Cuestionario Filtro

SISTEMA EDUCATIVO ESTATAL

CUESTIONARIO Aplicar a quien presenta malestar o síntomas evidentes.

Responde sí o no a las siguientes preguntas: 1 ¿Tienes fiebre mayor a 38.5°? 2 ¿Sientes dolor de cabeza, dolor muscular o de articulaciones? 3 ¿Tienes tos y/o estornudos? 4 ¿Tienes congestión nasal o catarro? Si responde positivamente a las preguntas 1 y 2 (ambas), deberá ser enviado a su domicilio para asistir ese mismo día a la unidad de salud más cercana (ISSSTE, ISSSTECALI, IMSS, Secretaría de Salud) para una valoración médica. PARA REINGRESAR AL PLANTEL: Deberá presentar en el talón desprendible el sello de atención médica recibida, que haya concluido el tratamiento y hayan desaparecido todos los síntomas. Si responde positivamente a dos de las cuatro preguntas, pero no tiene fiebre ni dolor muscular, deberá ser enviado a su domicilio, atenderse y tomar las precauciones necesarias hasta lograr la total recuperación. PARA REINGRESAR AL PLANTEL: Deberá estar totalmente recuperado y que hayan desaparecido todos los síntomas. NOTA: La fiebre mayor a 38.5°, el dolor de cabeza intenso y el decaimiento general son los principales síntomas de la Influenza Humana H1N1. Por ello requiere atención médica. Para más información, llamar al Sector Salud: 01 800 123-1010.

TALON DESPRENDIBLE El portador de este talón requiere una valoración médica ya que presenta síntomas de una probable enfermedad respiratoria viral. Nombre completo: ____________________________________________________________________ Fecha de identificación de los síntomas: _________________________________________________ Plantel: ________________________________________________________________________ CCT: ________________________________ Turno: _______________________ Nivel: ________________________________ Municipio: _______________________ Teléfonos: ________________________________

_________________________________________ Nombre y firma del Director del plantel.

____________________________________ Nombre y firma del padre o tutor.

_________________________________________ Nombre y firma de quien aplicó el cuestionario.

PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL MEDICO QUE LO ATENDIO:

¿Puede el paciente volver a la escuela?

Sí

No

Fecha de reconocimiento médico: ________________________________ Indicaciones o tratamiento recibido: _________________________________________________ ________________________________________________________________________________

_____________________________________________ Nombre y firma del personal médico que lo atendió.

__________________________ Sello de la unidad de salud.