Artroza Pumnului Si A Mainii Propriu Zise.docx

Artroza pumnului si a mainii propriu zise PLANUL LUCRĂRII ARGUMENT PARTEA I I.GENERALITĂȚI • definiție • clasificare • date epidemiologice II.ETIOPATOGENIE • cauze • mecanism de producere • anatomie patologică III.CRITERII SUSȚINERE DIAGNOSTIC • examinare clinică • investigații paraclinice IV. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC V.TRATAMENT • profilactic • igieno-dietetic • medicamentos • ortopedico-chirurgical PARTEA II I.PRINCIPIILE ȘI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFKT II.TRATAMENTUL PRIN HIDROTERMOTERAPIE • tehnică • efecte III.TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE • tehnică • efecte IV.TRATAMENTUL PRIN MASAJ • efectele fiziologice ale masajului • descrierea anatomică a regiunii • tehnica masajului V.KINETOTERAPIAtehnici de mobilizare, programe de exerciţii recuperatorii VI.TERAPIA OCUPAȚIONALĂ VII.TRATAMENTUL BALNEAR (ape minerale, nămoluri) ARGUMENT Lucrarea ”Recuperarea medicală în artroza pumnului și a mâinii propriu-zise” sistematizează principiile de tratament fizical într-una dintre cele mai frecvente patologii întâlnite după vârsta de 50 ani (artroza), cu localizare la un segment indispensabil în relația om-mediu (mâna). Afecțiunea dispune de întreaga gamă de proceduri fizicale, pe care, de-a lungul stagiilor de practică, le-am aplicat pacienților, conform prescripției medicale, constatând efectele de diminuare a simptomatologiei acestora. PARTEA I I.Generalităti- definiţie, clasificare, date epidemiologice Definiție. Artroza face parte din grupul reumatismului degenerativ, având următoarele sinonime: boala artrozică, osteoartrita, artrita hipertrofică, artrita deformantă. Artrozele sunt afecțiuni cronice care afectează articulațiile periferice și/sau vertebrale caracterizate din punct de vedere morfopatologic prin leziuni degenerative ale cartilajului hialin și osului subcondral, iar din punct de vedere clinic prin dureri, deformări și limitarea mișcărilor la nivelul articular. Articulația pumnului (un complex osteoarticular) reprezintă zona anatomică ce unește antebrațul cu segmentul terminal al membrului superior, mâna. Articulația radiocarpiană se realizează între fața articulară carpiană a radiusului, discul articular și oasele carpiene (scafoid, semilunar și piramidal), între extremitatea distală a ulnei și oasele carpiene nu este propriu-zis o articulație, fiind separate prin intermediul discului articular al articulației radiocubitale distală. Articulațiile între oasele carpului se numesc articulații intercarpiene (între oasele din același rând) și articulația mediocarpiană (între cele 2 rânduri osoase). Mâna este cel mai complicat segment de membru din organism, structura şi funcţia ei fiind perfect adaptate activităţii umane, complexitatea acestui adevărat organ fiind sustinuță și de suprafaţa de proiecţie, enormă în raport cu dimensiunile sale, din cortexul cerebral, care-i controlează activitatea. Mâna este un adevărat receptor senzorial care permite palparea obiectelor și interpretarea informațiilor vizuale. Articulațiile mâinii sunt reprezentate de articulațiile carpometacarpiene (între oasele carpiene din rândul 2 și ultimile 4 metacarpiene), articulația carpometacarpiană a policelui și articulațiile intermetacarpiene. Articulațiile degetelor sunt reprezentate de cele metacarpofalagiene și interfalagiene proximale și distale II-V, respectiv interfalangiană a policelui. Epidemiologie. Artroza mâinii este de 10 ori mai des întalnită la femei, cu debut în decadele 4 și 5 de viață. Artroza reprezintă cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor, după vârsta de 35 de ani, 50% din populație prezintă leziuni artrozice, iar după 55 ani afectarea este în proporție de 80%. Clasificare. Din punct de vedere etiologic, artrozele se clasifică în primare (idiopatice, primitive, fară cauză bine identificabilă) și secundare (în care există un raport de dependenţă cu condiţiile sau stările morbide care au favorizat iniţierea procesului degenerativ). Din punctul de vedere al numărul articulațiilor implicate în procesul artrozic, acestea pot fi monoarticulare sau poliarticulare. Artrozele secundare sunt mai frecvent monoarticulare. II.Etiopatogenie-cauze, mecanism de producere, anatomie patologică Prezenţa artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, în parte de ordin general, în parte de ordin local, motiv pentru care artroza trebuie considerată din perspectivă multifactorială. Vârsta debutului, sediul, difuziunea şi evoluţia tabloului clinic artrozic depind de interacţiunea unor factori care favorizează apariţia artrozei fie prin ruinarea eficienţei biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare funcţională a articulaţiei. Se pot distinge factori sistemici cu repercursiuni asupra majorităţii articulaţiilor organismului şi factori locali cu repercursiuni asupra uneia sau numai câtorva articulaţii. Factorii sistemici sunt reprezentați de : • vârsta (incidenţa manifestărilor artrozice creşte în raport cu vârsta, ca urmare a leziunilor mecanice şi eventualelor perturbări biochimice produse în timp, ce accentuează probabilitatea apariţiei manifestărilor • factori genetici • sexul-influenţa sexului asupra apariţiei şi dezvoltării diverselor forme de artroză e dificil de stabilit, deşi există diferenţe vizibile ale incidenţei şi gravităţii pentru anumite forme de artroză la cele două sexe. • factorii vasculari – modificări ale

circulaţiei arteriale şi/sau venoase. Tulburările circulatorii ar putea fi responsabile de apariţia şi agravarea unor forme particulare de artroză (de exemplu maladia Kashin-Beck, artropatia degenerativă a articulaţiilor interfalangiene şi a pumnului) • factori endocrini • factori metabolici • factori climatici (frigul şi umiditatea crescută) pot favoriza exprimarea clinică a simptomelor artrozice Factorii locali incriminaţi în procesul artrozic sunt: • suprasolicitarea funcţională (artroza mâinii la culegătorii de bumbac) • modificarea arhitecturii articulare ce poate fi congenitală sau dobândită (de natură traumatică, infecţioasă specifică sau nespecifică ori inflamatoare) • modificările dinamicii articulare (instabilitatea articulară prin laxitate ligamentară determină suprasolicitări funcţionale în arii limitate ale cartilajului articular, favorizând apariţia modificărilor de natură artrozică) În cazul artrozelor primitive cauza nu este cunoscută, dar influentață de ereditate (defecte calitative ale cartilajului articular ce determină artroza generalizată prin degenerarea prematură a cartilajului) și vârstă (îmbătrânirea fiziologică determină deshidratarea cartilajului și, consecutiv, rezistenţă scăzută şi vulnerabilitate la agresiuni mecanice). În ceea ce privește cauzele artrozei secundare, principalele condiții patologice în care apar sunt : • traumatisme (sechele după fracturi la nivelul extremității inferioare a radiusului sau ulnei, la nivelul carpian, metacarpian sau falangian, entorse ale pumnului neglijate terapeutic, luxații, osteonecroze aseptice-boala Kienbock sau necroza aseptică a semilunarului, microtraumatisme profesionale în cazul muncitorilor manuali) • inflamații (pusee inflamatorii repetate ce conduc la deformări și incongruențe articulare în cazul poliartritei reumatoidemâna fiind sediul cu predilecție afectat în cadrul acestei boli, gutei cronice, altor artrite neinfecțioase sau infecțioase) • boli metabolice (hemocromatoza, diabet) • tulburări de dezvoltare (sinostoze, condrodisplazii) • boli hematologice (artropatia hemofilică) • boli neurologice (neuropatii, tabes, siringomielie, sechele ale infirmității motorii cerebrale) • boli endocrine (acromegalia, hipotiroidism, hiperparatiroidism) • boala Paget (determină creșterea anormală a oaselor) • depuneri de cristale la nivel articular (hidroxiapatita, pirofosfat de calciu) • suprasolicitare profesională prin presiuni mecanice îndelungate (activități manuale) Procesul artrozic rezultă din interacțiunea complexă a unor factori genetici, extrinseci și intrinseci, astfel predispoziția genetică, traumatismele, infecțiile, diversi factori biochimici, metabolici, mecanici, de mediu, dar și vârsta contribuie la instalare a artrozei. În etiopatogenia artrozei sunt vehiculate mai multe teorii: • teoria mecanică: exces de presiune exercitat pe un cartilaj normal • teoria tisulară: cartilaj alterat biochimic, cu scăderea rezistenței la presiuni mecanice normale • teoria asocierii factorilor mecanici nocivi ce acționează pe un cartilaj alterat biochimic Mecanismul de producere a artrozei prezintă 3 componente : degenerarea structurilor articulare, repararea proliferativă și inflamația. Procesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde degradarea progresivă și repararea osului subcondral. Debutul procesului e reprezentat de alterarea cantitativă și calitativă a metabolismului condrocitelor (celulele țesutului cartilaginos), care vor sintetiza colagen de calitate inferioară, proteoglicani de dimensiuni mici și enzime catabolice în exces, ceeea ce va induce, pe de o parte, formarea unui cartilaj de calitate inferioară, iar pe de altă parte, autodistrucția matricei cartilajului si afectarea altor structuri articulare. După un anumit timp de la debut, apare reacția osului subcondral, care devine foarte activ biologic și se vor produce osteocondensare, hipervascularizație, stimularea osteoblaștilor cu formarea exostozelor la nivelul suprafețelor articulare (nodulii Heberden localizați interfalangian distal și nodulii Bouchard localizați interfalangian proximal). Anatomie patologică. Primele modificări de la nivelul cartilajului articular constau în pierderea aspectului neted și înmuierea sa (condromalacie), ulterior apar fisuri fine, dar care se vor adânci până la nivelul osului subcondral și erodări cartilaginoase. La nivelul osului subcondral modificările constau în: îngroșarea osoasă (osteocondensarea sau osteoscleroza subcondrală), exostoza la interfața os-cartilaj (nodulii artozici), apariția chisturilor subcondrale, prezența osteoporozei periarticulare. La nivelul membranei sinoviale se dezvoltă o reacție inflamatoare caracterizată prin proliferarea minimă a celulelor sinoviale și o discretă infiltrarea limfoplasmocitară. La nivelul capsulei și ligamentelor apar fibrozări, iar la nivel muscular apar retracturi și atrofii, toate acestea ducând la apariția deformărilor articulare. III.Criterii de susținere a diagnosticului-examinare clinică, investigații paraclinice Anamneza identifică antecedentele personale patologice (traumatisme, diverse boli) cu identificarea factorilor cauzali ai artrozelor secundare și aprecierea statusului comorbid al pacientului, antecedentele heredo-colaterale, potențiali factori de risc (profesie, sporturi practicate), precum și istoria afecțiunii (descrierea simptomelor şi semnelor bolii, de la debut, menţionarea factorilor favorizanţi sau agravanţi). Inspecția mâinii este importantă pentru că aspectul ei are o valoare semiologică deosebită, fiind o adevarată ”carte de vizită a unui

pacient reumatic”. Modificările caracteristice din artroză sunt reprezentate de nodulii artrozici Heberden (descriși prima oara în 1802) și Bouchard (descriși în 1884), deformările articulare cu devierea falagelor în plan orizontal și direcții diferite generând ”degetele șerpuitoare”, chisturile gelatinoase situate pe fața dorsală a bazei falangei distale. Alte modificări sunt caracteristice unor afecțiuni ce pot genera artroza secundară. Astfel, tumefacțiile radiocarpiene, metacarpofalangiene și interfalangiene proximale simetrice, degete în gât de lebadă sau în butonieră, police în ”Z”, deviația cubitală a degetelor sunt specifice poliartitei reumatoide, ulcerații la nivelul degetelor și osteoliza falangelor sunt specifice sclerodermiei, hipertofia oaselor mâinii și îngroșarea tegumentelor sunt specifice acromegaliei, degetele ’în cârnat’ specifice artritei psoriazice, noduli și corzi dure, aderente la piele, în palmă sugerează boala Dupuytren, atrofia eminenței tenare/hipotenare se regăsește în sindromul de tunel carpian/canal Guyon, necroze cutanate ale extremității degetelor, nodozităti subepidermice și erupție eritematoasă caracterizează poliarterita nodoasă. Palparea diferențiază nodozitătile dure artrozice de tumefacțiile fluctuente din artrite sau tumefacțiile localizate ale unor tenosinovite; stabilește topografia durerilor și a tulburărilor de sensibilitate. Aprecierea mobilității pumnului şi degetelor se poate face prin mișcări globale de flexie-extensie a degetelor, împreunarea mâinilor ca pentru rugăciune, apropierea-îndepărtarea degetelor, dar cel mai fidel, prin mobilizări analitice, constituind astfel bilanțul articular care evaluează: • articulația radiocarpiană: flexia palmară( 85 grade), dorsiflexia(activă 70 grade, pasivă 80-85 grade), abducția (deviația radială 20-30 grade), adducția (deviatia cubitală 45-55 grade) • articulațiile carpometacarpiene II-V prin studierea prizelor și diverselor tipuri de prehensiune • articulația carpometacarpiană a policelui: flexia (10-15 grade), extensia (25-30 grade), abducția(60-70 grade) • articulațiile metacarpofalangiene: flexia (90100 grade), extensia (mai redusă decât flexia, poate ajunge la 90 grade în caz de hiperlaxitatea articulară), abducția și adducția (15-20 grade), rotații ale faalangelor în jurul axelor proprii de 45 grade • articulația metacarpofalangiană a policelui: flexie 75 grade, extensie inexistentă (deflectare), rotații de 45 grade • articulațiile interfalangiene II-V: flexie de 100 grade interfalangian proximal, 90 grade interfalangian distal, extensia posibilă doar interfalangian distal • articulația interfalangiană a policelui: flexia 80-90 grade, extensia activă 10 grade, pasivă 20-25 grade Bilanțul muscular apreciază forța de contracție (după scara 5-0) a mușchilor: marele palmar (realizează flexia pumnului și abducția mâinii), cubitalul anterior (realizează flexia pumnului și adducția mâinii), extensorul radial al carpului, cubitalul posterior (realizează extensia pumnului), scurtul și lungul abductor al policelui, lungul flexor și lungul extensor al policelui, opozantul policelui. Evaluarea funcțională a mâinii apreciază capacitatea de prehensiune și de realizare a penselor interdigitale. Tabloul clinic al unui pacient cu artroză la nivelul pumnului și mâinii, în stadiile incipiente, constă în manifestari clinice de natură subiectivă: senzația de înțepeneală a articulațiilor și de fatigabilitate, discretă durere, pe parcurs însă durerea rămâne principalul simptom, adăugându-se modificările obiective în proporție variabilă. Artroza nu este o suferință continuă, astfel că pot exista perioade asimptomatice. Tabloul clinic cuprinde: • Durere cu caracter mecanic (apare la mișcare, se ameliorează la repaus), de intensitate variabilă, declanșată după expunerea la frig și umezeală, prezentă spontan, la palpare sau mobilizare. Durerea este cauzată de microfracturile osului subcondral, inflamația membranei sinoviale, contractura reflexă sau atrofiile musculare. • Redoare articulară matinală de scurtă durată (5-30 minute) • Tumefacție articulară prezentă în artroza activă, cu sinovită și revărsat articular (dar în cantitate mică) • Cracmente fine inițial, grosiere pe parcursul evoluției bolii • Spasm al musculaturii adiacente, ulterior retracturi sau atrofii musculare tenare, hipotenare, interosoase • Deformare articulară (degete șerpuitoare, prezența nodulilor artozici) • Impotența functională prin scăderea capacității de prehensiune și cea a realizarii penselor interdigitale Explorări paraclinice: a) Explorările biologice nu relevă modificări specifice, testele de rutină sunt normale, dar trebuie efectuate pentru diagnosticul diferențial. Teste nespecifice de inflamaţie (în formele difuze sau în cele cu importantă componentă flogistică sau degenerativă) pot fi prezente și constau în: creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor, creşterea alfa-2-globulinelor serice, prezenţa proteinei C reactive b) Examenul radiologic evidentiază semne radiologice primare reprezentate de îngustarea interliniului articular, osteoscleroza subcondrală, chisturi osoase subcondrale și osteofite, precum și semne secundare: osteoporoza paraarticulară (de inactivitate), subluxații, dezaxări articulare. Semnele care reprezintă procesul degenerativ sunt: îngustarea până la dispariție a spațiului articular prin pierderea cartilajului, chisturi subcondrale, deformări.Semnele corespunzătoare etapei de reparație sunt reprezentate de osteofitele marginale și osteoscleroza subcondrală (condensare osoasă). Semne precoce de artroză sunt: reducerea

spaţiului articular (semn cauzat de subţierea cartilajului degenerat la ariile de maximă solicitare, fenomen denumit şi „pensare ” articulară) și scleroza osului subcondral (eburneizare, proces de osteocondensare propriu artrozei ce constă în accentuarea radioopacităţii osoase în zonele în care începe să scadă acţiunea de amortizare a cartilajului; osul, fiind supus unei stimulări mecanice majore, se densifică) Semne ale artrozei avansate sunt: proliferare osteofitică, apariţia în capetele osoase a ariilor radiotransparente ce corespund cavităţilor pseudochistice sau geodelor, deformarea progresivă a capetelor articulare, eventual subluxaţia, dezaxare articulară, în artroza erozivă a mâinilor), mai rar fenomene erozive evidente. Alterarea anatomică este suficient de fidel documentată de tabloul radiografic al articulaţiei interesate. În mod obişnuit se disting patru grade de gravitate a procesului artrozic: • Gradul 1 – artroză dubitabilă • Gradul 2 – artroză minimă • Gradul 3 – artroză moderată • Gradul 4 – artroză gravă c) Alte explorări (ultrasonografia, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară) detectează afectarea precoce a osului subcondral, osteonecroza aseptică a semilunarului (cel mai des) sau la nivelul altor oase, anomalii ale părților moi și sunt necesare în elucidarea diagnosticului diferențial. IV. Evoluție și prognostic Evoluția artrozelor este de lungă durată, pe parcursul bolii perioadele de suferința pot alterna cu perioade pauci/asimptomatice. Durerile și activările sunt de obicei episodice, iar aspectul radiologic nu este obligatoriu să progreseze. Factorii care pot accelera progresia bolii sunt: vârsta înaintată, afectarea artrozică generală sau multiarticulară, hipotonia musculară, prezența de cristale în articulație, prezența dezaxărilor articulare, neuropatii periferice. Evoluția lentă a artrozelor presupune alternarea perioadelor de accentuare a leziunilor de uzură însoțite clinic de perioade de intensificare a durerilor şi a impotenţei funcţionale cu perioade lungi de acalmie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice. De cele mai multe ori nu există o corelație strânsă între evoluția clinică și cea radiologică, ameliorarea modificărilor radiologice este rară, pe când cea clinică se întâlnește într-un procent important. Prognosticul artrozei pumnului şi a mâinii este favorabil, el determinând foarte rar compromiterea totală a acestui segment de membru, dar mai puțin favorabil în cazul asocierii cu boli care produc modificări accentuate ale aspectului mâinii pentru că determină scăderea funcționalității acesteia, indispensabilă pentru activități umane complexe. V. Tratament Tratamentul artrozelor are ca obiective diminuarea durerii, impotenţei funcţionale şi a contracturii musculare, precum şi prevenirea deformărilor şi a agravării degenerescenţei articulare. a) Tratament profilactic. Prevenirea artrozei are la bază cunoaşterea factorilor de risc și favorizanţi, astfel evitarea expunerii la frig și umezeală, modificarea stilului de viață și a condițiilor de muncă, eventual schimbarea meseriei la cei care practică intense activități manuale sau alternarea acestor activități cu perioade de pauză, efectuarea de exerciții fizice care ameliorează mobilitatea articulară şi previn atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare sunt câteva dintre atitudinile de profilaxie. b) Tratamentul igieno-dietetic constă într-un regim alimentar hiposodat (mai ales în cazul tratamentului cu antiinflamatoare), hipoproteic (în cazul gutei), protejarea articulațiilor prin limitarea mobilității (controlată și de scurtă durată) în cazul artrozei activate. c) Tratamentul medicamentos poate fi administrat sistemic, intraarticular sau topic. În terapia sistemică se folosesc următoarele tipuri de medicamente: • analgetice uzuale (acetaminofen) • analgetice pure (tramadolul, opioidele- se folosesc pentru perioade scurte de timp și în cazul durerilor articulare foarte mari ) • antiinflamatoare nesteroidiene (grup de medicamente neînrudite chimic dar care au ca mecanism comun inhibarea enzimatică și controlul mediatorilor chimici ce intervin într-o inflamație) se administrează cu prudența având în vedere efectele adverse (în special cele digestive, dar și cardiovasculare) • miorelaxante musculare pentru înlăturarea spasmului musculaturii adiacente articulațiilor pumnului și mâinii (Mydocalm, Clorzoxazona) • medicația patogenică reprezentată de medicamente modificatoare de structură, singurele capabile să prevină distrucțiile articulare și să refacă structura cartilajului d) Tratamentul ortopedochirurgical se impune în cazul deformărilor articulare severe, constă în realizarea unor debridări, înlocuiri cu grefe autologe de țesut cartilaginos, osteomii. PARTEA A II-A Tratament recuperator B.F.K.T 1.Principiile şi obiectivele tratamentului B.F.K.T. Fizioterapia este o ramură a medicinii care foloseşte în scop profilactic și terapeutic agenţii fizici naturali sau artificiali. Tratamentul cu agenţi fizici are o influenţă favorabilă asupra artrozelor primare. Obiectivele tratamentului de recuperare în artroza pumnului și mâinii sunt: • ameliorarea durerii • reducerea inflamației (în cazul artrozelor activate) • creșterea mobilității articulare • îmbunătăţirea circulaţiei locale, îmbunătăţirea metabolismului local şi general • prevenirea sau corectarea posturilor vicioase • prevenirea suprasolicitării articulațiilor supraiacente • menţinerea tonusului muscular, refacerea balanței musculare agoniști-antagoniști • creșterea abilității

(mâna fiind segmentul mișcărilor de finețe) • reinserția socio-profesională (unde este cazul) • creșterea calității vieții 2. Hidrotermoterapia (tehnică, efecte) Hidroterapia reprezintă aplicarea în scop profilactic şi curativ a unui a număr variat de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi şi sub diferite stări de agregare. Termoterapia este o metodă de tratament nespecific care utilizează ca agent terapeutic factorul termic vehiculat de apă (la diferite temperaturi și în diferite stări de agregare), lumină, aer, parafină, nămol, nisip. Din punctul de vedere al vectorului aplicat, procedurile de termoterapie se împart în: • proceduri umede care utilizează apa drept vector și constă în aplicarea de comprese, împachetări, băi, dușuri • proceduri uscate care utilizează vectori cu conductibilitate mai mică decât a apei: parafina, nămolul, aerul, lumina, nisipul (psamoterapia) Băile sunt proceduri de hidroterapie ce folesesc apă simplă la diferite temperaturi sau apa în care s-au dizolvat diverse substanțe cu rol terapeutic. Băile de mâini utilizează vase suficient de adânci pentru ca mâinile și antebrațele să intre complet în apă, pot fi reci, calde alternante sau ascendente, se folosesc pentru efectele antiinflamatorii, miorelaxante, antialgice. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxarii musculare care se produce sub influența apei calde și a facilității mișcării conform legii lui Arhimede. Efectele aplicării locale (pumn-mână)) ale factorului termic sunt: • decontracturante, miorelaxante, antispastice • analgetice • vasculoactive • antiinflamatoare, resorbtive Contraindicațiile majore ale termoterapiei sunt: inflamația acută, hemoragia acută, ischemia, tulburările de sensibilitate, leziunile tegumentare, bolile neoplazice. Dintre procedurile de termoterapie uscată cele mai folosite sunt: Împachetarea cu parafină constă în aplicarea, conform unei anumite tehnici, la nivelul mâinii și pumnului, a parafinei topite. Pentru realizarea acesteia, se ia o cantitate potrivită (aproximativ 150-200 g) şi se topește într-un vas la temperatura de 65-70°, în așa fel încât să mai rămână câteva bucăți netopite, în scopul evitării supraîncălzirii. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de parafină se aplică bucăți de vată sau flanelă şi apoi se acoperă regiunea cu patura. Durata împachetării este de 20-60 minute. Înlăturarea parafinei se face cu usurință ca urmare a transpirației care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termina cu o spălare la temperatura de 20-22°. Modul de acțiune: provoacă încălzire profundă şi uniformă a țesuturilor. Suprafata pielii se încălzește până la 38-40°. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternică şi transpirație abundentă. Pentru aplicarea parafinei la nivelul mâinilor se pot folosi plăci de parafină, băi de parafină, feși parafinate. In cazul băilor de parafină, bol¬navul introduce extremitatea pentru scurtă vreme în parafină lichidă, în care mai înoată bucăţi netopite. Se scoate apoi şi se aşteaptă până ce parafina s-a solidificat pe tegument. Se re¬petă manevra de 2—3 ori, introducându-se de fiecare dată până la un nivel inferior precedentului. Când temperatura de¬vine suportabilă, extremitatea se lasă în parafina topită, timpul indicat. Împachetarea cu nămol constă în aplicarea pe o regiune limitată sau pe întreg corpul a nămolului, încălzit la o anumită temperatură. Temperatura la care se poate aplica nămolul oscilează între 38 - 44 Celsius, iar durata împachetării este între 20-40 minute. Nămolul are mai multe efecte: • efect mecanic, producând excitaţia pielii datorită micilor particule componente • efect fizic- temperatura corpului creşte cu 2 – 3 C • efect chimic- rezorbţia unor substanţe biologic active prin tegument În timpul împachetării cu nămol sunt mobilizate depozitele sangvine, producându-se intensificarea circulaţiei în anumite teritorii. Ungerile (oncțiunile) cu nămol: bolnavul, complet dezbrăcat, stă câteva minute la soare până se încălzește tegumentul, apoi se unge cu nămol proaspăt, complet sau parțial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, până când începe nămolul să se usuce. În acest interval de timp va purta o compresă rece pe frunte, iar capul îi va fi protejat de soare cu o pălărie sau umbrelă. După aceea va efectua o scurtă baie în lac sau în mare, se va șterge, se va îmbrăca şi se va odihni la umbră sau într-o cameră, aproximativ o oră. Modul de acțiune: ungerile cu nămol au la bază alternarea elementului termic și reacția vasculară la această alternare, iar în al doilea rând acțiunea specifică a substanțelor conținute în nămol și resorbite în organism. Dintre procedurile umede de termoterapie se folosesc: Compresele sunt cele mai simple şi mai răspândite proceduri de hidroterapie. Ele se realizează cu aju¬torul unor bucăţi de pânză, variate ca formă şi dimensiune, înmuiate în apă la diferite temperaturi. Pentru ca efectele compreselor să fie bune, trebuie să se țină seama, în tehnica de aplicare a acestora, de o serie de reguli generale : • Compresa trebuie să fie intim aplicată pe tegumente şi să nu permită pătrunderea aerului • Umiditatea trebuie sa fie corespunzătoare felului com¬presei: cele reci şi calde vor fi semistoarse, în aşa fel ca apa să nu se scurgă spontan pe tegument, cele stimulante vor fi stoarse bine, astfel ca să se evite umezirea compresei de acoperire • Compresele uscate de acoperire trebuie să depăşească compresele subiacente cu 1—2 cm • Compresele nu trebuie să fie prea strânse pentru a nu jena circulaţia prin

compresiuni venoase la nivelul extremi¬tăţilor. • Dacă cele stimulante nu se încălzesc după 10— 15 minute sau aplicarea lor provoacă frisoane, se întrerup, putând să fie aplicate din nou pe aceeaşi regiune numai după fricţionarea sau perierea acesteia. • Compresele nu se aplică decât pe tegument sănătos, deoarece umezeala şi aplicaţiile repetate ar putea să pro¬voace maceraţii, favorizând pătrunderea microbilor piogeni, în cazul unor piodermite existente Compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menţine tempe-ratura. Compresele se schimbă din 5 în 5 minute. Durata totală de aplicare este de minimum 20 de minute şi de maximum 60—90 de minute. Modul de acţiune a compreselor calde se datoarează următoarelor proprietăți: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive. Comprese longhete. Materiale necesare: 2-4 comprese lungi de 1 m şi late de 5 cm. Tehnica de aplicare: se înfăşoară fiecare deget în parte şi antebraţul cu compresa umedă, bine stoarsă, în aşa fel ca palma să rămână complet liberă. În cazul compresei stimulante, peste compresa umedă se aplică una uscată..Cele stimulante au efect de activare a circulaţiei. Compresele cu aburi se realizează cu ajutorul următoarelor elemente: două bucăți de flanelă, o bucată pânză simplă sau un prosop, o pânza impermeabilă, o găleată cu apă, la temperatura de 60-70°. Se plasează la nivelul mâinii și pumnului o flanelă uscată peste care se aplică o bucată de pânză sau prosopul înmuiat în apă fierbinte şi bine stors, iar peste aceasta se aplică cealaltă flanelă. Totul se acoperă cu pânza impermeabilă sau se aplică un termofor. Durata totală a procedurii este de minim 20 de minute şi de maximum 60 de minute. Modul de acțiune: resorbtiv, analgezic, antispastic Compresele reci au rol antiinflamator, antialgic și se utilizează în cazul artrozelor activate. Constau în aplicarea unor bucăți de pânză înmuiate în apă rece, cu schimbarea lor din 5 în 5 minute, pentru menținerea aceleiași temperaturi, durata totală a procedurii fiind de 20-60 minute. Cataplasmele sunt proceduri care constau din aplicarea pe diferite regiuni ale corpului a diverselor substanţe de natură organică sau anorganică, la o anumită temperatură. Cataplasmele se împart în 2 categorii: umede și uscate, iar în ceea ce priveşte temperatura pot să fie calde şi reci. Cele mai folosite sunt cataplasmele umede şi calde. Cataplasmele umede. Materiale necesare: substanţe or¬ganice variate sau diverse plante medicinale, care capătă prin preparare un aspect păstos (cele mai folosite sunt : pâinea, tărâţele, seminţele de in, făina de grâu, orz, ovăz sau porumb, muşeţelul, florile de fân, menta, muştarul, hreanul etc.), 2 bucăţi de pânză sau un săculeţ, o sursă de căldură. Cataplasme uscate. Cataplasmele uscate sunt proceduri care se realizează cu ajutorul unor substanţe ca: tărâtele de grâu, de secară, de porumb, sare, nisip. Modul de preparare. Materialele enunţate se încălzesc în¬tr-un vas, la o temperatură suportabilă, se introduc între 2 bucăţi de pânză sau în săculeţe şi se aplică pe regiunea inte¬resată. Modul de acțiune. Acţiunea cataplasmelor se bazează pe factorul termic, efectul lor este mai mult local. Efectele cele mai importante sunt: hiperemizant şi resorbtiv, antispastic şi analgezic. 3.Electroterapia (tehnică, efecte) Electroterapia presupune utilizarea în scop terapeutic a unui agent fizic artificial, reprezentat de curentul electric (diverse forme de energie electrică). Pentru realizarea obiectivelor recuperării în cadrul artrozei pumnului și mâinii, alegerea tipului de curent se va face în strânsă corelație cu statusul clinic al bolii. a) Curentul galvanic (curentul continuu) produce analgezie la nivelul polului pozitiv, explicată prin modificările excitabilității neuro-musculare, prin modificările realizate de deplasarea ionilor, prin acțiunea asupra sistemului nervos și a celui circulator. Aplicarea curentului galvanic la nivelul mâinii se poate realiza prin intermediul unor electrozi (galvanizare simplă), prin intermediul băii hidroelectrolitice (baie galvanică) parțială, prin iontoforeză/ionogalvanizare (introducerea unor substanțe medicamentoase prin tegument cu ajutorul curentului galvanic). Tehnică: pacientul, așezat în poziție comfortabilă, este pregătit prin explicații despre procedură, electrozii(înveliți în strat hidrofil umezit cu apă calduță, bine stors, bine întins, fără să prezinte cute sau înădituri), se aplică la nivelul regiunii afectate și se fixează cu ajutorul unor bandelete sau a unor saci cu nisip (pentru a se păstra contactul dintre tegument și electrozi), apoi se stabilește intensitatea curentului în funcție de sensibilitatea cutanată la curent a pacientului, pragul de sensibilitate fiind atins odată cu perceperea unor furnicături ușoare. Procedura durează 30 minute, sunt necesare 10 sedințe zilnice în afecțiunile acute și 12-20 sedințe zilnice/la 2 zile în afecțiunile cronice. Băile galvanice combină efectul curentului continuu cu cel termic al apei, se vor efectua băi bicelulare (mână bilateral), intensitatea aleasă la pragul de sensibilitate al pacientului, temperatura apei 37 grade Celsius, durata procedurii 20-30 minute, eventual cu schimbarea polarității la 15 minute. În cazul ionogalvanizării, principalele substanțe folosite în scop antialgic și antiiflamator sunt xilina, clorura de calciu, sulfatul de magneziu. b) Curenții de joasă frecvență au efecte analgezice, hiperemiante, dinamogene, acționează prin inhibiția presinaptică la nivelul cornului posterior a durerii. Sunt reprezentați de: • curentii diadinamici

prezintă efecte analgetice, miorelaxante, anticongestive, resorbtive, excitomotorii, în funcție de forma curentului. Aplicația la nivelul pumnului, respectiv mâinii se face prin poziționarea transversală, respectiv dorsopalmară a electrozilor înveliți în stratul hidrofil, folosind ca formulă de introducere forma de DF- difazat (rezultată din suprapunerea a doi curenți monofazați cu un decalaj de ½ perioadă), urmată de una sau mai multe dintre celelalte forme: PL (perioadă lungă), PS (perioadă scurtă), RS (ritm sincopat). Procedura durează 8-12 minute, aplicații zilnice, în medie 10 zile, efectele analgezice se produc la nivelul electrodului negativ (catod) • curenții Trabert sunt curenți cu impulsuri de frecvență 140 Hz, durata impuls 2 ms, pauza 5 ms, prezintă ca electrodul activ (antalgic) catodul. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creșterea treptată a intensității. Se repetă de 1-2 ori pe zi. • TENS-stimularea nervoasă electrică transcutană, în aplicarea acestui tip de curent, polaritatea electrozilor nu prezintă importanță, procedura trebuie să dureze minim 20 minute. Atât curentul diadinamic cât şi curentul Trabert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin această senzație. c) Curenții de medie frecvență sunt curenți alternativi sinusoidali, cu frecvență de 3-10 kHz, având efecte analgetice, decontracturante, vasculotrofice, rezorbtive. Ca formă particulară de aplicare a curenților de medie frecvență este interferența în profunzimea țesuturilor a doi curenți sinusoidali de medie frecvență care realizează prin această interferență un curent de joasă frecvență. Aplicarea curenților de medie frecvență se realizează prin intermediul a 2 electrozi, iar în cazul curenților interferențiali prin intermediul a 4 electrozi. Rezistența cutanată scazută permite utilizarea de intensități mari, o aplicare nedureroasă, o penetrație mai mare în țesuturile profunde. d) Curentii de înaltă frecvență sunt curenți alternativi a căror frecvență este în medie mai mare de 500000 oscilații pe secundă, având limita inferioară de 100000 Hz, iar limita superioară de 300000000 Hz. Se utilizează în practică: • undele scurte au acțiune calorică de profunzime fără a produce leziuni cutanate, din aceasta rezultând efecte hiperemizante, analgetice, miorelaxante, de activare a metabolismului. Aplicarea undelor scurte se realizează în câmp condensator (prin intermediul unor electrozi rigizi-plăci metalice rotunde izolate într-o capsulă de sticlă sau material plastic ori prin intermediul unor electrozi flexibili din cauciuc înveliți în pânză albă) sau în câmp inductor, modalitate prin care energia se transmite printr-un cablu de inducție (electrozi de tip solenoid, diplodă sau monodă). În artrozele activate nu reprezintă un tratament de primă intenție (cel mult se folosesc doze atermice sau reci), pe când în afecțiunile cronice efectele sunt benefice, putându-se utiliza doze termice, durata tratamentului este variabilă, de la 3-5 minute în stadiile acute până la 15-20 minute în cele cronice. • undele decimetrice şi microundele sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice direcționat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem încălzi țesuturile în profunzimi variabile în funcție de tipul emițătorului, de distanța acestuia față de tegument, de dozaj și durata tratamentului. e) Ultrasunetele reprezintă vibrații mecanice pendulare cu frecvența 500-3000 kHz, inducând efect caloric, dar și excitație vibratorie ce acționează asupra proprioreceptorilor, principalele acțiuni fiziologice fiind analgetice, miorelaxante, hiperemiante, antiinflamatorii, fibrolitice. Aplicarea ultrasunetelor se poate realiza în câmp continuu sau discontinuu (cu impulsuri), prin cuplaj direct (folosind o substanță de contact), prin ultrasonoforeză (substanțe medicamentoase, care augmentează efectul terapeutic, înglobate în soluția de contact), prin cuplaj indirect (prin intermediul apei). Se utilizează dozaje reduse (0,4-0,8W/cm patrati), durata între 3-10 minute. f) Fototerapia Radiația infraroșie. Aplicatiile de radiații infraroșii în terapeutică se pot face în două moduri: în spațiu închis, sub forma așa-numitelor băi de lumină sau în spatiu deschis, în aer liber (aplicații sollux). În artroza pumnului și mâinii aplicația utilizată este cea prin lampa sollux. Efectul principal al razelor infraroșii se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat până la cîţiva centimetri în profunzime, acţionând atât asupra ţesutului conjunctiv, cât şi asupra glandelor şi metabolismului general. Ele provoacă totodată şi o vasodialataţie la nivelul plexului venos. Radiațiile infraroșii au acțiune calorică, inducând asupra circulației din derm vasodilatație, intensificând schimburile dintre celule, creșterile fenomenelor osmotice şi creșterile debitului sangvin. Laserterapia (LASER-light amplification by stimulated emission of radiation-amplificarea luminii prin stimularea emisiei radiației) are efecte analgetice, antiinflamatorii, biostimulant și trofic tisular (ar contribui chiar la regenerarea cartilajului), se folosesc intensități de 1-4 J/cm pătrat în afecțiunile acute/subacute și de 4-8 J/cm pătrat în afecțiunile cronice. 4. Masajul • efectele fiziologice ale masajului • descrierea anatomică a regiunii • tehnica masajului Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate, aplicate la suprafața organismul în scop terapeutic. Este

important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărinduse, în special, eventuale infecții ale pielii, care contraindică masajul, sau echimoze. Efectele fiziologice ale masajului Acţiuni locale: • acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, musculare sau articulare • acțiune hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin încălzirea şi înroșirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul • înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbţie în regiunea masată Acţiuni generale: • stimularea funcțiilor aparatului circulator şi respirator • efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare • creșterea metabolismului bazal Cel mai important mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex. De asemenea, masajul prezintă efect mecanic asupra lichidului interstiţial. Când acest lichid este în exces, masajul poate să intervină favorabil ajutând la resorbţia în sânge, pentru a fi astfel eliminat. Descrierea anatomică a pumnului şi a mâinii propriu-zise: Scheletul mâinii este format din 27 de oase dispuse în trei grupe: • primul grup, carpul, este alcătuit din 8 oase mici de formă cuboidă. Aceste oase sunt dispuse în două rânduri (câte două pe rând): în rândul proximal, din afară înăuntru, se află: scafoidul, semilunarul, piramidalul, pisiformul; în rândul distal, al II-lea, din afară înăuntru se află: trapezul, trapezoidul, osul mare, osul cu cârlig. Aceste oase se articulează cu cele cinci oase metacarpiene. • al II-lea grup, metacarpul este alcătuit din cinci oase metacarpiene care formează de fapt scheletul palmei. Cele cinci oase sunt numerotate de la 1 la 5 începând cu degetul mare (policele, degetul 1), până la degetul mic (auricular, degetul 5). Epifiza distală a oaselor metacarpiene se articulează cu primele falange numite falange proximale. • al III-lea grup, falangele, formează scheletul degetelor. Fiecare deget este format din trei falange, cu excepția policelui care are două falange. Prima falangă care se articulează cu oasele metacarpiene se numește falanga proximală, a doua se cheamă falanga medie, iar a treia este falanga distală. Denumirea degetelor: degetul 1-deget mare, police, degetul 2-arătător, index, degetul 3-medius, degetul 4-deget inelar, degetul cinci-deget mic, auricular Muschii mâinii se împart în: mușchii eminenței tenare, mușchii eminenței hipotenare: a) muschii eminentei tenare: mușchiul scurt abductor al policelui, mușchiul opozant al policelui, mușchiul scurt flexor al policelui, mușchiul abductor al policelui b) muschii regiunii hipotenare: mușchiul palmar scurt, mușchiul flexor al degetului mic, mușchiul abductor al degetului mic, mușchiul opozant al degetului mic. Tehnica masajului Masajul este o combinație de manipulații, de prelucrări mecanice multiple aplicate sistematic asupra organismului, manual sau cu aparate speciale, în scopuri terapeutice sau igienice. Masajul cu ajutorul mâinilor constă dintr-o serie de manevre de masaj ca: • netezire sau efleuraj • framântare sau petrisaj • geluire • fricțiune • stoarcere • batere sau tapotament • scuturare sau lovire usoară • vibrație sau trepidație Masajul pumnului. Articulația radiocarpiană este o articulație condiliană care unește radiusul cu primul rând al pumnului. Capsula articulară este un manșon fibros care se creează împrejurul suprafeței articulare a radiusului și carpului. Partea anterioară a pumnului prezintă o serie de reliefuri longitudinale formate de tendoanele subiacente. Aceste reliefuri tendinoase delimitează două șanțuri longitudinale, sub care se găsesc două conducte osteofibroase, formate de ligamentul inelar anterior al carpului: unul extern, prin care trece tendonul marelui palmar, altul intern, mai mare, prin care trec nervul median şi toate tendoanele flexorilor cu tecile lor sinoviale. Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus. Dinafară-înăuntru, pe fața anterioară a pumnului, maseurul întâlnește următoarele formațiuni: tendonul lungului supinator, artera şi venele radiale, tendoanele marelui şi micului palmar, nervul median, tendoanele flexorilor superficial şi profund, artera şi vena cubitale, însoțite de nervul cubital, apoi tendonul cubitalului anterior. Regiunea posterioară a pumnului este ridicată înăuntru de capul cubitatului, care are o apofiză descendentă (apofiza stiloidă cubitală), iar înafară de către extremitatea inferioară a radiusului, terminată şi ea prin apofiza stiloidă a radiusului și care se palpează în partea superioară a tabacherei anatomice. Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (manevră de introducere) cu degetul mare, urmat de fricțiunea articulației radio-carpiană. Masajul degetelor şi mâinii. Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete, între police şi indexul maseurului, apoi continuând presiuni, frământare, eventual sub forma de mângăluire, fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene şi interfalangiene. Todeauna masajul se execută de la vârful degetelor către rădăcina lor. Masajul regiunii dorsale a mâinii se începe cu netezirea, se pornește de la articulațiile metacarpofalangiene şi se continuă în sus, spre pumn şi chiar antebraț. Se efectuează apoi frământarea musculaturii tenare şi hipotenare, prin stoarcere între policele şi indexul maseurului. Se trece apoi la

masarea spațiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni în ambele direcții. Masajul palmei se adresează celor trei regiuni ale ei: eminența tenară, eminența hipotenară şi bureletul digitopalmar. Masajul eminenței tenare, formată din mușchii care se inseră pe prima falangă a policelui, se face prin presiuni cu degetul mare. Eminența hipotenară, formată din patru mușchi (palmarul cutanat, adductorul, scurtul flexor şi opozantul degetului mic), se masează ca şi eminența tenară. Se poate aplica şi petrisajul prin ciupire. Regiunea mijlocie a mâinii, din cauza aponevrozei puternice a palmei, face dificil masajul. Se aplică aici neteziri mai energice şi frământare prin apăsări puternice şi mobilizari ale tendoanelor. 5.Kinetoterapia- tehnici de mobilizare, programe de exerciţii recuperatorii Kinetoterapia reprezintă principala formă de refacere a funcţiilor diminuate în bolile reumatice. Ea include diferite forme de utilizare a energiei mecanice: • activitatea motorie voluntară bolnavului • forţa mecanică şi mişcările imprimate de kinetoterapeut • forţa gravitaţională • forţa hidrostatică a apei • forţe mecanice ajutătoare Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-anatomo-funcţional al bolii. Se deosebesc trei stadii: • stadiul iniţial: oboseală musculoarticulară locală, reducerea amplitudinilor maximale • stadiul evoluat: redoare articulară în zona amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ • stadiul final: dureri intense, limitare marcată a mobilităţii până la anchiloză, atitudini vicioase ireductibile Mâna s-a adaptat la funcţia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a apuca, de a forma pense. Mişcarea în articulaţiile carpometacarpiene. Opozabilitatea primului şi celui de-al 5-lea metacarpian în articulaţia carpometacarpiană creează o depresiunea, metacarpienele 4 şi 3 se flectează şi ele uşor, în timp ce metacarpianul 2 rămâne aproape imobil. Această mişcare nu poate fi măsurată. Mişcările în articulaţiile metacarpofalangiene: 1. Flexia-extensia degetelor. Poziţia zero este cu pumnul şi degetele întinse. Flexia activă măsoară 90, crescând de la degetul 2 spre 5, unde poate ajunge la 100. Extensia este foarte variabilă, pornind de la 0 şi ajungând până la 90. Măsurarea amplitudinii mişcării se face dificil cu goniometrul obişnuit. Există un goniometru special pentru degete. 2. Abducţia-adducţia (lateralitatea) este o mişcare de îndepărtare-apropiere a degetelor faţă de axa mediană a mâinii. Aceste mişcări nu se pot executa decât cu degetele în poziţia de zero sau extinse. Amplitudinea acestei mişcări este variabilă de la subiect la subiect şi de la deget la deget, în medie, este de cca 15-20. Măsurarea cu goniometrul este dificilă. 3. Circumducţia este posibilă datorită combinării mişcărilor de flexie-extensie şi lateralitate. 4. Rotaţia axială este o mişcare care nu poate fi făcută decât pasiv. Mişcările în articulaţiile interfalangiene Aceste articulaţii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal. 1. Flexia în interfalangiana proximală poate ajunge la 100, iar în interfalangiana distală nu depăşeşte 90. 2. Extensia plecând de la poziţia zero este posibilă doar în interfalangienele distale. Amplitudinea variază de la 0 la 20. În interfalangienele proximale în mod normal nu există extensie peste poziţia neutră, nici chiar pasivă. Mişcările în articulaţiile policelui În articulaţia scafoidotrapezoidală mişcarea este foarte limitată şi nu poate fi apreciată. În articulaţia trapezoidometacarpiană se realizează mişcări ample de: -abducţie ( 60-70) -adducţie -flexie (10-15) -extensie ( 25-30) -rotaţie axială -circumducţie În articulaţia metacarpofalangiană se realizează: flexia de 70-75 - o extensie propriu-zisă de fapt nu există - rotaţia axială Articulaţia interfalangiană permite: - flexii de 80-90 - extensii de 10 (active) până la 20-25 (pasive) Mişcarea specifică policelui este mişcarea de opozabilitate, care se realizează printr-o combinare a mişcărilor de abducţie, flexie şi rotaţie axială. Mişcările în articulaţia pumnului. Mişcările pumnului sunt de flexie-extensie, înclinare cubitală-radială, circumducţie. Mişcările au loc în radiocarpiană şi mediocarpiană, existând participări diferite. 1) Refacerea mobilităţii: a) Reeducarea flexiei - prin adoptarea unor posturi: Exerciţiul 1: poziţia mâinii este menţinută de înclinarea antebraţului şi prin fixarea cu mâna contralaterală se aplică dosul mâinii pe un perete, exercitându-se o presiune în axul membrului superior Exerciţiul 2: pacientul în şezând, mâna se introduce sub coapsă, cu palma în contact cu aceasta, extensia cotului apropie antebraţul de corp accentuând flexia acestuia. - prin mobilizări pasive: Excerciţiul 1: antebraţul supinat, în sprijin pe masă: cu o mână, asistentul face priză pe antebraţ (un police pe radius), menţinând poziţia de supinaţie, iar cu cealaltă pe palma pacientului (police pe faţa dorsală a mâini), se execută flexia pumnului cu o uşoară înclinare cubitală, degetele pacientului trebuie să fie libere Exerciţiul 2: mobilizarea prin priză bimanuală lângă pumn - Prin mobilizări autopasive Exerciţiul 1: în şezând, cu cotul pe masă, antebraţul vertical în supinaţie, cu cealaltă mână, care face priză pe mâna afectată (police în palmă), se execută flexia pumnului Exerciţiul 2: cotul flectat mult, braţul dus în adducţie, mâna atinge umărul: mâna opusă face priză pe mâna afectată, forţând flexia. - Prin mişcări active: Exerciţiul 1: mobilizarea spre flexie a pumnului din poziţii variate (supinaţie, pronaţie sau

neutră) ale antebraţului, cu degetele flectate, semiflectate sau întinse. b)Reeducarea extensiei - Prin adoptarea unor posturi: Exerciţiul 1: din ortostatism, cu palma în sprijin pe masă, degetele acroşează marginea mesei, cotul extins: se realizează verticalitatea membrului superior în contrast cu orizontalitatea mâinii; antebraţul, ca un levier, forţează extensia pumnului, mâna opusă presează pe faţa dorsală a mâinii în sprijin Exerciţiul 2: din şezând, cu mâna sub coapsă şi palma pe scaun se forţează extensia - Prin mobilizări pasive: Exerciţiul 1: pacientul cu antebraţul pronat: asistentul aplică o priză pe treimea distală a antebraţului şi o alta pe mână (cu policele în palmă): se execută extensia pumnului, degetele se flexează concomitent Exerciţiul 2: prin aceleaşi tehnici descrise la flexia pumnului se pot obţine extensii diferenţiate în articulaţia radiocarpiană şi mediocarpiană - Prin mobilizări autopasive: Există câteva variante în funcţie de poziţia antebraţului ca şi de priza mâinii sănătoase, care face abord pe marginea cubitală sau pe cea radială - Prin mobilizări active: Exerciţiul 1: extensia activă se realizează din toate cele trei poziţii de bază ale antebraţului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor şi a permite astfel o amplitudine mai mare extensiei pumnului 2) Refacerea forţei musculare Exerciţiul 1: pacientul în şezând, cu braţul de-a lungul corpului, antebraţul supinat, cotul întins şi pumnul în extensie: asistentul aplică rezistenţe pe palmă şi pe treimea distală a feţei anterioare a braţului; subiectul execută o flexie din scapulohumerală, o flexie a cotului şi o flexie a pumnului, degetele rămânând libere. Exerciţiul 2: cu cotul extins, sprijinit pe masă, antebraţul supinat: priză pe palmă şi antebraţ; subiectul realizează o flexie a cotului şi o flexie a pumnului contra rezistenţelor Exerciţiul 3: cotul pe masă şi antebraţul supinat, aşezat tot pe masă: prizele se aplică pe faţa palmară a degetelor şi pe palmă, asistentul opunându-se prin ele flexiei degetelor şi apoi a pumnului Exerciţiul 4: dacă antebraţul este pronat, este stimulat deltoidul anterior care va declanşa solicitarea extensorilor pumnului. Mişcările în articulaţia mâinii a) Refacerea mobilităţii - Prin adoptarea unor posturi: Exerciţiul 1: şezând pe un scaun tapiţat: mâna se introduce sub tuberozitaea ischiatică; înclinarea trunchiului determină intensitatea presiunii Exerciţiul 2: utilizarea unor benzi elastice adezive Exerciţiul 3: marea majoritate a posturilor pentru mână sunt realizate prin orteze dinamice de toate tipurile şi confecţionate din cele mai diverse materiale, se mai folosesc şi atelele fixe seriate - Prin mobilizări pasive se fac următoarele exerciţii: exerciţii de tracţiune în ax sau de decompresiune articulară; exerciţii de alunecare latero-laterală sau de abducţieadducţie; exerciţii de alunecare antero-posterioară sau de flexie-extensie; exerciţii de rotaţie axială sau torsiune; exerciţii combinate - Prin mişcări autopasive: Exerciţiul 1: mobilizări cu mâna sănătoasă în diverse prize, ca de exemplu exerciţii de automobilizare în flexie a metacarpofalangienelor şi prin cel de automobilizare în flexie a interfalangienelor Exerciţiul 2: automobilizarea în abducţie – extensie a policelui - Prin mişcări active: la degete se fac mişcări de flexie, extensie, abducţie, adducţie. Pentru police se vor executa abducţia palmară şi radială, extensia şi flexia, adducţia, opozabilitatea faţă de fiecare deget în parte. 2) Refacerea forţei musculare - Refacerea forţei musculare a policelui: Exerciţiul 1: un exerciţiu cu solicitare disto-proximală în care subiectul execută deschiderea mâinii prin extensia degetelor şi flexia policelui contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut Exerciţiul 2: cotul pe masă, antebraţul supinat şi flectat, pumnul flectat, policele în opozabilitate: asistentul fixează faţa posterioară a treimii distale a antebraţului şi aplică o rezistenţă pe faţa unghială a policelui; subiectul execută concomitent o extensie a cotului şi a policelui, contrată de prizele asistentului. - Refacerea forţei musculare a celorlalte degete: Exerciţiul 1: asistentul aplică prize, opunându-se astfel flexiei pumnului, cu înclinarea cubitală a mâinii şi flexia degetelor Exerciţiul 2: antebraţul în supinaţie, asistentul exercitând o presiune în jos pe treimea distală a acestuia: extensorii degetelor menţin punctul fix al mâinii prin contracţie izometrică Exerciţiul 3: se introduc între două degete o fâşie de postav gros şi se încearcă tracţionarea ei, subiectul opunându-se prin strângerea degetelor. 6. TERAPIA OCUPAȚIONALĂ reprezintă o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe funcționale ale individului, cu scop recreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine muşchii rămaşi indemni şi recuperând funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel la readaptarea funcţională la gesturile vieţii cotidiene. Terapia ocupațională este o secvență terapeutică integrată în programul de recuperare, ea adresându-se atât nivelului funcțional cât și planului psihologic al pacientului. Principalele efecte obținute prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt: - mobilizarea articulară şi creşterea amplitudinii acestora - dezvoltarea forţei musculare - restabilirea echilibrului psihic Pentru recuperarea abilităţii mâinii, terapia ocupaţională are trei mari grupe de exerciţii, în funcţie de scopurile urmărite: a) recuperarea activităţilor zilnice, de la posibilitatea deschiderii unei uşi sau a unei ferestre, până la capacitatea de a

utiliza furculiţa şi cuţitul sau de a scrie b) refacerea gesticii necesară profesiei pacientului sau câştigarea unei noi abilităţi pentru îndrumarea către o altă activitate profesională c) învăţarea unei abilităţi incomplete sau trucate, dar care să permită utilizarea obiectelor de muncă Printre ocupaţiile cele mai utilizate în recuperarea funcţională a mâinii, se înscriu: ţesutul la război, tors, răsucit, periat, împachetatul-ambalatul, lucru de mână (tricotat, brodat, cusut), olăritul, cu toate activităţile conexe, grădinăritul, tâmplăria-dulgheria, scrisul, dactilografierea, desenul. Dintre jocurile sportive şi distractive amintim: tenisul de masă, biliardul, şahul, aruncarea săgeţilor la ţintă, oina, etc. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea raţională a ergoterapiei în programul de recuperare şi readaptare funcţională. 7.TRATAMENTUL BALNEAR ( ape minerale, nămoluri, staţiuni balneoclimaterice indicate) Tratamentul balnear vizează următoarele obiective: • încetinirea procesului degenerativ • combaterea manifestărilor ce pot reactiviva artroza • îmbunătăţirea circulaţiei locale şi generale • ameliorarea sau menţinerea mobilităţii articulare şi a forţei musculare periarticulare Apele minerale sunt acele ape naturale care, administrate pe cale internă sau pe cale externă sub formă de băi, inhalaţii sau irigaţii, au acţiuni terapeutice asupra organismului. Tipuri de ape minerale: a) apele sărate: sunt ape minerale în care se găseşte cel puţin un gram de sare la litru. Băile sărate acţionează asupra organismului prin factori termici, mecanici şi chimici. Ele provoacă o hiperemie cutanată şi declanşarea unor reflexe prin excitarea terminaţiilor nervoase din piele, care au ca rezultat o modificare a reactivităţii generale. Se folosesc apele lacurilor sărate de litoral (Techirghiol), apele lacurilor sărate continentale (Amara, Lacul Sărat), apa de mare, apele sărate iodurate de la Olăneşti, Govora, Bazna, apele sărate iodurate şi sulfuroase de la Călimăneşti, Olăneşti, Govora, precum şi apele sărate concentrate din saline (Ocna Sibiului, Ocnele Mari, Sovata). b) apele sulfuroase conţin cel puţin un miligram de sulf la litru. Acţiunea apelor sulfuroase se bazează pe faptul că sulful pătruns în organism participă la numeroase procese metabolice tisulare, el făcând parte din compoziţia unor proteine, aminoacizi, catalizatori, hormoni etc. Ape sulfuroase se găsesc în staţiunile Călimăneşti, Olăneşti, Govora, iar ape sulfuroase termale la Băile-Herculane c) apele radioactive: determină o vasoconstricţie periferică şi au un efect sedativ asupra durerilor articulare şi musculare din reumatism. Ape radioactive sunt cele de la Herculane, Sângeorz-Băi. Nămolurile sau peloidele sunt substanţe naturale formate din particule fine, insolubile în apă, care formează cu apa o masă cu caracter plastic. În ţara noastră se găsesc numeroase nămoluri terapeutice: a) nămoluri sapropelice de liman la Techirghiol, Eforie, precum şi în lacurile de litoral b) nămoluri sapropelice de lacuri sărate continentale la Amara, Lacul Sărat, Sovata, Bazna, Telega, Slănic Prahova c) nămoluri sapropelice fosile de la Ocna Sibiului, Ocnele Mari, 1 Mai d) nămoluri de turbă la Vatra Dornei, Borsec, Someşeni, Victoria, 1 Mai e) mai există şi nămoluri cu anumite caractere:  nămol silicios, iodat la Govora  nămoluri feruginoase la Oglinzi şi Gioagiu BIBLIOGRAFIE 1. Compendiu de reumatologie - Eugen Popescu, Editura Medicală 2. Tratat de medicină internă - Radu Păun, Editura Medicală 1999 3. Tratat de medicină internă - Leonida Gherasim 1995 4. Principiile medicine interne Harrison, Editura Teora 2001 5. Tratat de neurologie – Constantin C. Arseni, Editura Medicală 1979 6. Fiziokinetoterapie și recuperare medicală – Kiss Yaroslav, Editura Medicală 2007 7. Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare – Sbenghe Tudor, Editura Medicală 1987 8. Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor – Sbenghe Tudor, Editura Medicală 1981 9. Kineziologie, stiința mișcării – Sbenge Tudor, Editura Medicală 2002 10. Balneofizioterapia – Dinculescu Traian, Editura Medicală 1963 (Capitolele de hidroterapie și termoterapie ) 11. Electroterapie – Andrei Radulescu, Editura Medicală 2005 12. Patologia aparatului locomotor, Volumul I – Dinu M. Antonescu, Editura Medicală 2005 13. Patologia aparatului locomotor, Volumul II – Dinu M. Antonescu , Editura Medicală 2005 14. Tehnica masajului terapeutic – Diaconu Anghel, Editura Medicală 2008