Gastrite si gastropatii Gastrite = afectiuni acute sau cronice care asociaza lez.inflamatorii generate de factori etipatogenici multipli si care clinic pot fi asimptomatice sau cu simptomatologie nespecifica. Gastropatii = grup de leziuni mucosale gastrice , dominant epiteliale , vasculare (staza , ischemie) sau mixte , la care componenta inflamatorie e absenta sau minina. Diagnosticul se pune numai prin endoscopie + biopsie (in gastrite) Leziunile epiteliale – pot fi de natura vasculara (in gastropatii). Clasificare 1.Criterii evolutive a.gastrite acute – pot afecta evolutiv , in profunzime celelalte structuri ale peretului gastric si evolueaza spre vindecare sau spre cronicizare. b.gastrite cronice – proces extins atat la suprafata cat si in profunzimea peretelui ; se pot vindeca terapeutic dar pot evolua si spre gastrita atrofica si in final atrofie gastrica. 2.Criterii endoscopice a.forme endoscopice de gastrite : sunt incluse mai multe tipuri - gastrita eritematoasa eroziva (lez de 2-3 mm eritematoase) diseminate pe mucoasa gastrica normala , lez. Care pot fi acoperite de un detritus.Leziunile sunt superficiale (nu penetreaza musculara mucoasei). - gastrita maculoeroziva – pete eritematoase crescute ca diametru 10-15 mm , cu ulc.superficiale , acoperite de un detritus alb-cenusiu , fiind acoperite la periferie de un halou alb-cenusiu.Sunt specifice leziunilor de gastrita acuta. - gastrita papuloeroziva –formarea ulcerului depaseste mucoasa , 3-5 mm , fundul este excavat (asemeni leziunilor din variola) = gastrita varioloasa . Este reprezentativa pt . gastrita cronica. - gastrita atrofica – mucoasa e subtiata , palida , fara pliuri, cu observarea prin transparenta a circ.superficiale. - gastrita hipertrofica – prezenta unor pliuri inalte (>1cm h), groase , baza de 3-5 mm. - gastrita hemoragica – lez.pot avea aspecte diverse – pete hemoragice circumscrise , hem.difuza , cheaguri aderente de mucoasa sau in lumen. b.functie de de extinderea leziunilor (criteriu topografic) - gastrita fundica (tip A) – la nivelul corpului , fundusului gastric.Se asociaza cu anemie pernicioasa (Biermer) - gastrita antrala cronica (tip B) – localizata la nivelul antrului ; poate ascensiona spre corpul gastric. - gastrita multifocala – debut prin linii de atrofie la niv liniei ce separa antrul de corp.Are tendinta centrifuga – ascendent spre corp si descendent spre antru.Se asociaza cu hipoclorhidrie ducand la dezvoltarea unui ulcer , neoplasm.
-
pangastrita – cuprinde corpul , dar cu leziuni mai accentuate in antru.
3.criteriu histologic
-
uneste 3 tipuri – gastrita acuta (predomina PMN) – realizeaza la nivelul criptelor din mucoasa abcese criptice care se deschid in lumenul glandelor. Gastrita cronica – predomina mononuclearele (monocite, limfocite)- durata de luni , ani .Initial e superficiala (prez.infiltratului inflamator) in corion – progreseaza spre profunzime ducand la gastrita atrofica. Exista o forma inactiva cr. (fara PMN , doar cu mononucleare) si o forma activa cronica (include si PMN).Ultima forma – cu activitate severa (PMN in corion ,printre cel epiteliale si la niv.glandelor din mucoasa)
4.criterii citologice - gastrita infectioasa – (bacterii , fungi , paraziti) - gastrita autoimuna – (cu anemie Biermer) - gastrita postemdicamentoasa - gastrite specifice (ex.leziunile din boala Crohn) Gastrita cronica difuza predominant antrala Endoscopic – mucoasa normala , sau cu leziuni maculoeritematoase , erozive , nespecifice. Ex.bioscopic – infiltrat inflamator cronic cu PMN – in lamina propria sau la niv.epitelial.Limfocitele sunt grupate in foliculi limfoizi. In antru apar leziuni de metaplazie. Este HP +. HP = germen gram negativ , spiralat , la unul din capete poseda cativa flageli.Colonizeaza antrul gastric , penetreaza stratul de mucus. Se localizeaza la nivelul jonctiunilor intercelulare (nu intracel !)
Gastrita cronica multifocala Endoscopie – muc.e plata , cu vizibilitate prin transparenta a vaselor.E HP + in 85% cazuri, se asociaza si cu factori genetici , provocand endemii (Am.latina , Scandinavia). E influentata prezenta sa si de factori de mediu sau dietetici. Se asociaza cu metaplazie intestinala , aparand riscul de degenerare spre displazia de mucoasa (precede cancerul ).Metaplazia intestinala = marker al diferentierii mucoasei – se asociaza cu aclorhidrie si cresterea gastrinemiei. Gastrita cronica corporeala difuza (autoimuna) Se formeaza auto Ac fata de glandele fundice – frecventa fiind relativ scazuta (5%). La examenul endoscopic – stergerea pliurilor mucoasei gastrice , atrofie glandulara , leziuni de metaplazie intestinala in zona fundusului si corpului gastric. Se asociaza cu anemia Biermer , aclorhidrie. Secundar cu hipergastrinemie , hiperplazie a celulelor G situate in antru.Frecvent cu aparitia de autoAc anti factor intrinsec si anti cel parietale gastrice.Pe acest fond are loc metaplazia.Hipergastrinemia duce la formarea unor tumori carcinoide.
Gastrite infectioase 1.virale – (cu citomegalovirus CMV ) la pacientii imunodeprimati – SIDA , neoplasm. - stare febrila , epigastralgii. - dgn.pozitiv e pus endoscopic – muc.apare congestionata , edematiata , cu mase tumorale care dau nastere la ulceratii.La examenul citologic – incluzii virale in celule epiteliale. Infectiile pot fi cu : Herpes simplex (varicelo-zosterian) – tot la imunodeprimati.Ulceratiile sunt aftoide, multiple , dim mici , cincinale (?) 2.bacteriene – cu HP.Clinic , epigastralgii intense , severe, cu aclorhidrie in perioada respectiva (catevazile).Apare frecvent in copilarie. Endoscopic – mucoasa e congestionata , prezinta germeni , infiltrat cu PMN . Rareori , dar grava – Gastrita flegmonoasa supurativa – infectie bacteriana in submucoasa , evolueaza spre gastrita acuta necrotizanta sau gangr.peretelui. Apare la etilici dupa o infectie acuta de cai respiratorii superioare, SIDA , sunt peritoneo-venos. Clinic- abdomen acut , peritonita acuta , epigastralgii, febra mare, hipotensiune. La punctie – ascita purulenta. Se intervine chirurgical – se observa un stomac cu pereti ingrosati , edematiat , cu perforatii multiple , aspect granulos , cu plaje de exsudat purulent. Anatomopatologic – necroze extinse in profunzimea peretelui gastric , prezenta germenilor intracelular , puroi , infiltrat inflamator , tromboze in peretele gastric. Diagnosticul e frecvent intraoperator ; Mortalitatea e de 60%. Gastrita emfizematoasa – fenomene sunt generate de infectia cu clostridium velchi => gastrita gazoasa. Dupa interventia chirurgicala gastroduodenala , dupa ingestia de substante corozive , infarct gastrointestinal. Dgn – radiografie simpla (pe gol) – se obs. Lizereu aeric , hipertransparent. Tratament – chir si antibioterapie. Micobacterium , BK => TBC gastric. Poate da HDS , dgn. e ajutat de prezenta altor leziuni extradigestive. Alte infectii – cu T.pallidum , actinomyces. Infectia fungica – Candida – frecvent la imnuodeprimati ; endoscopic – ulceratii aftoide sau liniare.Pe frotiu se observa filamente de Candida. Gastrite generate de paraziti – strongiloides , ascaris (gheme- obstructie ; HDS) , anisakis (paraz in burta pestelui) Gastrita granulomatoasa din B.Crohn – poate afecta intreg tractul digestiv. Cel mai frecv e localizata in intest subtire , apoi in colon , in stomac mai rar. Simptome – nespecifice ; greturi , epigastralgii , scadere ponderala. Examen radiologic baritat – ingrosari ale mucoasei gastrice care duc la stenozare in zona antrala. Endoscopie – prezenta de ulceratii aftoide pe suprafata gastrica , serpuitoare , longitudinale , in zona antrului predomina. Biopsia – prezenta de granuloame in muc.gastrica , dezvoltarea unei fibroze in submucoasa. Leziunile – asemanatoare cu boala Whipple , sarcoidoza , amiloidoza.
Forme distincte de gastrita 1.Gastrita colagenica – rar intalnita , se asociaza cu colita colagenica. Clinic – sdr.dispeptic nespecific , dureri abdominale intermitente.Poate fi cauza de HDS (hipotensiune, anemie). Diagnosticul – endoscopic – prezenta unor multiple cicatrice difuze pe mucoasa , hemoragii submucoase , eroziuni , noduli pe mucoasa. Ex.histologic – gastrita cronica superficiala , atrofie focala , prezenta depozitelor de colagen in lamina propria impiedica absorbtia substantelor nutritive. 2.Gastrita limfocitara (varioliforma) – e asociata des cu boala celiaca , HP +. Endoscopic – pliurile ingrosate , eroziuni aftoide , aspect de papula varioliforma. Histologic – infiltrat limfoplasmocitar dens , rare PMN in antrul si corpul gastric. 3.Gastrita eozinofila – frecventa redusa , inclusa in gastroenteropatia eozinofilica ; asociaza un nr.crescut de eozinofile in sg.periferic .Dar si infiltratul cu eozinofiel in peretele tub.digestiv. ; se asociaza cu simptome digestive in segmentul afectat : greturi , varsaturi , diaree (in malabsorbtie) , pierdere de proteine , scadere ponderala. Cand este afectata musculara digestiva , ea proemina datorita infiltratului – putandu-se ajunge la ocluzie , chiar ascita cu eozinofilie. In afectarea gastrica poate da stenoza gastrica. Diagnosticul e certificat de examenul histologic – prez. de necroze in mucoasa, infiltrat bogat in eozinofile. Se poate trata prin corticoterapie , cromglicat de sodiu.
A – gastrita limfocitara
B – gastrita eozinofilica
Gastropatii reactive (tip C) - fac parte din grupul gastritelor acute (factori multipli etiologici , pot afecta muc. gastrica , dar fara a genera infiltrat inflamator). Endoscopic – eroziuni de muc.gastrica , ulceratii multiple , acoperite la baza lor de s.negru-brun (digerat). Leziunile hemoragice sunt bine delimitate (1-2 mm) dar poate exista si hemoragie difuza. Leziuni de tip necrotic in musculara mucoasei , de regenerare a mucoasei (hiperplazie foveolara). Etiologie – AINS , aspirina – dau cea mai frecventa gastropatie reacitva.Leziunile sunt pe intregul stomac , preponderent la niv fornixului si corpului. Ulceratii , hem.mici , multiple.In 50% cazuri sunt asimptomatice , iar cand sunt simptomatice – se insotesc de greturi varsaturi , pirozis. Tratamentul cu Fe – poate genera hemoragii , eritem , lez.subepiteliale. Tratamentul antineoplazic , KCl , pot genera leziuni ale mucoasei. Alcoolul – genereaza leziuni subepiteliale , sueprficiale , dar fara procese inflamatorii in mucoasa. Se asociaza cu HP sau AINS (accentueaza). Cocaina – da HDS , perforatii gastrice (datorita ischemiei) , IMA
Stress-ul – eroziuni gastrice => ulcerul de stress (e o leziune vasculara) Iradierea – ulcerul in zona antrala (+reflux biliar din duoden in stomac sau la anastomozele jejuno-gastrice , dupa colecistectomie). Diagn – e numai endoscopic , prin prezenta vizualizarii refluxului in stomac.Mucoasa e edematiata , cu eroziuni. Ex.histologic – hiperplazie foveolara , (glandele apar dilatate chistic, chiste atipice in care exista infiltrat inflam => atrofie.
Hiperplazie foveolara. Gastropatia cronica ischemica – la persoanele in varsta (ischemie , ateromatoza) ; la atleti (maratonisti – datorita consumului mare de sg in muschi). Gastropatia portal hipertensiva – la 60% cazuri cu HTP.Diagnosticul e pur endoscopic – indeosebi 2 forme – usoara si severa . In forma usoara (mucoasa are aspect de mozaic , piele de sarpe ; se obs.hiperemie pe creasta pliurilor de mucoasa sau aspect de rash scarlatiform). Forma severa – pcte hemoragice difuze sau hemoragie difuza. Leziunile – pe orice segment , dar in special pe fornix. Histologic – nu e infiltrat important dar exista ectazii in mucoasa (vasodilatatie). Diagnosticul –e endoscopic in context clinic (HTP) Ex histopatologic – imagine sugestiva +existenta tulburarilor de coagulare ; explica anemia din ciroza. Boala Menetrier - etiologie necunoscuta - frecventa la barbatii > 50 ani , dar si la copil (forme grave) Clinic : diaree , edeme (prin hipoalbuminemie la 100% pac) , disconfort gastric. Diagnosticul : ex.endoscopic – pliurile apar ingrosate (> 1cm la baza) , asemanatoare cu cortexul cerebral. Hipertrofia pliurilor poate genera obstructie la nivelul antrului ; ele nu dispar la insuflare cu aer. Excesul de mucus de pe suprafata pliurilor poate masca unele eroziuni de mucoasa. Ex.histologic – hiperplazie foveolara masiva , aspect chistic al glandelor , atrofia gl.oxintice , edem, metaplazie la nivelul fundusului gastric. Diagnostic – endoscopic ; ex.Rx – poate sesiza hipertrofia de pliuri. Studiul secretiei gastrice – arata o hipoclorhidrie si o crestere minima a gastrinemiei. Diagn diferential cu : 1.limfomul gastric (pe supr.pliurilor apar ulceratii multiple) 2.limfom MALT (tes.limfoid asociat mucoasei) – limfom cu limfocite B , asociat cu inf HP. 3.starii hipersecretorii 4.sdr.Zollinger Ellison In 10-15% cazuri se dezv .adenocarcinom gastric.
Tratament – al HP , OCTREOTID , corticoterapie , Ac monoclonali anti factori de crestere epiteliala , antisecretorii.
La cei cu hem dig , hipoalbuminemie marcata se practica rezectia chir. La copil < 10 ani e autolimitata , la femei gravide e rezolutiva post partum. sau dupa inf cu CMV.
A. Sdr Zollinger Ellison (pliuri gastrice gigantice) B.Boala Menetrier C.Gastrectomie totala la un pac cu boala Menetrier D.Boala Menetrier – pliuri ingrosate cu hiperplazie foveolara , glande dilatate chistic . Gastrita alcoolica.