Curs 11

Curs 11 Pediatrie Date despre fiziologia apei şi a electroliţilor 









repartiţie -compartimentare->intracelular (IC),extracelular (EC) -sectorizare->membrana celulară,membrana capilară -apă extracelulară: -apă intravasculară -apă interstiţială -apa din structurile ţesutului conjunctiv,cartilaginos,osos -lichid transcelular->LCR,umoare apoasă,secreţiile tubului digestiv -repartiţie compartimentală în funcţie de vârstă: -nou-născut->apa totală = 77% -după 1 an->apa totală = 60% -volumul intracelular ↑ cu vârsta iar volumul extracelular ↓ cu vârsta compoziţie electrolitică -plasmă,lichid interstiţial->esp.Na,Cl -intercelular->K + fosfaţi -legea electroneutralităţii->Σ anioni = Σ cationi o Na->responsabil de osmolaritatea extracelulară (90%) -necesar 2.5 mEq/kg -eliminarea urinară este proporţională cu aportul o Cl->anionul principal extracelular -bilanţ corelat cu Na -pierdere prin vărsături->alcaloză metabolică o K->cationul principal intracelular -determină osmolaritatea intracelulară -necesar : 1-2 mEq/kg -rol->contracţie musculară,conducere nervoasă o Ca -rol->coagulare,formarea oaselor,excitabilitate neuromusculară -forme->ionizat/neionizat -acidoza ↑ fracţiunea ionizată o Mg->electrolit preponderent intracelular -rol asemănător cu Ca schimburi sector intravascular->sector interstiţial -membrana capilară este semipermeabilă -permite trecerea apei,ionilor -se opune trecerii moleculelor proteice cu GM ↑ -schimburile se produc conform legii lui Starling->la nivelul extremităţii arteriale a capilarului se produce trecerea dinspre lumen spre interstiţiu iar la extremitatea venoasă invers schimburi sector interstiţial->sector intracelular -membrana celulară este selectivă->limitează trecerea unor ioni şi facilitează trecerea altora activ sau pasiv -transport pasiv->pe baza gradientelor de concentraţie şi electrochimice -O2,CO2,glucoză,uree,apă,Cl,Na,K -transport activ->unii electroliţi,aminoacizi,monozaharide -transportul Na-K cuplat->ATP-aza Na-K dependentă -există 2 procese active: -unul promovează intrarea în celulă->K,Mg,aminoacizi,fosfaţi -altul se opune pătrunderii în celulă->Na,Cl,Ca -schimb pasiv prin gradiente presionale->apă schimburi organism->mediu -necesar fiziologic de apă:

-nou-născut 60 ml/kg/zi;sugar 100-150 ml/kg/zi;copil mic 80 ml/kg/zi;şcolar 50 ml/kg/zi 0-10 kg 10-20 kg > 20 kg

100 ml/kgc/zi 50 ml/kgc/zi 20 ml/kgc/zi

-eliminări: intestin

urină

perspiraţie insensibilă sugar 5 ml/kgc/zi 50-70 ml/kgc/zi 1 ml/kgc/zi adult 100 ml/zi > 500 ml/zi 0.5 ml/kg/zi -transpiraţie->100 ml/kg/zi -↑ temperaturii corporale cu 1°C amplifică pierderile insensibile cu 10-13% -hiperpneea ↑ de 5 ori pierderile pulmonare -reglarea schimburilor: -↓ volumului IC->sete -↓ volumului EC->aldosteron->↓ eliminarea Na->retenţie apă -↑ osmolarităţii EC->ADH->retenţie apă->corectarea osmolarităţii -particularităţile metabolismului hidro-electrolitic la sugar: -cantitate ↑ de apă în organism -volum EC dublu -schimburi hidro-electrolitice mediu-organism mult mai ample -mecanisme reglatorii incomplet maturate la nou-născut -din cauza hidrolabilităţii şi a diareilor frecvente->deshidratare

Sdr.de deshidratare acută = deficit hidric şi deficit de Na -este denumit şi sdr.de spoliere hidrică -etiopatogenie: 1. aport insuficient -tulburări de conştienţă -tulburări de deglutiţie -sugar neglijat 2. pierderi exagerate -pe cale digestivă->diaree,vărsături,fistulă digestivă -pe cale renală->tubulopatii,diabet,insuficienţă renală cronică,insuficienţă de suprarenală -pe cale cutanată->febră,fibroză chistică -pe cale pulmonară->polipnee -fiziopatologie: -în prima etapă ↓ volumul EC iar în a 2-a etapă se modifică volumul IC -posibilităţi: o pierdere de apă > Na->hipersodemie->hiperosmolaritate EC->trecerea apei din celulă în interstiţiu->atenuarea reducerii volumului EC dar ↓ volumului IC o pierdere de Na > apă->hiposodemie->apa trece din interstiţiu în celule->amplificarea ↓ volumului EC + ↑ volumului IC o pierdere de Na = apă->volum IC nemodificat -interpretarea sodemiei: -hipo- sau hipersodemia nu semnifică ↑ sau ↓ capitalului de Na în organism -concentraţia depinde de raportul Na/apă -există toleranţă diferită la deficitul de Na -hiposodemie->pierderi de Na mai ample -hipersodemie->pierderi de apă mai ample -clinic: 1. anamneza

-cale,amploare,sete,ultima micţiune -tentative de rehidratare şi cu ce,greutate anterioară îmbolnăvirii 2. tablou clinic->în funcţie de amploarea şi rapiditatea spolierii -forme clinice->uşoară,medie,gravă -stare generală: -formă uşoară/medie->agitaţie,adinamie,senzoriu nemodificat -formă gravă->obnubilare,precomă,comă -facies->încercănat,toxic (nas efilat,buze uscate,clipeşte rar) -ochi înfundaţi în orbite->↓ umorii apoase -setea->simptom precoce -semn de deshidratare intracelulară -poate fi mascată de greaţă,comă -temperatura->↑ în infecţii,SIDA (dg.diferenţial cu febra de sete care ↓ brusc după hidratare) -mucoasa bucală->uscată->semn de deshidratare intracelulară -semne de deshidratare extracelulară: -↓ elasticităţii pliului cutanat abdominal->pliu leneş,persistent,ca „aluatul” -semne de colaps->extremităţi reci,puls periferic greu perceptibil,tahicardie,hTA,timp de recolorare prelungit,oligo- sau anurie -fontanela anterioară deprimată->↓ volumului LCR şi a lichidului interstiţial -modificări neurologice->alterarea senzoriului -diagnostic clinic şi de laborator: 1. diagnostic etiologic 2. stabilirea intensităţii deshidratării -importanţă->prognostic,volum de lichide administrate -forme->uşoară (pierdere < 5%),medie (pierdere de 5-10%),gravă (pierdere > 10%) -modalităţi de determinare: -greutatea anterioară -clinic: -SDA clinic fără colaps->pierdere de 5-10% -colaps->pierdere > 10% -comă->pierdere > 15% -valoare mai redusă la nou-născuţi,deshidratare intracelulară -criterii clinice şi de laborator pt.stabilirea intensităţii SDA: semne şi simptome SDA uşoară SDA medie SDA gravă mucoase uscate +/+ + sete +/+ + pliu cutanat leneş +/+ fontanelă deprimată + + ochi înfundaţi în orbite + + hiperpnee +/+ hTA +/+ tahicardie + + diureză redusă oligurie anurie densitate urinară 1020 1030 1035 uree sanguină normală ↑ ↑↑ pH sanguin 7.3-7.4 7.1-7.3 < 7.1 3.

dg.topografic->deshidratare intra- sau extracelulară;hiperhidratare intracelulară -semne clinice de deshidratare extracelulară: -pliu cutanat leneş sau persistent -fontanela anterioară deprimată -facies încercănat,ochi înfundaţi în orbită -colaps -semne clinice de deshidratare intracelulară->sete,febră de sete -semne clinice de hiperhidratare intracelulară->obnubilare,convulsii

forma osmolară de deshidratare->în funcţie de osmolaritatea electroliţilor extracelulari -VN = 280-300 mOsm/kg -determinări: -punct ∆ crioscopic -calculat: (Nas * 2) + glicemie/18 (mg%) + uree/8.8 (mg%) -sodemie : VN = 135-145 mEq/l -în funcţie de formele osmolare se stabileşte compoziţia lichidelor de rehidratare,care pot fi normo-,hipo sau hiperosmolare 5. alte tulburări hidroelectrolitice i. K -concentraţie serică = 4-5.5 mEq/l -SDA->capital ↓ -modificările acido-bazice modifică repartiţia K: -acidoza favorizează ieşirea K din celulă -alcaloza favorizează intrarea K în celulă -hipopotasemie->pierdere,aport insuficient -clinic->meteorism abdominal,glob vezical,hipotonie generalizată datorate parezei musculaturii striate şi netede -ECG->hipovoltaj sau aplatizarea undei T,apariţia undei U -hiperpotasemie->retenţie,aport excesiv -clinic->semne sărace -ECG->hipervoltaj + simetria undei T -↓ capacităţii de concentrare a rinichiului ii. Cl -VN = 100-110 mEq/l -pierderile se produc esp.prin vărsături (obstacol piloric) -hipocloremia se asociază cu alcaloză metabolică iii. Ca -VN = 4.5-5.5 mEq/l -hipocalcemia determină hiperexcitabilitate neuromusculară,convulsii 6. perturbări acido-bazice i. dg.orientativ clinic -vărsături prin obstacol piloric->alcaloză cloropenică -SDA prin diaree + colaps->acidoză metabolică -hiperpnee + polipnee fără semne clinico-radiologice de afectare respiratorie->respiraţie acidotică ii. dg.în funcţie de parametrii acido-bazici o pH o pCO2->componenta respiratorie a echilibrului acido-bazic o bicarbonaţi actuali->concentraţia în plasma sângelui recoltat anaerob o bicarbonaţi standard->concentraţia în plasma sângelui echilibrat cu aer saturat în oxigen,la pCO2 = 40 mmHg;modificat exclusiv de perturbările metabolice -bicarbonaţii actuali şi standard reprezintă componenta metabolică a echilibrului acido-bazic o exces sau deficit de baze->cantitatea de baze tari/l adăugată sau pierdută în urma proceselor metabolice o baze tampon->suma anioni tampon 4.

pH PaCO2 HCO3-A HCO3-S

sugar 7.3-7.4 30-40 mmHg 18-24 mEq/l 18-24 mEq/l

> 1an 7.35-7.45 35-45 mmHg 22-26 mEq/l 22-26 mEq/l

EB

-6 -> -2 mEq/l

-2.5 -> + 2.5 mEq/l

-ecuaţia Henderson-Hasselbach: pH = HCO3- / PaCO2 -perturbare metabolică->modificare primordială a HCO3-acidoza ↓ -alcaloza ↑ -perturbare respiratorie->modificare primordială a PaCO2 -acidoza ↑ -alcaloza ↓ -modificarea numărătorului sau a numitorului->tendinţă de modificare a pH->mecanisme compensatorii->restabilirea pH -pH normal-> acidoză/alcaloză compensată -pH ↓ sau ↑->acidoză/alcaloză decompensată -mecanisme de producere:  acidoză metabolică -pierderi de baze pe cale digestivă sau renală (acidoză tubulară) -producere în exces de H+->acidoză lactică -deficitul excreţiei de H+->insuficienţă renală  acidoză respiratorie -hipoventilaţie alveolară->laringită,astm bronşic  alcaloză respiratorie -hiperventilaţie: -de tip central->leziuni neurologice -de tip hipoxic  alcaloză metabolică -pierdere de HCl prin vărsături prin obstacol piloric -diuretice -soluţii alcalinizante în exces -diferenţierea acidozei metabolice de alcaloza respiratorie: -HCO3-S -etiologie -pH urinar->↓ în acidemii,↑ în alcaloze -excepţie:acidoza tubulară (pH ↑) 7. funcţia renală -diureză,uree,creatinină -reluarea diurezei: -ameliorarea funcţiei renale -se poate administra K -nereluarea diurezei după ameliorarea deshidratării->complicaţii renale: -necroză tubulară -necroză de corticală -tromboza venelor renale

Tratamentul sdr.de deshidratare acută -reprezintă o urgenţă -se impune a fi aplicat la primul eşalon -componente->cale de rehidratare,cantitate de lichid administrat,compoziţie,ritm 1. rehidratare enterală -fiziologică -indicaţii->SDA uşoară,medie,fără vărsături incoercibile sau ileus -cale->per os,sondă -se face fracţionat,cu cantităţi mici -SRO (Gesol) sau apă cu 3-4% sare,2% zahăr -cantitate->75 ml/kg/4 h

-metode: -standard->diluţie 2/1 -dirijat sodemie < 130 mEq/l 130-150 mEq/l > 150 mEq/l

Gesol durată nediluat 4h 2:1 4h 1:1

8h

2. rehidratare parenterală -indicaţii->deshidratare gravă sau deshidratare medie + vărsături incoercibile sau ileus -cantitatea = pierderi + necesar fiziologic -pierderile se stabilesc pe baza greutăţii anterioare şi a tabloului clinic -necesar fiziologic: greutate cantitate ≤ 10 kg 100 ml/kg 10-20 50 ml/kg kg > 20 kg 20 ml/kg -cantitatea ce trebuie administrată: deficit de 5% deficit de 10% deficit de 15% nou-născut 75 ml/kgc 100 ml/kgc 150 ml/kgc < 10 kg 150 ml/kgc 200 ml/kgc 250 ml/kgc 11-20 kg 125 ml/kgc 150 ml/kgc 200 ml/kgc > 20 kg 75-100 ml/kgc 100-125 ml/kgc 125-150 ml/kgc -compoziţie->soluţii simple: -glucoză 5-10% -NaCl 0.9%;5.85% (soluţie molară) -KCl 7.45% (soluţie molară) -NaHCO3 4.2% (0.5 mEq bicarbonat/ml) -gluconat de Ca 10% (0.5 mEq Ca/ml) -SO4Mg 20% (3 mEq Mg/ml) -rehidratare standard: -necesar fiziologic electroliţi : -Na 3 mEq/kg/24 h;K 2 mEq/kg/24 h -Ca 2 mEq/kg/24 h;Mg 1 mEq/kg/24 h -pierderi de electroliţi (mEq/l):

diaree

Na 10-25

suc gastric

20-120

suc duodenal

20140

K 1030 5-25 3-30

-necesar + pierderi (mEq/kg/24 h): -Na : 8-10

Cl 30120 90120 30120

HCO310-50 0-5 10-50

-K : 4-6 (după reluarea diurezei) -Ca : 2 -Mg : 1 -HCO3- : 1.5 (dacă există colaps) -glucoză : 6-8 g/kg/24 h

-rehidratare dirijată: -se începe cu metoda standard -corectarea acidozei (pH < 7.2): -deficit de baze * greutatea (kg) * 0.3 sau 0.25 -se administrează ½ din cantitate -necesarul de Na: sodemie cantitate (mEq/kg/zi) 130-150 8-10 < 130 12-14 > 150 4-6 -necesarul de K: potasemie cantitate (mEq/kg/zi) 4-5 2-3 3-4 4-6 <3 6-8 -SDA hiperosmolară->2-3 mEq/kg/zi -necesarul de Ca->2 mEq/kg/zi -necesarul de Mg->1 mEq/kg/zi -ritm de administrare: -în prezenţa şocului: -10-20 ml/kg în 15-30 minute soluţii coloidale,NaCl 0.9% -în primele 2 h un volum de aprox.5% din greutatea corporală -bicarbonat în 2 h -1/2 din volum în 8 h -hiponatremie simptomatică->NaCl 5.85% rapid,5 mEq/kg/h -hipernatremie severă->corectare lentă: -deficit hidric în 48 h -sodemia 10-15 mEq/l în 24 h -monitorizare->greutate,diureză orară -accidente,complicaţii: -convulsii->hiperhidratare intracelulară,hipocalcemie,tromboză vase intracerebrale,hematom subdural -hiperhidratare -hipopotasemie -tromboza venelor renale,necroză corticală