Css Salwa Kamilah G1a218112

Clinic Science Session * Kepaniteraan Klinik Senior/G1A218112/Februari 2019 ** Pembimbing : dr. Dewi Lastya Sari, M. Med (DV), Sp.DV** SKRINING RUMAH UNTUK VAGINOSIS BAKTERI DALAM MENCEGAH PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

Oleh: Salwa Kamilah, S.Ked* G1A218112

Pembimbing: dr. Dewi Lastya Sari, M. Med (DV), Sp.DV**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2019

LEMBAR PENGESAHAN SKRINING RUMAH UNTUK VAGINOSIS BAKTERI DALAM MENCEGAH PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

Oleh: Salwa Kamilah, S.Ked G1A218112 KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2019

Jambi, Februari 2019 Pembimbing:

dr. Dewi Lastya Sari, M. Med (DV), Sp.DV

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah Yang Maha Esa sebab karena rahmatnya, tugas baca jurnal atau clinical science session (CSS) yang berjudul “Skrining Rumah untuk Vaginosis Bakteri dalam Mencegah Penyakit Menular Seksual” ini dapat terselesaikan. Tugas ini dibuat agar penulis dan teman – teman sesama koass periode ini dapat memahami tentang patogenesis, komplikasi, dan pengobatan dari kasus ini. Selain itu juga sebagai tugas dalam menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Raden Mattaher Jambi. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Dewi Lastya Sari, M. Med (DV), Sp.DV selaku pembimbing dalam kepaniteraan klinik senior ini dan khususnya pembimbing dalam tugas baca jurnal ini. Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran agar lebih baik kedepannya. Akhir kata, semoga tugas baca jurnal ini bermanfaat bagi kita semua dan dapat menambah informasi serta pengetahuan kita.

Jambi, Februari 2019

Penulis

Skrining Rumah untuk Vaginosis Bakteri dalam Mencegah Penyakit Menular Seksual Jane R. Schwebke, 1 Jeannette Y. Lee, 2 Lensing Shelly, 2 Susan S. Philip, 3 Harold C. Wiesenfeld, 4 Arlene C. Seña, 5 Nikole Trainor, 3Nincoshka Acevado, 6Lisa Saylor, 6 Ann M. Rompalo, 7 dan Robert L. Cook 8 1

Department of Medicine, University of Alabama at Birmingham; 2Department of Biostatistics, University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock; 3San Francisco Department of Public Health, California; 4Department of Obstetrics and Gynecology, Magee-Women’s Hospital of University of Pittsburgh Medical Center, Pennsylvania; 5Department of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, and 6Family Health International, Durham, North Carolina; 7 Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland; and 8Departments of Epidemiology and Medicine, University of Florida, Gainesville

Latar Belakang. Penelitian longitudinal secara konsisten menemukan hubungan yang signifikan antara vaginosis bakteri (BV) dan perolehan penyakit menular seksual. Namun, terdapat data prospektif yang terbatas untuk mengkonfirmasi temuan ini. Metode. Kami melakukan percobaan prospektif, acak, label terbuka untuk skrining rumah dan pengobatan wanita muda dengan BV tanpa gejala yang juga berisiko tinggi untuk tertular penyakit menular seksual. Para wanita ini diperiksa setiap 2 bulan dalam 12 bulan dan diacak untuk diobati dengan metronidazole oral 500 mg dua kali sehari selama 7 hari atau diamati sendiri. Hasil yang utama adalah insiden gonore dan/ atau klamidia. Hasil. Sebanyak 1365 subyek terdaftar dalam penelitian di 10 lokasi. Kepatuhan dengan spesimen yang diperoleh di rumah sangat baik di kedua kelompok (84% -88%). Insiden gonore dan/ atau klamidia adalah 19,1 per 100 orang-tahun (95%) interval kepercayaan, 15.1–22.1) untuk kelompok pengobatan dan 18.5 per 100 orang-tahun (1.1–22.8) untuk kelompok pengamatan, ada perbedaan namun tidak signifikan secara statistik. Kesimpulan. Wanita muda sangat setuju melakukan skrining rumah untuk BV, gonore, dan klamidia. Pengobatan BV tanpa gejala dengan metronidazole oral 1 minggu tidak mengurangi insiden gonore dan/ atau klamidia. Registrasi Uji Klinis . NCT00667368. Kata kunci. vaginosis bakteri; STD; skrining rumah. Vaginosis Bakteri (BV) ditandai oleh pergeseran flora bakteri vagina dari lactobacillus yang dominan menjadi lactobacilli habis dan konsentrasi tinggi bakteri seperti Gardnerella vaginalis , dan anaerob [ 1 ] Meskipun BV dapat menyebabkan gejala keputihan dan bau vagina, sejumlah besar wanita tidak menunjukkan gejala [ 2 , 3 ] Saat ini, pengobatan tidak direkomendasikan untuk kelompok kedua. [ 4 ]. BV secara signifikan memiliki hubungan dengan perolehan penyakit menular secara seksual (STD), termasuk klamidia dan gonore [ 5 - 8 ], namun telah ada beberapa uji klinis yang diterbitkan untuk menentukan apakah skrining dan pengobatan BV

tanpa gejala akan mengurangi risiko ini [ 9 ] Kami melakukan uji klinis untuk menentukan apakah skrining teratur dan pengobatan untuk BV tanpa gejala mengurangi 1-tahun insiden klamidia dan gonore. Metode Wanita berusia 15–25 tahun direkrut dari 10 lokasi (STD, keluarga berencana, obstetri ginekologi, dan penelitian klinis di klinik) di 6 lokasi geografis (Baltimore, Maryland; Birmingham, Alabama; Durham dan Raleigh, Carolina Utara; Pittsburgh,Pennsylvania; dan San Francisco, California). Semua situs telah disetujui melakukan penelitian dengan tinjauan komite kelembagaan lokal mereka. Agar memenuhi syarat untuk berpartisipasi, wanita harus telah melakukan hubungan seksual dalam 3 bulan terakhir dan juga memiliki ≥2 dari faktor faktor risiko untuk STD: usia ≤20 tahun, ras Afrika Amerika, etnis hispanik, douching setidaknya sebulan sekali, ≥2 pasangan seks dalam 12 bulan terakhir, dan diagnosis STD dalam satu tahun terakhir (yang dilaporkan sendiri atau dari catatan klinik) [ 10 - 12 ]. Kriteria ini dirancang untuk memastikan bahwa subyek berisiko tinggi untuk terkena STD. Selain itu, peserta harus memiliki BV asimtomatik, yang didefinisikan memiliki 2 dari 4 kriteria klinis yang biasa digunakan untuk mendiagnosis BV (pH vagina> 4,5% dan > 20% sel petunjuk pada preparat mikroskopi vagina basah) dan tidak ada dukungan dari keputihan abnormal atau bau. Dibandingkan dengan kriteria mikrobiologis untuk BV (kriteria Nugent), pH tinggi dan sel-sel petunjuk memiliki spesifisitas 92%; dengan demikian, sebagian besar wanita dengan 2 kriteria ini akan memenuhi kriteria untuk BV [ 13 ] Wanita dikecualikan apabila mereka hamil, menggunakan antibiotik setiap hari, tinggal bersama pasangan seksual mereka (karena risiko yang lebih rendah dari penyakit menular seksual di masa depan), tidak memiliki rumah, tidak bersedia menjauhkan diri dari alkohol selama masa pengobatan, alergi terhadap metro-nidazole, memiliki gangguan kejang atau penyakit hati, memakai simetidin atau warfarin, telah menjalani histerektomi, saat ini sedang menstruasi, atau memiliki trikomoniasis selain BV. Perekrutan Perempuan diberi tahu tentang penelitian melalui kontak dengan perekrut yang bekerja di masyarakat, rujukan dari dokter,atau brosur penelitian. Beberapa klinik yang berpartisipasi, melakukan skrining basah pada wanita tanpa gejala sebagai bagian dari perawatan rutin, dan wanita dengan asimtomatik ditanya apakah mereka tertarik mengikuti penelitian ini. Di situs lain,

skrining penjelasan dan persetujuan diperoleh untuk menentukan apakah wanita itu memiliki BV tanpa gejala. Skrining dilakukan dengan mengusap vagina yang dilakukan sendiri setelah menerima instruksidari staf penelitian atau dilakukan oleh dokter. Untuk wanita dengan BV asimtomatik yang tertarik pada penelitian ini, telah diberi penjelasan dan persetujuan diikuti oleh penilaian semua elemen.kriteria kelayakan. Pengacakan Perempuan diacak menjadi kelompok perlakuan atau kelompok kontrol (pengamatan), menggunakan skema pengacakan blok yang dihasilkan komputer yang dikelompokkan berdasarkan situs. Tugas-tugas dirahasiakan menggunakan amplop tertutup di setiap situs. Para wanita secara acak diberikan pengobatan berupa metronidazole oral saat pendaftaran, 500 mg dua kali sehari selama 7 hari. Saat sampel tindak lanjut pengujian rumah positiv BV (skor Nugent, 7-10 [ 14 ]), subyek pada kelompok perlakuan diberitahu tentang hasil mereka dan disediakan

perawatan 7 hari yang sama untuk BV baik melalui pos atau mengambil di

klinik. Perempuan dalam kelompok kontrol tidak menerima pemberitahuan status BV atau pengobatan untuk BV, yang konsisten dengan perawatan biasa untuk BV asimtomatik. Subyek dalam kedua kelompok didorong untuk menemui penyedia layanan kesehatan mereka jika mereka mengembangkan gejala genitourinari, dan wanita diperbolehkan menerima perawatan yang direkomendasikan yang diterima di luar protokol penelitian. Wanita di kedua kelompok dengan klamidia positif dan/ atau gonore diberitahukan dan dirujuk ke penyedia layanan kesehatan atau klinik STD umum untuk menerima perawatan. Ini adalah penelitian label terbuka; Namun, titik akhir primer, hasil klamidia positif dan/ atau gonore, ditentukan di laboratorium pusat yang ditutup untuk tugas pengacakan. Pendaftaran dan Tindak Lanjut Pada saat pendaftaran, subyek menyelesaikan kuesioner dasar untuk menilai faktor-faktor demografis, perilaku seksual berisiko, metode kontrasepsi, dan riwayat kesehatan. Subyek diberikan 2 pengusapan vagina (Diperoleh sendiri atau diperoleh dari dokter). Satu pengusapan diputar dan diletakkan melintasi kaca mikroskop, dan yang lain ditempatkan di tabung transportasi untuk pengujian gonore dan klamidia. Subyek kembali menerima peralatan pengujian di rumah melalui pos setiap 2 bulan selama 12 bulan, termasuk 2 pengusapan vagina, lembar instruksi untuk bekas pengusapan, kaca mikroskop dan pegangannya, dan sudah diberi

label, amplop pengembalian yang dicap. Untuk evaluasi BV, wanita mendapatkan sampel pengusapan vagina dan menggulung hasil pengusapan melintasi sebuah kaca mikroskop yang sudah diberi label dalam pegangan kaca mikroskop yang telah dikemas. Pengujian sendiri untuk BV dengan pengusapan vagina memiliki keandalan dan validitas yang sangat baik bila dibandingkan dengan pengusapan yang diperoleh dokter [ 15 , 16 ]. Penyeka/ pengusap untuk pengujian klamidia dan gonore diberikan pada 4, 8, dan 12 bulan setelah awal penelitian. Dengan masing-masing peralatan pengujian rumah, subyek menyelesaikan survei singkat yang menilai perilaku seksual berisiko, penggunaan kontrasepsi, serta pengobatan untuk BV di luar penelitian. Kami tidak mengumpulkan informasi tentang gejala dengan pengujian tindak lanjut. Subyek mengirimkan spesimen mereka dan kuesioner melalui pos di Amerika Serikat ke laboratorium penelitian. Di laboratorium, kaca mikroskop diinterpretasikan untuk skor Nugent oleh teknisi yang buta terhadap tugas perawatan, usapan/sekaan diuji untuk klamidia dan gonore menggunakan alat BDProbeTec, dan kuesioner penelitian dikirim ke situs manajemen data pusat. Staf penelitian secara teratur menghubungi subyek untuk mengingatkan mereka mengirim peralatan pengujian. Subyek menerima insentif keuangan untuk setiap peralatan tindak lanjut yang dikirimkan. Laboratorium akan memberi tahu kepada staf penelitian tentang hasil dari pengujian BV, klamidia, dan gonore. Perhitungan Ukuran Sampel Pendaftaran yang direncanakan adalah 1500 subyek yang memenuhi syarat, di mana 1200 diharapkan untuk menyelesaikan penelitian, yang mencerminkan tingkat tindak lanjut yang diperkirakan akan hilang sebesar 20%. Ukuran sampel dan perhitungan daya didasarkan pada hasil penelitian utama: 1 tahun tingkat infeksi STD yang dihitung setiap kemunculan dari klamidia positif atau infeksi gonore selama masa tindak lanjut dalam memperkirakan tingkat infeksi. Pendekatan ini memungkinkan perbedaan antara wanita yang memiliki STD tunggal dan mereka yang memiliki beberapa tes STD positif. Kami menganggap tingkat signifikansi 2 sisi (nilai α) dari 0,05; estimasi proporsi 15% dan 20% dari subyek dalam pengobatan dan observasi kelompok, berturut-turut, mengalami klamidia dan infeksi gonokokal selama 12 bulan tindak lanjut; dan diperkirakan 30% dari subyek dengan 1 STD yang akan mendapatkan infeksi tambahan selama periode tindak lanjut. Dengan asumsi insiden STD pada tingkat di atas dan distribusi Poisson, penelitian ini memiliki > 80% kekuatan untuk mendeteksi perbedaan absolut 7 infeksi per 100 orang-tahun dalam tingkat insiden STD (13 banding 20 infeksi per 100 orang-

tahun). Proporsi kumulatif dari subyek yang telah terdeteksi ≥1 STD diperkirakan untuk kedua kelompok menggunakan Metode Kaplan – Meier, dan interval kepercayaan 95% (CI) diperkirakan menggunakan rumus Greenwood dan dibandingkan menggunakan tes logrank. Ukuran sampel memiliki kekuatan > 90% untuk mendeteksi perbedaan 5% dalam proporsi kumulatif orang dengan STD (10% banding 15%) pada 12 bulan. Analisis Sementara Analisis sementara ditentukan sebelumnya dan dilakukan setelah sepertiga dan dua pertiga dari subyek penelitian yang telah selesai berpartisipasi dalam penelitian, dengan menghentikan aturan keunggulan dan dasar fungsi pengeluaran Lan-DeMets dengan batas O'Brien-Fleming untuk mempertahankan tingkat signifikansi 0,05 secara keseeluruhan. Pada Juli 2013, pertemuan dewan ad hoc Pemantauan Data dan Keselamatan diadakan untuk meninjau akumulasi dan mendiskusikan hasil dari sebuah analisis kegagalan berdasarkan 1265 subyek. Dewan merekomendasikan perekrutan dihentikan karena pengumpulan lebih lanjut tidak akan berkontribusi secara signifikan terhadap hasil penelitian. Rencana Analisis Statistik Untuk menilai hasil penelitian utama, insiden klamidiadan/ atau gonore pada 2 kelompok diperkirakan sebagai tingkat Poisson, dan perbedaan di antara mereka diuji untuk statistik signifikansi pada tingkat signifikansi 0,05. Selain itu, model Cox pro-portional hazards digunakan untuk membandingkan waktu dengan STD yang pertama. Waktu insiden dianggap titik tengah antara tanggal pengumpulan tes positif dan tanggal pengumpulan tes sebelumnya, dengan

pengecualian

dasar. STD

dasar

tidak

termasuk

dalam

perhitungan

tingkat

kejadian. Karakteristik subyek dan proporsi subyek yang mengalami efek samping dibandingkan menurut penggunaan kekuatan menggunakan tes Cochran – Mantel–Haenszel yang dikelompokkan berdasarkan lokasi (variabel kategori) atau varian analisis dengan penyesuaian untuk lokasi (variabel yang berlangsung). Populasi analisis utama untuk kemanjuran dan keamanan adalah populasi intent-to-treat (ITT), yang mencakup semua subyek acak. Analisis konfirmasi dilakukan dengan populasi per-protokol (PP), yang didefinisikan sebagai semua subyek acak yang telah menyelesaikan 12 bulan masa tindak lanjut dan pengembalian ≥4 dari 6 peralatan pengujian di rumah. Definisi ini didasarkan pada asumsi bahwa kepatuhan 100%

dengan peralatan adalah tidak mungkin; dengan demikian, diputuskan untuk memasukkan mereka yang patuh pada sebagian besar waktu. HASIL Data Pendaftaran Ada 1.370 pendaftaran untuk penelitian; namun, 5 subyek terdaftar dua kali dan data dari pendaftaran kedua dihapus dari populasi ITT dan PP, menyisakan 1365 subyek pada populasi ITT. Dari jumlah tersebut, 986 subyek memenuhi kriteria untuk populasi PP. Dari 1365 subyek terdaftar dalam percobaan (Gambar 1 ), 683 diacak untuk pengobatan dan 682 untuk pengamatan. Karena penghentian dini atau mangkir dari tindak lanjut, 172 subyek pengobatan dan 200 subyek pengamatan, 511 (74,8%) dan 482 (70,7%) masing-masing menyelesaikan penelitian. Tingkat penghentian awal atau mangkir dari tindak lanjut adalah 25% untuk kelompok perlakuan dan 29% untuk kelompok observasi( P = .09) Jumlah rata-rata kunjungan adalah 7 untuk keduanya ( P = 0,76). Perbandingan wanita yang menyelesaikan penelitian dengan mereka yang berhenti lebih awal menunjukkan yang terakhir berusia sedikit lebih muda (20,8 vs 21,4 tahun; P = 0,04) dan memiliki signifikansi tingkat STD yang lebih tinggi pada kunjungan awal (1% vs 3%;P = 0,004). Terlepas dari status penyelesaian, data dari semua evaluasi-kunjungan yang dapat dilakukan untuk semua subyek acak dianalisis dalam Analisis ITT. Tabel 1 menunjukkan karakteristik dasar dari Populasi ITT dikelompokkan berdasarkan kelompok penelitian 2 cabang yang tidak menunjukkan hal yang sangat berbeda dalam hal karakteristik subyek awal. Pada kunjungan tindak lanjut, tingkat penyelesaian peralatan uji berkisar antara 84% hingga 88% lintas cabang, tanpa perbedaan kepatuhan antara cabang pengobatan (Gambar 2 ).

Gambar 1. Aliran peserta BV, vaginosis bakteri

BV present (NS, 7–10)

Table 1. Baseline Characteristics

Intermediate flora

1192 (87)

598 (88)

594 (87)

140 (10)

74 (11)

66 (10)

24 (2)

9 (1)

15 (2)

8 (1)

2 (<1)

6 (1)

.37

(NS, 4–6) All Subjects Characteristic

Age, mean (SD), y

(N = 1365)

BV Treatment (n = 683)

21 (2)

21 (2)

Observation

P

(n = 682)

Valuea

21(2)

.93

Normal flora (NS, 0–3) Missing

Gonorrhea, No. (%)c

Race, No. (%) Black

1065 (78)

530 (78)

535 (78)

White

110 (8)

65 (10)

45 (7)

Otherb

190 (14)

88 (13)

102 (15)

Positive

63 (5)

37 (5)

26 (4)

Negative

1301 (95)

646 (95)

655 (96)

.15

.09

Chlamydia, No. (%)c

.81

Times ever treated for BV, No. (%)

0

756 (55)

385 (56)

371 (54)

.12

Positive

191 (14)

94 (14)

97 (14)

Negative

1173 (86)

589 (86)

584 (86)

22 (2)

12 (2)

10 (1)

210 (15)

107 (16)

103 (15)

1132 (83)

564 (83)

568 (83)

STD, No. (%)c 1

272 (20)

123 (18)

149 (22)

2–4

242 (18)

123 (18)

119 (17)

≥5

75 (5)

45 (7)

30 (4)

Unknown

20 (1)

7 (1)

13 (2)

Both gonorrhea and chlamydia

Gonorrhea or chlamydia

Neither No. of vaginal sex partners, No. (%) 0

86 (6)

42 (6)

44 (6)

1

646 (47)

328 (48)

318 (47)

≥2

633 (46)

313 (46)

320 (47)

.73

Abbreviations: BV, bacterial vaginosis; NS, Nugent score; SD, standard deviation; STD, sexually transmitted disease.

New sexual partners in past year, No. (%) No

680 (50)

a

335 (49)

345 (51)

.56

Analysis of variance adjusting for site (age) or stratified (by site) Cochran– Mantel–Haenszel test.

b

The “Other” category comprised multiracial (n = 102), missing race (n = 55), Hawaiian/ Pacific Islander (n = 13), Asian (n = 16), and Native American (n = 4).

Yes

685 (50)

348 (51)

337 (49) c

The total for these categories is 1364 instead of 1365 because baseline laboratory data were lost for 1 participant

BV results, No. (%)c

.86

Gambar 2: kepatuhan terhadap koleksi peralatan Insiden 1-Tahun Klamidia dan Gonore Tingkat insiden gonore atau klamidia dalam 1 tahun adalah 18,3(95% CI, 15.1–22.1) per 100 orang-tahun untuk kelompok pengobatan BV dan 19,2 (15,9-23,2) per 100 orang-tahun untuk cabang pengamatan kelompok dalam populasi ITT (Tabel 2 ). Perbedaan risiko ini−0.9 (95% CI, −12.0 hingga 10.1) tidak signifikan secara statistic ( P = 0,75). Proporsi kumulatif dari subyek dengan diagnosis infeksi gonore dan / atau klamidia pada 12 bulan11,7 (95% CI, 9,3-14,7) untuk kelompok pengobatan BV dan 12,2(9,7-15,3) untuk kelompok pengamatan ( P = 0,80). Dua puluh tiga subyek (2%) melakukan beberapa kunjungan dengan tes STD positif. Tidak ada perbedaan dalam penggunaan kondom yang dilaporkan selama jalannya penelitian, dengan 22% melaporkan penggunaan rutin dikelompok pengobatan dibanding 24% pada kelompok kontrol. Prevalensi BV Proporsi subyek dengan BV pada setiap tindak lanjut kunjungan berbeda secara signifikan menurut kelompok penelitian, dengan ≥1 diagnosis BV terjadi pada 83% subyek dalam kelompok pengobatan BV dan 93% pada kelompok observasi ( P <.001). Mempertimbangkan keberadaan BV di semua kunjungan, setelah penyesuaian untuk kunjungan sebelum hasil tes BV, usia, ras/ etnis, dan riwayat seksual, kemungkinanBV didiagnosis pada kunjungan tindak lanjut di kelompok perawatan hampir setengah dari kelompok pengamatan (rasio odds, 0,53;95% CI, .46 – .61; P <0,001) (Gambar 3 ). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam persentase wanita yang melaporkan pengobatan untuk BV di luar protokol penelitian (11% vs 13% dalam pengobatan dan pengamatan, masing-masing; P = .15).

Analisis Keamanan Data Ada 9 dan 3 efek samping serius dalam pengobatan BV dan pengamatan. Tak satu pun dari ini yang dianggap terkait dengan penggunaan metronidazole. Efek samping yang paling umum adalah kandidiasis vulvovaginal, dilaporkan oleh 3% dari subyek di kedua cabang, dan infeksi saluran kemih, dilaporkan oleh 2% pada kelompok perlakuan dan 3% pada kelompok observasi. Tiga puluh subyek (4,4%) mengalami insiden gastrointestinal dalam kelompok pengobatan dan 12 (1,8%) di kelompok observasi ( P = 0,005). Table 2. Sexually Transmitted Disease Follow-up Event Rates and Intent-to-Treat Population Total Follow-up for the Cohort (1137.4 Person-years in 1365 Subjects) Gonorrhea

Chlamydia

Gonorrhea or Chlamydia

BV Treatment

No BV Treatment

BV Treatment

No BV Treatment

BV Treatment

Randomization Arm

(n = 683)

(n = 682)

(n = 683)

(n = 682)

(n = 683)

Total follow-up, person-years

580.0

557.4

580.0

557.4

580.0

557.4

Total visits with any STD, No.

26

19

80

88

106

107

Rate per 100 person-years (95% CI)

4.5 (3.1–6.6)

3.4 (2.2–5.3)

13.8 (11.1–17.2)

15.8 (12.8–19.5)

Rate difference (95% CI)

1.1 (−4.0 to 6.1) (P = .46)

−2.0 (−11.8 to 7.8) (P = .47)

18.3 (15.1–22.1)

No BV Treatment (n = 682)

19.2 (15.9–23.2)

−0.9 (−12.0 to 10.1) (P = .75)

Abbreviations: BV, bacterial vaginosis; CI, confidence interval; STD, sexually transmitted disease

DISKUSI BV adalah bentuk vaginitis yang paling umum dan terkait dengan gejala sisa serius, seperti kelahiran prematur dan akuisisi/ penularan bagian dari STD [ 8 , 17 , 18 ] Meskipun rekomendasi perawatan membedakan antara wanita yang melaporkan ada gejala dan mereka yang tidak [ 4 ], perbedaan ini mungkin sewenan wenang. Dalam sebuah penelitian skala besar tentang pola flora vagina, 63% wanita dengan BV membantah memiliki keputihan dan/ atau bau dan perbedaan gejala vagina yang dilaporkan antara wanita dengan dan tanpa BV kecil [ 3 ]. Untuk pengetahuan kita, tidak ada penelitian yang menerbitkan tentang perbedaan gejala sisa antara BV asimtomatik dan simtomatik. Namun, hasil yang merugikan terkait dengan BV mungkin disebabkan oleh

perubahan pada flora vagina yang terlihat di keduanya [ 18 , 19 ]. Rekomendasi saat ini untuk terapi BV tanpa gejala memungkinkan kita secara etis mengacak wanita untuk observasi sendiri [ 4 ]. Kami berhipotesis bahwa skrining dan pengobatan untuk BV asimtomatik akan mencegah STD dengan mengembalikan flora vagina yang optimal, sehingga mengurangi kerentanan terhadap STD. Hipotesis ini didukung oleh penelitian yang secara konsisten menunjukkan suatu asosiasiantara BV dan peningkatan prevalensi dan insidensi STD dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV)[ 6 - 8 , 20 , 21 ]. Kami menyadari hanya 2 penelitian prospektif yang membahas apakah perawatan BV tanpa gejala mencegah akuisisi STD [ 9 ]Dalam satu percobaan, pengobatan BV dengan metronidazole gel diikuti oleh gel dua kali seminggu sebagai BV profilaksis mengurangi insiden klamidia [ 9 ]. Baru-baru ini, analisis sekunder dari uji coba metronidazole intra-vagina dan mikonazol [ 22 ], menunjukkan kecendrungan lebih rendah insidensi klamidia dan gonore pada kelompok pengobatan dibandingkan dengan kelompok plasebo [ 23 ] Meskipun STD adalah umum dalam penelitian kami, (hampir 20 infeksi/ 100 wanitatahun), kami tidak menemukan perbedaan dalam insiden klamidia atau gonore selama 1 tahun masa tindak lanjut.Wanita secara acak melakukan pengobatan untuk BV tanpa gejala pada tingkat yang lebih rendah dari BV masa depan, sebuah temuan yang diharapkan. Kurangnya penyusutan dalam insiden klamidia dan gonore menunjukkan BV tanpa gejala tidak terkait secara kausal dengan wanita dalam peningkatan risiko STD atau tingkat kesembuhan dengan metronidazole atau durasi penyembuhan tidak cukup dalam melindungi melawan STD. Dalam hal risiko yang terkait dengan pengobatan BV tanpa gejala,kami menemukan bahwa tingkat keseluruhan dari efek samping rendah dan tidak berbeda secara substansial antara pengobatan dan pengamatan, kecuali untuk efek samping gastrointestinal. Beberapa batasan penelitian perlu kami sebutkan. Hal ini tidak mungkin untuk tidak memberitahu peserta atau staf penelitian lokal secara acak. Namun, kami tidak percaya bahwa pengetahuan ini akan mempengaruhi risiko peserta memperoleh STD. Staf laboratorium mengevaluasi hasil utama yang tidak buta akan tugas penelitian. Kami tidak memiliki informasi tentang kepatuhan terhadap pengobatandengan metronidazol di antara wanita dalam kelompok pengobatan. Ketidakpatuhan terhadap rejimen pengobatan adalah masalah pada uji klinis

seperti yang ditunjukkan dalam penelitian profilaksis yang sudah ada sebelumnya untuk infeksi HIV [ 24 ] Kepatuhan dalam penelitian kami mungkin telah terpengaruh oleh kenyataan bahwa para wanita ini tidak memiliki gejala yang timbul begitu juga oleh rasa tidak enak dari metronidazole. Meskipun penelitian ini melakukan pengujian untuk klamidia dan gonore setiap 4 bulan, kami tidak mendapatkan informasi tentang infeksi mydial atau gonococcal yang didiagnosis di luar percobaan. Pada percobaan lain dari skrining rumah untuk klamidia dan gonore,subyek menerima rata-rata 1 hingga 2 tes STD per tahun di luar protokol pengujian [ 25 ]. Namun, tingkat yang hampir sama dari diagnosis STD dalam percobaan kami membuatnya tidak mungkin terdapat perbedaan signifikan dalam tingkat STD keseluruhan akan ditemukan, bahkan jikahasil tes tambahan ini diketahui dan disertakan. Selain itu, analisis ini hanya mempertimbangkan efek pengobatan BVpada infeksi klamidia dan gonokokal dan tidak termasukSTDlain, seperti trichomonas atau infeksi HIV. Singkatnya, ini adalah penelitian terbesar yang pernah mengevaluasi dampak pengobatan BV pada hasil STD dan menunjukkan bahwa wanita sangat patuh dengan penyerahan spesimen vagina yang dikumpulkan dan dikirimkan setiap 2 bulan. Namun,berdasarkan penelitian ini, pengobatan BV tanpa gejala dengan oral metronidazole tidak mempengaruhi insiden gonore atau klamidia. Jika tersedia terapi BV yang lebih efektif, pertimbangan harus diberikan untuk meninjau kembali pendekatan ini.

Catatan Ucapan Terima Kasih. Kami berterima kasih atas dukungan JonathanGlock, Institut Nasional Alergi dan Penyakit Menular (NIAID)Manajer Proyek Klinis. Dukungan Finansial. Pekerjaan ini di dukung oleh Divisi PT. Mikrobiologi dan Penyakit Menular dari NIAID (kontrakHHSN26620040073C). Potensi

Konflik

Kepentingan. Semua

penulis:

Tidak

ada

konflik

yang

dilaporkan.Semua penulis telah menyerahkan Formulir ICMJE untuk Penutupan Potensi Konflik Kepentingan. Konflik yang dianggap editor relevan dengan konten naskah telah diungkapkan.

References 1. 2.

Hillier SL. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:455–9. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow C, Stevens C, DeRouen T, Holmes KK. Diag-nosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:819–28.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19. 20. 21.

22.

23.

24. 25.

Klebanoff MA, Schwebke JR, Zhang J, Nansel TR, Yu KF, Andrews WW. Vulvo-vaginal symptoms in women with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2004; 104:267–72. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1–137. Ness RB, Kip KE, Soper DE, et al. Bacterial vaginosis (BV) and the risk of incident gonococcal or chlamydial genital infection in a predominantly black population. Sex Transm Dis 2005; 32:413–7. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, Landers DV, Sweet RL. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infec-tion. Clin Infect Dis 2003; 36:663–8. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999; 180:1863–8. Brotman RM, Klebanoff MA, Nansel TR, et al. Bacterial vaginosis assessed by Gram stain and diminished colonization resistance to incident gonococcal, chla-mydial, and trichomonal genital infection. J Infect Dis 2010; 202:1907–15. Schwebke JR, Desmond R. A randomized trial of metronidazole in asymptomatic bacterial vaginosis to prevent the acquisition of sexually transmitted diseases. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:517.e1–6. Gaydos CA, Howell MR, Pare B, et al. Chlamydia trachomatis infections in female military recruits. N Engl J Med 1998; 339:739–44. Stergachis A, Scholes D, Heidrich FE, Sherer DM, Holmes KK, Stamm WE. Selec-tive screening for Chlamydia trachomatis infection in a primary care population of women. Am J Epidemiol 1993; 138:143– 53. Tsai CS, Shepherd BE, Vermund SH. Does douching increase risk for sexually transmitted infections? a prospective study in high-risk adolescents. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:38.e1–8. Gutman RE, Peipert JF, Weitzen S, Blume J. Evaluation of clinical methods for di-agnosing bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005; 105:551–6. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29:297–301. Nelson DB, Bellamy S, Gray TS, Nachamkin I. Self-collected versus provider-collected vaginal swabs for the diagnosis of bacterial vaginosis: an assessment of validity and reliability. J Clin Epidemiol 2003; 56:862–6. Strauss RA, Eucker B, Savitz DA, Thorp JM Jr. Diagnosis of bacterial vaginosis from self-obtained vaginal swabs. Infect Dis Obstet Gynecol 2005; 13:31–5. Eschenbach DA. The role of bacterial vaginosis as a cause of amniotic fluid infection, chorioamnionitis and prematurity—a review. Arch Gynecol Obstet 1993; 16:S282–7. Hillier S. The vaginal microbiol ecosystem and resistance to HIV. AIDS 1998; 14:17–21. Eschenbach DA. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infec-tion. Clin Infect Dis 1993; 16(suppl 4):S282–7. Balkus JE, Richardson BA, Rabe LK, et al. Bacterial vaginosis and the risk of trich-omonas vaginalis acquisition among HIV-1-negative women. Sex Transm Dis 2014; 41:123–8. Gallo MF, Macaluso M, Warner L, et al. Bacterial vaginosis, gonorrhea, and chla-mydial infection among women attending a sexually transmitted disease clinic: a longitudinal analysis of possible causal links. Ann Epidemiol 2012; 22:213–20. McClelland RS, Balkus JE, Lee J, et al. Randomized trial of periodic presumptive treatment with high-dose intravaginal metronidazole and miconazole to prevent vaginal infections in HIV-negative women. J Infect Dis 2015; 211:1875–82. Balkus J, Anzala O, Kimani J, et al. Periodic presumptive treatment for vaginal in-fections may reduce chlamydia and gonorrhea incidence: a secondary analysis from the Preventing Vaginal Infections trial. In: World STI and HIV Congress, Brisbane, Australia, 13–16 September 2015. Marrazzo JM, Ramjee G, Richardson BA, et al. Tenofovir-based preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med 2015; 372:509–18. Cook RL, Ostergaard L, Hillier SL, et al. Home screening for sexually transmitted diseases in high-risk young women: randomised controlled trial. Sex Transm In-fect 2007; 83:286–91.