Curs Deficiente Fizice Si Senzoriale2014.pdf

UNIVERSITATEA „VASILE ALECSANDRI” DIN BACĂU FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII, SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII DEPARTAMENTUL KINETOTERAPIE ȘI TERAPIE OCUPAȚIONALĂ Domeniul de studii – Kinetoterapie și motricitate specială Ciclul de studii - Licență Programul de studii/ Calificarea – Kinetoterapie și motricitate specială /kinetoterapeut

Deficiențe fizice și senzoriale

Conf. Univ. Dr. Marinela Rață

1

Cuprins Unitatea de curs 1 Dezvoltarea senzorialității în ontogeneză Unitatea de curs 2 Bazele anatomo-fiziologice și importanța senzațiilor Unitatea de curs 3 Dificultăți de modulare senzorială Unitatea de curs 4 Dificultăți de discriminare senzorială și percepție Unitatea de curs 5 Evaluarea disfuncțiilor de tip senzorial Unitatea de curs 6 Jocul și integrarea senzorială Unitatea de curs 7 Metode de intervenție în disfuncțiile senzoriale

2

Unitatea de curs 1 Dezvoltarea senzorialității în ontogeneză Scop Prezentarea principalelor aspecte ale dezvoltării senzorialtății Obiective operaţionale După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să: Descrie principiile de bază ale dezvoltării; Explice stadiile de dezvoltare conform achizițiilor aspecifice vârstei. Diferențieze între ele stadiile de dezvoltare de-alungul primilor ani de viață. În primii șapte ani de viață, copilul învață să-și simtă și să-și cunoască propriul corp și să se adapteze efectiv la mediul înconjurător. Începe să diferențieze sunetele și apoi să vorbească. Învață să folosească diferite instrumente din jur de la jucării până la lucruri care-i folosesc la autoservire sau la activitățile școlare. Toate acestea îi generează informații de tip senzorial și trebuie să le integreze și să le prelucreze pentru a interacționa. Funcțiile de integrare senzorialăse dezvoltă în mod natural, într-o anumită ordine și fiecare copil urmează aceleași secvențe de bază. Unii copii se dezvoltă mai rapid alții mai lent, dar cu toți urmează în mare aceleași căi. Copii care deviazăde la modelele normale de dezvoltare senzorială prezintă mai târziu dificultăți în diferite aspecte ale vieții. Rolul kinetoterapeutului este acela e a sesiza abaterile de la normal, făcând comparație cu ceilalți copii sau respectând următoarele etape prezentate în continuare. Comportamentul copilului este aspectul cel mai relevant în evaluarea senzorială. Principii de bază ale dezvoltării Principiile prezentate au la bază organizarea. Majoritatea activităților ce se desfășoară în primii 7 ani de viață se încadrează într-un singur principiu: organizarea senzațiilor la nivelul sistemului nervos. Un nou născut poatesă vadă, să audă și să își simtă corpul dar nu poate să-și organizeze bine senzațiile percepute, astfel că ele nu reprezintă ceva cu scop pentru el. El nu poate spune cât de departe sunt lucrurile, ce semnificație au sunetele sau să identifice forma obiectelor pe care le ține în mână sau chiar unde se situează corpul lui în spațiu. O dată cu creșterea în vârstă, copilul învață treptat să organizeze informațiile la nivel central și să afle semnificația senzațiilor trăite. Învață să își canalizeze atenția pe o senzație în mod special și să le ignore pe celelalte. Ca urmare, mișcările neorganizate, stângace la vârste fragede devin clare și directe la vârste mai mari. Învață mișcări mai complicate și reușeștesă vorbească, prin organizareasenzațiilor copilul deține controlul asupra emoțiilor. Învață să fie organizat pentru o perioadă mai lungă de timp.

3

Organizarea prin răspunsurile adaptative Cea mai mare organizare senzorio-motrică aparae în timpul unui răspuns adaptativ. Este un tip de răspuns prin care persoana sedescurcă cu propriul corp și cu mediul înconjurător într- manieră creativă sau folositoare. Auzim un sunet și întoarcem capul să vedem ce este, cineva se împinge în noi și încercăm să ne redresam poziția, să ne reechilibrăm. Un copil în decubit ventral își întoarce capul, își ridică sau rotește trunchiul pentru a putea respira mai ușor. Pentru copiii mai mari, a se juca cu jucăriile, a merge pe biciletă, a se îmbrăca necesită multe răspunsuri adaptative, din ce în ce mai complexe. ”Copii sunt creați să se bucure de activități care îi provoacă să exeperimenteze noi senzațiiși să dezvolte funcții motorii noi” (Ayres, A.J., 2007). Noi ne adaptăm permanent la diferite senzații. Înainte de a realiza un răspuns adaptativ, trebuie să ne organizăm senzațiile corpului nostru și din mediul înconjurător. Ne putem adapta unei situații doar în condițiile în care creierul nostru recunoaște sau identifică acele senzații. Când un copil se comportă într-o manieră adaptativăștim că senzațiile sunt organizate în od efectiv la nivelul creierului. Fiecare răspuns adaptativ generează o nouă integrare senzorială care se bazează pe informațiile deja achiziționate. Aceste răspunsuri foarte bine organizate facilitează fenomenele de structurare și analiză cerebrală. În scopul de a integra senzațiile, copilul va încerca să se adapteze la acele informații. Un copil care se leagănă își adaptează reacțiile corpului la gravitație și mișcare și aceste răspunsuri facilitează organizarea corticală. Din fericire, copii sunt creați să se bucure de activitățile provocatoare deoarece experimentează noi senzații și dezvoltă noi funcții motorii. Astfel, este distractiv să integreze senzații și să formeze răspunsuri adaptative. Dacă privim un copil cum învață să mergă pe bicicletă se poate observa cum experiențele senzoriale conduc spre răspunsurile aaptative și acestea la rândul lor conduc spre integrarea senzorială. Pentru a se echilibra, copilul trebuie să simtă acțiunea gravitației și mișcările corpului. La început, când copilul cade creierul integreazî aceste senzații și generează un răspuns adaptativ care constă în modificarea centrului de greutate încât să-și mențină echilibru. Dacă răspunsul este prea lent sau făcut necorespunător, copilul cade. Dacă în mod constant nu se poate adapta poaterenunța să realizeze activitatea. Complexitatea activității crește și senzațiile vizuale pot ocupa un loc important mai ales când vorbim de obstacole. Cu repetarea activităților apare și acuratețea mișcărilor precum și a răspunsurilor adaptative. Creierul inregistrează din ce înce mai multe informații, le prelucrează și le transformă în reacții reflexe rezultând o integrare eficientă. Motivația intrinsecă În fiecare copil există o mare motivație intrinsecă de a-și dezvolta integrarea senzorială. Nu trebuie să le spunem noi să se târască, să stea în picioare sau să se ridice ; natura îl conduce pe copil din interior. Urmăriți cum un copil caută in 4

mediul său oportunități de a se dezvolta și cum încearcă de nenumărate ori până reusește. Fără această motivație internă spre integrarea senzorială, niciunul dintre noi nu s-ar fi putut dezvolta. Deoarece motivația interioară este atât de mare, majoritatea aspectelor senzorio motorii se vor dezvolta de la sine. Natura are grijă de ele automat. Clădirea bazelor În etapele dezvoltării, copilul folosește fiecare activitate pentru a-și dezvolta bazele; deprinderi care vor deveni suportul unei dezvoltări mai complexe și mature. Ele se bazează în mod constant pe activități, experinețe diverse pentru a forma alte activități mult mai organizate. Copilul practică o activitate în continuu pentru a deveni stăpân pe fiecare element motor și senzitiv. Uneori, el realizează o etapă de dezvoltare mai devreme, înainte de a trece la cea nouă. Sunt ușor de observat bazele stadiile de dezvoltare care preced mersul : ținerea capului trebuie să preceadă poziția așezat și târârea trebuie să preceadă mersul biped. Deși este mult mai greu de observat, simțul de asemenea se dezvoltă în secvențele dezvoltării deprinderilor. Prima dată copilul îți dezvoltă simțul care îi spune despre propriul lui corp (propriocepția) și relația sa cu câmpul gravitațional de pe pământ, apoi acesta devine baza care îl va ajuta să-și dezvolte simțul văzului și auzului, care îi spun la ce distanța se află lucrurile de el. Percepția vizuală implicată în citit este produsul final a mai multor deprinderi care s-au format în timpul activităților senzoriomotorii în copilărie. Același lucru este valabil pentru toate abilitățile academice și, de asemenea pentru comportament și afectivitate; totul se bazează pe dezvoltarea fundamentelor senzio-motorie. STADIILE DE DEZVOLTARE Prima lunã Atingerea – Un nou nãscut poate interpreta câteva din senzațiile corpului încã de la naștere și rãspunde acestora prin mișcãri reflexe înnãscute. Simțul sãu tactil a funcționat destul de bine pentru câteva luni în uter. Dacã atingem ușor obrazul unui copil este foarte probabil ca el sã întoarcã capul în direcția mâinii. Acest reflex este o reacție adaptativã care a fost proiectat de naturã pentru a ajuta copii sã-și gaseascã mâncarea. Pune-ți o hainã peste fața lui în timp ce ce este întins pe spate și el va încerca sã o dea jos mișcându-și capul și mâinile. Cu toate cã aceste reacții înnãscute sunt automate, senzațiile trebuiesc integrate pentru ca reflexul sã aibã loc într-un mod semnificativ și intenționat. Senzația unui scutec ud îi dã nou nãscutului o senzație de discomfort, în timp ce atingerea mamei sale este comfortabilã. Totuși, copilul nu poate simți cu exactitate unde este atins deoarece creierul sãu nu poate diferenția o zonã de alta. La aceastã vãrstã senzațiile tactile sunt mult mai importante ca o sursã de satisfacere emoționalã. Atingerea dintre copil și mama sa este esențialã pentru dezvoltatea creierului și dezvoltarea legãturii dintre mamã și copil. 5

În timpul primei sale luni, un copil va apuca automat orice obiect care îî atinge palma sau mâna. Acest reflex are rolul de a ajuta copilul de a se agãța de ceva pentru a nu cãdea. Deoarece nou nãscutul nu are capacitatea de a deschide sau de a-și extinde degetele, mâinile sale rãmân flectate pentru primele sale luni de viațã. Gravitația și mișcarea Nou nãscutul prezintã de asemenea rãspunsuri la senzațiile de greutate și mișcare care vin de la urechea internã. Dacã îl ținem în brațe și îl coborân brusc 30 de cm, el se va arãta alarmat iar brațele și picioarele sale se vor misca în afarã ca și cum ar apuca ceva (Reflexul Moro) . Mesajul din urechea sa internã îi spune cã, cade și cã mai bine ar face ceva pentru a se proteja. Aceastã mișcare de flexie a întregului corp este prima mișcare model a întregului corp. S-ar putea sã gândim cã un copil nu are nevoie de reacțiile automate pentru a se proteja și pentru a-și gãsi hrana încã de când mama sa are grijã de el. Totuși, aceste reflexe implicate la animale sunt necesare pentru supraviețuirea sugarilor. Evoluția apare foarte încet și natura nu cedeazã ușor o formã de comportament care a ajutat la supraviețuire timp de milioane de ani. Astfel, operațiile sistemului nervos sunt bazate pe nevoile animalelor din care oamenii au evoluat, și de asemenea pe nevoile omului înainte ca acesta sã devinã civilizat. Aceste rãspunsuri deja înnãscute oferã „building blocks” baza pentru dezvoltarea abilitãților mult mai dezvoltate. Când un copil de 1 lunã este tinut în sus cu capul pe umãrul pãrintelui el va încerca intermitent sã își ridice capul de pe umãrul acestuia. Acest lucru se întâmplã datoritã gravitației care trage și stimuleazã partea din creier care la rândul sãu activeazã mușchii gâtului care ridicã capul. În urmãtoarele sãptãmâni acest rãspuns adaptativ se va dezvolta iar copilul își va putea ridica capul în timp ce stã întins pe burtã. Același mecanism neural tine capul unui aduld drept fara efort conștient. La 1 lunã, totuși, este imatur iar capul nou nãscutului se clatinã și necesitã suport. Orice mamã învațã repede cã plimbatul sau legãnatul copilului îî oferã o stare de comfort și de obicei îl liniștesc. Senzația de mișcãre lentã a corpului are tendința de a organiza creierul, de aceea imaginea unui leagn stârnește în noi atât de multe amintiri plãcute. În plus pentru a calma un copil plimbatul și legãnatul oferã senzații care sunt esențiale „building rocks” dezvoltãrii altor senzații și pentru a conștientiza mișcãrile corpului. Deși nu poți vedea aceste lucruri întâmplându-se în creier , putem observa foarte ușor faptul cã copilul dorește sã fie legãnat și plimbat. Senzațiile care fac un copil fericit tind sã fie integrate. Senzațiile din mușchi și articulații Copilul mediu de 1 lunã își va ajusta corpul pentru a se potrivi ușor în brațele și corpul peroanei care îl ține. El simte cum sã facã asta prin mușchi și articulații. Mai târziu mușchii și articulațiile sale îi vor spune cum sã foloseascã un cuțit și o furculițã sau cum se cațere. Copilul trebuie sã practice și sã organizeze multe mișcãri pentru a dezvolta abilitãțile unui adult. În primele sale luni, prin urmare, copilul face mișcãri ce par a fi fãcute la întâmplare și hazardate, dar mai 6

târziu acestea vor deveni bine organizate. Când se întinde pe spate își împinge mâinile și picioarele în afarã jucându-sea. Pe burtã face mișcãri de târâre alternative, aceste mișcãri apar datoritã senzațiilor primite de la mușchi, aticulații, urechea internã care îi stimuleazã sistemul nervos pentru a produce mișcare. Între timp, unitatea interioarã a copilului îl ajutã sã își organizeze aceste senzații și mișcãri. Senzațiile din mușchi și articulații îi spun creierului când capul se mișcã întro parte. Aceasta activeazã o reacție cunoscutã drept reflexele tonice cervicale, care fac brațul de aceeași parte sã se extindã, în timp ce brațul de pe partea opusã sã se flecteze din cot. De reținut faptul cã brațul tinde, acest lucru nu se întâmplã întotdeauna când capul nou nãscutului este întors. În timpul primelor sãptãmâni de viațã acest reflex joacã un rol foarte important în motricitatea brațelor, astefl nou nãscutul fiind întins pe spate se uitã des spre brațul sãu extins în timp ce celãlalt braț al sãu este flectat. Cu toate cã reflexele tonice cervicale ne influențeazã tonusul muscular toatã viața, acestea pot deveni neglijabile dupã vârsta de 6 ani. În copii cu o integrare senzorialã deficitarã, reflexul este des prea activ. Deci terapeutul poate urmãri hiper activitatea reflexelor cervicale ca un semn al unei slabe integrãri senzoriale. Vederea La copilul de 1 lunã simțul vãzului nu este foarte bine organizat, desi el recunoaște fața mamei sale și alte lucruri importante pentru el. Capacitatea de a focusa imaginea este vagã și nu poate diferenția forme complexe sau culori cu contraste diferite. El poate simți pericolul în mișcare și atingere, dar nu prin vedere. Primul pas în dezvoltarea vederii este de a învãța sã urmãreascã cu privirea un obiect ce se mișcã sau o persoanã, apoi folosindu-se de capul sãu. Aceste rãspunsuri adaptative necesitã senzații de la mușchii ce înconjoarã ochiul și gâtul, împreunã cu gravitația și senzația de mișcare de la urechea internã. Menționãm cum un nou nãscut devine agitat sau fericit când vede mișcãrile oamenilor, animalelor sau jucãriilor si își poate practica abilitatea de a le urmãri. Auzul Nou nãscutul de 1 lunã va reacționa la sunetul unui clopoțel și de asemenea la vocea umanã, deși nu poate înțelege ce înseamnã aceste sunete. S-ar putea sã-și întoarcã capul sau sã zâmbeascã. Simplul rãspuns la sunete este prima etapã „building block” în dezvoltarea vorbirii. De asemenea scoate câteva sunete mici din gât. Contractțiile musculare din gât ce produc aceste sunete de asemenea produc senzații ce ajutã la dezvoltarea vorbirii și a ariilor corticale specifice în creier. Mirosul și gustul Un alt simț care este probabil bine organizat la naștere este mirosul. Poate juca un rol important în timpul primei luni din viatã. Ca simțul gravitației, mișcãrii și atingerii, acest simț apare devreme în evoluția animalelor din care omul a evoluat. Simțul mirosului nu este dezvoltat și rafinat mai departe în copilãria târzie cum se întâmplã cu auzul și vãzul. 7

Nou nãscutul poate de asemenea sã simtã gusturile bine. Suptul este rãspunsul adaptativ care vine de la gust și miros și de obicei copilul îl are reflex la naștere. Deci, la 1 lunã copilul a fãcut deja un numãr considerabil de rãspunsuri adaptative asupra senzațiilor, în special asupra senațiilor propriului corp și a gravitației. Multe dintre aceste rãspunsuri sunt construite în sistemul sãu nervos înainte de a se naște și sunt activate de senzațiile de gravitație, mișcare și atingere. Farã integrarea ce se face în aceastã simplã activitate senzorio-motoare, dezvoltarea adecvatã ar fi imposibilã în viața ulterioarã. A doua și a treia lunã Ochii și gâtul Funcțiile motorii ale copilului se dezvoltã de la cap la haluce. Ochii și gâtul sunt primele pãrți ale corpului pe care învațã sã le controleze. Mentinerea capului și ochilor în poziție stabilã reprezintã abilitãțile fundamentale care au o importanțã valoare în supraviețuire. Percepția vizualã implicã mult mai mult decât a te uita la ceva; în plus, ochii trebuie sã menținã o imagine stabilã, iar gâtul trebuie sã menținã capul stabil, altfel obiectul ar apãrea umbrit și tremurând ca o fotografie fãcutã cu o camerã care este în mișcare. Pentru aceasta creierul trebuie sã integreze 3 tipuri de senzații : 1. Senzația de gravitație și mișcare provenitã din urechea internã. 2. Senzațiile provenite de la musculatura ochilor 3. Senzațiile musculare de la gât. Creierul pune aceste 3 tipuri de senzații împreunã pentru a reuși sã menținã capul și gâtul stabil. Pe mãsura ce sugarul scaneazã camera cu privirea și se uitã la oameni și obiecte, creierul sãu este ocupat sã integreze senzații de la urechea internã, musculatura ocularã și cea cervicalã. Prin acest proces integrativ, el învațã sã „ia o imagine perfectã” aspura mediului chiar și atunci când întreg corpul se mișcã. Dezvoltarea va continua timp de câtiva ani de zile și este o verigã vitalã „building blocks” pentru a învãța sã citim. De asemenea ajutã copilul în a învãța echilibrul și mișcarea întregului corp. Rising up – ridicatul Când te gândești la cât de puternicã și consistentã este forța gravitaționalã, atunci realizezi câtã motivație intrinsec îi trebuie unui copil pentru a se ridica în poziția de ortostatism în doar 1 an. Dupã ce învatã sã își ținã capul în poziție antigravitaționalã cu ajutorul musculaturii gâtului, sugarul folosește musculatura superioarã spatelui și brațelor pentru a-și ridica pieptul de pe sol. Aceastã dezvoltare apare când copilul este cu fața în jos, Sugarul tinde sã își ridice pieptul în principal datoritã gravitației, care stimuleazã creierul sã contracteze muschii din partea superioarã a spatelui. Copilul de asemenea învațã sã stea în picioare cu capul echilibrat dacã îi susținem bazinul. Unele provocãri sunt necesare pentru a învãța. Susținându-i întregul spate vom elimiba provocarea, în timp ce dacã nu îi oferim niciun suport pentru bazin provocarea va fi prea grea pentru copil la aceastã vârstã. 8

Grasping – apucatul/prehensiunea Mâinile sugarului de 3 luni sunt aproape tot timpul deschise. El atinge obiecte și oameni însã îi lipsește coordonarea oculo-motorie necesarã pentru a face încercarea sa precisã. Pe mãsurã ce integreazp senzațiile corpului cu ceea ce vede, va gãsi modalitatea de a acționa correct.Când apucã nu își folosește policele și indexul; în schimb el tine obiectele cu celelate 3 degete și partea palmarã a mâinii. El prinde o sunãtoare” în modul sãu simplu iar simțul sãu tactil trimite mesaje cãtre creieul care îl ajutã sã ținã de obiect. La aceastã vãrstã prehensiunea este încã o reacție automatã a senzațiilor tactile din palmã sau mânã și nu poate elibera voluntary jucããria ce o are în mânã. Peste urmãtoarele câteva luni el va integra aceste senzații tactile cu senzațiile tactile din mușchi și articulații în mâinile sale și gradat va dezvolta o prizã mai eficientã cu policele și indexul. De la 4 la 6 luni Brațele și mâinile. Acum copilul face mișcãri mari ca trasul unei lingurițe de pe masã și experimenteazã sentimentul de a avea influențã asupra lumii fizice. Aceastã simplã satisfacere emoționalã este baza spre emoțiile mai mature ce se dozvoltã mai tãrziu. Acum începe sã-și atingã și sã-și priveascã mâinile și astfel dezvoltã o conștientizare a poziției mâinilor. El are nevoie de atingeri, senzații musculare și articulare împreunã cu vederea pentru a învața sã-și foloseascã mâinile précis în concordanțã cu ce vede. El trebuie sã coordoneze pãrțile creierului care “vãd” cu pãrțile creierului care “simt” mâna și brațul. Începe sã-și foloseascã policele și indexul, însã prize este lipsitã de precizie. El este apt sã atingã cu o singurã mânã mai des decât cu ambele mâini deoarece își poate controla nevoia de a ajunge și atinge. Una din cele mai importante dezvoltãri la aceastã vãrstã apare când copilul își aduce spontan brațele împreunã în fața corpului astfel încât se ating una de alta. Acesta este începutul coordonãrii dintre cele 2 pãrți ale corpului. Alt pas în aceastã dezvoltare apare câteva luni mai tãrziu când tine câte o jucãrie în fiecare mâna și le lovește una de alta. Aceastã acțiune necesitã un mod de integrare sensorial important, care trebuie sã se dezvolte înainte ca copilul sã poate ști diferența dintre mâna stângã și cea dreaptã. Sugarii care nu și-au împreunat mâinile și nu au lovit jucãriile una de alta sunt mult mai susceptibili de o integrare senzorio motorie deficitarã când vor fi mai mari. Pe la 6 luni, încheietura mâinii se rotește astfel cã își poate întoarce mâna, poate manipula obiecte și se poate juca în câteva moduri noi. Majoritatea mișcãrilor pânã la vârsta de 6 luni sunt automate, dar acum sugarul începe sã facã lucruri pe care trebuie sã le planifice. Fiecare activitate nouã de joc împlicã acum mai multã planificare a mișcãrii și mai multã integrare enzorialã. De asemenea el poate sta singur în asezat pentru puțin timp farã sã-și piardã echilibrul. Reacțiile automate musculare care îl țin drept sunt ghidate de senzațiile primite de la 9

gravitație, vedere și mișcare. Dacã aceste senzații nu sunt bine integrate, sugarul va avea problem în a sta așezat sau nici nu va încerca acest lucru. The airplane position – Poziția avionului La aproximativ 6 luni sistemul nervos al nou nãscutului devine în special sensibil la mișcãrile antigravitaționale ale capului din poziția de decubit ventral. Aceastã poziție/senzație produce o puternicã dorinta de a-și ridica capul, partea superioarã a spatelui, brațele și picioarele, toate în același timp. Copilul își tine echilibrul întregului corp pe stomac și aratã ca un avion. Terapeuții se referã la aceastã poziție ca poziția de extensie predispusã. “prone extension position”. Aceastã poziție este esențialã pentru dezvoltarea mușchilor ce vor fi folosiți pentru a face mișcãrile de rostogolire, ridicat în picioare și mers. Copii mai mari care nu iși pot tine aceastã pozoție deseori au probleme de integrare a senzațiilor de mișcare și gravitaționale. Plãcerea de a fi mișcat Copilului de 6 luni de asemene îi place sã fie legãnat, ținut în sus, aruncat în aer, rostogolit și mișcat de jur împrejur.Acestea sunt printer cele mai satisfãcãtoare experiente ale sugarului. Plãcerea vine din experimentarea senzațiilor puternice ale gravitației și mișcãrii, pe care acum copilul le poate integra. Dacã mișcãrile sunt prea dure iar copilul nu poate integra senzațiile, sistemul lor nervos va fi dezorganizat și vor începe sã plângã. De la 6 la 8 luni Locomoția Unul dintre cele mai importante aspect ale dezvoltãrii in timpul acestei perioade este locomoția sau mișcãrile dintr-un loc în altul. Locomoția crește semnificativ numãrul de lucruri și locuri pe care sugarul le poate explora. Târâtul pe mâini și genunchi contribuie la integrarea multor senzații și îi oferã copilului ideea cã el însuși este o ființã independent. Inițial, el trebuie sã se poziționeze în decubit ventral. Un reflex cunoscut ca și reflexul de redresare a gâtului, care a fost active încã de la naștere îl ajutã sã se rostogoleascã din decubit dorsal în decubit ventral. Este același reflex ca cel al pisicii care îi permite sã aterizeze în picioare chiar și atunci când este aruncatã cu spatele în jos și picioarele în sus. Senzația care activeazã acest reflex apare datoritã gravitației, musculaturii și articulațiilor gâtului. Aceste senzații activeazã reflexul de redresare a gâtului de cele mai multe ori la aceastã vârstã, deci sugarul normal obișnuiește sã petreacã foarte mult timp întins pe burtã. Percepția spațialã Locomoția oferã copilului informații despre spațiu și distanța dintre el și obiectele din mediu. Nu este de ajuns sã vadã pur și simplu lucrurile pentru a aprecia distanța; creierul de asemenea trebuie sã “simtã” distanța prin senzația de mișcare a corpului. Pe mãsurã ce se târãște dintr-un loc în altul el învațã structura fizicã a spațiului iar acest lucru îl ajutã sã înteleagã ceea ce vede. Aprecierea corectã a distanței de asemenea ajutã copilul sã aprecieze ce dimensiuni au 10

obiectele. Dacã copilul la aceastã vârstã are dificultãți în a integra senzația de tâtâre (creeping and crowling) s-ar putea sã aibã problem mai târziu în aprecierea distanței și mãrimii. Ochii și degetele Acum copilul își poate folosi policele și indexul în “foarfecã” sau în “clește” pentru a ridica obiecte mici sau pentru a trage un șnur/ațã. De asemenea poate sã-și bage degetele într-o gaurã. Senzația de atingere și cele primite de la mușchi și articulații îi oferã informațiile de bazã și îi ghideazã mișcãrile sale. Pentru mișcãri fine ale mâinii, totuși, el are nevoie de informații precise de la ochii sãi. El trebuie sã aibã un control fin asupra musculaturii ochilor pentru a-i direcționa precis ochii spre locul unde trebuie sã vadã. Pentru a dezvolta un control precis asupra vãzului copilul trebuie sã aibã deja dezvoltat controlul simplu/de bazã al ochiului care se dezvoltã în timp ce stã întins în decubit dorsal, își ridicã capul, se rostogolește și se târãște în mediul sãu. Planificarea mișcãrilor La aceastã vârstã copilul începe sã-și planifice mișcãrile mâinii destul de bine încât sã poatã ridica un clopoțel sau sã punã lucruri simple împreunã și apoi sã le dezasambleze. Mișcãrile trebuiesc planificate în interiorul creierului pentru a completa o seriede acțiuni în secvențe corecte. Senzațiile de la corp îi oferã informațiile necesare pentru a planifica mișcãrile. Aceasta este vãrsta la care copilul începe sã se uite dupã un obiect care a fost acoperit sau scos din câmpul lui vizual. Atingând și mișcând obiectele din jur el învațã cã ele existã chiar și atunci când nu le poate vedea. Acest stadiu este începutul abilitãții mentale de a vizualiza obiecte. Gânguritul (babbling) Copilul de 8 luni ascultã sunetele destul de bine pentru a auzi detalii. El recunoaște cuvinte familiare și știe cã același sunet înseamna ceva iar alt sunet alt ceva. Este posibil sã repete silabe simple precum „ma” , „da” deși aceast lucru nu poate fi numit vorbire cu adevãrat. Gânguritul trimite senzații de la articulația temporo-mandilubarã(jow joint), mușchi și pielea gurii spre creieri. Pe mãsurã ce creierul integreazã tot mai multe senzații el învațã cum sã formeze suntete mai complexe. Dacã copilul are dificultãți în a gânguri s-ar putea sã aibã probleme în a învãța sã vorbeascã. De la 9 la 12 luni Aceasta este perioada schimbãrilor majore în sensul în care copilul relaționeazã cu timpul și spațiul din jurul corpului sãu. Se târãște pe distanțe mai mari și exploreazã mai multe locuri în mediul sãu. Acest lucru îi stimuleazã sistemul nervos cu multe senzații de la mușchii ce îi susțin capul, corpul, oasele care îi susțin greutatea și de asemenea de la gravitația care îl trage în jos.Aceste senzații îș ajutã sã își coordoneze cele 2 pãrți ale corpului, îl ajutã sã iși planifice mișcãrile și sã-și dezvolte percepția vizualã. Petrece foarte mult timp uitându-se la lucruri și încercând sã spunã ce sunt. Cu cât varietatea lucrurilor care le 11

experimenteazã este mai mare și „colindã” / umblã mai mult, cu atãt va practica mai mult integrarea senzațiilor și integrarea rãspunsurilor adaptative primite de la acele senzații. Jucatul Priviți-vã copilul izbind lucruri unul de altul, trãgându-le jos de pe masa, aruncându-le și așa mai departe și încercați sã vedeți importanța a ceea ce face și simte. Foarte des una din mâinile sale trece în cealaltã parte a corpului. Aceste mișcãri dezvoltã abilitatea sa de a traversa linia medianã a corpului, o abilitate foarte importantã care câteodatã este slab dezvoltatã în copilãrie și duce la disfuncții în integrarea senzorialã. De fiecare data pune câte ceva împreunã sau îl ia separat, creierul sãu învațã sã planuiascã și sã execute o serie de mișcãrii cu secvențialitate corectã. De fiecare data când face mizerie în mâncare cu lingurița sau mâzgâlește cu un creion, el învațã ceva nou despre acel instrument și învațã cum sã il foloseascã. Ortostatismul Unul din cele mai mari evenimente în copilãria timpurie este ridicatul în picioare de unul singur. Puțini adulți realzeazã importanța acestei magnifice realizãri ș ice înseamnã pentru percepția despre sine însuși a copilului. Este rezultatul final al integrãrii senzațiilor gravitaționale, a mișcãrilor, a musculaturii și a articulațiilor din lunile anterioare. Statul în picioare necesitã integrarea senzațiilor de la fiecare parte a copului, încluzâd ochii și musculature gâtului care continua sã fie esențiale. Statul în picioare este o provocare din moment ce un corp relativ înalt trebuie sã se echilibreze în 2 picioare foarte mici. Este cel mai bine sã îl lãsãm pe copil sã practice statul în picioare de unul singur, astel încât el sã se provoace pe sine însuși. Al doilea al an Acum copilul învațã sã meargã, sã citeascã și sã planifice actiuni mult mai complexe și sã le execute mai eficient. Este destul de sigur cã fãrã aceste senzații integrate care au avut loc în primul an de viațã, ar fi fost dificil pentru copil sã învețe aceste lucruri. În schimb fãrã integrarea care apare în al doilea an din viațã toate dezvoltãrile ulterioare ar fi dificile. Localizarea și atingerea Abilitatea de a planifica milcãri depinde de acuratețea sistemului tactil al copilului. La naștere, sugarul știa cã a fost atins, iar atingerea îi modifica starea emoționalã, însã nu știa unde a fost atins. Își mișca capul ca rãspuns la atingere dar era un reflex automat decât o mișcare contient dirijatã. La 2 ani el poate spune aproximativ unde este atins și de asemenea direcționeazã rãspunsul oarecum voluntar. Putem vedea cã senzația de atingere îl face sã se simtã bine și sã ținã lucruri; îi spun creierului ceva despre acel obiect pe care vãzul nu îi poate spune. Senzațiile venite de la piele îi spun unde începe și unde se terminã corpul. Conștientizarea senzațiilor corpului este de departe mai de bazã decât senzația de a-și vedea corpul. Copii care nu pot integra aceste senzații bine nu sunt capabili sã 12

simta exact cum corpurile lor sunt structurate ș ice face fiecare parte a acestuia. Ei pot învãța sã stea jos, în picioare, sã meargã correct, însã au problem în a se juca cu jucãrii care au butoane, fermoare și ustensile de bucãtãrie. Dacã vedem un copil “bâjbâind” lucurile sau le scapã mai des decât alți copii la vârsta sa, atunci probabil nu primeste informații destul de bune și precise de la mâinile sale. Mișcarea În timpul acestui an din viațã, copilul practicã nenumãrate variații de mișcare pentru a primi informații senzoriale care îi conștientizeazã cum funcționeazã corpul sãu și cum funcționeazã lumea exterioarã/fizicã. El ridicã lucruri care apoi le aruncã, impinge și trage jucãrii, urcã și coboarã scãrile, exploreazã casa și lumea exterioara și se bagã peste tot deseori în “suferința” pãrinților. Totuși pãrinții ar trebui sã fie îngrijorați dacã copilul nu se bagã peste tot. Un copil are nevoie de oportunitãți de a interacționa cu mediul înconjurãtor la fel de mult cum are nevoie de dragoste și mâncare. Mapping the body “descrierea corpul” Copilul la aceastã vârsta adorã “mișcãrile neprelucrate”, autostimulãrile și legãnatul. Aceste activitãți îi oferã o mulțime de senzații din tot corpul și de la receptorii gravitaționali din urechea internã. Îi oferã o senzație despre cum lucreazã gravitația, cum diferite pãrți ale corpului se mișcã, cum interacționeazã una cu alta, ceea ce nu pot face, ce se simte bine sau ceea ce doare și se simte incomfortabil. Toate aceste informații senzoriale formeazã o imagine” senzorialã a corpului în creier. Ar trebui sã numim acest lucru “percepția corpului”. Pentru a înțelege percepția corpului, s-ar putea sa ne fie de ajutor sã ne gândim la un atlas al lumii care conține hãrți din fiecare parte a lumii. Pe mãsurã ce copilul se milcã și experimeteazã consecincețe mișcãrilor sale, el își face imaginea propriului corp. Creierul sãu stocheazã nenumãrate informații pe care le poate folosi mai târziu pentru a “naviga” mișcãrilor corpului sãu. Cãțãratul Copii au o motivație intrinsecã de a explora spațiul, nu doar orizontal ci și vertical. Copii se cațãrã pe unele lucruri chiar înainte de a merge. În scopul de a se cãtãra. Copilul trebuie sã aibã bine organizate senzațiile gravitaționale și de mișcare. Continuare cãțãratului integreazã aceste senzații ale corpului cu senzațiile vizuale. Cãtãratul necesitã o “intligențã senzoria-motricã” deosebitã și este un pas important spre dezvoltarea spațialã și vizualã a percepției. Copilul de 2 ani de asemenea întelege și urmeazã instrucțiunile. Majoritatea copiilor învațã sã zicã un numãr de lucruri în timpul primului an ; în timp ce alții așteaptã pânã pânã la 2 ani pentru a-și dezvolta vorbitul. Individualitatea Dacã senzațiile din corpul copilului îl fac sã se simtã sigur și îi oferã o independențã individualã – O ființã separatã de mama sa sau de orice altã persoanã sau lucru – atunci el este pe drumul cel bun în a dezvolta o concepție de sine satisfãcãtoare. Stabilirea “selfhood” devine o sarcinã importantã pe mãsurã ce copilul se apropie de vãrsta de 2 ani. El este o persoanã individual, deoarece își 13

smte propriul corp ca un fizic întreg și se poate mișca bine dupã cum dorește. Nu mai este un “sclav”/dependent al gravitației, poate sta în picioare, merge pe distanțe mari, poate coborã și urca dealuri și se poate cãtãra. El poate ascunde un reper deoarece el știe dimensiunile propriului corp și “baba oraba” este un joc important la aceastã vãrstã. Având influențe asupra mediului, își construiește mai departe imaginea de sine; deci lui îi place sã trãga vase și “cratițe” din dulapuri, sã loveascã lucrurile, sã fãcã semne cu creionul și sã picteze. Pe mãsurã ce se apropie de a doua aniversare, el începe sã simtã cã poate sã iși comande singur viața și îi anunțã pe cei din jur acest lucru. Mulți copii la aceastã vârstã folosesc cuvântul “nu” pentru a-și exprima noua lor independențã. Poate fi frustrant pentru pãrinți însã este un stadiu necesar în dezvoltarea capacitãților sociale. Necesitã multã rabdare și întelepciune sã acceptãm cã copilul trebuie sã reziste la dorințele pãrinților. Copilul poate fi comandantul propriei sale vieți numai în mãsura în care corpul și senzațiile care le primește îi permit sã se miște liber și eficace. Viața sa încã reprezintã simțitul și mișcatul pe lângã mâncat, dormit și relaționat cu familia. Integrarea senzațiilor oferã fundația relațiilor bune cu oamenii. Dacã comportamentul unui copil este “slab” cu alți oameni acest lucru ar putea refecta incapacitatea sa de a reflecta cu senzațiile. Deși copilul a fãcut primii pași în a devein o persoanã de sine stãtãtoare, el încã este departe de a fi pe cont propriu. El are nevoie de un support major, de încurajãri și comfort. Multe dintre aceste vin din îmbrãțișãri, ținut în brațe de cineva, legãnat, alintat și sãrutat. Senzațiiloe de comfort sunt integrate și ajutã copilul sã se organizeze când este temporar dezorganizat. De la 3 la 7 ani În timpul acestor 5 ani copilul devnine matur din punct de vedere senzorio motor, poate vorbi și interacționa cu alte personae. Funcțiile intelectuale superioare se vor dezvolta dupã vãrsta de 7 ani și se vor dezvolta mai bine dacã funcțiile senzorio motrice sunt la rândul lor bine dezvoltate. De la 3 la 7 ani este o perioadã criticã de dezvoltare senzorio motorie. Natura intenționeazã ca aceastã vârstã sa fie cea in care creierul este cel mai receptive la senzații și este capabil sã le și organizeze. Motivația interioarã a copilului îl fac foarte active și învațã sã facã foarte, foarte multe lucruri cu corpul sãu. Rãspunsurile sale adaptative sunt din ce în ce mai complexe și fiecare rãspuns extinde capacitatea copilului de a intregra senzații. Priviți un copil alergând, sãrind, topãind, rostogolidu-se, luptându-se, escaladând, leganându-se. El face aceste lucruri pentru ca sunt amuzante și sunt amuzante deoarece duc mai departe integrarea senzorialã. De notat sunt îmbunãtãțirile echilibrului, coordonarea oculo-motorie, planificarea miscãrilor corpului. Priviți cum se îngroapã singur și iese cu o putere foarte mare. Locurile de joacã sunt populate de copii deoarece ei se leagãnã, aluneca, au bare, balasoare, tunele care le completeazã nevoie de dezvoltare a sistemului nervos. 14

Utilizarea obiectelor Între vârsta de 3 și 7 ani un copil învațã sã foloseascã unelte simple ca : cuțile, furculițe, lopatã, gãleți, ace, creioane, fermoare, etc. Fiecare dintre aceste sarcini necesitã integrare senzorialã care a fost scotatã în creieri în timpul activitãților anterioare. Adulții le au de la sine, însã senzațiile de la corp sunt absolut necesare pentru a ne spune ccum sã punem pe noi o pereche de pantaloni sau sã ungem o felie de pâine cu unt. Spre sfarsitul acestei perioade putem observa, în special la fete, o ‘netezire” finalã a abilitãților motorii prin complexitatea jocurilor precum șotron, sãritul corzii și altele. Bãieții de obicei lucreazã mai mult în picioare și se întãresc pentru sporturi. Între timp la vârsta de 8 ani sistemul sãu tactil este aproape matur. Poate spune cu aproape întotdeauna cu acuratețe unde este atins. Simțuurile gravitației și a mișcãrii sunt perfect mature. Se poate echibibra pe un picior și poate merge pe o suprafațã cu sãgeți. Marea majoritate a senzațiilor sale de la muschi și articulații ar trebui integrate bine iar capacitatea sa de a planifica acțiuni este una buna, deși va continua sã se îmbunãtãțeascã în urmãtorii ani. Înțelege și vorbește destul de bine pentru a-și transmite nevoile și interesele. Jean Piaget a descoperit faptul cã ei nu dezvoltã gândirea abstractã panã la vârsta de 7 sau 8 ani. El susține cã creierul uman nu este fãcut pentru a procesa abstractul pânã când nu are cunoștințe concrete despre corp, lume și forțele fizice. 7 sau 8 ani de mișcare sunt necesari pentru a-I oferi copilului o inteligențã senzorio motoare care poate servi ca fundație intelectualã, socialã si de dezvoltare personalã. Uneori aceastã dezvoltare nu are loc în modul în care natura își dorește. Nu putem spune de ce lucrurile merg rãu în particular unu copil, dar putem ști cum este creierul unui copil care are deficit de integrare senzorialã. Nu putem lua locul naturii și sã facem totul perfect, dar putem face unele lucruri pentru a ajuta copilul sã se organizeze un pic mai bine. Abilitatea de a ajuta un copil în a-și organiza creierul vine din observarea lui care își urmeazã motivația intrinsecã spre integrare senzorialã. Cu cât te uiți mai mult la un copil cu atat vei fi mai apt pentru a-l ajuta.

15

Unitatea de curs 2 Bazele anatomo-fiziologice și importanța senzațiilor Scop Prezentarea principalelor aspecte ale bazele anatomo-fiziologice și importanța senzațiilor Obiective operaţionale După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să: Definească termenul de integrare senzorială din punct de vedere a struturilor implicate; Enumere și să descrie tipurile de sensibilitate; Explice rolul senzațiilor în mișcare; Descrie teoriile care susţin integrarea senzorială. Integrarea senzorială este capacitatea organismului de a primi informaţii prin intermediul simţurilor (atingere, mişcare, miros, gust, văz, auz) şi a le corobora cu cele anterioare, cu amintirile şi cunoştinţele stocate în creier în vederea obţinerii unui răspuns adecvat. Este un proces nonlinear dependent de integrarea eficientă a tuturor experienţelor senzoriale combinate cu solicitările şi situaţiile ambientale, modulate de reacţii comportamentale şi personalitate. O integrare senzorială normală este cea care permite copilului să interacţioneze corespunzător cu mediul său de viaţă. În cazul copiilor care se dezvoltă corespunzător, integrarea senzorială are loc atunci când participă la activităţi ludice şi zilnice. Dorinţa pentru activităţile senzoriale este cea care alimentează pornirea şi motivaţia interioară pentru depăşirea provocărilor apărute. Această pornire lăuntrică determină copilul să participe activ la experienţele ce ajută la integrarea lui senzorială. El explorează mediul ambiant, încearcă noi activităţi şi tinde să facă faţă experienţelor din ce în ce mai complexe. Stăpânirea noilor provocări induce un sentiment de succes, oferă încrederea în sine şi determină încercarea noilor lucruri. Integrarea senzorială este un proces neurologic foarte complex influenţat de mulţi factori, ce are loc la nivelul SNC. Presupune integrarea informaţiilor externe şi interne la nivelul cortexului şi capacitatea de a le utiliza prin intermediul răspunsurilor adaptative adecvate. Ayres (1979) şi cercetătorii care i-au urmat consideră că acest proces constituie baza fundamentală pe seama căreia se dezvoltă ulterior comportamentul şi învăţarea. Pentru a se realiza în mod adecvat, copilul trebuie să interacţioneze cu mediul într-un mod activ, terapeutul să fie centrat pe nevoile lui, iar activităţile să aibă un scop precis. Ca funcţie a sistemului nervos, integrarea senzorială constă în: capacitatea organismului de a prelua informaţii prin intermediul receptorilor; capacitatea de modulare, integrare şi organizare a informaţiilor senzoriale la nivelul structurilor sistemului nervos central; 16

capacitatea de emitere a răspunsurilor adaptative /comportamentale la inputul senzorial recepţionat. Senzaţiile pe care sistemul nervos le recunoaşte sunt: văzul, auzul, mirosul, gustul, atingerea, şi „simţurile ascunse”. Văzul şi auzul sunt cele mai complexe şi se dezvoltă mai lent la oameni, iar mirosul şi gustul sunt simţuri relativ primitive, din punct de vedere evoluţionist. Mirosul este puternic legat de centri memoriei involuntare din creier, este singurul simţ care transmite informaţiile direct sistemului limbic şi cortexului cerebral, fără a fi conectat mai întâi cu etaje inferioare ale sistemului nervos. Simţurile ascunse se referă la poziţia corpului (propriocepţie) şi mişcare (vestibular) (Haron 1999). Simţul proprioceptiv Simţul propioceptiv este cel care percepe poziţia şi mişcarea corpului în spaţiu. La nivelul muşchilor, tendoanelor şi articulaţiilor se găsesc receptori speciali, care stimulaţi conduc informaţiile la nivelul măduvei spinării, talamusului, sistemului limbic şi în final ajung la aria corticală somatosenzitivă specifică. Transmiterea informaţiilor funcţionează în mod inconştient şi oferă o hartă clară a funcţionării unitare a organismului. Roley, Blanche şi Shaaf (2001), consideră propriocepţia ca fiind cel mai important aspect al intervenţiei integrative senzoriale. Inputurile proprioceptive exercită şi un rol de reglare asupra altor structuri senzoriale, ajutând la organizarea răspunsului dat de sistemul nervos atunci când acesta este asaltat cu senzaţii tactile (atingere) sau vestibulare (mişcare). Activităţile care utilizează propriocepţia sunt esenţiale în programele de intervenţie bazate pe integrarea senzorială, deoarece ele pot ajuta la creşterea feedback-ului, îmbunătăţind percepţia propriului corp, normalizarea stărilor de excitabilitate şi de autoreglare. Propriocepţia este rezultatul comun al tracţiunii, al compresiei sau al rezistenţei la mişcare ce apare pe parcursul desfăşurării unui joc sau a unei activităţii fizice susţinute. Ea se dezvoltă de timpuriu, odată cu simţul tactil. Stă la baza unor reflexe de dezvoltare necesare construirii abilităţilor motrice superioare. Funcţiile propriocepţiei constau în: estimarea forţei necesare pentru a manevra un anume obiect; conştientizarea poziţiei propriului corp şi a diferitelor segmente în spaţiu; aprecierea greutăţii corporale; stimularea reflexelor primare şi de dezvoltare pe baza cărora se vor clădi abilităţile motrice complexe; estimarea orientării în spaţiu, a frecvenţei, sincronizării mişcărilor. Simţul vestibular Receptorii vestibulari sunt localizaţi în urechea internă şi percep informaţii despre gravitaţie, echilibru şi mişcare. Încep să se dezvolte în a 5-a săptămână din viaţa intrauterină, aparatul vestibular ajungând la deplina dezvoltare şi formare în 17

luna a 5-a de sarcină. Maturizarea abilităţilor motrice se realizează în primele stadii ale copilăriei. Simţul vestibular detectează mişcările capului în relaţie cu câmpul gravitaţional şi oferă informaţii asupra propriilor mişcări, a vitezei şi direcţiei de execuţie. Oferă un sentiment de siguranţă ce izvorăşte din conexiunea informaţiilor vizuale şi perceperea poziţiei în raport cu alte obiecte din mediul înconjurător (Trott, Laurel şi Windeck, 1993). Aferenţele vestibulare contribuie la menţinerea echilibrului, controlul mişcărilor capului, examinarea vizuală, coordonarea mişcărilor celor două părţi ale corpului, tonusului muscular, postural şi contribuie la stabilirea unui nucleu de stabilitate fizică şi psihică a copilului. Sistemul vestibular influenţează sistemul nervos şi are un impact direct asupra stării de veghe. Mişcările rapide înviorează, în timp ce cele lente şi ritmice au tendinţa să inducă somnul. Mişcările liniare, în sus şi în jos, înainte şi înapoi, cum sunt săriturile pe trambulină şi călătoria într-o maşină, au tendinţa de a organiza şi structura informaţia recepţionată, în vreme ce mişcările de rotaţie (învârtirea, rotirea în cerc) au drept efect inducerea stării de alertă senzorială, uneori cu un efect perturbator. Din punct de vedere fiziologic, pe măsură ce se schimbă poziţia capului sau viteza de deplasare, lichidul localizat în canalele urechii interne stimulează cilii celulelor receptoare care transmit impulsuri electrice către creier prin intermediul nervului vestibular. Funcţiile aparatului vestibular sunt: previne traumatismele datorită informaţiilor asupra poziţiei capului în spaţiu care sunt transmise permanent la nivel cortical; stimulează reacţiile de apărare prin controlul membrelor şi musculaturii posturale; stimulează reflexele primare şi de dezvoltare pe baza cărora se vor clădi abilităţile motrice complexe; oferă de timpuriu o mare cantitate de informaţii senzoriale; acestea joacă un rol decisiv în organizarea altor capacităţi senzoriale şi motrice; influenţează dezvoltarea capacităţilor emoţionale şi cognitive superioare; stimulează eliberarea de serotonină, compusul chimic care determină starea de bine; are o influenţă foarte mare asupra stării de veghe, a echilibrului, tonusului muscular, sistemului reticular activator ascendent, integrării bilaterale, percepţiei vizuale, centrului auditiv al limbajului şi comportamentului emoţional. Sistemul vestibular reprezintă o sursă de specializare a informaţiilor proprioceptive şi împreună aceste două sisteme contribuie la controlul postural şi la menţinerea unui câmp vizual stabil. De asemenea, este greu de stabilit acţiunea strictă a sistemului vestibular faţă de propriocepţia musculară, de aceea se consideră ca o acţiune comună a celor două componente asupra echilibrului, tonusului muscular, posturii şi comportamentului motor. Bear şi colab., (2001), afirmă că feedback-ul celor două sisteme contribuie la dezvoltarea unor modele neuronale privind senzaţia de execuţie a unor mişcări, ce au scopul de a regla desfăşurarea acţiunilor şi de a ghida execuţia sarcinilor ulterioare (schema Nr. 1).

18

Intenţia de a acţiona Anticiparea evenimentelor de mediu Feedback eronat

Intake

Referire la corectitudine Modele neuronale (senzaţii şi performare) Schemă corporală

Integrare senzorială

Planificare motorie

Comandă motorie Feedforward (Copia eferenţei) Eferenţă Execuţia mişcării de către organul motor (efector)

Realizarea feedback-ului

Mişcare

Comportament adaptat

Feedback rezultat

Modificări de mediu

Schema Nr. 1 - Interpătrunderea schematică dintre controlul motor şi teoria integrării senzoriale (după Bundy1, 2002)

De asemenea, modele neuronale sunt corelate cu integrarea senzorială direct şi contribuie la elaborarea programului motor. Simţul tactil Simţul tactil este primul care se formează în viaţa embrionară şi cel mai dezvoltat la naştere. Pielea are receptori speciali care transformă presiunea mecanică în semnale electrice. Receptorii sunt specializaţi pentru captarea diferitelor tipuri de senzaţii tactile şi căile nervoase le conduc la cortex. Analizatorul tactil cuprinde sisteme de discriminare şi de protecţie. Sistemele discriminatorii permit identificarea a ceea ce este atins şi definirea proprietăţilor spaţiale ale obiectelor din jur. În plus, el furnizează informaţii despre când şi unde apare un contact. Sistemele de protecţie sunt cele care dau date despre un pericol 1

Bundy A., Lane, S., Murray, E., (2002) – Sensory integration- theory and practice, 2nd Edition, Philadelphia, p.90

19

sau o ameninţare. El provoacă spaima/frica, fuga sau răspunsul de luptă/apărare, care implică întreaga gândire şi întregul corp. Procesarea informaţiilor tactile oferă siguranţă, ceea ce permite stabilirea legăturii cu cei din jur şi dezvoltarea din punct de vedere social şi emoţional. Calea de apărare (tactilă protopatică) răspunde de: durere, temperatură, gâdilit, mâncărime, scărpinat, atingere uşoară/difuză, iar cea discriminatorie (epicritică) vizează atingerea puternică, vibraţia, propriocepţia. Funcţiile tactile: indică unde sunt graniţele şi localizarea în spaţiu a poziţiei ocupate de propriul corp; stimulează reflexele primare şi de dezvoltare pe baza cărora se vor achiziţiona ulterior abilităţi motrice superioare; protejează contra unor interacţiuni nocive (prea fierbinte, obiecte ascuţite); ajută identificarea proprietăţilor obiectelor (formă, textură). Sistemul tactil detectează calitatea şi locul stimulilor externi aplicaţi pe piele. Acest lucru este posibil prin implicarea structurilor nervoase corticale, informaţia ajungând la acest nivel prin căile spinotalamice anterioare, laterale, în strânsă legătură şi cu cele ale propriocepţiei conştiente şi inconştiente. Toate informaţiile tactile primesc conotaţii spaţiale, temporale ce influenţează ulterior mişcarea. Simţul tactil, prin aceste conexiuni complexe centrale contribuie după Snyder şi colab. (1997) la: iniţierea mişcărilor voluntare; realizarea secvenţială a mişcărilor complexe; perfecţionarea dexterităţii manuale; manipularea obiectelor în spaţiu; manifestarea mobilităţii articulare; orientarea şi anticiparea mişcării, atenţia selectivă şi controlul intern. Ayres2 (2007) afirmă că: “inputul senzorial tactil, cel de la nivelul articulaţiilor, şi în special cel cutanat, contribuie la dezvoltarea corticală a unui model sau schemă internă corporală, creată ca un instrument motor”. Autoarea consideră că „planificarea motrică depinde în parte de dezvoltarea semiconştientă a schemei corporale sau de modelul intern al corpului în acţiune, care începe cu stimularea şi conştientizarea tactilă”. Simţul vizual In comparaţie cu alte simţuri, vederea este cel mai primitiv simţ la naştere. Dezvoltarea vizuală se realizează treptat şi oferă cantitatea precisă de informaţii ce poate fi prelucrată într-un moment anume. Previne supraîncărcarea sistemului nervos cu impulsuri din care trebuie să discearnă. Funcţiile simţului vizual: 2

Ayres A. J., (2007) - Sensory Integration and the Child: 25th Anniversary Edition, Ed.Western Psychological Services, LA., p

168

20

ajută la identificarea obiectelor şi trăsăturilor familiare ale acestora (culoare, formă, detalii fine); în relaţie cu spaţiul vizual, prin detectarea vitezei, direcţiei de mişcare şi a localizării tridimensionale a obiectelor, ajută la urmărirea unor ţinte cu privirea; contribuie la orientarea spaţială, controlul postural, identificarea modificărilor din mediu extern (fizic, social). Zigmond M. J.,3 (1999) consideră că „vederea este cea care ne ajută să navigăm în spaţiu, să apreciem viteza şi distanţa dintre obiecte, să identificăm mâncarea, membrii altei specii şi persoane familiare sau nefamiliare ale speciei noastre”. Simţul auditiv La fel ca vederea, simţul auzului începe să se dezvolte de timpuriu, dar se maturizează treptat. Structurile neuronale implicate în auz se formează din viaţa intrauterină şi încep să funcţioneze din săptămâna 28 de sarcină. Experienţele timpurii în materie de vorbire şi muzică joacă un rol important în conturarea funcţiilor cerebrale superioare, incluzând aici emoţiile, limbajul şi alte deprinderi cognitive. Funcţiile simţului auditiv: localizează (direcţie, distanţă) şi discerne sunetele; oferă baza pentru producerea şi recepţionarea vorbirii. 2.6. Rolul senzaţiilor în mişcare şi praxie Praxia reprezintă capacitatea de a planifica, organiza şi desfăşura o succesiune de acţiuni necunoscute. Ea stă la baza învăţării şi presupune recepţionarea, procesarea şi coordonarea informaţiilor senzoriale primite prin intermediul diferitelor simţuri. Când sistemul nervos al unui copil primeşte informaţii corecte, precise, pe baza acestora elaborează mişcările şi acţiunile corporale pe care apoi se clădesc abilităţile din ce în ce mai complexe. În execuţia mişcărilor, un aspect fundamental este reprezentat de procesarea senzorială. Planificarea unei noi sarcini solicită copilul să formuleze un concept sau să emite o idee asupra a ceea ce el trebuie să întreprindă. Organizarea unei acţiuni, a unui răspuns, necesită coordonarea informaţiei furnizate de toate simţurile, o autopercepţie la nivelul subconştientului privind modul de interacţionare cu obiectele din mediul înconjurător. Creierul trebuie să ştie cum să rezolve o anumită solicitare, aspect ce se învaţă intr-un întreg proces de încercări şi de erori pe care copilul le exersează de-a lungul dezvoltării sale. Succesele şi măsurile corective învăţate într-o mişcare sunt rezultatul feedback-ului şi al informaţiilor deja stocate în memorie şi folosite. Produsele procesului de feedback sunt reprezentate de schema corporală, memorarea acţiunilor motrice şi de mişcările bine coordonate. Succesiunea 3

Zigmond, M.J., Bloom, F.E., Landic, S.C., Roberts, J.L., & Squire, L.R.(1999) - Fundamental neurosciences, Boston: Academic Press, p 821.

21

paşilor în rezolvarea unei sarcini, executarea corectă şi în timp, necesită control motor. Copilul trebuie să ştie ce să facă pe viitor (feedforward). De exemplu, atunci când loveşte mingea, copilul anticipează când şi în ce fel obiectul va ajunge la el. Îşi programează direcţia de deplasare se pregăteşte să lovească mingea exact în momentul când aceasta este în dreptul piciorului lui. Este un proces care presupune corelarea succesiunii mişcărilor motrice atât a piciorului, cât şi a trunchiului. Feedback-ul apare după executarea sarcinii şi copilul învaţă din propriile reuşite şi eşecuri. Executarea coordonată a mişcărilor şi a activităţilor funcţionale se derulează în mod normal atunci când copilul şi-a planificat şi organizat eficient informaţia recepţionată. Planificarea (programarea) motrică este un proces necesar pentru a putea învăţa şi dobândi o nouă abilitate. Apare atunci când asimilează execuţia unor sarcini noi, care nu-i sunt familiare sau îşi adaptează o abilitate deja dobândită la o situaţie nouă. Presupune o participare activă din partea subiectului care trebuie să-şi imagineze ceea ce se va întâmpla şi cum trebuie să acţioneze. Schimbarea tipului de activitate sau a mediului în care aceasta se derulează solicită modificări de planificare motrică. În momentul în care un copil este capabil să execute automat o activitate, indiferent de mediul în care aceasta se desfăşoară, programarea motrică nu mai este necesară. Depinde de atenţia şi efortul depus pentru a duce la bun sfârşit o nouă activitate, până în momentul în care devine automată. Programarea motrică este necesară pentru a ne îmbrăca, mânca, vorbi, scrie, juca, utiliza diferite instrumente şi a participa la noi jocuri şi activităţi sportive. Odată ce copiii învaţă fiecare activitate, creierul lor va comanda automat musculaturii corpului ce trebuie făcut. Din punct de vedere anatomic, praxia este dependentă de un sistem funcţional complex ce implică structurile corticale şi subcorticale (Conrad şi colab., 1983). Plecând de la elementele componente ale praxiei se impune şi analiza părţilor anatomice implicate. Elaborată la nivelul cortexului prefrontal, ideaţia este o funcţie corticală ce se referă la conceptualizarea unei acţiuni (Rothi&Heilman, 1997). Ea nu este produsul activităţii unei arii corticale, ci al conlucrării mai multor zone chiar şi cele ale motivaţiei. Ideaţia este şi rezultatul acţiunii ganglionilor bazali care sunt implicaţi în execuţia motrică şi în aspectele cognitive, comportamentale. Joacă un rol important în stabilirea obiectivelor şi are caracter activ când acţiunile desfăşurate sunt complexe şi noi. Planificarea, componentă a praxiei, este rezultatul activităţii ariilor premotrice laterale şi a ariei motrice suplimentare mediale (aria 6) (Passingham, 1993). Aria premotrică are rol în special în pregătirea şi anticiparea mişcării (Kingsley, 2000) iar cea motrică suplimentară se activează când acţiunea este autoiniţiată (Passingham, 1993) şi dependentă de propriocepţie. Aceste arii au rolul de a transla mişcarea strategică în mişcare concretă. Aria 5 a cortexului parietal este şi ea implicată în convergenţa bilaterală proprioceptivă de la nivelul 22

muşchilor, articulaţiilor, pielii cu informaţiile din alte sisteme (Cohen, 1999). Toate aceste arii sunt conectate între ele şi sunt influenţate de proprioceptori. Execuţia constituie rezultatul acţiunii cortexului motor care furnizează mecanismele necesare desfăşurării unei activităţi voluntare (Passingham, 1993). Cortexul primar motor (aria 4) modulează informaţii despre viteză, direcţie, velocitatea mişcării şi trimite impulsuri prin căile corticospinale şi corticobulbare ce ajung la muşchi prin intermediul neuronilor motori laterali şi ventrali. Cerebelul are un rol important în executarea coordonată a mişcărilor (Kiernan, 1998). Latash (1998) afirmă că această structură nervoasă nu are legătură directă cu motoneuronul spinal şi de aceea nu controlează direct mişcarea ci participă la adaptarea ei şi la procesul de feedback. Mai clar, cerebelul funcţionează ca un comparator şi are rol în acurateţea mişcării, controlul postural şi ghidarea mişcărilor oculare, ale capului, corpului şi membrelor. Trimite informaţii la SNC şi acesta la rândul lui la efector (Cohen, 1999). Este implicat în învăţarea motrică deoarece circuitele sale sunt modificate pe baza experienţei acumulate. El transformă tactica de la un nivel conştient la unul automatizat, fiind un proces repetat rapid. Ganglionii bazali sunt implicaţi în iniţierea mişcării, dar acţiunea lor este influenţată de complexitatea actului motric, necesitând secvenţialitate. El are legături şi cu sistemul limbic implicând motivaţia şi emoţia în praxiei (Zigmond şi col. 1999). Senzaţiile şi mişcarea Cunoaşterea şi aprofundarea procesării senzoriale este esenţială pentru înţelegerea mecanismelor ce susţin intervenţiile senzorio-motrice. „Fără o înregistrare adecvată a informaţiilor senzoriale din piele, muşchi, articulaţii şi urechea internă, copilul nu poate dezvolta o bună şi clară percepţie a corpului” (Ayres4, 2007). Ayres susţine importanţa propriocepţiei, senzaţiilor tactile şi vestibulare în dezvoltarea schemei corporale, iar anteprecursorii Lackner şi DiZio (1988) susţin rolul propriocepţiei şi a senzaţiilor vestibulare, rezultate din mişcarea activă, ca fiind esenţiale. Mai târziu alţi autori adaugă şi influenţele vederii. Cei mai importanţi analizatori implicaţi în mişcare şi praxie sunt: tactil, proprioceptiv, vestibular, vizual şi auditiv (Bundy, A. şi colab., 2002). Sirigu şi colab., (1995) descrie patru elemente ce contribuie la procesarea informaţiilor corporale: informaţiile verbale, care oferă indicii despre denumirea părţilor corpului şi scopului lor; informaţiile vizuospaţiale, ce furnizează cunoştinţe despre întregul nostru corp şi a organismelor în general; imaginea corporală dinamică, ce provine din poziţia părţilor corpului în raport cu celelalte şi relaţiile acestora cu mediul extern; reprezentarea motrică, care le însumează pe toate acestea la un loc. 4

Ayres A. J., (2007) - Sensory Integration and the Child: 25th Anniversary Edition, Ed.Western Psychological Services, LA., p

132

23

În completarea afirmaţiilor prezentate adăugăm şi opinia lui Heilman şi Rothi (1993) ce sugerează că planificarea motrică implică engrame vizuokinetice stocate în lobul parietal stâng, de la acest nivel fiind activate arii corticale implicate în planificarea şi programarea mişcării. Propriocepţia se concretizează în senzaţia de mişcare (viteză, frecvenţă, secvenţialitate, timp şi forţă) şi poziţia segmentelor în spaţiu. În condiţii normale rolul ei este de a furniza sistemului motor informaţii clare despre relaţia corpului cu mediul extern. Toate acestea sunt importante în dezvoltarea schemei corporale, în praxie şi în realizarea acţiunilor adaptative. Informaţiile proprioceptive corelate cu impulsurile mecanoreceptorilor din piele (importante în explorarea şi manipularea obiectelor, adaptabilitatea posturală) ajustează direcţia de mişcare, influenţează acţiunea articulaţiilor proximale şi distale de la nivelul membrelor. Cea mai importantă influenţă o au în cadrul mişcărilor, active dezvoltând schema corporală şi acţiuni folosite în planificarea mişcărilor complexe (Kingley, 2000). În prezent există o serie de teorii care susţin că stimularea senzorio-motrică este legată de bazele comportamentale sau neuronale, dar cea prezentată de Ayres este unanim acceptată şi aplicată în prezent. Teoria 1: Sistemul nervos central prezintă plasticitate. Plasticitatea este capacitatea structurilor creierului de a se modifica. Prin intervenţia terapeutică se presupune că se determină schimbări la nivel cerebral datorită plasticităţii segmentului nervos. Ayres5 (1989) a arătat: „...creierul, mai ales cel tânăr, este în mod obişnuit maleabil; structura şi funcţia sa devin mai ferme şi se definitivează odată cu înaintarea în vârstă. Capacitatea formativă permite interacţiunii persoană-mediu să încurajeze şi să sporească eficacitatea neurointegrativă. O deficienţă în capacitatea individului de a se angaja eficient în acest comportament, apărută în perioade critice, interacţionează cu dezvoltarea cerebrală optimă şi, drept urmare, cu capacitatea globală. Identificarea la vârste fragede a ariilor deficitare şi rezolvarea problemelor pe cale terapeutică poate spori şansele de dezvoltare normală ale individului”. Autoarea a subliniat în mod constant existenţa plasticităţii structurale şi comportamentale caracteristice unui creier tânăr. Cercetările experimentale la nivel cerebral au indicat că plasticitatea persistă până la maturitate şi uneori de-a lungul întregii vieţi. Există puţine dovezi asupra faptului că cei foarte mici au mai mult de câştigat şi mai rapid decât copiii mai mari sau adulţii care participă la programele specifice de intervenţie. Teoria a 2: Integrarea senzorială se dezvoltă gradual. Comportamentele care apar la fiecare etapă de dezvoltare oferă bazele îmbunătăţirii unor viitoare comportamente din ce în ce mai complexe. Parham şi Mailloux (2001) au prezentat interacţiunile adaptative tipice ale copiilor din perioada prenatală până în jurul vârstei de 7 ani.

5

Ayres, A.J. (1989), Sensory integration and praxis tests manual., Western Psychological Services, p 12

24

Dezvoltare normală este perturbată atunci când apar disfuncţii integrative de tip senzorial. Aşa cum a arătat şi Short-DeGraff6 (1988) „teoria integrării senzoriale presupune faptul că, la naştere şi în cazul unor indivizi cu probleme de învăţare, creierul este imatur. Scopul terapiei de stimulare senzorio-motrică este de a oferi impulsuri pentru anumite nivele cerebrale, mai ales celor subcorticale, permiţându-le să se maturizeze sau să funcţioneze mai bine. Teoria 3: Creierul funcţionează ca un tot unitar/integrat. Cercetătorii domeniului consideră că sistemul nervos central funcţionează ca un întreg. Ayres susţine că funcţiile integrative de ordin superior au evoluat din structuri de „ordin inferior” şi pe baza experienţei senzorio-motrice. În opinia ei, centrii de ordin superior (corticali) din creier sunt responsabili pentru capacitatea de abstractizare, percepţie, gândire raţională, limbaj şi învăţare. Dimpotrivă, integrarea senzorială este legată de centrii de ordin inferior (subcorticali). Mai mult, ea a lansat ideea că segmentele inferioare ale creierului se dezvoltă şi maturizează mai repede decât cele de la nivel superior. Ea consideră că dezvoltarea şi funcţionarea normală a structurilor de ordin superior au fost dependente parţial de cea a structurilor nervoase inferioare. Interacţiunea structurilor corticale şi subcorticale contribuie la integrarea senzorială. În plus, atât individul, cât şi SNC sunt sisteme deschise. Prin interacţiunea lui cu mediul, un sistem este capabil de autoreglare, autoorganizare şi schimbare (Kielhofner, 1995). Teoria 4: Interacţiunile adaptative sunt esenţiale pentru integrarea senzorială corticală. O interacţiune adaptativă reprezintă un schimb prin care un individ vine în contact cu o provocare sau el învaţă ceva nou, iar mediul se modifică. Una dintre premisele teoriei senzorio-motrice spune că interacţiunile adaptative accelerează integrarea informaţională, iar capacitatea de a contribui la o interacţiune adaptativă este cea care reflectă cumulul senzorial. Deşi această afirmaţie poate părea că are o logică circulară, ea este un proces în spirală, caracteristic unui sistem deschis. Oamenii învaţă din experienţele din trecut numai atunci când consideră că acţiunile lor au fost îndeplinite cu succes. Conştientizarea este oferită prin feedback. De exemplu, mişcarea activă produce senzaţii vestibulare şi proprioceptive (feedback-ul producerii) care vor constitui bazele pentru memoriile (modelele neuronale) legate de felul „cum ne simţim” când ne mişcăm. În mod asemănător, conştientizarea rezultatului unui comportament formează baza pentru memorarea a „ceea ce este achiziţionat/realizat” (feedback-ul rezultatului) (Schema nr. 7). Modelele neuronale, izvorâte din feedback-ul producerii şi al rezultatului, formează bazele pentru planificarea unor comportamente mult mai complexe. Participarea activă este esenţială. „Învăţarea din experienţa anterioară... depinde de felul în care percepem şi ne mişcăm, nu doar de cum 6

Short-DeGraff , M.A., (1988,), Human development for physical and occupational therapists, Baltimore, Williams&Wilkins, p.200

25

ne mişcăm” (Brooks7, 1986). Executarea unor mişcări din ce în ce mai complexe indică faptul că modele neuronale s-au dezvoltat şi maturizat. Teoria 5: Oamenii simt o motivaţie interioară pentru dezvoltarea capacităţii de integrare senzorială prin participarea la activităţi senzorio-motrice. Ayres (1972, 1975, 1979, 1989, 2007) a făcut legătura între pornirea internă şi motivaţia de auto-direcţionare şi auto-acţiune. Ea a precizat că acei copii care manifestă disfuncţie integrativă senzorială dau adesea dovada unei motivaţii slabe de a participa în mod activ la evenimente noi sau de a face faţă unor noi provocări. În urma intervenţiei terapeutice, primele îmbunătăţiri apar în creşterea încrederii în propriile capacităţi şi în satisfacţia legată de stăpânirea elementelor din mediul de viaţă. Aceeaşi autoare susţine că motivaţia interioară este văzută ca o stare de excitaţie, de încredere şi drept un efort pe care copilul îl depune în realizarea unei anumite activităţi. Intervenţia conduce la atingerea unei motivaţii interne mai puternice, pentru căutarea unei auto-realizări în acţiunea întreprinsă sau a unor activităţi din ce în ce mai complexe, care vor spori integrarea centrală senzorio-motrică.

7

Brooks, V.B., (1986) – How Does the Limbic System Assist Motor Learning? A Limbic Comparator Hypothesis

Brain, Behavior and Evolution Vol. 29, No. 1-2 , p.14

26

Unitatea de curs 3 Disfuncțiile de integrare senzorială Scop Prezentarea principalelor aspecte legate de disfuncțiile de integrare senzorială Obiective operaţionale După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să: Enumere și să descrie disfuncțiile senzoriale; Explice și sădiferențieze tipurile de deficiențe, hiper sau hiposensibile. Disfuncţiile senzoriale Multe diagnostice din sfera pediatriei (infirmitatea motrică cerebrală, sindromul Down, paralizii periferice) pot prezenta probleme de integrare, modulare, procesare a informaţiilor senzorio-motrice. Toate aceste dificultăţi au la bază o serie de disfuncţii ale sistemului nervos central sau periferic, fiind legate atât de modul cum funcţionează organele senzoriale (ochi, urechi, nas, gură, piele şi ceilalţi receptori motori din corpul omenesc) ce transmit informaţiile spre măduva spinării, cât şi de calitatea cortexului şi modul cum acesta prelucrează şi transmite comanda. Stimul senzorial > Percepţia centrală > Procesarea informaţiilor > Integrarea > Modularea > Interpretarea Când sistemul funcţionează, copiii sunt capabili să recunoască şi să înveţe cum să perceapă mediul înconjurător în condiţiile în care trebuie să comunice şi să socializeze cu cei din jurul lor. Acest sistem devine în timp un suport inconştient al competenţelor natural dobândite, necesare desfăşurării vieţii cotidiene. Persoanele cu dificultăți senzoriale au nevoie de explicaţii suplimentare pentru a căpăta încredere şi afecţiune. Percepţia, procesarea şi integrarea senzorio-motrică sunt precursorii dezvoltării memoriei de scurtă şi lungă durată, a comunicării şi a abilităţilor sociale, aspecte care se consolidează în perioada 9-60 luni (Lee, S., 2003). După cum afirmă şi autoarea amintită, această etapă constituie stadiul când trebuie identificării trăsăturile deficitare, întrucât apar dificultăţile de dezvoltare neurologică. O serie de probleme pot fi observate chiar de la naştere. Simptome moderate poate fi sesizate la 2-3 ani însă cazurile mai uşoare pot identificate în jurul a 4-5 ani când sunt formate abilităţile preşcolare. Ayres consideră că din punct de vedere senzorio-motor cele mai problematice aspecte sunt: tactile, vestibulare şi proprioceptive. Interconexiunea dintre ele se stabileşte încă din perioada intrauterină, continuă să se dezvolte de-a lungul vieţii şi facilitează interacţiunea cu mediul. Aceste simţuri sunt conectate şi cu alte sisteme din creierul uman, interrelaţionarea lor fiind complexă. Ele permit

27

experimentarea, interpretarea şi răspunsul la diverşii stimuli din mediul înconjurător. Sistemul tactil apreciat din punct de vedere teoretic este imatur şi funcţionează necorespunzător, transmite la creier o serie de semnale eronate care interferează cu alte procese. Astfel, se produce o suprastimulare şi un exces de activitate corticală, ce nu poate fi oprită şi nici organizată. Acest lucru generează probleme comportamentale şi de concentrare, concretizate într-un răspuns emoţional negativ la atingere. Disfuncţiile tactile conduc la interpretarea greşită a atingerii şi/sau durerii (hiper sau hiposesibilitate), la auto-izolare, iritabilitate generalizată, confuzie şi hiperactivitate. Tabelul Nr.1- Disfuncţiile tactile

Sistem tactil hipo-senzitiv Sistem tactil hipersenzitiv - Sensibilitate crescută Sensibilitate redusă la atingere la atingere Indicii: Indicii: - prezintă suprasensibilitate la atingerea, mai ales - se poate răni şi nu când contactul este neaşteptat; conştientizează; - are dificultăţi să stea aliniat în rând; - simte atingerea dar nu o - împinge sau loveşte intenţionat copii, deoarece poate localiza; - nu îşi dă seama că scapă un obiect; nu poate tolera pe cineva în proximitate; - nu distinge proprietăţile - nu-i plac activităţile care implică murdărire tridimensionale ale obiectelor (jocul cu plastilina, pictatul cu degetele); prin atingerea lor - nu stă pe scaun, se agită, preferă marginea; (astereognozia); - este selectiv cu ţesătura hainelor; - identifică cu greutate părţi ale - nu-i plac mânecile lungi, gulerele colante; propriului corp, fără control - nu-i place să-şi expună pielea la vedere ; vizual. - refuză anumite alimente din cauza texturii lor; - refuză să facă baie, să-şi spele sau tundă părul. Sistemul vestibular. Disfuncţiile în procesarea informaţiilor vestibulare se pot manifesta prin dificultăţi de poziţionare în spaţiu (neîndemânare, dezorganizare, probleme cu echilibrul) la care se mai adaugă următoarele aspecte deficitare privind: alinierea literelor şi cuvintelor pe acelaşi rând; păstrarea constantă a mărimii scrisului; păstrarea poziţiei între două linii de demarcaţie; inversarea (şi alte tipuri de erori) între numere şi litere; diferenţierea între stânga şi dreapta; păstrarea direcţiei de acţiune în sporturile de echipă (poate alerga pentru echipa adversă); concepte precum sus/jos, înainte/după; activităţile motrice fine care solicită acurateţe în aprecierea spaţiului (lipitul); 28

aprecierea relaţiilor şi a obiectelor din mediul înconjurător. Disfuncţiile vestibulare sunt clasificate după cum se poate observa şi în tabelul de mai jos. Tabelul Nr. 2 - Disfuncţia vestibulară

Sistem vestibular hipoactiv – momente de legănare, balansare, pierdere a echilibrului; – se mişcă permanent pentru a-şi menţine un nivel funcţional optim; – ameţeşte doar după ce execută extrem de multe mişcări; – simte nevoia unor senzaţii intense generate de răsuciri ale corpului, sărituri şi /sau învârtiri.

Sistem vestibular hiperactiv – excesul de mişcare sau la activităţi motrice elementare (legănare, alunecare, urcare şi coborâre pe un plan înclinat) îl deranjează; – prezintă “rău de maşina”; – îi displac activităţile pe terenul de joacă; – suportă greu să-şi ţină capul în poziţie de flexie (în rostogolire).

Sistemul proprioceptiv. Semnele comune de disfuncţie proprioceptivă sunt: lipsa îndemânării, tendinţa de pierdere a echilibrului, absenţa conştientizării poziţiei corpului în spaţiu, posturi necorespunzătoare, dificultăţi de târâre, de manipulare a obiectelor mici, mâncatul neglijent şi rezistenţă la mişcări sau opunere la activităţi noi de mişcare. În general, disfuncţiile în cadrul acestor sisteme se manifestă în multiple feluri. Un copil poate răspunde mai mult sau mai puţin la inputul senzorial, nivelul de implicare poate fi neobişnuit de scăzut sau ridicat, poate realiza în mod constant o mişcarea sau poate obosi foarte repede, unii copii pot fluctua între aceste extreme. Problemele de coordonare fină sau grosieră sunt întâlnite frecvent şi pot fi concretizate în tulburări de vorbire şi limbaj, precum şi în întârzieri în ariile educaţionale. Din punct de vedere comportamental, poate deveni impulsiv, neatent şi poate avea dificultăţi de planificare, de adaptare la situaţii noi, devenind frustraţi, agresivi sau izolaţi. Tabelul Nr.3 - Disfuncţia proprioceptivă

Disfuncţia proprioceptivă Indicii: – ciocnirea/izbirea de pereţi, obiecte şi oamenii din jur; – mişcări rigide şi necoordonate; – neîndemânare şi căderi frecvente; – incapacitatea de realizare a unor mişcări fără a-şi folosi privirea; – dificultăţi privind îmbrăcatul şi dezbrăcatul; – dificultăţi în aşezarea pe un scaun – nu poate nimeri sau se aşează prea brusc şi cu forţă; – ţinerea creionului prea strâns, rupându-i des vârful; – sparge, scapă obiecte; – dificultăţi la urcatul şi coborâtul scărilor; 29

– păşirea zgomotoasă în mers (pentru obţinerea unui feedback suplimentar). Valerie Dejean (1998) adaugă la aspectele deficitare de mai sus şi sistemele vizual şi auditiv, ca având roluri importante în viaţa copiilor. Sistemul vizual poate fi supra- sau subreactiv. Prea multă stimulare vizuală poate copleşi. Unii copii pot fi fascinaţi de stimuli vizuali: de obiecte lucioase, care se rotesc, linii verticale sau orizontale. Ei urmăresc cu privirea fie balansarea mâinilor înainte şi înapoi în faţa unei oglinzi, fie marginile unei mese sau rămân fascinaţi în mod constant de litere sau cifre. Pot avea o memorie vizuală foarte avansată, putând completa un puzzle complex deşi l-au văzut doar o singură dată. Pot fi înzestraţi cu un sistem vizual puternic ce-l compensează pe cel auditiv, care poate fi deficitar. Sistemul auditiv poate prezenta aceeaşi reactivitate mixtă. În mod frecvent, primul lucru pe care îl observă un părinte este reacţia copilului ce nu răspunde la strigarea numelui, de către o persoană ce se află în apropiere, dar fuge să-şi vadă desenul animat favorit când aude televizorul ce este la o depărtare de un etaj sau mai mult. Această selectivitate nu este totalmente sub controlul copilului, ci se datorează disfuncţiilor sistemului auditiv. Un alt simptom este sensibilitatea excesivă la sunete. Unele aparate ca aspiratorul sau blenderul pot să-l facă pe copil să-şi acopere urechile, în timp ce altele îl determină să îşi apropie urechea de ele. Sunt autişti care nu suportă să participe la activităţi zgomotoase.

30

Unitatea de curs 4 Dificultăți de discriminare senzorială și percepție Scop Prezentarea principalelor dificultăți de discriminare senzorială și percepție Obiective operaţionale După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să: Definească termenul de hiper și hiposensibilitate; Enumere și să descrie tipurile de deficiențe enumerate în curs; Exemplifice deficiențele de percepție. Dificultăţile întâmpinate în analiza informaţiilor din planul profund şi superficial care pot fi cauzate deși de percepţia “gestal” conduce la o gândire rigidă şi imposibilitatea de a emite judecăţi cu caracter generalizator. Copiii au capacitatea de a performa într-o activitate ce se desfăşoară în aceleaşi condiţii, însă întâmpină dificultăţi dacă apare o mică schimbare în mediul sau în rutina zilnică. Au nevoie de predictibilitate şi de un mediu reprezentat de menţinerea aceluiaşi cadru de acţiune. Dacă se modifică ceva nu mai ştiu cum să reacţioneze, ceea ce le determină o stare de confuzie şi frustrare. La nivelul percepţiei, incapacitatea de a filtra informaţiile produce o încărcare senzorială, copii fiind bombardaţi cu stimuli ce le inundă propriul corp. Pentru cei cu probleme de auz este foarte greu să înţeleagă o conversaţie atunci când în jurul lor sunt mai multe persoane ce discută în acelaşi timp. „Percepţia gestal este copleşitoare şi determină o multitudine de situaţii distorsionate în decursul procesării informaţiilor senzoriale” (Bogdashina, O.,8 2003). În practică întâlnim o serie de tulburări de procesare senzorio-motrică a căror cunoaştere ne ajută în stabilirea modalităţii de intervenţie recuperatorie de tip ameliorativ. Hipersensibilitatea şi/sau hiposensibilitatea În cazul celor cu hipersensibilitate, mediile liniştite produc o suprastimulare şi constituie un mediu provocator. Din această cauză este indicată cunoaşterea nivelului de poluare senzorială şi posibilitatea de diminuare a gradului de iritabilitate. Schimbările ce apar în mediu pot reduce o mulţime de comportamente provocante (automutilare, crize de furie, agresiune). De asemenea în cazul unui copil hiposensibil, trebuie intervenit cu o extrastimularea prin canalele care nu primesc suficiente informaţii din mediul înconjurător. Se ştie că fiecare copil este unic, adesea putem găsi indivizi cu diferite hipo- sau hipersensibilităţi. În mod conştient sau inconştient fiecare copilul încearcă să-şi regleze mediul şi răspunsul la el, prin adoptarea unei strategii compensatorii sau protejante pentru deficitele lui. Astfel, acesta ne arată modul său de a face faţă problemelor. Indiferent cât de iritante sau fără sens par unele comportamente, este incorect de a 8

Bogdashina O., (2003) - Sensory Perceptual Issues in Autism and Asperger Syndrome: Different Sensory Experiences, Different Perceptual Worlds, Jessica Kingsley Publishers, London, p.47

31

fi oprite înainte de a descoperi cauzele care le determină şi de a introduce modalităţi de intervenţie. Comportamentele repetitive Au un caracter multifuncţional şi se pot clasifica în: defensive, cele care au drept scop reducerea durerii cauzată de hipersensibilitate; autostimulatorii, ce îmbunătăţesc inputul în cazul hipersensibilităţii; compensatorii, care facilitează analiza sau înţelegerea mediului în cazul situaţiilor neîncrezătoare, dificile; experimente de plăcere, cele ce îl ajută să se retragă sau să evite situaţiile neplăcute. Copiii poate prezenta una sau mai multe astfel de comportamente, ele interacţionând şi afectându-se reciproc. De aceea îmbunătăţirea funcţiei senzoriale printr-o singură modalitate poate determina apariţia unor rezultate foarte bune. Prin intermediul observaţiei s-a analizat modul de reacţie şi posibila refacere şi evaluare a problemelor privind canalele senzoriale. Comportamentul autoprescris (legănat, fluturatul mâinilor, săriturile etc.) conduce la formarea unei idei clare privind nevoile copilului. Dacă aceste comportamente sunt corect interpretate este posibilă înţelegerea modului de percepere a mediului şi facilitarea dezvoltării unor strategii în vederea tolerări unor senzaţii care pot fi dureroase. Inconsistenţa perceptuală Fluctuaţia dintre hiper şi hiposensibilitate reprezintă una dintre cele mai derutante aspecte. Astfel, un copil care pare surd, ocazional poate reacţiona diferit ca şi cum ar avea dureri la sunete puternice produse în apropierea sa. Stimulii vizuali pot părea uneori, foarte stridenţi sau alteori pot fi neclari. Similar cu aceste reacţii, durerea poate varia de la complet insensibil la o suprareacţie chiar şi în cazul unei uşoare atingeri (Jordan şi Powell, 1990). În concluzie, persoanele pot avea reacţii uneori fireşti şi alteori pot să se manifeste prin comportamente diferite în aceleaşi condiţii de mediu. Percepţia fragmentată Percepţia pe fragmente, stimularea supraselectivă, apare atunci când foarte multe informaţii trebuie procesate simultan. Adesea copiii nu sunt capabili să scindeze o întreagă imagine în unităţi cu sens şi să interpreteze obiectele, oamenii şi împrejurimile ca nişte componente ale unui întreg. În schimb ei procesează părţi ce le atrag mai mult atenţia. Această fragmentare poate să le blocheze toate simţurile. Una dintre teoriile care încearcă să explice acest fenomen este „teoria coerenţei centrale” (Uta Frith, 1989). Conform acestei teorii, copiii cu probleme de procesare senzorială prezintă o lipsă a formei de construcţie a coerenţei şi ca urmare ei văd lumea mai puţin integrată analitic decât holistic. În contrast cu ipoteza coerenţei centrale scăzute, există şi o altă părere conform căreia deţin o foarte bună direcţie spre coerenţă (percepţia holistică a lumii), cu singura dificultate privind scindarea părţilor în vederea analizării lor 32

separat. Fără perceperea acestora, ca unităţi cuprinse într-un întreg, este imposibilă interpretarea unei situaţii. Percepţia gestal intră astfel în cadrul teoriei coerenţei centrale, iar aceasta din urmă poate fi inclusă în ultimele stadii ale procesării perceptuale senzoriale. În cazul percepţiei fragmentate, în cazul autismului, persoana întâmpină o mare dificultate în a relaţiona cu oamenii şi nu neapărat că par a fi părţi fără sens dintr-un întreg, ci mai ales mişcările acestor piese sunt nepredictibile. Strategia lor este de a evita oamenii şi de a nu se uita la ei. Acest lucru nu înseamnă că nu sunt capabili să privească o persoană în întregimea, ci de fapt nu sunt capabili să proceseze sensul întregului şi îl analizează bucată cu bucată. Ca rezultat al acestei percepţii se obţine un ansamblu neînsemnat sau chiar înfricoşător pentru ei. Fragmentarea complică şi mai mult interpretarea expresiei faciale, a limbajului corporal şi de aceea apare o diminuare sau o blocare a comunicării nonverbale. Fragmentarea poate fi resimţită în toate căile senzoriale. Acest tip de percepţie îi face pe copii să definească locurile, oamenii şi lucrurile după anumite caracteristici. Lipsa sau modificarea acestora determină o interpretare eronată definită prin incapacitatea de recunoaştere a mediului sau persoanelor şi apariţia temerii de necunoscut. Odată ce ei procesează informaţia bucată cu bucată şi nu ca un întreg, recunosc lucrurile şi persoanele după piesele senzoriale şi le stochează după propria lor înţelegere. Ei pot recunoaşte oamenii după haine, intonaţie, mişcare, dar nu şi după trăsăturile feţei. Rutinele şi ritualurile îi ajută să înţeleagă fenomenele prezente şi viitoare. Pregătirea anticipativă, introducerea gradată în mediu şi în activitate, structura şi rutina fac intervenţia predictibilă şi mai uşor de controlat. Percepţia întârziată Este obişnuit ca acesti copii, în special cei cu retard mintal, să prezinte un răspuns întârziat la stimulii proveniţi din toate căile senzoriale. În cazuri extreme poate dura chiar ani de zile pentru ca o informaţie să fie procesată, cel mai adesea având o durată de zile, săptămâni sau luni. Unele cuvinte, propoziţii, fraze, uneori întreaga situaţie pot fi stocate şi folosite oricând. În cazuri mai puţin extreme, procesarea poate dura secunde sau minute, copiii fiind capabili să repete imediat ce li s-a spus iar înţelegerea fenomenului vine mai târziu. Datorită întârzierii în procesare, au nevoie de timp pentru a înţelege întrebările şi răspunsurile. Acţiunile imediate vin automat, ele fiind memorate. Pentru a da răspunsul corect, trebuie să treacă prin mai multe stadii separate în percepţie şi dacă acest lanţ decizional, de lungă durată, este întrerupt de cineva dinafară, copilul trebuie să o ia de la capăt deoarece supraselectarea a schimbat situaţia total (VanDalen, 1995). Cu alte cuvinte, o întrerupere anulează efectiv orice rezultat intermediar, confruntându-l „pentru prima dată” cu aceleaşi obiecte/ evenimente/ situaţii. Vulnerabilitatea la supraîncărcare senzorială Multe persoane sunt vulnerabile la supraîncărcarea senzorială, ele simţind nevoia de a avea control asupra mediului. Este foarte importantă învăţarea 33

recunoaşterii suprasolicitării şi prevenirea apariţiei unor situaţii deranjante. Copilul poate avea nevoie de un loc mai liniştit, sigur, unde poate să-şi „reîncarce bateriile” din când în când. Trusa de prim ajutor trebuie să fie mereu la îndemână şi să conţină: dopuri de urechi, ochelari de soare, jucării ce pot fi presate sau cele preferate etc. Se pare că şi copiii îşi dezvoltă (voluntar sau involuntar) abilităţi de control a stimulării excesive cu scopul de a supravieţui într-o lume ciudată. Aceste strategii compensatorii sau defensive ţin de stilul perceptual al fiecărui individ. Mono-procesare Pentru a se evita supraîncărcarea senzorială, la nivelul creierului, se foloseşte doar o singură modalitate de procesare. Persoana se poate concentra doar pe un simţ, de exemplu văz şi poate vedea în amănunt fiecare caracteristică a obiectelor din jur. În timp ce se concentrează pe aceste aspecte, copilul poate pierde preocuparea pentru ceilalţi stimuli. Astfel, nu simt atingerea sau sunetele unui obiect din mediul său. După încetarea informaţiilor vizuale el se poate fixa doar pe auz, şi sunetele pot fi interpretate ca fiind prea puternice pentru că toată atenţia este orientată spre ele. Această mono-procesare (monotropism) este definită ca una din adaptările involuntare pentru evitarea supraîncărcării sau hipersensibilităţii. Percepţia periferică (evitarea percepţiei directe) Una din caracteristicile copiilor cu retard mintal sau autiști este evitarea contactului vizual. Percepţia directă poate cauza hiperstimulare determinând apariţia mono-procesării. De multe ori privesc lucrurile complet detaşaţi sau sunt absenţi la apariţia unor situaţii. Această manifestare, poate fi o manieră prin care ei evită o experienţă vizuală sau auditivă directă, ceea ce le conferă abilitatea de a da sens senzaţiilor. Perceperea stimulilor în mod direct şi conştient poate fi fragmentată. Persoana poate interpreta părţi dar poate pierde întregul întrucât informaţiile sunt analizate bucată cu bucată. Când lucrurile sunt preluate periferic, fragmentarea nu are loc (Williams, D., 1996), structura este coezivă, se reţine contextul. Unii copii par să fie hipersensibili când sunt abordaţi direct de cei din jur, dacă sunt priviţi direct, par a fi ca atinşi - „atingere de la distanţă”. Evitarea percepţiei directe este o altă modalitate involuntară care-i ajută să supravieţuiască într-o lume senzorială distorsionată prin diminuarea sau eliminarea supraîncărcării informaţionale. Închiderea sistemelor Când persoana nu face faţă informaţiilor, poate să-şi închidă unul sau toate canalele senzoriale. Copiii cu autism sunt suspecţi a fi surzi deoarece uneori ei par să nu reacţioneze la sunete. Ei învaţă de timpuriu să evite bombardamentul copleşitor de informaţii. Când intensitatea este deja prea mare, uneori dureroasă, îşi închid căile de recepţie a senzaţiilor şi se retrag în lumea lor. Această atitudine este considerată o adaptare involuntară (compensatorie), când creierul îşi închide câteva sisteme pentru a îmbunătăţi nivelul funcţional în alte arii (Williams, 1996). 34

Compensarea simţurilor reduse cu altele Datorită hipersensibilităţii, fragmentării, percepţiei distorsionate, procesării întârziate, agnoziei senzoriale, un singur simţ nu este suficient persoanelor pentru a-şi înţelege mediul personal, familial şi social. În cazul distorsiunilor vizuale, a orbirii, indivizii îşi folosesc urechile, nasul, limba sau mâinile pentru a vedea, compensând tulburările temporare de văz cu alte senzaţii. De exemplu, un copil poate bate un obiect pentru a-l recunoaşte, altul miroase oamenii pentru a-şi da seama cine sunt. Pentru mulţi atingerea şi mirosul sunt mai puternice. În 1995, Grandin afirmă că urechile şi ochii lor funcţionează, dar nu sunt capabili să proceseze informaţiile. Cei care recepţionează distorsionat inputul vizual şi auditiv, preferă să folosească atingerea pentru a învăţa mai multe despre mediul lor – ei văd în mare parte lumea prin intermediul degetelor (Bogdashina, 2003). Indivizii nonverbali prezintă dificultăţi senzitive severe. Dacă sistemul funcţionează diferit, răspunsul senzorial se consideră a fi normal. Din punctul lor de vedere, a fi diferit şi neconvenţional nu înseamnă a fi anormal şi deficitar. Complexitatea problemei este evidenţiată prin comparaţia dintre doi copii care subliniază inexistenţa aceluiaşi pattern al experienţei senzorio-perceptuale. Caracteristici descrise pot fi întâlnite în patologii variate, însă diferă gradul şi severitatea. Familiile descriu adesea o existenţă infernală, restrictivă construită în scopul evitării lucrurilor care le afectează simţurile. A iubi un copil cu astfel de dificultăţi senzoriale poate fi adesea un labirint de confuzie, întrucât el nu răspunde prin comportament afectiv adecvat deoarece nu se simt bine în corpul lui. Este necesară multă înţelegere şi răbdare pentru a relaţiona cu persoane ce prezintă o astfel de sensibilitate şi dacă nu găsim canalele de comunicare adecvate, ei continuă să se izoleze (Dejean, V., 2002). Starea lor emoţională este fragilă şi încrederea în sine este fluctuantă. Datorită acestor lucruri, cuplat cu slaba conştiinţă de sine, ei prezintă un sentiment de insecuritate şi o lipsă de motivaţie în explorarea lumii înconjurătoare. Deşi insuficient înţelese, procesarea stimulilor senzoriali şi comportamentele motrice pot fi considerate centrul viitoarelor trăsături al dezvoltării sau al altor comportamente aberante/anormale ale copililor; aceste modele au implicaţii în diagnosticul timpuriu şi în stabilirea modalităţii de intervenţie. Misterul care stă la baza multitudinii de comportamente neobişnuite poate fi adesea clarificat prin înţelegerea sistemelor senzoriale şi a rolului pe care integrarea senzorială îl are în procesul normal de dezvoltare. Doar prin depistarea disfuncţiei integrative senzoriale putem pune ordine în haosul comportamental şi realiza un program comprehensiv care să încerce soluţionarea problemelor.

35

Unitatea de curs 5 Evaluarea disfuncțiilor de tip senzorial Scop Prezentarea principalelor aspecte ale terapiei ocupaționale în pediatrie Obiective operaţionale După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să: Definească termenul de terapiei ocupațională și principiile specifice practicii de pediatriei; Enumere și să descrie tipurile de raționamente clinice Explice rolul terapeutului ocupațional în practica pediatrică. Diferențieze tipurile de raționamente clinice între ele.

Unitatea de curs 6 Jocul și integrarea senzorială Scop Prezentarea principalelor aspecte ale jocului și a integrării senzoriale Obiective operaţionale După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să: Definească şi să enumere caracteristicile jocului; Enumere și să descrie efectele jocului Explice rolul jocului ca mijloc de stimulare senzorio-motrică. Definiţia şi caracteristicile jocului Jocul constituie, în esenţa lui, o modalitate complexă de manifestare a exerciţiului fizic, un mod dezvoltat de practicare a mişcărilor ce are la bază cerinţe, modalităţi de desfăşurare, dirijate pe bază de reguli obligatorii pentru toţi participanţii. J. Huizinga9 (1977), consideră că „jocul este o acţiune specifică, încărcată de sensuri şi tensiuni, întotdeauna desfăşurată după reguli acceptate de bunăvoie şi în afara sferei utilităţii sau a necesităţii materiale, însoţită de sentimente de înălţare şi de încordare, de voioşie şi de destindere”. Ca formă a exerciţiului fizic, jocul este un mijloc ce are efecte multiple, idee subliniată şi de Cârstea Gh.,10 (2000), care notează că „jocurile în general, sunt activităţi de tip ludic, cu implicaţii deosebite asupra dezvoltării personalităţii executanţilor din mai multe puncte de vedere, inclusiv din cel al contribuţiei pe planul integrării sociale. Ele sunt activităţi totale, atractive, spontane, libere, naturale şi dezinteresate”. Au, de asemenea, şi valenţe recreative şi compensatorii. J. Piaget (1965) spunea că “jocul este cea mai pură formă de asimilare. Prin asimilare, copilul încorporează în modalităţile existente ale gândirii întâmplări, obiecte sau situaţii. Astfel, ca „asimilare pură", jocul nu era considerat atât o 9

Huizinga J., (1977) - Homo ludens, (trad),Ed. Univers, Bucureşti, pag. 214-215 Cârstea, Gh., (2000) - Teoria şi metodica educaţiei fizice şi sportului – pentru examernele de definitivt şi gradul II, Bucureşti, Ed. AN-DA 10

36

modalitate a dezvoltării cognitive, cât o reflectare a nivelului prezent de dezvoltare cognitivă a copilului” (definiţie citată de Albu, C.,11 şi colab., 2006). Jocul poate fi definit ca o activitate spontană, atractivă, liberă, ce contribuie la dezvoltarea psihică a copiilor, la pregătirea lor pentru integrarea socială, dar şi o modalitate plăcută de relaxare şi divertisment pentru tineri şi adulţi. Jocul în dezvoltarea copilului vizează o mai bună cunoaştere a lumii, un control adecvat al propriei persoane şi al raportului cu lumea, oferă de la început posibilitatea explorării relaţiilor dintre realitate şi fantezie, constituie o arenă în care formele de gândire semiologice, intuitive, pot fi liber testate. Pentru deficienţii mintal, jocul este forma de bază prin intermediul căruia se organizează şi se desfăşoară procesul de recuperare. În aceste condiţii, el se constituie într-o formă de învăţare orientată spre dezvoltarea capacităţii de manevrare a obiectelor, aprecierea formelor şi mecanismelor de recunoaştere a dimensiunilor, însuşirea asemănărilor şi deosebirilor dintre obiecte, îmbunătăţirea capacităţi de utilizare a materialelor în funcţie de necesităţi. Prin joc, se învaţă regulile de comportare, ceea ce contribuie la structurarea personalităţii, copilul îşi satisface nevoia de activitate, de acţionare asupra obiectelor şi de transpunere în situaţii diferite. Practic, el descoperă lumea, jocul fiind mijlocul prin care copilul câştigă anumite deprinderi fizice, cognitive şi sociale. Experimentează anumite acţiuni, care ulterior vor fi combinate cu alte deprinderi mai complexe. Astfel, iniţial mânuieşte piesele unui joc, apoi va încerca să realizeze câteva combinaţii, pentru ca în final să ajungă la adevărate construcţii. În acest fel reuşeşte să rezolve unele probleme şi să înţeleagă modul de folosire a obiectelor. Pentru copil, jocul este ceea ce munca este pentru un adult. Atunci când este interesat de un anumit joc, el participă cu intensitate, concentrându-şi întreaga energie asupra a ceea ce face. În acest context, jocul stimulează copilul pe mai multe planuri: senzorio-motor, intelectual, social, creativ, al conştiinţei de sine, moral şi chiar terapeutic. Iniţial, copilul mic acţionează prin imitaţie, pornind de la anumite modele, iar unele gesturi sunt descoperite întâmplător, mai târziu ele să pot fi reproduse. Imitaţia târzie şi repetarea gestului demonstrează un început de reprezentare mentală a actului motric. Pentru început, copilul realizează jocuriexerciţii prin care îşi descoperă propriul corp, treptat el va trece la acţiunea asupra obiectelor, pentru a ajunge în final la utilizarea lor. În timpul jocului, copilul inventează şi repetă anumite mişcări, fapt ce contribuie la dezvoltarea treptată a gândirii, memoriei şi creativităţii. În cazul ficţiunii i se permite să reproducă realitatea cu ajutorul jucăriilor. Pe parcurs, realitatea este adaptată la posibilităţi, găsindu-se anumite soluţii ce reflectă dorinţele. Efortul de rezolvare a problemelor îi permite copilului să înţeleagă realitatea, să treacă peste anumite dificultăţi şi să-şi dezvolte conştiinţa de sine. Creativitatea se îmbunătăţeşte cu precădere în timpul activităţilor individuale. Joaca stimulează imaginaţia copilului, ajungând la rezolvarea problemelor noi prin apelarea la achiziţiile anterioare. 11

Albu C., Albu A., Vlad T. L., Iacob I., (2006) - Psihomotricitatea: metodologia educării şi reeducării psihomotrice, Ed. Institutul European, Iaşi

37

Terapia prin joc se adresează copiilor cu probleme de sănătate. Pentru aceştia afirmaţia ,,fă aceste exerciţii pentru sănătatea ta" nu este suficientă. Jocul le permite specialiştilor să ajungă la executarea de către copii a anumitor acte motrice. Regulile jocului se pot modifica în funcţie de necesităţile terapeutice. Astfel, se începe acţiunea în poziţia aşezat, apoi culcat şi în picioare. Un anumit gest se execută iniţial cu o mâna, apoi cu cealaltă şi, în final, cu ambele. Terapia ludică asigură copilului calm şi securitate, alături de stimularea necesară recuperării deficienţei. Programul începe cu antrenarea gesturilor necesare vieţii zilnice (îmbrăcat, spălat, mâncat independent), urmată de antrenarea gesturilor complexe ce pregătesc activitatea de scris şi de învăţare a unei meserii. “Rezultatul practicării jocului este bucuria, plăcerea, care se manifestă atât în pruncie cât şi la maturitate. “Jocul devine frumos întrucât oferă ritm, armonie, ... produce încordare, echilibru, oscilaţie, alternanţă, contrast, variaţie, legare şi detaşare” (Iacob I.,12 2006) dar şi socializare şi responsabilitate faţă de propriile acţiuni. Jocul este dat de un ansamblu de conduite autotelice, definind o dimensiune fundamentală a personalităţii, însoţind întreaga evoluţie a omului (chiar dacă forma de manifestare şi caracteristicile acestuia se schimbă în ontogeneză), având funcţie generativă la vârstele de creştere şi regenerativă la adulţi şi senescenţi. Fiind principalul său tip de activitate, copilul se exprimă în şi prin joc. Acest tip de activitate se caracterizează printr-un context de stări, sentimente şi emoţii pozitive, care permit fiinţei umane aflate în etapele timpurii ale ontogenezei să înveţe (explorând spaţiul, manipulând jucării sau diferite alte obiecte, rezolvând situaţii, depăşind obstacole) şi să-şi dezvolte abilităţile psihomotrice, cognitive şi sociale. Copilul poate experimenta prin joc eficienţa diferitelor conduite, singur sau într-un grup restrâns, fără teamă şi fără a se simţi judecat de adulţi. Expresie a interiorizării contactului dintre copil şi mediul natural şi socio-cultural, corespunde trebuinţelor fundamentale, întrucât jocul este: o "spontaneitate originală" (Huizinga J.,13 1977); o "acţiune urmărită prin ea însăşi, fără utilitate imediată, generatoare de distracţie şi de reconfortare, de sentimente de plăcere şi bucurie” (Cerghit, I.,14 1997; o “activitate naturală, spontană, liberă, fără constrângeri, ce angajează întreaga fiinţă umană şi aduce beneficii prin ea însăşi, este recreativă şi compensatorie” (Mihai Epuran, 1976). Aceste caracteristici fac ca balanţa costuri - beneficii să se încline către beneficiile obţinute de subiect, care asimilează cunoştinţe, îşi formează structuri psihice, exersează prin diferite mişcări grupele musculare şi funcţionalitatea organismului, îşi relaxează părţile solicitate. Jocul are şi importante funcţii informativ-formative, educative şi terapeutice. Printre beneficiile obţinute în urma practicării acestui tip de activitate se numără, 12

13 14

Iacob, I., (2006) – Înţelepciunea sportului, Casa Editorială Demiurg, Iaşi. Huizinga J., (1977) - Homo ludens, (trad), Ed. Univers, Bucureşti. Cerghit, I., (1982) - Metode de învăţământ – Pedagogia secolului XX, Edit, Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, p.217

38

de asemenea echilibrarea şi tonifierea psihică, descărcarea diferitelor tensiuni care în alte condiţii ar putea perturba activitatea psihică, obţine un beneficiu emoţional prin satisfacţie de ordin senzorial (auditiv, vizual, kinestezic etc). Mai ales pentru vârsta copilăriei, procesul instructiv-educativ, ca şi cel terapeutic poate beneficia din plin de avantajele pe care le prezintă jocul, dacă sunt create condiţii optime pentru exprimarea conduitei ludice şi se apelează strategic (în funcţie de vârsta copilului), la diferitele forme de joc din repertoriul infantil: jocul de mişcare, jocul de construcţie, jocul cu reguli, jocul simbolic. Aşa cum am subliniat în paginile anterioare, tipul principal de activitate a copilului preşcolar este jocul, prin intermediul căruia acesta abordează lumea reală înconjurătoare, care îi facilitează adaptarea, şi prin care işi exersează viitoarele competenţe. Analiza jocului a constituit pentru cercetători o sursă importantă de cunoaştere a structurii psihice, iar pentru psihologi, pedagogi şi educatori, în general, o modalitate de abordare instructiv-educativă şi terapeutică a copilului. Clasificarea jocurilor E. Erickson, citat de D. Marcelli (2003), în funcţie de gradul de socializare a copilului şi de implicare într-un anumit tip de joc, evidenţiază următoarele tipuri: jocuri ce se desfăşoară în atmosferă (explorarea senzaţiilor corporale proprii); jocuri ce se desfăşoară în microsferă (mediul apropiat al copilului); jocuri care se desfăşoară în macrosfera socială. S. Millar, citat de D. Marcelli (2003), distinge pentru vârsta de 0-2 ani cinci tipuri de jocuri: de explorare (în care fie obiectul, fie experienţa sunt noi); de manipulare (pentru a cunoaşte mai bine obiectul manipulat); de exerciţiu (când acelaşi obiect este abordat prin mai multe acţiuni); repetitive – datorită plăcerii dată de previzibilitatea acţiunii. simbolice. Ţinând cont de funcţiile jocurilor, acestea se structurează în: jocuri senzorio-motrice, specifice primei etape de dezvoltare a copilului, primii ani de viaţă, sunt simple, prin care se învaţă formele iniţiale ale mişcării; jocuri elaborate, folosite într-o etapă superioară, în învăţământul preşcolar, constau într-o organizare din ce în ce mai complexă a activităţii, având un anumit scop şi o anumită semnificaţie. Ele pot fi spontane, dirijate şi organizate; jocuri sportive, specifice etapei şcolare, prin ele urmărindu-se îndeplinirea programei şcolare. În unităţile şcolare normale şi speciale, în prima treaptă se folosesc: jocuri senzoriale prin care sunt stimulate simţurile (pipăitul, mirosul, văzul, auzul etc.). Prin jocul senzorio-motor, caracteristic perioadei 0-2 ani, copilul exersează funcţiile pe măsura ce acestea apar (reacţiile circulare primare şi secundare) încorporând noi 39

informaţii, armonizând progresiv actul motric cu informaţiile nou primite şi dezvoltând primele scheme. Astfel, dacă în primul an folosesc aceleaşi acte limitate, pentru o multitudine de obiecte, din al doilea an de viaţa, începe să se dezvolte capacitatea de a înţelege funcţiile pe care diferite obiecte le au în mediul social. Acţiunile devin mai variate şi mai potrivite obiectelor (copilul pune linguriţa sau furculiţa în gură, ceaşca pe farfurioară, se înveleşte cu pătura; jocuri de apreciere a percepţiei vizuale prin care se stimulează memoria vizuală şi capacitatea apreciativă; jocuri de construcţie prin care se stimulează capacitatea cognitivă şi de creaţie; jocuri sociale prin care se învaţă colaborarea, conlucrarea, întrajutorarea, respectul etc.; Dacă la preşcolarul mic jocul este "împărtăşit" cu adultul, preşcolarul mare începe să îşi creeze o "reţea socială" în care pe lângă adulţi să fie incluşi şi copii (vecini de bloc, colegi de grădiniţă etc.). Jocul împreună cu tovarăşii de aceeaşi vârstă, presupune împărtăşirea şi negocierea de sensuri şi semnificaţii între copii, precum şi existenţa unor reguli. Caracteristic copilului de vârstă cuprinsă între 2-7 ani este faptul că va începe să reprezinte în mod simbolic lumea lui înconjurătoare, pe măsură ce transformă şi inventează obiecte şi roluri. Importanţa practicării jocurilor este subliniată de D. Marcelli (2003) care notează că jocul simbolic adaugă exerciţiului ca atare dimensiunea simbolismului şi a ficţiunii, cu alte cuvinte, capacitatea de reprezentare prin gesturi a unei realităţi non-actuale, în timp ce Cerghit I,15 (1982), afirmă că „jocurile de simulare concepute şi recomandate ca metode de explorare şi de formaţie ... determină participanţii (doi sau mai mulţi deţinători ai puteri de decizie, jucătorii) să interpreteze anumite roluri şi ansambluri de comportamente, uneori foarte bine precizate, alteori confuze şi în aceste condiţii să ajungă la realizarea obiectivelor prestabilite”. Aceste tipuri de jocuri sunt caracteristice etapei în care copilul nu are un control suficient asupra limbajului (acesta aflându-se în plin proces de dezvoltare), fapt ce face ca în organizarea psihică (asimilarea de noi informaţii, formarea de structuri), un rol dominant să îl aibă producerea şi procesarea de imagini. Copiii realizează în cadrul jocului planuri de acţiune (asociază şi ordonează evenimente), joacă anumite roluri (inspirate din realitatea cotidiană: "de-a doctorul", "de-a poliţistul", sau roluri de ficţiune: "de-a vrăjitoarea"), transformă obiectele pe măsură ce îşi exprimă ideile şi sentimentele despre lumea socială. Diversele jucării sau obiecte (maşinuţe, figurine, cuburi etc.) pot constitui surse ale acţiunii şi ale asumării de roluri (jocul de construcţie cu teme simbolice). După vârsta de 5 ani începe să se dezvolte jocul cu reguli, ce se caracterizează prin faptul că are la bază un sistem (mai mult sau mai puţin elaborat) de cerinţe privind 15

Cerghit, I., (1982) Metode de învăţământ – Pedagogia secolului XX, Edit, Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, p. 217.

40

comportamentul de grup al jucătorilor. Acesta care este mult mai organizat, necesită o mai mare experienţă cognitivă şi modalităţi socializate de gândire. Pe măsură ce jocul simbolic scade ca frecvenţă şi importanţă odată cu vârsta, jocul cu reguli se dezvoltă reflectând importanţa relaţiilor sociale şi a codului social. D. Marcelli (2003) atrage atenţia asupra neimplicării copilului în desfăşurarea jocurilor. El notează că "absenţa jocului, în special a jocului de rol, trebuie să atragă atenţia părinţilor, a pedagogului, a educatorului şi a medicului", fapt ce constituie un punct de plecare în depistarea unor copii cu risc sau chiar a unor posibile organizări nevrotice, încă din perioada preşcolară. Manifestarea copiilor poate reprezenta un punct de plecare privind modalitatea de comportament a părinţilor sau a educatorilor şi este foarte diversă. Avem astfel: copiii foarte cuminţi – pe care M. Rufo îi caracteriza ca adevăraţi "normopaţi", semn al unei organizări nevrotice asimptomatice, în care domină "un Supraeu exigent, sever sau chiar tiranic" (D. Marrcelli, 2003), cu o nevoie deosebită de performanţă ("copiii performanţei" conform lui J. Wilkins); copii hipermaturi – al căror comportament este foarte responsabil, rezultat, de cele mai multe ori, al condiţiilor dificile din familie. Jocul acestora are frecvent conotaţii agresive şi de dominare; copii deprimaţi - lipsa jocului în acest caz este însoţită şi de alte semne, cum ar fi: aer absent, privire în gol şi o figură lipsită de expresie. Efectele practicării jocului Prin intermediul jocului, copiii, indiferent de caracter şi temperament, de normalitate şi anormalitate, chiar dacă uneori se încadrează mai greu în acţiune, uită de problemele ce-i apasă, execută şi se bucură, iar prin percepţiile, reprezentările şi impresiile acumulate îşi îmbogăţesc cunoştinţele despre lume, viaţă, îşi formează deprinderi, motivaţii, interese, obişnuinţe şi în final relaţionări. Jocul, practicat la orice vârstă, depăşeşte limitele activităţii bio-psiho-fizice, prin modul de organizare şi implicare în desfăşurarea lui, iar prin efectele lui pozitive, contribuie la dezvoltarea şi refacerea omului. Este un mijloc de bază ce contribuie la descărcarea energiei suplimentare, la destinderea şi eliminarea încordării, la compensarea frustrărilor şi necazurilor, dar şi la ordonarea şi îmbogăţirea capacităţii de mişcare a psihomotricităţii. Cel mai important efect al practicării jocului îl constituie totuşi realizarea socializării, aspect determinat de caracterul colectiv specific acestui mijloc. Importanţa efectelor produse de organizarea şi desfăşurarea jocului a fost subliniată de o serie de specialişti de marcă. Astfel Geissler, E.E.,16 (1971) consideră că „jocul poate sluji totuşi, unor scopuri pe care cel ce se joacă nu le sesizează, dar care sunt inerente acestuia”. E. Planchard17 16 17

Geissler, E.E., (1977) - Mijloace de educaţie (trad), Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, p. 199-200 Planchard, E., (1976) - Introducere în pedagogie, (trad), Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, p. 131

41

(1976), consemnează că „determinând un transfer de energie, de motivaţie funcţională, dinspre jocul propriu-zis spre activitatea de învăţare, sau asociind un interes imediat şi puternic, specific jocului, unor obiective şi sarcini de învăţare, există posibilitatea ca acţiunea distractivă să se transforme într-un important factor de exersare, de antrenament, de însuşire a unor modele comportamentale, fără ca cel care joacă să fi avut această intenţie”. Consemnarea scoate în evidenţă efectele multiple intenţionale şi neintenţionale ale jocului. Întrucât jocul este o formă complexă a exerciţiului fizic, ce se desfăşoară cu mai mulţi participanţi, care au obligativitatea îndeplinirii sarcinilor şi a respectării regulilor, educarea morală este un rezultat direct şi evident pentru viaţa socială a familiei şi grupurilor mai mari sau mai mici. Prin intermediul jocului, dezvoltarea copilului se realizează mult mai uşor şi mai accentuat, şi mult mai complex decât prin alte exerciţii fizice, întrucât implicarea în joc este totală, vizând toate dimensiunile (cognitivă, motrică, afectivă, socială, morală, estetică) personalităţii umane. Astfel, prezentând importanţa jocului, Ungureanu A.,18 (2009), subliniază că acesta este „un motor al minţii şi are un rol fundamental în dezvoltarea copilului”, reprezintă „dovada bunei sale sănătăţi fizice, psihice şi intelectuale. Este cel mai bun mijloc de învăţare, deoarece prin joc copilul învaţă uşor fără să îşi dea seama, şi pe lângă plăcere, jocul îi permite copilului mic să-şi stimuleze corpul şi organele de simţ. ... Prin joc, copilul învaţă să se concentreze, să-şi respecte partenerul de joacă să-şi construiască, să-şi dezvolte şi să-şi structureze imaginaţia. Copilul progresează, învaţă în măsura în care i se întreţine motivaţia. Motivaţia copilului va fi mult mai puternică dacă profesorul va şti să fie exigent cu el şi dacă nu uită să-l aprecieze atunci când este cazul”. Copiii care nu se joacă, care nu sunt integraţi în activităţi ce presupun jocuri de diferite tipuri sunt mai „săraci”, decât cei care se joacă, cei care sunt integraţi în diferite acţiuni, întrucât cei din urmă au posibilitatea de a coopera, de a colabora de a se angaja în acţiune. Jocurile au eficienţă în dezvoltarea personalităţii atât pentru cei puternici şi veseli, cât şi pentru cei plăpânzi şi timizi, atât pentru cei foarte isteţi, cât şi pentru cei mai lenţi în gândire. Exersarea diferitelor roluri din jocuri are efecte pozitive în dobândirea încrederii în sine, în educarea memoriei, atenţiei şi concentrării, în asimilarea unor deprinderi de mişcare şi în formarea unor priceperi. În timpul desfăşurării jocului, copilul mic sau mare, motric sau mai puţin motric, inteligent sau mai puţin inteligent “inventează şi repetă anumite mişcări, fapt ce contribuie la dezvoltarea treptată a gândirii, memoriei şi creativităţii", idee subliniată şi de Albu, C. Şi colab.,19 în 2006. Motricitatea are un caracter multisenzorial, fiind în strânsă legătură cu ceea ce vedem, auzim, pipăim (stimuli tactil, vestibular, proprioceptiv) înaintea, în timpul sau în urma realizării unei mişcări.

18

Ungureanu A., (2009) - Metodica educaţiei fizice şi sportului, Ed. Universitatea din Craiova, Craiova. Albu C., Albu A., Vlad T. L., Iacob I., (2006) - Psihomotricitatea: metodologia educării şi reeducării psihomotrice, Ed. Institutul European, Iaşi, p. 237 19

42

Informaţii auditive nonverbale (zgomote)

int

Informaţii verbale (indicaţiile terapeutului)

ern fee db ack mo tor

Informaţii tactile (piele)

ext ern fee db ack mo tor

Informaţii vizuale (ochi)

rcepţia informaţiilor analiza informaţiilor în funcţie de obiectivele propuse şi de informaţiile înregistrate

Analizatori

Aferenţă (sinteză)

Obiectiv: Programul motor cât mai precis posibil ca o acţiune anticipativă Execuţia mişcării de către organul motor (efector)

Informaţii kinestezice

Eferenţă

Performanţă motorie (rezultat / experienţă avută / experienţă dobândită)

Schema Nr. 4 - Procesul de utilizare a informaţiei, după Holtz20, 1981

Din organizarea, integrarea, prelucrarea informaţiilor rezultă răspunsul motric, care poate fi în permanenţă ajustat (schema Nr. 4) Wallon21 evidenţiind rolul mişcării în evoluţia psihică a copilului, subliniază că activitatea motrică se construieşte progresiv, pe baza imaginilor din ce în ce mai complexe, la nivelul scoarţei cerebrale. Copilul utilizează mişcările în raport cu trebuinţele şi situaţiile reieşite din relaţiile sale cu mediul înainte de a folosi limbajul. Deplasarea în spaţiu îmbracă trei forme care depind de: contracţiile musculare, care asigură deplasarea segmentelor (funcţia clonică), menţinerea echilibrului şi manifestarea atitudinilor (funcţia tonică). Cele trei forme de activitate sunt: reacţii pasive sau exogene (de echilibrare); reacţii active sau autogene (locomoţia şi apucarea); reacţiile posturale (gesturi, atitudini). Adaptarea mişcării la folosirea obiectelor presupune joncţiunea dintre câmpul vizual şi cel motor. Prin acţiunea asupra obiectelor se realizează sisteme de relaţii între mişcare şi impresiile venite din exterior şi implicit legăturile între sensibilitatea extero - şi interoceptivă, care duc la formarea unor "materiale senzorio-motrice" cu consecinţe în depăşirea activităţilor brute şi separate ale

20

21

Holtz, A., (1985) – Apprentissage psychomoteur, Ed. Vigot, Paris, p 114 Wallon ,H., (1975) – Evoluţia psihologică a copilului , Ed. Didactică şi Pedagogică , Bucureşti.

43

aparatului motor şi a celui senzorial, cât şi în realizarea unui nou mijloc de coordonare în lumea impresiilor. Prin activitatea senzorio-motrică se ajunge la înlocuirea schemelor exteroceptive cu cele interoceptive sau invers (în funcţie de situaţie) şi, întrucât acţiunile se desfăşoară în spaţiu se ajunge la cunoaşterea acestuia. Întrucât mişcarea constituie factorul esenţial în dezvoltarea psihică şi motrică a copilului, în stabilirea relaţiilor cu mediul, cu semenii, ea influenţează major comportamentul şi personalitatea. Plecând de la consideraţia că experienţa autentică ca şi cea simulată contribuie la realizarea asimilării informaţiilor, adică la învăţare, am considerat necesar realizarea de exerciţii de mişcare (exerciţii fizice, jocuri dinamice) în scopul experimentării practice a lumii înconjurătoare pe de o parte şi pentru relaţionare, pe cealaltă parte. Astfel simularea practică a mişcărilor simple a avut un rol în implicarea directă a autiştilor, în realizarea situaţiilor ceea ce a contribuit la formarea unor obişnuinţe de mişcare. Ca mijloc ce stă la baza formării experienţei de viaţă, jocurile urmăresc prin depunerea unui efort fizic şi psihic, plăcut şi accesibil, să asimileze deprinderile motrice de bază, utilitar aplicative şi specifice unor ramuri de sport, să dezvolte aptitudini psihomotrice, să formeze simţul ritmului şi echilibrului, să integreze copilul într-o activitate de grup. Rolul terapiei prin joc în stimularea senzorio-motrică Jocul - mijloc de bază în dezvoltarea copilului Jocul, preocupare a omului de-a lungul întregii vieţi, este considerat şi un instrument în cadrul unei intervenţii terapeutice. Capacitatea de joc poate fi considerată drept un stil şi un mod de abordare a existenţei de zi cu zi. Jocul prezintă multiple valenţe; este unul dintre cele mai complexe fenomene prin care un terapeut dezvoltă capacitatea de adaptare, ca un produs derivat al abilităţii şi dorinţei copilului de a se juca (Sutton-Smith, 1997). Deşi reprezintă o preocupare, un mediu de comunicare, în acest subcapitol vom aborda jocul din perspectiva terapeutică vizând integrarea copilului în viaţa cotidiană; constituie cea mai accesibilă formă de a intra în contact direct cu “lumea necunoscută” acestora. Jocul nu poate fi tratat ca o problemă simplă (Sutton-Smith, 1997). Cu toate acestea, trebuie să admitem că există unele premise de ordin general, când intenţionăm să elaborăm unele intervenţii bazate pe joc. Bundy (2002), citându-l pe Neumann (1971), consideră că jocul este o interacţiune între individ şi mediu: motivată în mod intrinsec relativ; controlată în mod intern relativ; liberă de unele constrângeri ale realităţii obiective. Interacţiunile de joc reprezintă un cumul de comportamente utilizate în dezvoltarea unor abilităţi şi capacităţi (schema Nr. 5).

44

Joc Non joc Schema Nr. 5 – Relaţia joc-nonjoc. Balanţa ipotetică între percepţia controlului, sursa motivaţiei şi suspendarea realităţii, după Bundy A., şi col., 2002

Deoarece este dificil de realizat o intervenţie terapeutică bazată pe joc, trebuie să se evalueze în mod permanent interacţiunile şi comportamentele pentru a se determina unde se situează copilul în complexul unitar joc-nonjoc. Atunci când este necesar se impune ajustarea aspectele care ţin de unul sau mai multe elemente specifice jocului. Întrucât fiecare element oferă repere importante pentru evaluarea prezenţei sau absenţei jocului la un anumit moment şi datorită faptului că se interpătrund este dificil de separat, fiecare necesitând precizări suplimentare. Rubin et al. (1998) au arătat că motivaţia intrinsecă este unanim recunoscută drept un element esenţial al jocului; se referă mai ales la angajarea individuală şi nu la impunerea participării sau urmărirea obţinerii unui câştig. Alţi autori (Neumann 1971, Piaget, 1962) au subliniat legătura dintre motivaţie şi imboldul intern resimţit de un individ. Acest aspect este important pentru terapeuţi deoarece adesea se doreşte mai mult decât simpla motivare de ordin intrinsec a unui individ şi cunoaşterea câtorva aspecte legate de sursa motivaţiei. Prin participarea la o anumită activitate, indivizii caută plăcerea sau alte beneficii intrinseci. Interesul este să realizăm activităţi care motivează copiii, să identificăm elemente motivaţionale care să-i implice într-o activitate stimulatoare. Astfel, sursa motivaţiei intrinseci stabilește stadiul activităţilor intervenţiei. Pentru a putea încuraja motivaţia intrinsecă se oferă copilului oportunităţi (obiecte, recompense, crearea unui mediu favorabil) de apariţie şi se evită subminarea acesteia. Când indivizii sunt motivaţi în mod intrinsec ei devin complet implicaţi întro activitate, fiind într-o fază de „flux”. Fluxul apare în cadrul unor activităţi care nu sunt atât de dificile încât să producă îngrijorare sau anxietate, nici uşoare şi 45

plictisitoare. O astfel de activitate poate fi considerată drept o „provocare în doze corespunzătoare” (Ayres, 2007). Relaţia dintre provocare, aptitudini şi flux ilustrează modul în care motivaţia intrinsecă depinde de controlul intern. Ayres prezintă o serie de trăsături specifice fluxului experienţei. Posibilitatea de concentrare asupra unui câmp limitat de stimuli şi inducerea unui feedback clar şi precis ce reprezintă o parte a activităţii. Această trăsătură comună folosită în stimularea senzorio-motrică poate oferi un feedback clar. Subiecţii ştiu imediat că au atins o anumită sarcină sau au ajuns în punctul dorit. Comentariile de pe parcursul derulării activităţii, chiar dacă au intenţia să ajute, ar putea mai mult să dăuneze, deoarece distrag atenţia subiecţilor de la activitatea în sine (Ayres, 1972). Insistenţa şi repetiţia sunt alte două semnale care ne indică faptul că acel subiect este motivat de a participa la activitate. Chiar şi când întâmpină piedici şi provocări, continuă să desfăşoare activităţile pe care le găsesc motivante în mod intrinsec, doar pentru plăcerea de a le realiza. Ei repetă acele activităţi care le oferă plăcere. Am conştientizat dorinţa subiecţilor de a repeta unele jocuri pe parcursul unei şedinţe de intervenţie. Pentru a menţine fluxul dorit, soluţia preferată poate fi modificarea treptată a cerinţelor în contextul derulării aceleaşi activităţi şi se evită întreruperea bruscă în momentul în care copii sunt complet implicaţi. Opinia noastră este că activităţile trebuie desfăşurate până când se pierde motivaţia sau când subiectul a îndeplinit cerinţa şi şedinţa a luat sfârşit. De fapt, şedinţa de intervenţie are succes dacă are un număr mic de activităţi alese de subiect şi ghidate de terapeut. Anumite tipuri de activităţi, motivante intrinsec (jocuri pentru motricitatea grosieră), stârnesc cu ușurință entuziasmul, exuberanţa şi bucuria celor implicaţi. Deşi bucuria evident manifestată a reprezentat un semnal al motivaţiei intrinseci, este de preferat evaluarea gradului de implicare în activitate. Trebuie să se mențină o direcţie de lucru în care subiectul să se implice din ce în ce mai mult, care să-i ofere o maximă plăcere a executării unor sarcini. Analiza atentă a acestor activităţi furnizează informaţii importante despre sursele motivaţiei intrinseci pentru fiecare subiect. Cu toate că motivaţia intrinsecă este o componentă importantă a jocului şi a intervenţiei terapeutice, nu toate activităţile sunt executate doar de dragul plăcerii oferite subiectului. Deşi se utilizează frecvent unele forme de motivaţie extrinsecă, trebuie să le integrăm în cadrul unei activităţi pe care subiectul o execută cu plăcere, astfel încât factorii motivanţi extrinseci să constituie doar un adaos suplimentar. Controlul intern relativ este unul dintre cele mai importante elemente ale unei interacţiuni de joc (Bundy, 2002). Cel mai caracteristic aspect al controlului intern este sentimentul de securitate fizică şi psihică resimţit de cineva. Sentimentul de siguranţă vine din suprapunerea dintre provocarea la care trebuie să facă faţă şi aptitudinile/abilităţile subiectului. Această potrivire permite subiectului să se simtă stăpân pe acţiunile sale. Rata succesului depinde de fiecare 46

individ în parte. Unii subiecţi care prezintă disfuncţie senzorială integrativă, au nevoie iniţial de o rată înaltă de succes pentru a putea depăşi eşecurile şi nereuşitele pe care le-au întâmpinat de-a lungul vieţii. Practicienii trebuie însă să fie conştienţi de faptul că unii subiecţi pot deveni plictisiţi de activităţile propuse, dacă le realizează cu prea mult succes. Atunci când subiecţii nu sunt implicaţi în mod activ, activitatea nu este nici terapeutică şi nici de joc, iar când aceştia se simt siguri pe ei, sunt în stare să ia unele decizii privind acţiunile ce urmează. Copiii trebuie să contribuie la desfăşurarea temelor propuse şi să participe la alegerea echipamentelor, a jucăriilor ce fac parte din activitatea terapeutică. Cu toate acestea, ei nu sunt cei care realizează „regia spectacolului” şi în contextul jocului, intervenţia nu este una haotică. Ca şi terapeut care vrea să se bazeze pe o intervenţie senzorio-motrică am avut permanent în vedere în practică de-a lungul anilor de atingerea unui scop care ţine de viaţa reală. Urmăresc adesea prin intervenţie realizarea unei cât mai bune şi mai rapide funcționalități în conformitate cu nivelul de dezvoltare ontogenetică a copilului. În felul acesta, subiectul căruia i-a lipsit capacitatea de analiză, prin activitatea derulată își dezvoltă componentele senzorio-motrice cu un anumit scop final, influențând în mod pozitiv calitatea vieții. Relativa eliberare din unele constrângeri/restricţii ale realităţii Au există două aspecte importante care au fost luate în considerare: • capacitatea de a se preface sau de a se implica într-un joc bazat pe fantezie, imaginaţie (Sawyer, 1997); • reducerea consecinţelor care în mod normal ar putea fi asociate cu derularea unei activităţi asemănătoare în „viaţa reală” (Vandenberg & Kielhofner, 1982). Pe durata jocului copiii trebuie încurajaţi să se transforme în ceea ce îşi doresc să fie. Relativa eliberare de constrângerile realităţii produc o implicare mult mai mare decât simpla simulare. În cazul copiilor cu disfuncţie senzorială integrativă, realitatea obiectivă este cea care determină multe constrângeri ce împiedică desfăşurarea jocurilor. Acestea se manifestă prin frica de mişcare, de a fi atinşi, gravitaţia fiind şi ea un important factor restrictiv mai ales în cazul celor cu un tonus muscular slab sau cu reacţii posturale diminuate şi cărora le este fost teamă să nu cadă sau să părăsească poziţia verticală. Întrucât un copil cu deficit senzorio-motor poate fi inhibat de joaca cu o jucărie complicată, trebuie avut în vedere realizarea unei intervenţii şi a unui mediu care să limiteze sau să elimine factorii restrictivi, realitatea înconjurătoare fiind astfel temporar suspendată, iar jocul şi câştigul terapeutic sunt avantajate. Ca practician, ce lucrez cu copii cu probleme, m-am familiarizat cu realizarea şi implicarea în intervenţii prin joc, adaptând mediu de lucru astfel încât să reduc eventuale consecinţe ale acţiunilor copiilor cu disabilităţi. Există unele aspecte ale detaşării de realitatea cotidiană (de exemplu acţiunile agresive 47

caracteristice copiilor cu tulburări de comportament) ce presupun adaptarea regulilor obişnuite de conduită. Chiar dacă a fost benefică suprimarea restricţiilor realităţii cotidiene, suntem conştienţi de faptul că nu orice terapie bună presupune jocul sau modificarea realităţii. O parte din subiecţi nu generalizează abilităţile dobândite pe durata intervenţiei. Deşi jocul este un instrument preferat pentru dobândirea de abilităţi, pentru a fi siguri că ele pot fi aplicate în oricare împrejurare, se impune implicarea copiilor în sarcini care ţin de funcționalitatea zilnică. Nu în ultimul rând, se urmăresc rezultatele intervenţiei prin verificarea comportamentului în cadrul familiilor lor sau prin observarea acestora atunci când folosesc abilităţile noi dobândite în viaţa de zi cu zi. Organizarea mediului care să ajute la derularea jocul Un aspect important al jocului îl constituie mediul în care acesta se desfăşoară (Bundy, 2002). Se ţine cont de următoarele elemente specifice: • prezenţa unei persoane cunoscute, jucării sau alte materiale care captează interesul copilului; • un acord între cei implicați: părinţi, copil, terapeut exprimat prin cuvinte sau prin gesturi, care să sublinieze faptul că persoana este liberă să aleagă şi să facă orice îşi doreşte, în limitele convenite de locaţie şi de studiul întreprins; • comportamentul adulţilor trebuie să fie mai puţin intruziv şi dirijant; • se crează o atmosferă prietenoasă care să ofere copiilor sentimentul de siguranţă şi confort; • programarea activităţilor ţine cont de gradul de oboseală, toleranţă la efort fizic şi psihic, starea de sănătate, modalitatea de alimentaţie şi de bolile asociate. Astfel dacă condiţiile prezentate sunt întrunite se poate trece la organizarea jocurilor. Subliniem, totuşi, faptul că simpla realizare a unui mediu propice jocului, nu înseamnă că acesta se poate desfăşura, dar dacă jocul este scopul terapiei, terapeut va trebui să urmărească cu atenţie derularea acestuia. Potenţialul jocului în cadrul terapiei Atunci când Ayres (1972) a scris despre „arta terapiei”, ea se referea la terapeut ca la acea persoană care încurajează capacitatea unui copil de a face faţă mediului de viaţă. Autoarea sublinia că oamenii au nevoie de o lungă perioadă de „ucenicie” bazată pe joc pentru a putea stăpâni mediile lor de viaţă. Întrucât jocul a reprezentat modalitatea primară prin care copii reuşesc să se integreze în mediile lor de viaţă, considerăm că este și unul din mijloacele de bază folosit în intervenţia terapeutică. Jocul şi intervenţia bazată pe principiile integrării/stimulării senzorio-motrice au multe elemente în comun. Astfel, terapia se realizează prin activităţi ce au încorporat oportunităţi de a recepţiona senzaţii amplificate, de a oferi exact acele provocări, stimulări în doza considerată potrivită şi de a solicita o interacţiune adaptativă. 48

Terapia are realmente succes dacă activităţile sunt motivate intrinsec, subiecţii sunt implicați în mod activ în controlul unor aspecte ludice. Se impune obligatoriu securizarea mediului fizic sau protecţia psihică. Cu alte cuvinte, o parte dintre constrângerile realităţii obiective necesitată să fie ţinute la distanţă. Jocul şi intervenţia nu sunt sinonime. Atunci când subiecţii explorează jocul în cadrul terapiei sunt respectate anumite reguli şi derularea are loc după indicaţii prevăzute. Nu toate tipurile de joc sunt folosite în cadrul intervenţiei. Subiecţii își folosesc abilităţile senzorio-motrice pentru a interacţiona cu mediul special realizat să le furnizeze o cantitate sporită de senzaţii. Ei repetată anumite interacţiuni specifice până când ajuns să facă faţă provocării, prin implicarea totală în joc şi astfel fac dovada că stăpânesc interacţiunile adaptative. Adesea, ei reuşesc să se transforme pe ei, pe terapeut şi anumite elemente din mediu în lucruri cu totul noi şi complet diferite de ceea ce ele sunt în realitate. În acest fel, intervenţia, este realizată în adevăratul ei sens, conţinând interacţiuni (tranzacţii) bazate pe joc în care toate activităţile includ senzaţii amplificate. Ca şi terapeut am întotdeauna în vedere realizarea obiectivelor terapeutice în cadrul unui context care se sprijină pe joc şi care să se realizeze, pe cât posibil, împreună cu subiecţii. Deşi subiecţii se joacă pe durata terapiei, aceasta nu trebuie mascată prin joc, ci călăuzită de sarcini care ţin de derularea vieţii cotidiene. Majoritatea copiilor sunt implicaţi în stabilirea acestor scopuri. Încercăm să-i facem să înţeleagă felul în care o activitate anume îi ajută în mod direct să atingă un scop. Bazându-ne pe considerentul că jocul şi dorinţa de joc sunt instrumente terapeutice puternice, urmărim să dezvoltăm capacitatea de joc personală ajutând la crearea unei atmosfere în care jocul devine firesc (Tickle-Degnen & Coster, 1995). Nu toate jocurile sunt bune într-o terapie şi nu orice intervenţie terapeutică trebuie să fie bazată pe joc, întrucât intervenţia bazată pe principiile integrării senzoriale poate fi unică în felul ei datorită multiplelor posibilităţi de acţionare şi de apariţie a jocului. Orice intervenţie are drept scop obţinerea unui proces de reeducare ce se bazează pe un “ansamblu structurat de programe şi activităţi ce oferă minorilor diferite ocazii de învăţare, prin intermediul cărora aceştia vor dobândi acele competenţe de viaţă care să le determine manifestarea unui comportament constructive, autonom şi responsabil în cadrul comunităţii” Mihăilescu Liliana22, (2008). Bundy, 2002, consideră că există cinci puncte importante legate de folosirea jocului în recuperarea persoanelor cu disfuncţie senzorială integrativă. a) Pentru a cunoaşte cât de bine subiecţii ştiu să se joace, trebuie urmăriți jucându-se în medii diferite şi cu obiecte diverse şi să observăm ce influenţează felul copiilor de a se juca. Interacţiunea socială apare mai des în situațiile 22

Mihăilescu L., şi colab., (2008) - Paradigma educaţiei fizice şi sportului în centrele de reeducare a minorilor, Ed. Pim, Iaşi, pag. 21.

49

funcționale în care activitatea motrică a fost grosieră, comparativ cu cele în care sa utilizat motricitatea fină (Bundy A., 2002,). b) Pentru a descoperi în ce măsură indivizii sunt mulţumiţi sau nu de abilităţile lor de joc, se aplică aplicat observaţia şi chestionarul la părinţi, aparținători şi ceilalţi membrii ai echipei interdisciplinare. Se pot constata diferenţe între subiecţii care sunt mulţumiţi de joc şi cei cărora le lipsesc abilităţile necesare. Conform lui Bundy (1993), cei din urmă riscă să-şi piardă respectul de sine. c) Îmbunătăţirea funcţionării integrativ-senzoriale a unui individ nu conduce automat la îmbunătăţirea capacităţii sale de joc. Pe măsură ce timpul trece, indivizii învață parţial ce pot şi ce nu pot face pe durata jocului. Când subiectul este capabil să execute o sarcină i se cere să facă şi anumite lucruri considerate imposibile. Nu toate abilităţile noi dobândite în intervenţie şi exersate în mediu clinic pot fi aplicate pe terenul de joacă sau acasă. Se constatat că nivelul abilităţilor unui copil este mai ridicat pe durata unei sesiuni structurate de terapie decât cel de pe terenul de joacă (Bundy A., 2002,). . d) Scopul urmărit trebuie să determine îmbunătăţirea atât a jocului, cât şi capacitatea de integrare senzorio-motrică. Terapeut trebuie să participe activ în procesul ludic, interacţionând permanent cu persoana implicată. Copiii adesea au un model pe care să-l imite şi o prezenţă care să-i îndrume cum să se joace. e) Se impune implicarea părinţilor, aparținătorilor și evidențierea diferenţele dintre modul în care ei percep lumea înconjurătoare şi modul în care o percep ceilalţi din jur. În şedinţele de intervenţie părinţii ori rudele acestora pot deveni parteneri de joacă, mediul de lucru devenind mai familiar şi frica dispărând. Acest fapt favorizează dezvoltarea abilităţilor sociale ale subiectului. Jocul este un instrument ce poate fi utilizat cu succes într-o intervenţie terapeutică. Mulţi dintre subiecţii supuşi acestei terapii înregistrează îmbunătăţirea capacităţii de acţionare, deoarece jocul constituie ocupaţia de bază a copilăriei. Atent planificată şi dirijată, intervenţia care utilizează principiile stimulării senzorio-motrice se poate dovedi utilă în dezvoltarea capacităţii de joc. Ca parte a unui plan de intervenţie bine orchestrat poate avea ca rezultat îmbunătăţirea integrării informaţiilor senzorio-motrice. Pentru a deveni un „jucător” mai bun nu este suficientă stimularea senzorio-motrică ci şi învăţarea regulilor. Îmbunătăţirea calităţii vieţii în context funcţional reprezintă un aspect foarte important, fapt ce se bazează pe stabilirea cu precizie a obiectivelor şi dirijarea intervenţiei, astfel încât să fie canalizată către atingerea aspectelor importante ce ţin de acele obiective.

50

Unitatea de curs 7 Metode de intervenție în disfuncțiile senzoriale Scop Prezentarea principalelor aspecte ale metodelor de intervenție în disfuncțiile senzoriale Obiective operaţionale După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să: Enumere și să descrie tipurile de intervenție senzorio-motrică; Definească obiectivele specifice acestui tip de stimulare; Definească și să explice principiile elaborării unui model intervențional prin stimulare senzorio-motrică; Diferențieze tipurile de strategii funcție de nivele de integrare senzorială; Creeze și să argumenteze exerciții conform disfuncțiilor senzoriale identificate. În prezent, în literatura de specialitate, sunt descrise mai multe tipuri de intervenţii care au drept scop îmbunătăţirea abilităţilor senzoriale sau motrice, bazate pe teoriile specifice. Deşi există o gamă largă de specialişti care pot utiliza diferitele strategii senzorio-motrice în planul de intervenţie pentru educarea individualizată a copiilor cu probleme (terapeuţi ocupaţionali, profesori de activităţi fizice adaptate, kinetoterapeuţi, logopezi etc.), abordarea nu poate constitui scopul principal al serviciilor terapeutice/educaţionale oferite de către un personal calificat. Tratamentele senzoriale şi motrice sunt de multe ori utilizate interdisciplinar în cadrul unui plan de intervenţie holistic. Remedierea deficienţelor senzoriale sau motrice precum şi a altor componente cum sunt funcţiile cognitive sau psihosociale poate fi posibilă, dar numai în context funcţional. Intervenţiile compensatorii şi adaptările de mediu ambiant sunt folosite şi de cele mai multe ori preferate datorită efectelor imediate. Astfel Baranek (2002) scoate în evidenţă faptul că formularea „intervenţiile pentru deficienţele senzoriale şi motrice” nu este sinonimă cu „intervenţiile senzoriale şi motrice”. El a folosit următoarele criterii pentru a defini aceşti termeni: a. intervenţii curative (remediale) care se adresează unor componente motrice sau senzoriale specifice unor rezultate mai cuprinzătoare care sunt considerate ca efecte ale tratamentului senzorio-motor, sau amândurora; b. abordări pentru educarea, antrenarea unor aptitudini compensatorii, (modelul Greenspan-DIR; TEACCH, ABA etc); c. intervenţii cu modificări ale mediului de viaţă/sarcinilor concepute pentru depăşirea dificultăţilor senzoriale şi motrice. Terapia de integrare senzorială (IS) are la bază activitatea de cercetare a doctorului A. Jean Ayres. Aceasta se adresează direct procesării neurologice a 51

informaţiilor senzoriale privită ca bază a învăţării abilităţilor superioare (motrice sau academice). Unele dintre premisele neurologice pe care se bazează acest model (de exemplu organizarea ierarhică a sistemului nervos) au fost criticate pentru faptul că sunt depăşite/învechite. Există cercetători recenţi care au reconceptualizat această teorie (Bundy & Murrey, 2002). Perturbările în funcţiile subcorticale sunt tratate prin furnizarea de experienţe senzoriale, concepute în scop terapeutic, pentru ca un copil să răspundă prin acţiuni motrice adaptative. Prin intermediul activităţilor somato-senzoriale şi vestibulare controlate sau căutate în mod activ, sistemul nervos va putea modela, organiza şi integra mai bine informaţiile din mediu, care la rândul lor vor furniza o bază pentru viitoarele răspunsuri adaptative şi pentru învăţarea de ordin superior. Alte componente necesare modelului clasic de terapie IS includ o abordare centrată pe copil, oferind o provocare a acestuia corect calculată (treaptă cu treaptă), înlesnind progresiv obţinerea unui răspunsul motor mai sofisticat. Copilul este inclus și implicat în jocuri corespunzătoare stadiului său de dezvoltare, care îl fac să înţeleagă ce se întâmplă din punct de vedere afectiv. Interesul lui trebuie să fie orientat către joc (motivare intrinsecă). Scopurile tratamentului pot fi centrate pe îmbunătăţirea procesării senzoriale, atât pentru a dezvolta mai bine modularea informaţiei legată de atenţie şi controlul comportamentului, cât şi pentru a integra informaţiile în scheme de percepţie şi aptitudini practice. Ele vor funcţiona drept precursori ai abilităţilor preşcolare, şcolare, sociale şi vor facilita creşterea nivelului de independenţă. Terapia IS este aplicată tradiţional, utilizând un model de intervenţie directă unul la unul şi necesită existenţa unui echipament specializat (de exemplu un leagăn suspendat). Planurile de tratament sunt concepute individualizat şi sunt puse în practică de către un terapeut specializat (terapeut sau terapeut ocupaţional), de aproximativ 1 până la 3 ori pe săptămână, în şedinţe de câte o oră. Durata tratamentului se întinde de la câteva luni, până la câţiva ani în anumite cazuri. Suplimentar trebuie alocate şi alte servicii de consultanţă, programe ce trebuie executate la şcoală sau acasă, adaptări de mediu etc. Echipamentele folosite nu sunt sofisticate din punct de vedere tehnic, dar pot fi costisitoare. Există și alte abordări centrate pe principiile integrării senzoriale, dar diferă de aceasta prin unul sau mai multe criterii: a. sunt furnizate activităţi somato-senzoriale şi vestibulare, dar lipseşte echipamentul cu frânghii suspendate; b. tratamentul este conceput ca pentru un adult sau se aplică pasiv (nu favorizează jocul); c. tratamentul este concentrat pe activitatea cognitivă în măsură mai mare decât în IS clasică. Un exemplu de versiune modernizată a unui program bazat pe IS este “dieta senzorială” (cunoscută şi ca metoda de însumare senzorială) prin care copilului i se oferă un program pentru acasă sau şcoală în care activităţile bazate pe informaţiile senzoriale au drept scop îndeplinirea nevoilor copilului. 52

Programul de stimulări somato-senzoriale aplicate des şi sistematic (periatul cu o perie medicinală sau compresia articulaţiilor) este urmat de un set prescris de activităţi proiectate individualizat şi care sunt integrate în activitatea zilnică. Alt exemplu care îmbină aspecte ale teoriei de integrare senzorială cu abordarea cognitiv-comportamentală este “programul Alert” în care se folosesc strategii cognitive suplimentare pentru a-l ajuta în modelarea stării de excitabilitate. De obicei se aplică la copii cu nivel funcţional crescut şi capacităţi verbale bune. Aceste modele utilizează adesea o intervenţie directă în format unul la unu sau în grup. Modelele consultative/colaborative sunt cele obişnuite; îngrijitorii, sub supravegherea unui terapeut, pot derula programele şcolare. Tratamentele necesită mai puţine echipamente specializate decât în IS clasică şi se pot realiza adesea în locaţii care respectă principiul incluziunii. Tehnicile de stimulare senzorială sunt variate şi constau, de obicei, în furnizarea pasivă a unui tip de stimulare printr-o modalitate circumscrisă (presiune prin atingere, stimulare vestibulară), cu o administrare prescrisă. Uneori aceste tehnici sunt încorporate în cadrul unor programe mai vaste bazate pe integrarea senzorială, alteori ele sunt folosite izolat. Premisele variază în funcţie de tratament, dar majoritatea se bazează pe principiile neurofiziologice, stipulând faptul că o anumită experienţă senzorială poate avea influenţe facilitatoare sau inhibitoare asupra sistemului nervos, ceea ce conduce la schimbări comportamentale precum modelarea stării de excitabilitate. Un exemplu foarte comun este “presiunea profundă” (o presiune prin atingere fermă, menită să inducă efecte de calmare) care se poate realiza prin atingere terapeutică (masaj, compresia încheieturilor) sau prin echipamente („hug machine”, bandaje elastice, veste cu greutăţi). Stimularea vestibulară este adesea utilizată pentru modularea stării de excitabilitate, facilitarea tonusului postural sau pentru a creşte vocalizarea. Modele de stimulare senzorio-motrică Modelele teoretice privind înţelegerea strategiei de realizare a stimulării senzorio-motrice, depind şi de tipul de intervenţie. Sunt folosite atât abordările directe, cât şi consultative. Analizând o serie de modalităţi şi tehnici ce se bazează pe informaţiile senzoriale şi motrice, am adoptat termenul de stimulare senzorio-motrică. Acest termen se referă atât la elementele din integrarea senzorială clasică, cât şi din stimularea senzorială. Putem afirma că stimularea senzorio-motrică îşi propune să utilizeze următoarele aspecte: principiul centrării pe nevoile copilului, facilitând participarea activă; contextul individualizat de lucru unu-la-unu, bazat pe joc; folosirea dietei senzoriale prin care familia este implicată şi responsabilizată în intervenţie; folosirea aceloraşi condiţii de mediu care se axează pe obiecte pentru stimulare vestibulară, proprioceptivă, tactilă, vizuală, în special, dar şi folosirea 53

unor tehnici pasive precum masajul, periajul, atingerea sau a exerciţiilor libere sau cu rezistenţe; desfăşurarea între 1-3 şedinţe pe săptămână sub îndrumarea terapeutului, la care se vor adăuga dietele individualizate pentru mediu şcolar şi familial; terapia se bazează pe plasticitatea sistemului nervos central, având la bază modelul teoretic minte-creier-corp (Kielhofner and Fisher, 1991) şi procesul spiralei (Fisher şi Murray, 1991). Înţelegerea efectelor terapiei bazate pe stimulare senzorio-motrică este susţinută de două modele teoretice. Procesul spiralei, al reactualizării are la bază participarea activă cu scop precis. Copilul se bazează pe nevoile sale, voinţă, credinţe, motivaţie care susţin alegerea şi performarea unei activităţi. Prin reglarea întregului sistem informaţional senzorio-motor, individul poate să acumuleze experienţe noi care vor constitui bază pentru cele viitoare. Modelul teoretic minte-creier-corp se bazează pe legătura indestructibilă dintre aceste trei componente admiţând faptul că omul este rezultatul existenţei sale fizice şi psihice în continuă transformare sub influenţa mişcării, a elementelor cognitive, afective, sociale, morale, estetice. Abordarea terapeutică trebuie să ia în considerare influenţele instrumentelor folosite asupra ariei cognitive, neurobiologice şi biomecanice. Obiectivele urmărite în cadrul acestei forme de intervenţie pot fi orientate spre: ajustarea şi îmbunătăţirea funcţionalităţii structurilor senzorio-motrice, implicit a percepţiei senzoriale şi motrice, privind: - sistemul vestibular - creşterea dorinţei de mişcare, de experimentare a mediul înconjurător, îmbunătăţirea tonusului muscular, a stabilităţii şi a poziţiei corpului în spaţiu; - sistemul proprioceptiv - îmbunătăţirea posturii, tonusului muscular, percepţiei corporale, lateralităţii, coordonării, controlului motor, echilibrului şi întărirea elementelor articulare şi periarticulare; - sistemul tactil - eliminarea senzaţiei de durere cronică, acceptarea diferitelor texturi ale hainelor sau a unor materiale din mediul de lucru; - sistemul vizual – creşterea capacităţii de a tolera diferiţi stimuli vizuali, culori, forme, mărimi; - sistemul auditiv – optimizarea funcţiei auditive deficitare în sensul hipo- sau hiperstimulării; - praxia – creşterea capacităţii de modulare, organizare, planificare şi execuţie a mişcărilor noi; - îmbunătăţirea motricităţii grosiere şi fine, precum şi a capacităţii de procesare a informaţiilor necesare în funcţii complexe. îmbunătăţirea funcţiilor cognitiv-comportamentale privind: - funcţiile cognitive - creşterea capacităţii de concentrare şi atenţie, îmbunătăţirea memoriei de lungă şi scurtă durată, orientării în spaţiu şi

54

în timp, schemei corporale, capacităţii de exprimare non-verbală şi de înţelegere a limbajului verbal; - funcţiile emoţionale - diminuarea sentimentului de vulnerabilitate, a pierderii controlului, fricii, panicii, crizelor de furie, inhibarea dezvoltării unor obişnuinţe comportamentale neproductive şi rigide, îmbunătăţirea relaţiilor interpersonale; - funcţiile intelectuale - îmbunătăţirea capacităţii de învăţare, creşterea performanţelor preşcolare şi şcolare privind activităţile funcţionale desfăşurate în context educativ. Deşi nu toţi copii prezintă disfuncţii ale procesării senzoriale şi ale activităţii motrice, aceste tipuri de deficienţe apar preponderent la populaţie şi pot perturba activitatea multor sfere de dezvoltare. Principiile elaborării unui model intervențional prin stimulare senzoriomotrică Pornind de la ideea că elaborarea şi aplicarea intervenţiei este un proces dinamic complex ce urmăreşte adaptarea şi interacţiunea cu mediu ce implică şi organizare temporo-spaţială, putem afirma că în timpul intervenţiei directe, specialistul ghidează, transformă şi ajustează planul astfel încât succesul să fie cât mai mare, bazându-se pe o argumentare clinică, simptomatică solidă. Principiile specifice stimulării senzorio-motrice, adaptate după Ayers (2001) sunt enumerate în continuare. Folosirea unui mediu senzorial structurat care se adresează cu predilecție stimulării proprioceptive, vestibulare şi tactile. Ayres consideră mediul ca element cheie în integrarea senzorio-motrică. Mediul se structurează cu scopul de a oferi copiilor cât mai multe posibilităţi de aşi organiza comportamentul şi de a participa activ. Se folosesc obiecte în cadrul stimulărilor proprioceptive, tactile, vestibulare, auditive şi vizuale. Blanche & Schaaf (1999) consideră propriocepţia baza integrării senzorio-motrice care influenţează autocontrolul şi optimizează funcţionalitatea. Senzaţiile produse prin intervenţia proprioceptivă pot fi de tracţiune, compresiune, mişcări diverse cu sau fără rezistenţă, prin punerea în poziţii şi amplitudini variate ale articulaţiilor solicitându-se forţa şi rezistenţa musculară. Se poate folosi un echipament specific format din saltele cu sau fără apă, covor special, trambulină, leagăn, corzi elastice, mingi, scară fixă. Stimularea vestibulară implică mişcări de rotaţie, liniare, balansări în direcţii diferite în spaţiu într-un mod organizat. Se folosesc materialele ca: leagănul, planul cu role, toboganul, scaune dotate cu sistem de rotaţie etc. În desfăşurarea activităţilor se stabilesc o serie de precauţii mai ales la acţiunile de rotaţie. Copiii pot fi temători în primă fază a desfăşurării activităţilor, mişcarea capului creândule senzaţia de pierdere a controlului postural de aceea intervenția trebuie să se bazeze pe desensibilizarea treptată.

55

Plecând de la constatarea că stimularea tactilă are şi ea un rol foarte important, presiunea profundă fiind dintre primele senzaţii organizate, se recomandă desfăşurarea de activităţi ce îmbină stimularea proprioceptivă la care se adaugă materiale de diferite texturi, perne grele, fotoliu din materiale uşoare, alimente diverse: fasole, orez, mălai, periuţe, aparate de vibraţie, săpun. Activităţile constau în jocuri cu conotaţie funcţională. În ceea ce priveşte gradul de durere se acordă o atenţie deosebită mai ales subiecţilor care prezintă hipersensibilitate depistată încă de la primele şedinţe. Stimulările auditive şi vizuale pot consta din acţiuni diverse cu obiecte ce produc sunete variate şi au culori, forme, mărimi diferite. Toate aceste stimulări pot fi îmbinate în intervenţiile senzorio-motrice. Dezvoltarea praxiei implică apelarea la informaţiile senzoriale ceea ce contribuie la dezvoltarea schemei corporale; copilul devine capabil să-şi creeze noi planuri. Un rol important îl are mediul structurat în funcţie de copil ceea ce facilitează apariția răspunsurilor adaptative. Provocarea din partea terapeutului este realizată cu scopul de a creşte motivaţia internă şi a-i capta atenţia. Furnizarea terapiei sub formă de joc. Jocul este principalul mijloc de intervenţie, a cărui desfăşurare trebuie să respecte următoarele aspecte: - mediul trebuie securizat şi structurat astfel încât să-i dea copilului posibilitatea de a explora noi dimensiuni motrice şi senzoriale; - mediul senzorial se adaptează fiecărui individ, în funcţie de particularităţile senzorio-motrice, trebuie să fie atractiv pentru fiecare copil şi să stimuleze interactivitatea; - se folosește observaţia neintenţională ca modalitate de culegere de date privind comportamentul, dorinţele, plăcerile şi comunicarea subtilă în cadrul jocului; - terapeutul se implică fizic în timpul activităţii în conformitate cu nivelul de confort; - în timpul jocului se menţine contactul vizual cu copilul şi comunicarea se bazează pe limbajul verbal, dar în special nonverbal (expresii faciale); - terapeutul trebuie să manifeste entuziasm şi interactivitate în timpul jocului, fiind interesată în permanenţă de ceea ce face copilul, motivându-l să se implice în activităţi din ce în ce mai complexe; - jocurile sunt alese în conformitate cu nivelul de dezvoltare; - li se permite copiilor să preia controlul, să iniţieze şi să finalizeze o activitate, specialistul lăsându-se condus, dând astfel posibilitatea subiecţilor să decidă; - terapeutul răspunde tuturor solicitărilor copilului de a comunica verbal sau nonverbal; - se folosește verbalizarea corespunzătoare în timpul jocului şi se explică toate acţiunile în timpul desfăşurării lor;

56

- se recomandă folosirea muzicii, a tonurilor și tonalităților diferite, sunete haioase etc; - se acordă asistenţă corespunzătoare prin contact fizic de genul ghidajului mână peste mână; - fiecărui copil i se acordă şansa implicării într-o activitate de la cele mai simpliste la cele complexe; - se folosește imitaţia în mod reciproc, copilul este încurajat să imite aspecte din mediu şi gesturi ale terapeutului; - se recomandă folosirea jocurilor cu teme deja cunoscute la început şi jocurile de rol; - jocurilor repetitive pot fi transformate şi se oferă oportunitatea copiilor de a învăţa şi aplica altele noi (se adăugă obstacole pe covor în timp ce copilul se învârte şi astfel este nevoit să-şi dezvolte o strategie nouă de joacă); - de fiecare dată când se introduce o activitate sau un obiect, o persoană nouă în mediul lor li se cere acordul în prealabil. Concentrarea pe structura centrală individuală a copilului. Fiecare persoană are propriul stil de a se comporta, învăţa, dezvolta, toate acestea ţin şi de maturizarea SNC. În cazul copiilor se ştie că există tulburări ale SNC care afectează atât motricitatea, senzorialitatea și pot fi însoțite și de afectări ale motivaţiei, iniţiativei şi planificării. Prin acest tip de stimulare senzorio-motrică se încercă acumularea achiziţiilor sau găsirea unor căi compensatorii pentru aceste deficite. Prin alegerea activităţilor cu scop şi sens li se dă copiilor posibilitatea de a iniţia, de a participa activ şi de a respecta succesiunea corectă a unei acţiuni. Vigilenţa din partea terapeutului. Uneori copilul poate avea un nivel redus de confort la stimuli, el putând trece cu uşurinţă de la starea de explorare senzorială la o dezorganizare totală, evitând orice tip de stimulare. Terapeutul trebuie să fie atent pe parcursul intervenţiei la toate semnele care prevăd o astfel de stare, la tipul de stimuli şi calitatea acestora, prevenind haosul şi efectele adverse. Se pot furniza toate informaţiile necesare autoreglării încât copilul să deveniă capabil în final să dezvolte un comportament adaptat situaţiilor în care se implica. Sesiuni de intervenţie centrate pe nevoile copilului. Acest principiu se bazează pe preluarea controlului unei activităţi de către copil, terapeutul fiind cel care controlează indirect activitatea, dar menţine echilibrul dintre nivelul de libertate şi structura impusă. Copilul beneficiază din această interacţiune şi prin faptul că se ţine cont ca obiectele, persoanele plăcute, acceptate să fie în preajmă şi folosite în terapie. Stimularea răspunsurilor adaptative. Plecând de la consideraţia lui Ayres că răspunsul adaptativ este „o acţiune potrivită prin care individul răspunde cu succes cerinţelor de mediu” am apreciat că acesta este unic pentru fiecare situaţie şi individ la un moment dat. Deci, pentru copii programul începe cu acţiuni simple, trecând apoi spre cele mai complexe întrucât ei au dificultăţi de percepere şi formare a ideilor noi. 57

Furnizarea nivelului de provocare potrivit. Activităţile care întrunesc nivelul potrivit de stimulare trebuie să menţină interesul şi să stimuleze participarea activă, influenţând creşterea şi dezvoltarea. Pentru a crea aceste condiţii se adaptează în permanenţă mediul, astfel încât nivelul de procesare a datelor şi a răspunsului motor să nu fie prea mare sau prea mic. Punerea accentului pe participarea activă versus pasivă. Se pot folosi de asemenea stimulări sub forma legănatului, masajului cu diferite creme, presiuni profunde cu mâna sau cu diferite texturi, aspecte ce au rolul de a pregăti copilul pentru activități ulterioare. Aceste tehnici deși aparent au un caracter pasiv, stimulează copilul și îl determină să dea un feedback permanent terapeutului, putând fi aplicate şi de părinţi sau îngrijitori. Se face apoi trecerea spre activităţi dinamice sub forma jocurilor, ce facilitează dezvoltarea noilor abilităţi de relaţionare şi comunicare. Elaborarea programelor de stimulare senzorio-motrică Alegerea exerciţiilor de stimulare senzorio-motrică şi elaborarea planurilor de tratament sunt ghidate după principiile procesului integrativ senzorio-motor, descris de Ayres (2007). Scopul major al terapiei senzorio-motrice este cel de a stimula simţurile, asigurând un circuit de impulsuri adecvate de la nivelul receptorilor la cortex şi de la cortex la efectori. Aceste aspecte integrative sunt afectate la copiii cu disfuncții senzorio-motrice subliniind manifestarea simptomatologiei specifice. Ne dorim o mai bună procesare senzorială astfel încât copilul să poată înregistra, modula şi integra adecvat informaţiile, să dezvolte răspunsuri adaptative simple, să-şi organizeze comportamentul şi să comunice mai eficient. Activităţile senzorio-motrice (fie ele sub formă de joc sau activităţi motrice) promovează comunicarea, între copil şi interlocutor (terapeut, părinte, îngrijitor), sub toate formele ei. Astfel i se acordă copilului posibilitatea de a interacţiona cu persoanele din jur, de a descoperi mediul şi de a avea experienţe interesante. Prin răspunsurile la aceste experienţe senzorio-motrice şi prin reacţiile la feedback-ul interlocutorului, copilul învaţă să-şi exprime preferinţele, nevoile, să opteze pentru ceva şi să comunice sub orice formă. Procesul de dezvoltare senzorio-motrică se realizează trecând prin patru nivele integrative (schema Nr. 5), ce se bazează pe legătura strânsă dintre sisteme, toate dezvoltându-se treptat, intercondiţionat în vederea obţinerii unei funcţionalităţi superioare. În perioada primului nivel se urmărește stimularea şi integrarea simţurilor de bază, tactil, auditiv, vizual, vestibular şi proprioceptiv, fiecare dintre acestea constituind fundamentul dezvoltării unor funcţii necesare celei de a doua etape. Stimulii vestibulari şi proprioceptivi contribuie la organizarea mişcărilor oculare, menţinerea echilibrului şi a posturii, la controlul tonusului muscular şi la siguranţa gravitaţională. Cei tactili sunt răspunzători de confortul atingerii şi alimentaţiei. 58

Respectând opinia lui Ayres (2007) considerăm că nivelul al doilea este atins atunci cele 3 simţuri de bază (vestibular, propioceptiv, tactil) au fost integrate în cadrul percepţiei corporale, coordonării celor două părţi ale corpului, planificării motrice, stabilităţii emoţionale. Acest aspect se vede şi din schema nr. 5. Nivelul senzaţiilor vizuale şi auditive nu joacă un rol foarte important în dezvoltarea acestor funcţii. Al treilea nivel se caracterizează prin intrarea senzaţiilor vizuale şi auditive în cadrul desfăşurării procesului senzorio-motor. Cele auditive şi vestibulare sunt folosite în scopul îmbunătăţirii percepţiei corporale şi a funcţiilor de relaţie, cu rol în vorbirea şi înţelegerea limbajului. Senzaţiile vizuale în combinaţie cu simţurile de bază influențează acurateţea percepţiei vizuale şi coordonarea oculo-manuală. Atingerea acestui nivel ajută copil să realizeze activităţi cu scop orientat. În cadrul nivelului patru se urmărește conlucrarea achiziţiilor anterioare, în vederea elaborării produsului final necesar integrării în viaţa cotidiană. Abilităţile de concentrare şi organizare sunt necesare procesului educativ, de învăţare. Se urmărește o mai bună integrare neurologică astfel încât propriul corp să funcţioneze ca un sistem uniform. De-a lungul dezvoltării, aceste elemente funcţionează ca un întreg. În intervenţia asupra copilului se va ţine cont de principiile prezentate anterior, la care se adaugă câteva aspecte specifice: copilul prezintă o slabă procesare senzorială reprezentată de: - dificultăţi de înregistrare a informaţiilor senzoriale (hiper-, hipo sensibilitate sau combinaţia lor); - modulare a informaţiei afectată mai ales pentru input-urile de bază (vestibulare, proprioceptive şi tactile); - slaba integrare senzorio-motrică ce determină tulburările de limbaj (în special cele auditive şi vestibulare); - slaba integrare şi relaţionare spaţială. copii au nevoie de ajutor pentru direcţionarea atenţiei spre stimulii senzorio-motrice relevanţi interacţiunii cu mediul; presiunea profundă precum activităţile care implică tracţiuni, întinderi, sărituri, calmează adesea copilul; motivul pentru care un copil nu interacţionează cu cei din jur (spaţiu, persoane) se datorează incapacităţii de a iniţia şi a menţine o legătură directă; iniţierea şi planificarea secvenţială a acţiunii constituie un aspect important în stimularea senzorio-motrică; experienţa senzorio-motrică anterioară reprezintă o parte deosebită în terapie; subiecţii trebuie stimulaţi într-un context confortabil şi plăcut, mai ales când se introduc activităţi noi; se stabilește un calendar zilnic astfel încât activităţile senzoriale să se realizeze cât mai des posibil; tot echipamentul folosit să fie pregătit înainte de a începe terapia; 59

se lucrează într-un loc liniştit pentru a înlătura factorii perturbatori; se menţine contactul vizual permanent sau cât mai mult posibil; copilul deţine controlul activităţii dar sub supravegherea noastră; se comunică permanent şi se folosește un limbaj adecvat capacităţii de înţelegere; permanent se are în vedere răspunsul şi reacţiile la tratament, se respectă opţiunile copilului; activităţile se realizează regulat şi frecvent pentru a dezvolta abilităţile urmărite, dar nu pentru mult timp pentru a evita plictiseala; se evită posibile riscuri privind mediul şi reacţiile imprevizibile; se acordă atenţie deosebită limbajului nonverbal, privirii, contactului vizual, expresiei faciale, vocalizării, atingerii, limbajului corporal. Strategiile principale care facilitează procesul de învăţare a abilităţilor noi sunt: ghidarea: verbală (transmitem copilului ce dorim de la el), gestuală (îi indicăm ce să facă) şi fizică (ghidăm copilul cu mâinile noastre în desfăşurarea unei activităţi); tehnica bazată pe legături (secvențială) presupune împărţirea activităţii în secvenţe mici ce au putut fi învăţate fie începând cu primul pas, fie cu ultimul; demonstraţia care constă în exemplificarea sarcinii date sau a produsului final; diminuarea treptată a ajutorului acordat pe măsură ce copilul a început învăţarea unei noi activităţi.

60

SIMŢURILE

INTEGRAREA INPUT-URILOR SENZORIALE

Auditiv (auz)

PRODUS FINAL

vorbire limbaj

Vestibular (mişcare şi gravitate) mişcări oculare

abilitătea de concentrare

postură

abilitătea de organizare

echilibru tonus muscular siguranţa gravitaţională

percepţie corporală

autoapreciere

coordonarea celor două părţi ale corpului planificare motorie

autocontrol coordonare oculomanuală

Încredere în proria persoană

percepţie vizuală

Abilităţi academice de învăţare

activitate cu scop

Capacitate de abstractizare şi argumentare

Proprioceptiv (muşchi şi articulaţii) supt

nivel de activitate nivel de atenţie

a se hrăni

stabilitate emoţională

Tactil (atingere) legătura dintre mamă copil Vizual (văz) NIVELUL I

Specializarea fiecărei părţi a corpului şi a creierului

confort tactil NIVELUL II NIVELUL III NIVELUL IV Schema Nr. 5 Nivele integrative senzoriale după Ayres (2007)

61

Tabelul Nr. 5- Structura planului de intervenţie senzorio-motrică Concepte Identificarea Evaluare stadiului de manifestare Obiective senzorio-motrice problemei Înregistrarea • Prag dureros ridicat • Dificultăţi în detectarea modificărilor de • Optimizarea pragului dureros. • senzorială • Neglijarea obiectelor expresie facială şi a tonului vocii; • Creşterea capacităţii de şi a persoanelor din jur • Intoleranţă la atingere; conştientizare a câmpului senzorial • • Deficit de atenţie şi • Incapacitatea de a sesiza existenţa unei şi al mediului. • concentrare persoane în faţa sa; • Îmbunătăţirea capacităţii de concentrare şi atenţie • Atenţie selectivă pentru obiecte sclipitoare Modularea senzorială

Percepţia senzorială

Praxia

Strategii de acţionare Stimulări tactile, presionale, cu materiale de diverse texturi şi mărimi. Stimulări folosind indicii vizuali sub diferite forme. Implicarea în activităţi care le-au captat atenţia şi au avut o structură spaţială şi temporală bine definite

• Anxietate şi • Dificultăţi la stimuli auditivi de frecvenţe • Optimizarea capacităţii de a tolera • Crearea unui mediu liniştit (în camera senzorială), în cadrul imobilizare în medii înalte stimulii auditivi căruia au audiat melodii cu teme relaxatoare (din natură). Szgomotoase, • Intoleranţa hainelor şi a persoanelor din jur. • Diminuarea comportamentului a aplicat meloterapia cu schimbarea treptată a tematicii şi aglomerate; tonului melodic. • Dorinţa excesivă de a se legăna, roti şi a autostimulant • Comportament • Masajul corpului cu mingea, mai întâi copilul a fost flutura mâinile autostimulant; îmbrăcat, după desensibilizare s-a efectuat direct pe piele. • Stimulări vestibulare de tipul rostogolirilor şi balansărilor. • Dificultăţi de angajare • Dificultăţi de înţelegere a direcţiilor verbale • Îmbunătăţire abilităţii de • Folosirea indiciilor verbale şi a explicaţiilor pe toată într-o conversaţie perioada activităţilor. • Dificultăţi de discriminare unde a fost atins şi procesare a limbajului • Control motor slab. cu ce • Optimizarea stabilităţii posturale • Efectuarea unor exerciţii bazate pe stimulare vestibulară ca la întoarcerea capului mai sus (rotări de trunchi, aplecări, traseu aplicativ, lucru • Dificultăţi de • Îşi pierde echilibrul când îşi întoarce capul percepţie tactilă • Creşterea capacităţii de pe gymball). • Distruge creionul când scrie conştientizare a atingerii • Aplicarea exerciţiilor cu rol discriminativ tactil şi • Creşterea capacităţii de dozare a proprioceptiv. forţei şi intensităţii când foloseşte obiecte uşoare. • Dificultăţi de deschidere a recipientelor • Se eschivează când i se cere să îndeplinească o sarcină • Nu ştie ce să facă cu jucăriile

• • • •

Nu ştie să deschidă cutii sau borcane • Îmbunătăţirea motricităţii fine, • Efectuarea unor activităţi motrice (exprimarea bucuriei, gestuale şi expresive. supărării, mirării), folosind şi cartonaşe speciale. Nu poate imita gesturi sau expresii faciale • Învăţarea unor jocuri în vederea • Structurarea adecvată a activităţilor pe paşi şi învăţarea lor Aruncă jucăriile când îi sunt prezentate Este surmenat când i se cere să participe activ dobândirii abilităţilor necesare treptată. participării active • Crearea oportunităţilor de luare a deciziilor şi explorarea la activităţi unor noi dimensiuni senzoriale. • Reducerea nivelului de stres

62

Strategia elaborării programului de lucru a avut la bază obiective generale şi specifice. Obiectivele generale (conform nivelelor de integrare senzorială, schema nr.5) urmărite prin aplicarea stimulării senzorio-motrice au vizat: stimularea simţurilor de bază (tactil, proprioceptiv, vestibular, vizual, auditiv) pentru a constitui fundamentul funcţiilor superioare (atenţie, concentrare, abilităţi de comunicare); crearea şi dezvoltarea unor concepte spaţiale şi corporale în vederea creşterii nivelului de învăţare, comunicare şi interacţiune; îmbunătăţirea comunicării verbale şi nonverbale prin promovarea jocului senzorio-motor şi pe baza achiziţiilor anterioare; încurajarea integrării achiziţiilor anterioare în mediul familial şi social. La aceste obiective se adaugă cele specifice fiecărui tip de disfuncție, ce se regăsesc în tabelul nr. 5. În planificarea şi alcătuirea exerciţiilor din cadrul intervenţiei senzoriomotrice se ţine cont de aspectele integrării senzoriale şi particularităţile individuale constituie un punct de plecare în conceperea programelor individualizate. Planul trebuie alcătuit dintr-un grup de exerciţii ce pot cuprinde stimulări diverse, pe care le împărţim pe grupe de simţuri. Trebuie specificat faptul că programele individuale de tratament pot integra stimuli auditivi sub forma asigurării unui fundal muzical pentru unele exerciţii vestibulare, proprioceptive sau tactile, dar nu se folosesc mai mult de doi stimuli concomitent. Acest lucru are în vedere evitarea suprasolicitării copilului, menţinerea atenţiei şi concentrării la un nivel corespunzător, având drept ţel facilitarea participării active şi cu scop a copilului în terapie. Am concept 4 tipuri de exerciţii ce vor fi prezentate în paginile următoare. Primele trei se realizează sub monitorizarea terapeutului şi al patrulea sub supravegherea unui părinte, aparținător.

Tipul A Au la bază activităţi senzorio-motrice subordonate obiectivului general nr. 1 şi cuprind cinci tipuri de exerciţii. 1. Exerciţii pentru stimularea tactilă (ST.) Exemplu: Periajul Materiale necesare: perii de diferite mărimi şi texturi. Tehnica: copilul în şezând sau culcat, într-o poziţie relaxantă, intervenţia trebuie să fie gentilă şi neameninţătoare. Întotdeauna îi spunem copilului ce îi vom face. Se va începe cu faţa dorsală a mâinii fiind mai puţin sensibilă decât faţa palmară, iar când se obişnuieşte cu stimularea se trece şi la celelalte părţi ale mâinii. Se pot face diferite variaţii: periaj rapid sau lent, mai intens sau superficial. Se folosesc diferite tipuri de perii sau materiale, periajul altor părţi ale corpului (spate, gât, membre inferioare şi superioare).

Atenţie! Nu se folosesc perii dure deoarece pot răni copilul. Acestea trebuie să fie foarte curate, atenţie la alergii, de preferat nu se stimulează faţa. 2. Exerciţii pentru stimularea vestibulară (SV) Exemple: Legănarea Materiale necesare: hamac. Tehnica: copilul poziţionat în hamac este legănat de către terapeut timp de aproximativ 3 minute. Atenţie la reacţiile copilului, dacă nu îi face plăcere se renunţă pentru moment la activitate. Stimulare vestibulară cu placa mobilă Materiale necesare: placa mobilă. Tehnica: copilul aşezat în decubit ventral sau în ortostatism pe placa mobilă este tras de terapeut pe diferite distanţe şi direcţii. Îşi poate folosi şi membrele pentru a înainta sau a schimba direcţia de deplasare. 3. Exerciţii pentru stimularea proprioceptivă (SP) Exemple: Stimularea proprioceptivă pe gymball Materiale necesare: gymball. Tehnica: poziţia pe genunchi, terapeutul ţine de sub axile copilul şi îl dezechilibrează dreapta – stânga şi sus - jos. Stimularea proprioceptivă cu benzi elastice Materiale necesare: 2 benzi elastice. Tehnica: două benzi elastice prinse de terapeut şi copil. Mai întâi se realizează mişcări de întindere după care se fac întoarceri dreapta-stânga, ridicări şi coborâri, întoarceri 180°, pe rând terapeutul şi apoi copilul şi invers. Se poate merge şi în cerc. 4. Exerciţii pentru stimularea vizuală Exemple: Stimularea vizuală panoul de fibre optice Materiale necesare: panou cu fibre optice (foto Nr. 12) Tehnica: copilul aşezat în faţa panoului de lucru, cu lumina stinsă, terapeutul îl ajută să atingă fibrele optice apoi se identifică culorile care apar. Fibrele pot fi puse pe diferite părţi ale corpului (faţă, mâini). Stimularea vizuală cu baloanele de săpun Materiale necesare: dispozitiv de făcut baloane. Tehnica: copilul împreună cu terapeutul învaţă să facă baloane, apoi încearcă să le sufle cât mai sus posibil şi să le spargă. Pot să-şi inverseze roluri – unul face baloanele în timp ce celălalt le sparge şi invers. 5. Exerciţii pentru stimularea auditivă Exemple:

64

Stimularea auditivă folosind castaniete Materiale necesare: castaniete sau se pot folosi bile cu conţinut de orez. Tehnica: copilul în şezând, i se arată obiectele, modul lor de utilizare şi apoi este lăsat să le exploreze. Este ghidat ulterior în activitate şi se învaţă un ritm. Stimularea auditivă folosind aparate muzicale Materiale necesare: aparate muzicale (foto Nr. 18, 19, 20) Tehnica: copilul în şezând, i se arată aparatul, modul lui de utilizare şi apoi este lăsat să-l exploreze. Este ghidat ulterior în a selecta o anumită melodie şi apoi se dansează pe ritmul respectiv. TIPUL B Au bază activităţi senzorio-motrice subordonate obiectivelor generale nr. 2 şi 3. Acest program conţine exerciţii fizice sub formă de joc (J) folosite în vederea stimulării integrării şi prelucrării informaţiilor la nivel central. Exemple: J.1 – Popice Materiale necesare: 6 popice şi mingi. Tehnica: Popicele sunt aşezate în faţa copilului la 2 metri. Mai întâi i se demonstrează ce trebuie să facă, inclusiv trebuie să aşeze popicele după fiecare lovitură. Distanţa se măreşte treptat, iar dimensiunile mingii pot fi de la mare la cea mică. J.5. – Vestul sălbatic Materiale necesare: gymball, pălării, frânghie, eşarfe. Tehnica: se aşează obstacole pe traseul ce trebuie parcurs. Copilul este pe minge şi începe să sară, la început cu ajutor şi fără obstacole. Realizează mişcarea singur şi apoi ferindu-se de obiectele de pe jos. Pentru a deveni activitatea mai complexă poate ţine şi frânghia în mâna dominantă. TIPUL C A avut la bază activităţi senzorio-motrice subordonate obiectivul general nr. 4, care se adresează jocurilor interactive de grup J.1 – Paraşuta Materiale necesare: paraşută. Tehnica: Copii se prind de paraşută. Ei merg în cerc şi apoi stând pe loc o ridică după care o coboară. Fac acelaşi lucru îndoind genunchi şi ridicându-se pe vârfuri. Direcţia de mers se schimbă şi ritmul de mers creşte. Se bagă sub paraşută şi se ghemuiesc după care ies şi sar. Toată acţiunea este condusă de patru kinetoterapeuţi pentru patru copii. J.5 – Şarpele îşi prinde coada Materiale necesare: nu Tehnica: Copii înşiraţi unul după altul se ţin de mijloc. Primul reprezintă capul şarpelui, ultimul fiind coada. Capul trebuie să prindă coada, care se 65

fereşte. Când coada este prinsă, primul şi ultimul dintre jucători trec la mijlocul şirului şi se reia jocul. Implicarea terapeuților este foarte importantă, aceştia intercalându-se printre ei. TIPUL D Este constituit din sfaturi şi activităţi care se adresează în special părinţilor, în funcţie de tipul de stimulare. Sfaturi pentru facilitarea dezvoltării şi funcţionalităţii vestibulare şi proprioceptive: activităţile bazate pe mişcări de rotaţie, alunecare, sărituri, mers sunt foarte importante pentru aceste tipuri de stimulare; întotdeauna se implică participarea activă în detrimentul celei pasive; acţiunile care implică mişcări rapide cu schimbări de direcţie multiple activează şi învigorează copilul; acţiunile care implică mişcări lente, ritmice ca legănatul calmează; întotdeauna copilul trebuie observat cum reacţionează la stimulările caree îl calmează şi care îl stimulează; niciodată nu este stimulat în exces sau pe o perioadă prea lungă de timp; mobilizarea articulară activă şi presarea diferitelor părţi ale corpului (muşchi, articulaţii, trunchi, membre) dă mai multă siguranţă în mişcare; întotdeauna trebuie stimulat să realizeze activităţi care se bazează pe echilibru: mers pe bicicletă, pe patine etc.; în programele de înot sau hidroterapie care implică mişcări de coordonare a ochilor, mâinilor, capului; implicarea treptată în activităţile zilnice (exemplu: aranjarea obiectelor în cameră, împinsul căruciorului la magazin), uneori adăugând extra greutate lucrurilor pe care le transportă sau utilizează. Sfaturi pentru facilitarea dezvoltării şi funcţionalităţii tactile: încurajarea participării copilului la activităţi zilnice cu caracter tactil (spălatul vaselor, a batistei, alimentaţie, spălat); introducerea treptată a experienţelor tactile în joc prin implicarea în dactilopictură, îmbrăcatul în hainelor cu texturi diferite, desen etc.; întotdeauna copilul va fi informat despre modul de desfăşurare a activităţii şi i se va alcătui un program zilnic şi săptămânal, creându-se o rutină; atingerea uşoară sau gâdilatul pot fi iritante uneori în comparaţie cu presiunea fermă care are scopul de a calma şi linişti. Pentru acest scop se recomandă exerciţiul cu pătura, descris mai sus; se recomandă folosirea materialelor cu texturi cât mai variate (pământ, nisip, mătase, bumbac etc.). Sfaturi pentru facilitarea dezvoltării şi funcţionalităţii percepţiei vizuale şi auditive:

66

copilul trebuie încurajat să construiască, dându-i teme sau direcţionându-l, să facă puzzle cu piese puţine (4, 6), să deseneze, să modeleze; trebuie implicat în activităţi care necesită coordonare oculo-manuală ca: prinderea, aruncarea, bătutul mingii; se acordă atenţie mediului de lucru, nu trebuie supra-aglomerat cu obiecte deoarece distrag atenţia. copilul poate asculta muzică pe parcursul activităţilor precedente; părinţii pot să-l înveţe cântece sau poate să-l ajute să imite diferite sunete din cântece, să-l ghideze în folosirea instrumentelor/aparatelor muzicale; se acordă atenţie foarte mare la intensitatea stimulilor auditivi aleşi pentru a preveni supraîncărcarea. Planificarea Programelor Individualizate Alegerea exerciţiilor şi alcătuirea programelor individualizate ţin cont de o serie de aspecte ce derivă din analiza evaluării iniţiale şi a urmăririi îndeaproape a evoluţiei şi implicării copilului în tratament, astfel: şedinţele sunt direcţionate şi propuse de către terapeut în funcţie de evaluarea senzorio-motrică iniţială, de punctele senzoriale integrative forte şi cele slabe ale fiecărui copil; se stimulează participarea activă, uneori componenţa exerciţiilor modificându-se în acord cu starea de moment a subiectului; în primele şedinţe se lucrează cu exerciţii simple urmărinduse o integrare şi prelucrare cât mai adecvată a stimulilor (conform obiectivului general nr. 1), după care se folosește o formă mai complexă de stimulare – jocul (conform obiectivelor generale nr. 2 şi 3), care implică componentele cognitive şi comunicative. Ultimele activităţi sunt alcătuite în concordanţă cu obiectivul general nr. 4 şi vizează socializarea. se urmărește ca stimulările din fiecare şedinţă să fie repetate şi acasă, în cadrul unor activităţi zilnice sau ludice, sub supravegherea părinţilor, terapeutul sugerând acţiunile preferate de copil (conform programului D) Conceptele de bază incluse în procesul de administrare a programelor de stimulare senzorio-motrică constau în: structurarea mediului fizic, folosirea structurii vizuale, urmărirea fişelor individuale de observaţie şi intervenţie. Structurarea mediului fizic Pentru a ajuta copilul să se integreze mai bine este necesară structurarea şi delimitarea clară a spaţiului, alegerea materialelor, fiecare activitate este în mod clar asociată cu mediul de lucru corespunzător şi sunt eliminate elementele vizuale şi auditive perturbatoare. Structura şi instrucţiunile vizuale

67

Pentru a ne asigura că fiecare înţelege sarcinile date, se utilizează instrucţiuni vizuale în vederea creşterii nivelul de implicare şi independenţă în raport cu nevoile individuale. De asemenea, acestea facilitează înţelegerea activităţilor prin împărţirea lor pe paşi, iar în funcţie de capacitatea individuală de comunicare pot fi folosite instrucţiuni scrise, fotografii, imagini. Organizarea spaţială are în vedere modul cum sunt aşezate materialele de lucru şi spaţiul pentru a creşte nivelul de înţelegere şi independenţa în acţiune. Claritatea vizuală se remarcă prin nivelul de atractivitate al mediului raportat la nevoile şi punctele forte senzoriale ale copilului şi nivelului de comunicare. Elaborarea programului de lucru urmărește conştientizarea şi predictibilitatea Pasul 1 privind acţiunile/ activităţile/ exerciţiile Sărim de planificate. 10 ori pe Pentru a şti copilul ce exerciţii are trambulină de executat, când începe şi când se finalizează şedinţa, se pot folosi pictograme (exemplu imaginea Nr. 1). Se urmărește mai întâi creşterea Pasul 2 nivelului de interes şi îmbunătăţirea Respirăm abilităţilor de comunicare. Cel de-al profund de doilea aspect se centrează pe modificarea 5 ori sau introducerea treptată a elementelor noi în vederea obţinerii progresului. Imaginea. Nr. 1 Ex. de pictogramă folosită

Includerea stimulării senzorio-motrice în sistemul educaţional este considerat în etapa actuală o modalitate cu efecte pozitive. Specialiştii domeniului afirmă că este important ca tratamentul şi strategiile alese să se muleze pe nevoile copilului, astfel încât eficienţa să se răsfrângă asupra funcţionalităţii subiectului, ajungând cât mai aproape de normal. Alte aspecte ce trebuie subliniate sunt reprezentate de stabilirea abilităţilor şi incapacităţilor precum şi precocitatea intervenţiei. Multe dintre intervenţii pot foarte bine să se completeze cu programul preşcolar sau primar din învăţământul de masă. Majoritatea specialiştilor susţin ideea unui intervenţii suplimentare foarte bine structurată, a unor programe educaţionale specializate, create în scopul întâmpinării nevoilor copiilor, bazate pe principalele caracteristici ce însoţesc boala. Ariile funcţionale importante ce trebuiesc abordate în formularea unui plan intervenţional sunt reprezentate de dezvoltarea abilităţilor sociale, comunicarea, comportamentul şi nivelul de integrare senzorială a subiectului. Planul individualizat de educaţie (PIE) este un document scris ce cuprinde elementele de baza necesare conceperii programului de educaţie pentru un copil, în funcţie de caracteristicile bolii. Plecând de la identificarea serviciilor necesare dezvoltării şi învăţării în şcoală, el constituie documentul legal de previzionare a 68

activităţii ce structurează şi direcţionează acţiunile care trebuie realizate pe anumite perioade de timp. Activitatea de proiectare a activităţii presupune • elaborarea planului educaţiei speciale cu obiectivele specifice unui an de studiu; • stabilirea serviciilor necesare atingerii obiectivelor; • alegerea metodelor de evaluare a progresului înregistrat. Alcătuirea planului este rezultatul muncii unei echipe formate din unul sau ambii părinţi, terapeut, un reprezentant al inspectoratului şcolar, copil şi alţi specialişti. Întâlnirile au loc cel puţin o dată pe an, dar pot fi repetate, la intervale mai scurte în funcţie de nevoi. Părinţii au dreptul să consulte PIE oricând, şi să participe în echipă cu drepturi egale ca şi ceilalţi membri. Ei pot aduce sugestii şi pot contribui la stabilirea obiectivelor, atât timp cât acestea sunt pertinente. Astfel, stimularea senzorio-motrică sub forma unor exerciţi, jocuri simple poate fi inclusă în cadrul acestor programe cu scopul de a integra corespunzător experienţele senzoriale şi de a modula comportamentul şi comunicarea. Prin urmare, scopul terapiei este de a îmbunătăţi capacitatea creierului de a procesa informaţiile senzoriale, astfel încât copilul să acţioneze mai bine în contextul educativ şi cel social. Stabilirea planului de intervenţie este o activitate de mare responsabilitate ce trebuie să plece de la considerentul că ceea ce este bine pentru un copil poate fi ineficient pentru un altul. Specialistul participant într-o echipă interdisciplinară trebuie să cunoască foarte bine disabilităţile psihice şi fizice şi să aibă capacitatea de a descoperi modul de interrelaţionare cu subiecţii, precum şi strategia de comunicare şi evoluţie pozitivă. Implicarea familiei, parteneriatul terapeutic, în cadrul echipei interdisciplinare (părinte, copil, terapeut, medic, psiholog) reprezintă un demers decisiv în intervenţie. Precocitatea intervenţiei, structurarea, folosirea mijloacelor şi strategiilor adecvate într-un context cât mai apropiat de mediul real asigură atingerea obiectivelor propuse. De asemenea trebuie să precizăm că adesea procesul terapeutic este dificil, de lungă durată (uneori pe viaţă), cere sacrificii, perseverenţă, continuitate, tenacitate şi foarte multă răbdare, atât din partea echipei interdisciplinare, dar mai ales a părinţilor. Considerăm că abordarea unei intervenţii bazate pe stimularea senzoriomotrică în patologia pediatrică reprezintă un element de originalitate, mai ales că în ţara noastră nu s-a pus accent pe acest tip de abordare, iar studiile sunt aproape inexistente.

69

BIBLIOGRAFIE 1. Albu Constantin, Adriana Albu, Tiberiu Leonard Vlad şi Ioan Iacob (2006), Psihomotricitatea: metodologia educării şi reeducării psihomotrice, Ed. Institutul European, Iaşi 2. Anderson, J.M. (1998) Sensory motor issues in autism (2nd edition), San Antonio, TX: Psychological Corporation/Therapy Skill Builders 3. Atkinson L. R., Atikinson R.C., Smith E.E., Bem D.J., (2002) Introducere în psihologie, Ed. Tehnică, Bucureşti 4. Ayres A. J., (2007) Sensory Integration and the Child: 25th Anniversary Edition, Ed.Western Psychological Services, LA. 5. Ayres, A.J. (1989), Sensory integration and praxis tests manual, Western Psychological Services 6. Ayres, A.J. (1972) Sensory integration and learning disorders, Los Angeles: Western Psychological Services 7. Baranek, G., (2006) Sensory Experiences Questionnaire: discriminating sensory features in young children with autism, developmental delays, and typical development, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47:6 8. Baranek, G. T. (2002) Efficacy of sensory and motor interventions for children with autism, Journal of Autism and Developmental Disorders, 32, (5), 397-422 9. Berk L.E., (1989) Child development, Alyn &Bacon, MA, p. 374 10. Bogdashina O., (2003) Sensory Perceptual Issues in Autism and Asperger Syndrome: Different Sensory Experiences, Different Perceptual Worlds, Jessica Kingsley Publishers, London 11. Bundy A., Lane, S., Murray, E., (2002) Sensory integration - theory and practice, 2nd Edition, Philadelphia 12. Bundy, A. (1993), Assessment of Play and Leisure of the problem, American Journal of occupational therapy, 47(3), 217-222.Piaget, J. (1962). Play, Dreams and Imitation in Childhood. New York: Norton 13. Cohen, H., (1999) Neurosciences for rehabilitation, 2nd edition Philadelphia Lippincott Williams and Willkins 14. Conrad, K.E., Cermak, S., Drake, C.(1983), Differentiation of praxis among children, American Journal of Occupational Therapy, 37, 466-473 15. Dunn, W., (1999) Sensory profile, Edit. The psychological corporation, USA 16. Epuran, M., (2005) Psihologia jocurilor şi activităţilor reacreative şi de timp liber, Bacau, FEFS 17. Fisher, A., E. Murray, & A. Bundy. (1991) Sensory Integration: Theory and Practice, Philadelphia: F.A. Davis Company 18. Gallahue, D. L., & Ozmun, J. C. (1995). Understanding motor development: Infants, children, adolescents, adults, (3rd ed.). Dubuque, Iowa: WCB Brown & Benchmark.

70

19. Gibson E.J., (1988) Exploratory development of acting, and the knowledge behavior in the perceiving, acquiring of knowledge, Annual, Review. Psychology.. 39:1-41 20. Golu P., Verza E., Zlate M., (1993) Psihologia copilului, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 21. Haron, M. (1999) Understanding sensory integration dysfunction, Twins, Nov./Dec. 38-39 22. Heilman, K.M., Rothi, L.J.G., (1993), Apraxia, Clinical neuropsychology, 3rd ed. Pp.141-163, Ney York, Oxford University 23. Horak, F.B. (1991) Assumptions underlying motor control for neurological rehabilitation. in Contemporary Management of Motor Control Problems, Proceedings of the II-STEP Conference. Alexandria, VA: Foundation for Physical Therapy 24. Horghidan V., (2000) Problematica psihomotricităţii, Ed. Globus, Bucureşti, Ishii, T., & Takahashi, O. (1982). Epidemiology of autistic children in Toyota City, Japan. Prevalence. Dublin: World Child Psychiatry Conference 25. Kiernan, J.A., (1998) Barr’s the human nervous system- an anatomical point of view, Philadelphia Lippincott-Raven 26. Latash M.L., (1998) Neurophysiological basis of movement, Champaign, IL, Human Kinetics 27. Montessori M., (1967) Discovery of the Child, Ed. Fides Publisher Inc., USA 28. Neumann, E.A. (1971) The elements of play, New York, MSS information 29. Parham, L.D. & Mailloux, Z., (2001) Sensory integration in Case-Smith, Allen A.S. & Pratt, P.N., Occupational therapy Journal of research, 12, pp. 323341 30. Pehoiu C., (2003) Jocul - Formă de realizare a obiectivelor şi conţinutului educaţie fizice şcolare, Ed. Cetatea de scaun, Târgovişte 31. Raţă M., Raveica G., Raţă G. (2007) Rolul stimulării senzorio-motrice asupra optimizării funcţionalităţiii autistului, FEFS Piteşti, Buletin Ştiinşific, Nr. 11 (1/2007) Vol. II, Pag. 240-245, ISSN1453-1194 32. Raţă M. (2007) Studiu constatativ privind stabilirea profilului senzorial al copiilor cu autism, Conferinţă Naţională organizată de CŞSR şi INCPS Bucureşti, „Învăţare şi creaţie în domeniul activităţilor corporale”, Volum I pag. 307-312, ISSN:1842/4678 33. Raţă G, Raţă M. (2008) Facilitarea incluziunii copiilor autişti în grădiniţa de masă prin terapia ocupaţională, Conferinţă Internaţională Bacău, 28-29 noiembrie Vol 12, ISSN : 1453-0201 34. Raveica G., Raţă M., Mârza R., (2005) Analiză privind locul şi importanţa terapiei ocupaţionale în programul de integrare a copiilor cu CES în învăţământul de masă, Revista “Copiii de azi sunt părinţii de mâine”, Nr.16, ISSN 1582-1889, Timişoara 35. Rothi, L,J., Heilman, K. M., (1997) Apraxia: The neurophichology of action, Hove (UK), Psychology Press

71

36. Rubin, K. H., & Coplan, R. J. (1998) Social and nonsocial play in childhood: An individual differences perspective, In O. N. Saracho & B. Spodek (Eds.), Multiple perspectives on play in early childhood (pp. 144-170). Albany: State University of New York Press. ED 426 776 37. Sirigu, A., Cohen, L., Duhamel, J., & Pillon, B., (1995) A selective impairment of hand posture for objects utilization in apraxia, Cortex, 31, pp. 4155 38. Stănescu, M., (2002) Strategii de învăţare motrică prin imitaţie, Ed. Semne, Bucureşti 39. Sutton-Smith, B. (1997) The ambiguity of play, Cambridge, MA: Harvard University Press 40. Tickle-Degnen, L., & Coster, W., (1995) Therapeutic interaction and management of challenge during the beginning minutes of sensory integration treatment, Occupational Therapy Journal of Research, 15, 122-141 41. Trott,M.C., Laurel M.K., Windeck, S., (1993) Senseabilities Understanding Sensory Integration, Paperback Publisher: Elsevier 42. Vandenberg B., Kielhofner, G., (1982) Play in evolution, culture, and individual adaptation: implications for therapy, The American journal of occupational therapy: official publication of the American Occupational Therapy Association. 02/1982; 36(1):20-35 43. Verza, E., (1981) Psihologia vârstelor, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti

72