastică. - aparitia ulceratiilor cu marginile întărite seamana cu un carcinom celular. - şancrurile se vindeca spontan fara cicatrici. - inalt grad de infecţiozitate.

1

7.2.2. Sifilis secundar: se dezvolta la 1÷4 luni dupa infectia initiala (la pacientii netratati), ca o maculă sau leziune de aspect papular pe piele; leziunile orale sunt ca niste pete colorate pe mucoase si ulceratii ca o urma de melc, ulceratii ce contin un mare numar de spirochete. Simptome: ulceratiile sunt nedureroase. Semne: - localizarea:bolta palatină, amigdale, marginile laterale ale limbii si buzelor. - forma: ulceratii plate, neregulate, acoperite cu o membrana gri (ulceratii urma de melc) cand sunt lineare; ele se unesc/fuzioneaza. Probleme asociate: - febra si stare generală alterată. - limfoadenopatie generalizata. - eczeme/urticarie pe pielea palmelor. - serologie pozitiva la etapa secundara. 7.2.3. Sifilis tertiar: se dezvolta la cativa ani dupa infectia initiala in cazurile netratate; leziunile orale ale acestei etape sunt goma sifilitica (un proces distructiv granulomatos) si leucoplazia sifilitica. Simptome: nedureroase. Semne: - localizarea: uzual bolta palatină, dar si amigdalele si limba. - dimensiuni: variabile de la cativa milimetri la cativa centimetri in diametru. - forma: rotunda, cu margini rasfrante in afara si o zona centrala afundata, de culoare palida (piele spalata). Probleme asociate: - goma sifilitica poate creste pana la dimensiuni considerabile. - leucoplazia sifilitica este vizibila pe dosul limbii si are o incidenta ridicata de transformare malignă; 7.3. Virusul imunodeficientei umane (HIV): - cauzeaza o deteriorare progresiva a sistemului imunitar, rezultand infectii oportuniste. - infectiile oportuniste orale pot fi primul semn al bolii HIV. - mai mult de 50 de manifestari orale ale bolii HIV au fost descrise, si pana la 90% din pacientii cu boala HIV au modificari in si in jurul cavitatii orale. Manifestarile orale ale HIV sunt acum clasificate conform cu gradul lor de asociere cu infectia HIV: Grupa 1: Leziuni puternic asociate cu infectia HIV: • Candidozele – eritematoase, pseudomembranoase. • Leucoplazia paroasa. • Bolile parodontale: - eritemul gingival liniar. - gingivita ulcero- necrotică. 2

- parodontita ulcero- necrotică. • Sarcomul Kaposi. • Limfomul Non-Hodgkin. Grupa 2: Leziuni mai putin comune asociate cu infectia HIV: • Infectii bacteriene:

- tuberculoza .

• Hiperpigmentatie melanică. • Stomatita ulcero- necrotică. • Ulceraţii nespecifice (fara nici o alta specificatie). • Afectarea glandelor salivare: - gura uscata datorata scaderii fluxului salivar. - tumefiere unilaterala sau bilaterala a glandelor salivare majore. • Purpura trombocitopenică. • Infectii virale: - HSV (herpes simplex virus)=virusul herpetic. - HPV (human papilloma virus)=virusul papiloma. - Condyloma acuminatum. - Veruci vulgare. - Varicela zoster. - Herpes zoster. Grupa 3: Leziuni intalnite in infectia HIV (Leziuni posibil asociate cu HIV): • Infectii bacteriene: - Actinomyces israelii. - Escherichia coli. - Klebsiella pneumoniae. • Reactii datorate medicamentelor (ulcerative, eriteme multiforme, lichenoide, epidermolize toxice). • Infectii fungice, altele decat candidozele. • Tulburari neurologice. • Stomatita aftoasa recurenta • Infectii virale. 7.4. Candidozele: - specii de candida se gasesc in cavitatea orala la cca. 90% din populatie. - candida albicans este cel mai frecvent tip de candida izolat. - infectia clinica apare in cazurile de imunosuprimare, xerostomie si alterarea concentratiei orale a microflorei, de ex. urmare a folosirii de antibiotice cu spectru larg de actiune. Factori predispozanti: - reducerea salivatiei, de ex. indusa de medicamente. 3

- terapia cu antibiotice, in special cele cu spectru larg de actiune. - diabet zaharat prost controlat. - terapia cu corticosteroizi (inclusiv aerosolii pentru astm). - radioterapia in regiunea orala, rezultand afectarea glandelor salivare. - deficientele de fier, vitamina B12 si acid folic. - imunosuprimarea, incluzand: HIV; Leucemia; Agranulocitoza; Medicamentele citotoxice; Malnutritia si malabsorbtia. 7.4.1. Candidoza acuta: a) Pseudomembranoasa : Simptome: - poate fi asimptomatica. - sensibilitate orală , durere. - greutati la deglutiţie. Semne: candidoza pseudomembranoasa se prezinta ca niste pete cremoase alb/galbene pe mucoasa orala care pot fi indepartate usor, lasand in urma o suprafata eritematoasa, uneori sangeranda. b) Atrofica (eritematoasa): intalnita la pacientii cu terapie steroidiana si antibiotice cu spectru larg de actiune. Simptome: adesea dureroasa. Semne: - mucoasa rosie, inflamata; poate avea orice localizare, inclusiv bolta palatiăl, limba si mucoasa jugală. - candidoza eritematoasa, intalnita la pacientii HIV pozitivi. - se prezinta ca niste zone rosii, de obicei pe palat si pe suprafata dorsala a limbii; la pacientii HIV pozitivi aparitia clasica a candidozei eritematoase este cea a unei zone centrale de eritem in bolta palatină, cu tesut adiacent normal catre marginea gingivala, adica asa numita “amprenta a degetului mare”. 7.4.2. Candidoza cronica atrofica (candidoza cronica eritematoasa, stomatita sub placa protetică): acoperirea boltei palatine pentru o lunga perioada de timp de o proteza sau de un aparat ortodontic constituie un factor predispozant. Simptome: uzual fara simptome. Semne: - mucoasa inflamata eritematoasa. - corespunde ariei palatinului acoperita fie de o proteza fie de un aparat ortodontic. - mucoasa neacoperita de proteze are un aspect sanatos. - reprezintă cea mai comuna prezentare a infectiei cu candida, apare cu o incidenta cuprinsa intre 25% si 50% la purtatorii de proteze.

4

7.4.3. Cheilita angulară: - se asociaza cu pierderea dimensiunii verticale si a inaltimii zonei inferioare a fetei, la pacientii cu proteze uzate. - la pacientul dentat se poate asocia cu deficienta vitaminei B12, a acidului folic sau a fierului. - este o caracteristica a imunosuprimarii, in special a bolii HIV si a neutropeniei. Simptome: plaga dureroasa la colturile gurii. Semne: - santuri crapate, inflamate situate in pielea de la colturile gurii. - poate sa insoteasca candidoza intraorala. - organisme bacteriene, de ex. stafilococice, pot deasemenea sa cauzeze cheilita angulara. 7.5. Infectiile virale: 7.5.1. Gingivostomatita herpetica : - in majoritatea cazurilor este produsa de virusul simplu herpetic tip 1 (herpes simplex virus type 1=HSV 1); tipul 2 (HSV 2) al virusului poate apare in cavitatea orala la mai putin de 5% din cazuri. - infectia este mai raspandita la copii, dar poate de asemenea sa apara si la adultii tineri; 90% din adulti au anticorpi fata de HSV 1 inainte de 30 de ani si sunt purtatori de virus intr-o forma latenta. - dupa infectare virusul ramane latent in ganglionii senzitivi. Simptome: - ulceratii orale multiple cauzand durere gingivală, pe limba si gat. - buzele pot fi acoperite cu o crustă sangeranda. - inghitirea si mancatul sunt foarte dureroase. - pacientul nu se simte bine si va avea o temperatura ridicata. - greata, si durerea de cap pot fi prezente. Semne: - toate partile gurii pot fi afectate, in special buzele, gingiile, palatul dur si limba. - initial se dezvolta ca niste vezicule care se sparg. - gingiile sunt tumefiate si edematoase. - ulceratiile sunt multiple si se unesc. - forma – rotunda si putin adanca. - marimea - 2÷3 mm in diametru. - baza – galbena sau gri. - margini – rosii, margini inflamate ale ulceratiilor. - ocazional eczeme de piele. - temperatura este crescuta si nodulii limfatici regionali sunt mariti si sensibili. - deshidratare la copii.

5

Reactivarea infecţiei se manifestă prin apariţia herpesului labial. 7.5.2. Herpes zoster : - herpes zoster produce varicela la copii dar (ca si herpesul simplu) ramane latent in ganglionii senzoriali pana cand este reactivat. - boala este in principal limitata la adulti, adesea la cei de peste 60 de ani. - din regiunea trigemenului ramura oftalmica este cel mai adesea afectata. - pacientul se poate prezenta la dentist daca cea de a 2-a sau cea de a 3-a ramura a nervului trigemen este implicata. Simptome: - durere arzatoare, severa, unilaterala, in faza prodromală, cu cateva zile inaintea dezvoltarii eczemelor si veziculelor. - veziculele devin supurative si acoperite cu coaja pe piele, dar raman ca ulceratii putin adanci in gura; veziculele si ulceratiile sunt tipic unilaterale. - pacientul va fi febril si nu se va simti bine. - daca este implicată si gura atunci vor fi dificultati si durere la inghitire. Semne: - distributia unilaterala a leziunilor este caracteristica pentru herpes zoster. - grupurile unilaterale de vezicule cu perete subtire sau de ulceratii (intraorale) se opresc precis la linia mediana. - leziuni noi apar dupa o perioada de cca. 3 saptamani. - poate exista febra si marirea si sensibilizarea nodulilor limfatici regionali. - virusul este raspandit prin contact direct cu lichidul vezicular; acesta produce varicela la cei care nu au fost expusi anterior la herpes zoster; aceasta raspandire/contaminare trebuie sa fie evitata in special de femeile gravide si de cei cu imunosupresie. - o complicatie dureroasa a infectiei cu herpes zoster este nevralgia post-herpetica. Notă: Exista o susceptibilitate crescuta la infectarea severa si potential fatala cu herpes zoster la pacientii cu HIV, boala lui Hodgkin, leucemie si la cei care iau medicamente imunosupresoare, inclusiv steroizi, ca urmare a unui transplant de organe. 7.5.3. Citomegalovirus: cauza unor rare tumefacţii ale glandelor salivare, apare boala citomegalica la pacientii cu imunitate compromisa si la copii; poate de asemenea sa produca ulceratii orale la pacientii cu imunitate compromisa, de ex. cei care primesc medicamente imunosupresoare ca urmare a unui transplant de organe, sau cei cu infectie HIV. Simptome: - o singura ulceratie dureroasa, persistenta. - dureri cand mancam, inghitim si cand vorbim. 6

Semne: - localizarea – vazuta pe partea dorsala a limbii si deasemenea pe mucoasa jugală. - forma – eliptica sau stelata. - baza – palida de culoare gri. - marimea – poate fi de peste 1 cm. - margini – sunt neregulate si nedeterminate. 7.6. Sarcomul Kaposi: - o boala ce defineşte SIDA la pacientii HIV pozitivi. - sarcomul Kaposi extins este o cauza frecventa a mortii in SIDA. Simptome: - modificari timpurii, nedureroase, suprafete plate de pigmentare a mucoasei sau a gingiilor. - leziunile cresc in dimensiune si devin reliefate. - leziunile mari pot face ca mancatul si vorbitul sa fie incomode. - leziunile pot eventual sa ulcereze, cauzand durere constanta. Semne: - pete/macule /noduli sau ulceratii tipice, singure sau multiple, albastre/rosii/purpurii. - leziunile avansate pot arata o zona centrala de ulceratie. - localizarea – cea mai comuna localizare este bolta palatină, opus molarilor superiori. - forma – debutează ca o pata plata albastra/rosie/purpurie; in timp ce cresc in dimensiuni leziunile devin nodulare si inaltate, similar cu aspectul clinic al hemangioamelor si echimozelor. - numar – leziuni simple sau multiple, care eventual se unesc. - marimea – variabila de la cativa milimetri la cativa centimetri. - baza ulceratiei – gri, necrotica, poate sangera. - margini – rosii, neintarite. 7.7. Pemfigoidul mucos membranos (benign): - este o boala autoimuna cauzand pierderea aderentei epiteliale la substratul de tesut conjunctiv. - o afecţiune cronică, apare in principal la pacientii de peste 50 de ani, fiind de 4 ori mai frecventă la femei. - afecteaza ochii si pielea si la fel de bine si mucoasa orala. - esofagul, laringele si traheea pot de asemenea sa fie implicate. Simptome: - vezicule şi bule dureroase pline de sange . - acestea se rup formand ulceratii si eroziuni pe suprafata mucoasei. - tesutul gingival este in special afectat, ducand la durere gingivală (gingivita descuamativa). 7

Semne: - localizarea – palatul moale este afectat frecvent si gingiile; eroziuni pot fi vazute deasemenea pe mucoasa jugală. - marimea – bulele/veziculele pline cu sange pot fi de cativa centimetri in diametru. - forma – rotunde, desi ambele, ulceratiile si eroziunile pot fi şi neregulate. - margini – bulele rupte au o margine bine definită. - baza – bulele rupte au o baza inflamata. 7.8. Pemfigus: - este o boala autoimuna a pielii si a mucoaselor, cu vezicule sau bule intraepiteliale. - este o boala fatala daca nu este tratata, desi terapia poate fi ea insasi primejdioasa. - este mai prezenta la femeile in varsta de 40÷60 de ani. - 50% din cazuri debutează cu leziuni orale. - leziunile incep ca niste vezicule sau bule; acestea sunt fragile si pot fi usor traumatizate in gura. Simptome: - pacientii se prezinta cu ulceratii orale superficiale, dureroase, care sangereaza usor. - masticaţia, fonaţia şi deglutiţia sunt dureroase. - bule mari pline cu lichid apar şi pe piele. Semne: veziculele si bulele pot fi de cativa centimetri in diametru, acoperind zone mari din suprafata pielii; leziunile contin la inceput un lichid clar, care curand devine de culoarea sangelui sau purulent. Intraoral: - localizarea – mucoasa bucala, palat, gingie, adica locuri care sunt usor de traumatizat. - numar – multiple. - marimea - variabila de la cativa milimetri la cativa centimetri. - forma – neregulata cu o margine zdrentuita. - baza – ulceratiile sunt putin adanci, cu o baza dezgolita si sunt adesea acoperite cu un exudat alb sau de culoarea sangelui. - cand sunt afectate buzele, ele devin de culoarea sangelui si scuamoase. - epiteliul se descuameaza (se cojeste) si marginile ulceratiei continua sa se extinda pana cand zone mari din mucoasa orala sunt implicate. 7.9. Lichen plan - lichenul plan este o boala autoimună veziculo-buloasă care afecteaza pielea si cavitatea orala. - afecteaza cca. 2% din populatie; apare frecvent la femeile de peste 30 de ani.

8

- 70% din pacientii cu leziuni pe piele au si semne orale, dar numai 10% din pacientii cu leziuni orale primare au si pielea afectată. - etiologia bolii este necunoscuta. - oricum diferite tipuri pot fi prezente la un pacient in acelasi timp, si poate sa nu fie o clara distinctie clinica. Simptome ale lichenului plan eroziv: - eroziunile cauzeaza plagi si durere in zonele afectate ale gurii, in special la mancat. - eroziunile apar brusc dar pot dura saptamani sau luni pana la vindecare. - la nivel gingival, eroziunile pot sângera uşor la periaj şi masticaţie Semne: - eroziuni sau ulceratii superficiale, neregulate. - localizarea – leziunile sunt de obicei bilaterale si afecteaza mucoasa bucala, limba, mucoasa labiala si gingia; palatul si gingia linguala de obicei nu sunt afectate. - leziunile gingivale atrofice (gingivita descuamativa) sunt foarte asemanatoare cu cele ale pemfigoidului mucos membranos. - marimea - de la cativa milimetri la cativa centimetri in diametru. - baza – galbena cu un strat de fi,brina acoperind baza. - margini – pot fi margini ascunse datorita fibrozei si o zona marginala eritematoasa. - diagnostic – biopsie mucozala. - transformarea maligna in carcinom celular este rara, dar se pare ca ar fi mai probabila in forma eroziva decat in alte forme ale lichenului plan. Diferite aspecte ale lichenului plan oral: -

leziuni hiperkeraatozice de tip reticular sau dendritic (ca nervurile frunzei de ferigă)

-

sub formă de papule izolate

-

sub formă de placard

-

vezicule şi bule care se sparg şi lasă în urmă ulceraţii cu margini zdrenţuite

-

eroziuni şi ulceraţii sângerând la periaj şi masticaţie

-

atrofia epiteliului gingival

9