Curs 22

Curs 22 Pediatrie Malnutriţia = tulburări de nutriţie->nutriţie deficitară = falimentul creşterii -epidemiologie->milioane de decese în lume -clasificare->în funcţie de gradul deficitului ponderal (indice nutriţional = IN) 1. grad I->IN = 0.89-0.81 2. grad II->IN = 0.80-0.71 3. grad III->IN ≤ 0.70 -malnutriţie protein-calorică -malnutriţie proteică (kwashiorkor) -etiologie: 1. falimentul creşterii organic a) aport nutritiv inadecvat (malnutriţie propriu-zisă) i. cauză exogenă -hipogalactie maternă -diluţii necorespunzătoare ale laptelui praf -recomandarea unei diete prea mici -diete restrictive ii. cauză endogenă -anorexie -dificultăţi de supt sau de deglutiţie: -malformaţii ale cavităţii bucale -incoordonare faringiană -dispnee cronică b) pierderi de substanţe nutritive -vărsături persistente -diaree cronică -pierderi urinare c) utilizarea inadecvată sau nevoile excesive de substanţe nutritive -infecţii cronice->septicemie (↑ necesarul caloric cu 50%) -boli genetice -tumori maligne -cardiopatii congenitale 2. falimentul creşterii neorganic->lipsa afectivităţii -aprecierea stării de nutriţie: 1. criterii antropometrice -greutate,talie,indice nutriţional,indice statural -în prima etapă este afectată greutatea apoi şi talia->deficit caloric 2. criterii clinice -curba ponderală -facies -aspectul tegumentelor şi fanerelor -ţesut adipos -sistem muscular;sistem osos 3. criterii funcţionale -efecte asupra toleranţei digestive -efecte asupra imunităţii -efecte asupra dezvoltării psiho-motorii 4. criterii biologice -albuminele serice -Hb->deficit de Fe -calcemia,fosfatemia,fosfataza alcalină->deficit de vit.D -dozarea unor oligoelemente

-tablou clinic: 1. malnutriţie de grad I -talie normală -curbă ponderală staţionară -facies şi tegumente fără modificări -ţesut adipos redus pe abdomen şi torace -tonusul muscular poate fi diminuat -apetit relativ bun -toleranţă digestivă normală -rezistenţa la infecţii şi dezvoltarea psiho-motorie normale 2. malnutriţie de grad II -talie normală -curba ponderală ↓ în trepte -facies suferind -tegumente „prea largi”,cenuşii-palide -ţesut adipos dispărut pe abdomen şi torace,redus la nivelul membrelor şi feţei -tonus muscular ↓ -apetit redus -toleranţă digestivă ↓ -infecţii repetate -dezvoltare psiho-motorie->retard de câteva luni 3. malnutriţie de grad III a) malnutriţie protein-calorică -talie mică -curba ponderală ↓ progresiv -facies->aspect triunghiular,de om bătrân -tegumente uscate,cenuşii,atârnă -eritem fesier -ulceraţii şi escare sacro-coccigiene -ţesut adipos complet dispărut -tonus muscular ↓ -apetit pierdut -toleranţă digestivă compromisă->usu.diaree cronică -infecţii persistente,afebrile -dezvoltare psiho-motorie mult întârziată b) malnutriţie proteică -talie puţin afectată -tegumente->descuamări,pigmentări în zonele iritate -usu.eritem generalizat -unghii fragile -păr subţire,rar,depigmentat,cenuşiu-roşcat -turgor flasc sau ceros (edeme) -sistem muscular atrofic,hipoton -hepatomegalie datorită infiltraţiei grase a ficatului -hipoalbuminemie -diagnostic pozitiv: -deficitul ponderal -gradul malnutriţiei -diagnostic etiologic -diagnosticul infecţiei asociate -diagnosticul deficitelor nutriţionale asociate: -deficit de Fe->anemie feriprivă -deficit de vit.D->rahitism

-evaluarea pacienţilor: 1. anamneza -vârsta gestaţională -greutatea la naştere -ancheta nutriţională -condiţii de viaţă -vărsături,diaree,poliurie 2. examenul obiectiv -malformaţii buco-faringiene -examinarea deglutiţiei -sufluri cardiace -alte semne de boli cronice 3. examinări paraclinice -hemoleucogramă -VSH,examen de urină,urocultură -teste pt.malabsorbţie 4. proba terapeutică -profilaxie: 1. alimentaţie corectă 2. profilaxia şi terapia corectă a infecţiilor -esp.enterocolita acută 3. depistarea şi urmărirea şi dispensarizarea copiilor cu risc: -prematuri -dismaturi -malformaţii buco-faringiene -malformaţii cardiace congenitale -alte boli cronice -copii ce provin din familii generalizate -tratament->regim dietetic: -aport caloric suficient->la sugar 100 kcal/kg/greutate ideală + 50% -lapte îmbogăţit caloric -dacă nu tolerează cantităţi mari de lapte->enzime pancreatice -monitorizarea greutăţii ideale

Obezitatea = tulburare de nutriţie determinată de discrepanţa dintre aportul caloric exagerat şi cheltuielile minime de energie -fiziopatologie->tulburări endocrine şi tulburări metabolice: -încorporare ↑ în ţesutul adipos a glucozei -lipogeneză ↑ -hiperinsulinism secundar -turnover ↑ al trigliceridelor de depozit -sensibilitate periferică ↓ la insulină -asociere cu alte semne de malnutriţie: -deficit proteic -deficit de Fe -factori etiologici: 1. factori genetici -caracter familial->prezenţa obezităţii la rudele de grad I->se presupune transmiterea A-r,uneori A-D -predispoziţie metabolică -se „moştenesc” obiceiuri alimentar->preferinţe,cantitatea ingerată 2. factori nutriţionali -aport caloric excesiv -obiceiuri alimentare familiale;numărul de mese -aport excesiv în hidraţi de carbon şi lipide -activitate fizică redusă,sedentarism

3. factori psihologici -copii dependenţi,intoleranţi la frustrare -imaturitatea -izolare socială -dificultăţi de adaptare şcolară -hiperprotecţie maternă 4. factori endocrini->mai rar implicaţi -sdr.Cushing -sdr.Babinski-Fröhlich -sdr.Stein-Löwenthal -hipotiroidism -obezitatea este usu.determinată multifactorial->exces de calorii + factori de perpetuare a stării de obezitate ->sugar obez->copil obez->adolescent obez->adult obez -ipoteză patogenetică: alimentaţie hiperconcentrată

↓ aportului de apă

balanţă negativă a apei (intermitentă) sete

deshidratare hipertonă

↑ ingestiei de lapte hiperconcentrat introducerea precoce a alimentaţiei solide -excesul caloric->↑ în greutate->efecte pe termen lung: -↑ incidenţei obezităţii şi a HTA -tulburări în maturaţia centrilor diencefalici -↑ numărului de celule adipoase->faza hiperplastică -ingestia ulterioară de alimente este influenţată de obiceiurile alimentare stabilite precoce -modificări metabolice locale şi generale ce perpetuează obezitatea -nu alimentaţia artificială duce la obezitate ci: -diluţiile incorecte de lapte de praf şi de lapte de vacă -adaosul de zahăr -introducerea precoce a alimentelor solide -clinic: 1. date antropometrice -greutate în exces faţă de talie -talie normală sau ↑ -circumferinţa medie a braţului superioară valorilor vârstei -grosimea ţesutului adipos ↑ -maturaţie sexuală şi somatică normală sau accelerată 2. aspect somatic -depunere de grăsime generalizată,simetrică -mărirea de volum şi distensia abdomenului -„ginecomastia” la băieţi -depunere de grăsime pe fese şi coapse la fete -vergeturi,falsă micropenie 3. simptomatologie

-stare de sănătate aparent bună -probleme psihologice: -sentimente de inferioritate -frustrare -depresie -semne legate de supraîncărcarea mecanică->dezadaptare cardio-circulatorie->↑ volumului circulant, ↑ sarcina mecanică -oboseală,polipnee,dispnee,edeme la membrele inferioare în ortostatism -picior plat,dureri articulare -modificări cutanate->intertrigo,prurit,abcese la nivelul zonelor de fricţiune -tulburări nespecifice: -vertij,cefalee,astenie -tulburări menstruale->hipomenoree,flux menstrual neregulat -tegumente aspre -acnee -flatulenţă,meteorism,constipaţie,digestie dificilă -examinări paraclinice screening în abordarea iniţială a obezităţii: -hemoleucogramă->anemie hipocromă -proteinemie->↓ -electroforeza proteinelor serice -lipide,colesterol->rar modificate -glicemie,test de toleranţă la glucoză orală -Rx de pumn->nuclei osoşi,vârstă osoasă -examen psihologic -examen endocrinologic->obezitate endocrină -testări funcţionale ventilatorii->insuficienţă respiratorie restrictivă -testări cardio-vasculare de toleranţă la efort -diagnostic pozitiv: -aspect clinic -date antropometrice: -greutate raportată la greutatea ideală vârstei -greutate raportată la talie -perimetru braţ mediu -grosimea plicii cutanate -excesul ponderal raportat la greutatea ideală sau la curbele de creştere staturală sau ponderală stabilite statistic pt.o anumită populaţie -obezitatea = exces ponderal de cel puţin 20% faţă de greutatea ideală corespunzătoare vârstei şi taliei -exces de cel puţin 2 deviaţii standard -peste percentila 97 -clasificare după gradele de severitate: 1. suprapondere->peste 10-20% din greutatea ideală 2. obezitate uşoară->peste 20-30% din greutatea ideală 3. obezitate medie->peste 30-50% din greutatea ideală 4. obezitate severă->peste 50% din greutatea ideală -indicele de masă corporală (IMC) = G / T2 (kg/m2) -normal = 22-25 kg/m2 IMC 2630 3135 3640 41-

gradul obezităţii grad I grad II grad III grad IV

45 ≥ 46 grad V -unii autori definesc supraponderea peste 25-30% şi obezitatea peste 30% -forme clinice: 1. forme primare,”idiopatice” a) tipul comun->95-98% din copiii obezi -forma polifagică -caracter familial -debut la 4-6 ani -unul din părinţi cu obezitate în 70% din cazuri -talia şi vârsta osoasă normale -imaturitate şi dependenţă maternă -50% din copii sunt normali la pubertate b) tipuri rare • obezitate cushingoidă->debut la 5-6 ani • forma pletorică familială -caracter familial -debut precoce la sugar -ţesut adipos în exces în 1 / 2 inferioară a corpului 2. forme secundare a) forma „medicamentoasă”->tratament cu cortizon,HIN b) forma prin inactivitate fizică -encefalopatii infantile sechelare -sechele de poliomielită -miopatii c) forme endocrine şi metabolice -dispoziţie particulară a ţesutului celular subcutanat -afectarea creşterii în lungime -întârziere în maturarea osoasă -hipogenitalism -întârziere în dezvoltarea neuro-psihică -complicaţii: 1. complicaţii cardio-vasculare -rar HTA -cardiopatie ischemică,ateroscleroză 2. complicaţii metabolice asociate -litiaza biliară -hiperuricemia 3. supraîncărcare statică a aparatului locomotor -artroze coxo-femurale -necroză aseptică de cap femural -picior plat 4. disfuncţie ventilatorie 5. probleme psihologice -izolare socială -insatisfacţie -sentimente de inferioritate 6. moartea subită în timpul somnului -profilaxie: -identificarea persoanelor susceptibile de a deveni obeze->supraponderali -prevenirea ↑ ponderale excesive prin asigurarea unei alimentaţii adecvate la sugari -monitorizarea taliei şi greutăţii->consultaţii profilactice -alimentaţie naturală -alimentaţie artificială cu lapte în diluţii corecte -diversificare la 4-5 luni -libertatea mişcărilor prin înfăşat,lăsat liber în pat sau ţarc

-obiectivele tratamentului: -scădere ponderală -menţinerea noii greutăţi -prevenirea recidivelor -corectarea tulburărilor de comportament alimentar (modificarea obiceiurilor alimentare) -aport normal de proteine -restricţie de lipide,de hidraţi de carbon -încurajarea activităţii fizice->mers pe jos 1-2 h/zi -sprijin psihologic -aport caloric: -110 kcal/kg/zi sub 6 luni -90 kcal/kg/zi între 6 şi 12 luni -60 kcal/kg/zi la preşcolar şi şcolar < 11 ani -proteine = 20%;hidraţi de C = 40%;lipide = 40% -la adolescenţi cura de slăbire constă în 850 kcal/zi în prima lună şi 1000 kcal/kg/zi a 2-a lună -exemplu de dietă: -consum zilnic->apă,proteine,vitamine -consum zilnic în orice cantitate->vegetale ce conţin < 5 g hidraţi de C/100 g produs->varză, conopidă,dovlecei,ridichi -consum cu moderaţie: -lapte->500 ml/zi -făinoase + cereale -sucuri vegetale -fructe cu conţinut bogat în hidraţi de C -de evitat: -alimentele concentrate cu conţinut bogat în glucide şi lipide -grăsimi animale->unt,slănină,carne grasă -frişcă,smântână -nuci,îngheţată,prăjituri -băuturi carbogazoase -nu se utilizează medicaţie anorexigenă -se promovează exerciţiul fizic -se asociază terapia comportamentală -la adulţi->metode chirurgicale: -gastropexia verticală -intestinul scurt -se efectuează 3-4 cicluri de scădere-staţionare -perioade de ↓ ponderală de 1-3 luni -perioade de staţionare 2-4 luni -↓ ponderală la adult trebuie să fie de 12-16 kg/an