Curs 23

Curs 23 Pediatrie Diabetul zaharat = perturbarea metabolismului prin deficit de producţie sau prin ↓ activităţii insulinei -importanţa: -cauză importantă de morbiditate şi mortalitate la adulţi -terapia corectă în copilărie ↓ mortalitatea şi complicaţiile tardive la adult -acido-cetoza diabetică + accidentele hipoglicemice = urgenţe majore pediatrice -frecvenţa: -USA : 1 la 400-600 copii sub 18 ani -14 cazuri noi/an la 100.000 copii -clasificare: 1. DZ tip I -deficit absolut de insulină -mecanism autoimun->95% din cazuri -debut: -incidenţă maximă în jur de 12 ani -75-80% înainte de 30 ani -tendinţă la cetoză -determinism genetic mai puţin puternic decât pt.tipul II 2. DZ tip II -deficit parţial de insulină->în stadiile iniţiale nu necesită tratament substitutiv -debut peste 40 ani -majoritatea obezi -lipsa tendinţei la cetoză -lipsa atc.antiinsulari -forme de DZ tip II la copil: a) DZ tip Mody -debut sub 25 ani,usu.la adolescenţi -transmitere A-D -deficit genetic pe braţul scurt al cr.7->deficit de celule β insulare b) sdr.Wolfram -transmitere A-r -deficit de insulină prin absenţa celulelor β -atrofie optică -diabet insipid -surditate 3. DZ secundar -fibroză chistică -pancreatită -hemocromatoză

DZ tip I -patogeneză: -boală autoimună -pe fond de susceptibilitate genetică expunerea la factorii de mediu declanşează răspunsul imun-> distrugerea celulelor β 1. factori genetici -argumente: -risc la rude de gradul I (1/20) faţă de 1/300 -concordanţa la gemenii monozigoţi = 33% -gene: -cr.6p21->gena care codifică moleculele clasei II a HLA->HLA-DR şi HLA-DQ -cr.11p15->locus pt.gena insulinei

2. factori trigger de mediu -argumente: -gemeni monozigoţi discordanţi = 66% -distribuţia geografică şi sezonieră -factori: -virali->v.rujeolei,v.Coxsackie,rubeola congenitală -agenţi alimentari->serum albumina bovină -toxice->nitriţi,nitraţi -mecanism de acţiune: • virusuri,atg.alimentare->mimetism antigenic (structuri antigenice asemănătoare cu structuri ale celulelor β insulare)->atc.care se dezvoltă faţă de atg.virusale sau alimentare acţionează asupra celulelor β insulare • toxice->distrugerea directă a celulelor β 3. mecanismul imun -argumente: -atc.anticelule β la rude->risc predictiv ↑ (aprox.25% în următorii 5 ani) -atc.anticelule β,autoatc.insulinici la diagnosticarea DZ -asociere cu alte boli autoimune -remisie la imunosupresie -mecanism iniţiator->T dependent->prezentarea peptidelor diabetogene sistemului imun->pierderea toleranţei pt.peptide -fiziopatologie: -insulina are rol de stocare energetică: -glucoză->glicogen (glicogenogeneză) în ficat -glucoză->proteine (proteinosinteză) în muşchii scheletici -glucoză + lipoproteine->lipide (lipogeneză) în celulele grase -deficitul de insulină şi stimularea hormonilor de contrareglare (glucagon,catecolamine,STH, cortizon) determină: -neutilizarea glucozei de către ţesuturi -mobilizarea substratului: -glicogenoliză -gluconeogeneză->hiperglicemie,proteoliză,lipoliză -lipoliză->acumulare de acizi aminaţi: -acizi graşi liberi->oxidare->corpi cetonici -acizi graşi liberi->esterificare->trigliceride -hiperglicemie->diureză osmotică: -pierdere de apă -pierdere de electroliţi->Na,Cl,K,Mg,P -hipovolemie->acidoză lactică -clinic: -poliurie,polidipsie,polifagie -↓ în greutate,astenie -somnolenţă,vedere înceţoşată -simptomele sunt prezente cu săptămâni sau luni înaintea diagnosticării -criterii de diagnostic: -simptome + glicemie > 200 mg/dl -absenţa simptomelor + glicemie > 200 mg/dl -test toleranţă la glucoză orală->1.75 g/kg glucoză p.o.->glicemie în următoarele 2 ore > 200 mg/dl la 2 determinări -alte cauze de hiperglicemie: -stress -boală intercurentă -perfuzare glucoză

Acido-cetoza diabetică -manifestare gravă,ameninţătoare de viaţă -formă iniţială de debut la pacienţii cu DZ -factori precipitanţi: -debutul DZ insulino-dependent -omisiunea insulinei -infecţii -pancreatită -traumatisme -stress psihologic sau emoţional -clinic: -sdr.de deshidratare acută -fără şoc->pierderi hidro-saline de 10-20% -cu şoc->pierderi > 20% -greţuri,vărsături -dureri abdominale -obnubilare,precomă -respiraţie acidotică (amplă,frecventă) -halenă de fructe stricate -examinări de laborator: -hiperglicemie -acidemie->pH < 7.3,HCO3 < 15 mEq/l -corpi cetonici în urină -hiposodemie->hemodiluţie + pierderi

Tratamentul diabetului zaharat -profilaxie: -determinarea markerilor imunologici la rudele de grad I -test de încărcare (+) la cei cu markeri imuni->indiciu de dezvoltare a DZ insulino-dependent în următorii ani -insulina previne sau întârzie debutul bolii -amânarea introducerii laptelui de vacă în alimentaţia sugarului -tratamentul acido-cetozei diabetice: 1. resuscitare volemică,reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică -cantitate de lichide în funcţie de statusul hemodinamic: status hemodinamic stabil instabil (tahicardie,hTA) şoc

deficit < 10% 1020% > 20%

volum de lichide (-) 5-10 ml/kg 10-20 ml/kg

-soluţii->NaCl 0.9% -durată->30-60 minute -se repetă dacă nu se corectează hemodinamica -în continuare,cantitatea de lichide = necesarul fiziologic + pierderi -necesar fiziologic->1500 ml/m2/24 h -0-10 kg->100 ml/kg -10-20 kg->50 ml/kg > 20 kg->20 ml/kg pt.fiecare kg peste 20 kg -pierderi:

< 2 ani > 2 ani

deshidratare de 10% 50 ml/kg/zi 30 ml/kg/zi

deshidratare de 10-20% 100 ml/kg/zi 60 ml/kg/zi

deshidratare > 20% 150 ml/kg/zi 90 ml/kg/zi

-ritmul de corectare al deficitului: -deficit hidric în 48 h -deficit sodic->50% în 8 h;restul în 36 h -compoziţie: -NaCl 0.45% (0.9% în hiposodemia severă) -K->în funcţie de potasemie: -normo/hipopotasemie->3 mEq/kg/24 h -hiperpotasemie/insuficienţă renală->se amână -glucoză->în funcţie de glicemie: -250-350 mg/dl->glucoză 5% -180-250 mg/dl->glucoză 10% -bicarbonat: -controverse->unele studii au arătat că administrarea la valori nu foarte mici de pH ar putea produce edem cerebral -acidocetoză uşoară sau medie->neindicat -pH < 7.0->1-2 mEq/kg în 2-12 h (se întrerupe dacă pH > 7.15 sau HCO3 > 10 mEq/l) -monitorizarea pH la 30 minute -complicaţii: -hipopotasemie -acidoză paradoxală a LCR->corelată cu edemul cerebral -hipernatremie -alcaloză de rebound 2. corectarea hiperglicemiei -insulină cu acţiune scurtă,i.v. continuu + / - 0.1 U/kg bolus 0.1 U/kg/h->debit reglat în funcţie de glicemie: -absenţa ameliorării pH-ului,HCO3,glicemiei->se dublează doza -glicemie de 150-200 mg%,tolerată p.o.,corectarea pH,electroliţi normali->insulină s.c. 0.1-0.25 U/kg înaintea maselor la 4-6 h 3. tratamentul edemului cerebral acut -↓ aportului lichidian -manitol i.v.->osmoterapie -hiperventilaţie mecanică -monitorizare: -glicemie la 1 oră -glicozurie şi cetonurie la fiecare micţiune -sodemie şi potasemie la 4-6 ore -parametrii acido-bazici la 2-4 ore -terapia de durată a diabetului zaharat: -obiective: -normalizarea glicemiei -evitarea decompensării metabolice -asigurarea creşterii şi dezvoltării normale -prevenirea sau amânarea complicaţiilor 1. regim dietetic -dietă liberă cu evitarea hidraţilor de C concentraţi -alimente echivalente sau interschimbabile -aport calculat de calorii + hidraţi de C -necesar caloric: -2000 kcal/m2 -0-12 ani->1000 kcal + 100 kcal/an vârstă -12-15 ani: -♂->2000-2500 kcal + 200 kcal/an peste 12 ani -♀->1500-2000 kcal + 100 kcal/an peste 12 ani

-alimente: -50% hidraţi de C -15-25% proteine -25-35% lipide->aport redus de colesterol,lipide saturate -distribuţie: -25% dimineaţa -25% la prânz -30% cina -20% înainte de culcare->proteine (previn hipoglicemia nocturnă) -la „ocazii” se ↑ doza de insulină 2. insulinoterapie -tipuri de insulină: acţiune scurtă -insulină regular -insulină semilentă acţiune intermediară -insulină porcină -insulină umană -insulină lentă acţiune lungă -insulină ultralentă

debut

acţiune maximă

durată

30 minute 30 minute

2-3 h 2-4 h

4-6 h 4-6 h

3-4 h 2-3 h 2-4 h

8-14 h 6-10 h 6-12 h

16-20 h 10-16 h 16-20 h

?

12-18 h

18-20 h

-doze: -primele 2-3 luni de viaţă cu DZ (perioada de miere)->0.5 U/kg/zi -sub 5 ani->0.6-0.8 U/kg/zi -5-11 ani->0.75-0.9 U/kg/zi -12-18 ani->0.8-1.5 U/kg/zi -necesar ↑->boala nedescoperită,rezistenţă la insulină,non-complianţă -scheme: a) curentă -2/3 înaintea mesei de dimineaţă->1/3 insulină cu acţiune scurtă + 2/3 cu acţiune intermediară -1/3 înainte cinei->1/3 insulină cu acţiune scurtă + 2/3 cu acţiune intermediară b) scheme alternative -insulină cu acţiune lungă->1-2 doze/zi -insulină cu acţiune scurtă înaintea fiecărei mese -↓ riscul unor complicaţii tardive la 6.5 ani->retinopatie 75%,nefropatie 40%, neuropatie 60% -infuzie continuă cu pompe -monitorizare: • glicemie -zilnic->înaintea mesei matinale,prânzului,cinei,mesei dinainte de culcare -de 2 ori/lună->la miezul nopţii,la ora 10,după şcoală • cetonurie -de 2 ori/lună înaintea mesei matinale -în condiţii de boală la fiecare micţiune -glicemia ideală postprandial: -sugar,antepreşcolar->120-220 mg% -preşcolar->100-200 mg% -şcolar->70-120 mg%

-ajustarea dozelor->după 3 zile: test anormal modificarea dozelor înaintea mesei matinale seara->insulină intermediară înaintea prânzului dimineaţa->insulină cu acţiune scurtă înaintea cinei dimineaţa->insulină intermediară înaintea culcării seara->insulină cu acţiune scurtă -se ↓ sau se ↑ dozele cu 0.5;1 sau 2 U (10% din doză) -terapia în condiţii de boală sau infecţie: -există riscul perturbării metabolismului: -tendinţă la hiperglicemie + cetoză->↑ activitatea hormonilor de contrareglare->deficit relativ de insulină -tendinţă la hipoglicemie->aport caloric sau glucidic ↓ -monitorizare: -glicemie la 1 h -glicozurie şi cetonurie la fiecare micţiune -bilanţ hidric şi alimentar -prevenirea hipoglicemiei (inapetenţă,vărsături)->doze mai mici de insulină cu acţiune scurtă la 4 h -prevenirea acido-cetozei->doze mai mari (cu 10-20%) de insulină cu acţiune scurtă,la 4-6 h -aport suplimentar lichidian p.o. sau i.v. -accidentele hipoglicemice = glicemie < 50-60 mg/dl -etiologie->doza de insulină inadecvată aportului de hidraţi de C sau efortului -semne şi simptome: -adrenergice->tremurături,instabilitate,cefalee,transpiraţii,tahicardie,senzaţie de foame -neuroglicopenice->incapacitate de concentrare,vorbire neclară,vedere înceţoşată,stare preconfuzională,precomă,convulsii -manifestările trebuie cunoscute de familie,profesori,antrenori -terapie: -aport oral de hidraţi de C cu absorbţie rapidă->5-15 g -pacient obnubilat,comă,convulsii->glucoză i.v.25-50%,10-25 g administrată rapid (1-2 minute) -glucagon i.m. 0.75-1 mg/doză -activitate fizică: -ameliorarea funcţiei cardio-vasculare şi a profilului lipidic -↑ sensibilitatea ţesuturilor la insulină -în caz de efort intens şi prelungit->gustare cu 5-15 g hidraţi de C pt.fiecare perioadă de 30-60 minute -după efort (risc hipoglicemic tardiv->6-12 h)->gustare suplimentară -educaţie: -semne şi simptome de hipo- sau hiperglicemie şi acido-cetoză diabetică -acţiunea insulinei->tipuri,durată de acţiune,administrare -tehnica monitorizării -regimul alimentar -terapia hipoglicemiei -îngrijirea în condiţii de boală asociată -dispensarizare,monitorizare: -autocontrol->glicemia de 3-4 ori/zi şi ajustarea dozei -cetonurie->glicemie > 250 mg%,febră,greţuri,vărsături,copilul „nu se simte bine” -la 4 luni->greutate,talie,TA,dezvoltare sexuală,vedere,glanda tiroidă,locul injectării -Hb glicozilată->indicator al glicemiei din ultimele 2-3 luni -normal < 8% -control bun : < 9% -control acceptabil : < 10%

-microalbuminuria -anual->examen oftalmologic,funcţie tiroidiană,lipemie -complicaţii: 1. hipoglicemie 2. rezistenţă la tratament -episoade de acido-cetoză sau hipoglicemie mai frecvente la ♀ în perioada pubertăţii -cauze: -supradozare sau subdozare de insulină -disfuncţia hormonilor de contrareglare -absorbţia eratică a insulinei -atc.insulinici 3. întârziere în creştere -control inadecvat al glicemiei (Hb glicozilată > 11%) -hipotiroidism,boala Addison -sdr.Mauriac->diabet necontrolat,întârziere în creştere,întârziere în maturare sexuală,hepatomegalie, uneori facies cushingoid 4. lipodistrofie,lipohipertrofie->absorbţia insulinei întârziată sau eratică 5. complicaţii tardive->morbiditate şi mortalitate prematură • retinopatie diabetică • nefropatie diabetică • neuropatie diabetică • complicaţii vasculare->boli coronariene,infarct miocardic,boli cerebro-vasculare,boli vasculare periferice (ulceraţii,amputaţii) -etiologie: -hiperglicemie -factori genetici -fumat -dislipidemie -HTA -aport proteic ↑ -fiziopatologie->acumularea produşilor de glicozilare -perspective terapeutice: -ciclosporina întârzie distrugerea celulelor β -transplant pancreas->copiii trataţi cu imunosupresive pt.transplant renal -transplant de celule insulare în timus,înconjurate de o membrană selectivă -pancreas artificial cu sistem de feed-back -analogi insulinici->lispro-insulină -acţiune mai rapidă (10 minute),durată mai scurtă (2 h) -administrată cu câteva minute înaintea mesei -administrată după masă la sugar,copil antepreşcolar -risc mai mic pt.hipoglicemie -aminoguanidină->se opune glicozilării->profilaxia complicaţiilor oculare,renale,nervoase