Curs 9- Boli Inflamatorii Ale

Bolile inflamatorii intestinale Def- sunt boli inflamatorii cronice ,de etiologie necunoscuta , afectand tr.gastrointestinal. Epidemiologie – mai frecvente la rasa caucaziana ; in prop.egale la femei si barbati. Frecventa maxima – 15-35 ani , dar poate fi afectata orice varsta. Colita – 6-8 cazuri/100.000 locuitori fata de 2 caz/100.000 (b.Crohn) , insa a crescut f mult in ultimele decenii. Factori genetici – la gemenii monizigoti apare mai des. F.infectiosi – pseudomonas , fungi ,etc (dar nedemonstrati). F.psihologici – tulb.de comportament , raspuns inadecvat la stress. F.autoimuni – de tip umoral (Ac.anticelule colonice , Ac. Antiprot. E.coli , Ac.anti prot.din lapte de vaca) - de tip celular (scaderea nr.de limfocite periferice , alergia la IDR cu PPD). Elemente teraputice – ef.favorabile ale cortizonicelor (Ac.anti TNF a) , imunosupresoarelor , terapii biologice. Aspecte morfopatologice - colita ulceroasa – mucoasa are aspect hemoragic , ulceratii prezente , hiperemie , rectul e afectat in 95% cazuri .Frecventa e scazuta pe masura ce se avanseaza spre colon insa poate fi afectat si intregul colon si p.distala.

- peretele intestinal – in mucoasa si submucoasa e reactie inflamatorie cu PMN , ulceratii , abcese criptice , edem al submucoasei ; se produce fibroza , pot apare noduli de

regenerare.In timp , modificarile duc la fibroza ,retractie longitudinala , dehaustrare , aparitia de pseudopolipi de regenerare . Aspect colonoscopic- muc friabila , hemoragica , ulceratii , etc. si histologic (numeroase celule inflamatorii) -B.Crohn – aspectul e discontinuu dar cu afectarea tuturor structurilor si a ggl. mezenterici si limfatici.Este afectat intestinul subtire si gros. - ileonul terminal e ingrosat , cu adenopatii de vecinatate , edematiat - colonul e ingrosat , lumen redus , chiar stenoza. - Mezenterul e ingrosat , aspect grasos , extins pe seroasa. - Mucoasa intestinala prezinta z.normale alternand cu z.afectate – ulceratii ale mucoasei longitudinale cu aspect serpiginos si care asociate cu edemul submucos dau cu aspect de piatra de pavaj.

- Ulceratiile pot patrunde in submuc, musc – fistule in vezica , vagin , perianala , chiar la tegument. Inflamatia cronica – boala granulomatoasa (30% ileon , 30% colon , 40 % ambele). Manifestari clinice in colita ulceroasa 1.diaree sanghinolenta 2.dureri abdominale 3.febra/subfebrilitate 4.scadere ponderala 5.tenesme rectale , tendinta la constipatie (in afectarea severa a rectului) 6.manifestari oculare , articulare (artralgii) , afectare hepatica, manifestari cutanate (eritem nodos , pioderma gangrenosum) 7.tahicardie , hipotensiune ortostatica. Ex.fizic – normal spre stare generala profund alterata.Initial – manifestari colonice. Ex.laborator – nu exista teste patognomonice , dar intalnim des anemie , leucocitoza , hipokaliemie , hipoalbuminemie. - creste fosfataza alcalina , creste bilirubinemia. 85% cazuri au boala usoara , medie , 15% - severa. Boala Crohn 1.Febra 2. dureri abdominale 3. diaree care poate fi sanghinolenta 4.fatigabilitate 5.scadere ponderala , abcese perirectale , fistule / fisuri perianale. 6.artrite , asem cu spondilita ankilozanta (spondilartrita enteropoietica) In afectarea intest.subtire - la adultul tanar ; se manifesta prin diaree , tenesme , dureri in cadranul inferior drept => dgn.diferential cu apendicita acuta. Intraoperator – ileon terminal e ingrosat , edematiat , aspect “carnos” , adenopatie de vecinatate. Alte manifestari : - fen.de malabsorbtie , obstructie ureterala , sdr.ocluziv , subocluziv. - afectarea stomacului , duodenului - prezenta altor afectiuni.

- Favorizeaza litiaza biliara prin afectarea ileonului si secretie cerscuta de oxalat in urina. Complicatii 1.perforatii 2.megacolon toxic (dilatatie severa a intestinului > 6cm diametru ; poate fi precipitat de tratamente antispastice) 3.risc crescut de carcinom colonic (crescut in colita ulceroasa > b.Crohn). Riscul creste pe masura ce boala avanseaza . 4.manifestari articulare – endezite , sacroileita (asimetrica) - oligoartrite asimetrice 5.manifestari oculare – foveita , sclerita , conjunctivita. 6.manifestari tegumentare – eritem nodos (poate apare in TBC) – noduli rosii violacei , subcutanati , pe gambe , nedurerosi ; - pioderma gangrenosum – ulceratie la niv.mb.inf , de mari dimensiuni.Poate apare si in colagenoze. - Colangita sclerozanta (creste fosfataza alcalina , bilirubina) data cu afectarea cailor biliare , intra , extrahepatice ; fara Ac antimitocondriali. - Fenomene de pericolangita – fibroza portala , periductala. - Cresterea de fosfataza alcalina - Hepatita autoimuna p-zisa. Diagnostic – la pac cu – diaree , febra/subfebril , dureri abdominale , scadere ponderala. Ex.laborator – Rx , colonoscopie. Rx – colita ulceroasa – poate fi normal sau iritabilitate (umplere incompleta , margini neregulate ale peretelui). Ulterior , are loc scurtare , ingustarea lumenului , mici abcese , pseudopolipi , depresia flexurilor, dehaustrare. Colonoscopie sigmoido, recto-scopie .Din primii 8-10 cm ai rectului se observa mucoasa friabila , eritematoasa , sangereaza la atingere , prezinta mucus , puroi , sg. Ex.histologic – infiltr.cu PMN ; putem gasi polipi de pseudoregenerare.

Dehaustrare vizibila

colon

ascendent =>colon transvers (sus) Colon descendent => colon sigmoid (jos)

In B.Crohn cripte distruse.

d – mucoasa dezorganizata , f- cripte scurtate (in

colon aparent normal) Rx : 1.leziuni intermitente 2.stricturi pana la stenoza 3.aspect de piatra de pavaj a mucoasei intestinale.

4.rigiditatea peretelui la niv.ileonului. Colonsocopic : ulceratii , fisuri longitudinale , aspect de piatra de pavaj , Edem, abcese, aspect discontinuu. Biopsie – aspect de granulom. Diagnostic diferential cu : 1.shigelloza , salmonelloza – diagn.pe baza coproculturii , ex.histologic 2.TBC intestinala (mai dificil de dif de Crohn datorita aspectului granulomatos ) 3.limfom cu debut abdominal (dgn.dif e histologic) 4.neoplasme colonice 5.sdr.de intestin iritabil 6.colita ischemica la batrani , displazie vasculara , etc.

aspect de piatra de pavaj. (B-stadiu avansat) EVALUARE Colita ulceroasa – e severa atunci cand : 1.diaree sanghinolenta > 7 sc/zi 2.febra 37,5 > 2 zile din 4. 3.VSH > 35 mm/h 4.AV > 90bpm 5.Hb < 7,5 mg/dl. Forma usoara : 1.diaree , dar intermiten sanghinolenta 2.scaune < 4 /zi

Ulceratii in cadrul b.Crohn

3.VSH < 30 mm/h 4.Hb > 9mg/dl., afebril , fara tahicardie. Boala Crohn – forma severa poate avea aspecte * acuta fulminanta *cr.recurenta *cr.de tip continuu. Pentru B.Crohn , indicele de activitate cuprinde mai multe elemente : 1.media de scaune /zi timp de 7 zile 2.prezenta de dureri abdominale 3.stare gen. 4.hematocrit 5.scadere ponderala 6.prezenta de masa palpabila abdominal 7.utilizarea opiaceelor antidiareice. 8.prezenta de complicatii(artrite , uveite , afectiuni cutanate pe cale mucoasa , fistule , abcese , temp > 37 C imp de 7 zile ). Scor < 150 = remisiune ; 200-450 = moderat ; >450 = sever. Tratamentul pt.colita ulceroasa Este util tratamentul cortizonic , 40-60 mg/zi prednison sau echivalent .Se administreaza iv in cazuri speciale .Ulterior se scad dozele lent – 5-10 mg/zi , pana la oprire completa. SULFASALAZINA – 4-6 g./zi ; 500 mg/zi .Daca ev e fav., in timp se ajunge la 2 g. In formele usoare , inlocuim corticoterapia sitemica cu clisme : 1.BUDISONID , FLUTICAZONA – utile in f. usoare cu localizare predominant rectala. Se poate folosi MESALAZINA – oral 3-4,5 g/zi in forme mai active ; in cele usoare – supozitor sau clisma (2g x 2/zi). Se mai folosesc si deriv de ac.aminosalicilic – ORSALAZINA. Daca ac.tratament nu da rezultate , se asociaza un imunosupresor AZATRIOPRINA (2-3mg/kcorp/zi) sau METROTREXAT sau CICLOSPORINA A. Cand exista fenomene de megacolon toxic , se sisteaza aprotul oral , reechilibrare si nutritie parenterala, tratam .parenteral iv. Tratamentul pt B.Crohn Se face cu cortizonice (40-60 mg PREDNISON/zi) , SULFASALAZINA (la fel) , AZATRIOPRINA (la fel).

Se mai face trat cu Ac monoclonali anti TNF a (NATALIZUMAB) , REMIKATE (INFLIXIMAP) – doza de 5 mg/kcorp in perfuzie – la momentul 0 , apoi dupa 2 sapt , dupa 4 sapt. (0-2-6). Tratamentul chirurgical in B.Crohn – cand exista lipsa de raspun la tratament , fistule, abcese , existenta de perforatii , stenoze , HD inferioara , megacolon toxic. Tratam chirurgical se face si in f .fulminante – cand dupa 5 zile de tratament farm intens nu exista raspuns. - perforatii , abcese , HDI , stenoze , megacolon toxic. - Aparitia de neoplasm de colonic. - Formele cronice neinfluentate semnificativ de tratament Se poate face colectomie totala => anastomoza ileo-anala.