Css Case Report - Dr. Dr. Aloysius Suryawan, Sp.og (k).docx

CSS Case Report G2P1A0 gravida aterm dengan Oligohidramnion + KPD

DisusunOleh: Nathania Gracia

1315104

Doni Surya

1315132

Regina Amalia

1315172

Fuji Mentari

1315135

Ameldo Alfa M

1315049

Felecia Poulina

1115053

Pembimbing: Dr. dr. Aloysius Suryawan, Sp.OG (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG 2018

Identitas •

Nama

: Ny. D

•

Usia

: 29 tahun

•

Pekerjaan

: IRT

•

Agama

: Islam

•

BB/TB

: 63kg / 162cm

•

Nama suami

: Tn. E

•

Pekerjaan suami

: Karyawan

•

Alamat

: Mess batu rengah cigondewah, Bandung

•

Pendidikan terakhir

: SMA

•

Pendidikan suami

: SMA

•

Tanggal masuk

: 25 Oktober 2018

•

Jam masuk

: 09.53 WIB

Anamnesis •

Keluhan utama: keluar cairan dari jalan lahir

•

Keluhan penyerta: keluar cairan dari jalan lahir sejak 6 jam yang lalu, cairan jernih banyak, tidak disertai darah tidak disertai mules

Anamnesis Tambahan •

Pasien sudah menikah 1x selama 6 tahun

•

Riwayat Penyakit Keluarga

: Hipertensi (-) DM (-).

•

Riwayat Kebiasaan

: Merokok (-), Alkohol (-)

•

Riwayat Penyakit Dahulu

: DM (-), Hipertensi (-)

•

Riwayat KB

:-

•

Riwayat operasi

: seksio tahun 2014

•

Riwayat alergi

: tidak alergi obat maupun makanan

Riwayat Menstruasi •

HPHT

: Januari 2018

•

Siklus

: teratur, 28 hari

•

Lamanya

: 5 hari

•

Nyeri

: tidak nyeri

•

Menarche

: 14 tahun

Status Obstetrikus Perkawinan

Kehamilan Lama ke-

kehamilan

1

1

9 bulan

1

Hamil ini

Penolong Persalinan JK

Dr. Sp.OG

SC

Lakilaki

BBL

3000

Usia

4 tahun

Keadaan

Sehat

Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung). Kriteria diagnosis umur kehamilan >20 minggu, keluar cairan ketuban dari vagina dan nitrazin test merah akan jadi biru. Oligohidramnion merupakan volume cairan omnion dapat jauh berkurang di bawah batas normal. Oligohidramniom hampir selalu didapatkan jika ada obstruksi pada traktus urinarius atau agenesis ginjal. Kondisi yang dikaitkan dengan oligohidramnion pada janin biasanya abnormalitas kromosom, anomaly kongenital, kehamilan lebih bulan dan rupture membrane. Pada ibu seperti hipertensi, preeklamsia dan diabetes. Faktor-faktor risiko terjadinya KPD yang harus ditanyakan yaitu adanya riwayat pecah ketuban dini sebelumnya, trauma, adanya terkena infeksi sebelumnya. Apakah anamnesis pada kasus sudah baik untuk mendiagnosis? Dari hasil anamnesis karena pasien datang ke RS adalah hasil rujukan, maka tidak didapatkan anamnesis yang lengkap dari pasien.

Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum : baik



Kesadaran



Tanda vital

: CM

o TD

: 103/70 mmHg

o Nadi

: 90x/menit

o Suhu : 36.3℃ o Respirasi: 18x/menit 

Status gizi o BB sebelum

: 50 kg

o BB sesudah

: 63 kg

o TB

: 162 cm



Kepala : o Conj. Anemis -/-, sklera ikteik -/-



Leher : o Tidak ada perbesaran KGB. o Kelenjar tiroid simetris, tidak membesar.



Thorax : o VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-



Abdomen : o Inspeksi : Cembung gravida o Auskultasi : BU + o Perkusi : timpani o Palpasi : NT (+) seluruh abdomen



Ekstremitas : o Oedem -/-, RF +/+, RP -/Menurut teori, pada kasus Oligohidramnion pada pemeriksaan abdomen tampak

abdomen lebih kecil dari usia kehamilannya. Bunyi jantung anak sudah terdengar sebelum bulan ke-5 dan terdengar lebih jelas dengan menggunakan stetoskop. Pasien juga sering merasakan adanya nyeri yang disebabkan pergerakan dari janin. Pada pemeriksaan dengan menggunakan speculum didapatkan adanya cairan yang keluar dari ostium uteri eksternum, dan pada pemeriksaan dalam, didapatkan bahwa selaput amnion sudah tidak utuh. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan ginekologi terutama pemeriksaan speculum dan pemeriksaan dalam, yang seharusnya dilakukan karena dari pemeriksaan speculum dapat terlihat adanya cairan yang keluar dari ostium uteri eksternum dalam pada pasien dengan ketuban pecah dini bisa ditemukan selaput ketuban sudah tidak utuh.

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Pemeriksaan

25 – 10 – 2018 Pk. 11.25

Hematologi rutin

o Hb 12,2 g/dL o Ht 37%

o Leukosit 8.510/mm3 o Trombosit 167.000/mm3 o Eritrosit 4.6 juta/mm3 o MCV 81 fL o MCH 27 pg/mL o MCHC 33 g/dL o BT 1,3 menit o CT 7 menit o Gol Darah: B

Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi (USG). Pemeriksaan dengan ultrasonografi adalah metode yang paling akurat untuk memperkirakan volume cairan amnion dibandingkan pengukuran tinggi fundus uteri. Penentuan AFI (Amniotic Fluid Index) adalah metode semikuantitatif untuk memperkirakan volume cairan amnion.

AFI adalah jumlah dari kantung amnion vertical maksimum dalam cm pada masingmasing empat kuadran uterus. AFI normal pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu: 5 – 20 cm. mulai dari awal bulan kelima, janin menelan cairan amnionnya sendiri dan diperkirakan

janin meminum cairan amnionnya 400 ml/hari yaitu sekitar separuh dari jumlah totalnya. Urine janin masuk ke dalam cairan amnion setiap hari pada bulan kelima, tetapi urin ini sebagian besar adalah air, karena plasenta saat itu berfungsi sebagai tempat pertukaran sisasisa metabolisme. Pada saat lahir, membrane amniokorion membentuk gaya hidrostatik yang akan membantu melebarkan saluran leher rahim. .

Diagnosis Masuk 

G2P1A0 gravida aterm dengan Oligohidramnion + KPD

Diagnosis Keluar •

P2A0 Parturien Aterm dengan SCTP a/I Bekas Sc + Oligohidramnion

Oligohidramnion adalah volume air tuban kurang dari 500cc. Dapat didiagnosis apabila didapatkan pada : 

Anamnesis : o Pergerakan anak dirasakan nyeri oleh ibu



Pemeriksaan Fisik o Rahim lebih kecil dari usia kehamilan o Bunyi jantung sudah terdengar sebelum bulan ke-5 dan terdengar jelas (dengan stetoskop)



Diagnosis sonografi oligohidramnion biasanya didasarkan pada AFI ≤ 5 cm atau pada satu kantong cairan amnion terdalam ≤ 2 cm (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012)

Ketuban Pecah Dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya persalinan. Ketuban pecah dini dapat terjadi pada atau setelah usia gestasi 37 minggu dan disebut KPD aterm atau premature rupture of membranes (PROM) dan sebelum usia gestasi 37 minggu atau KPD preterm atau preterm premature rupture of membranes (PPROM). Dapat didiagnosis apabila didapatkan pada : o Usia kehamilan >20 minggu o Keluar cairan ketuban dari vagina o Pemeriksaan speculum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum o Kertas nitrazin merah akan menjadi biru

Follow up Waktu

TTV

ADVIS

TD: 100/70 mmHg

Infus RL 1500cc/24jam saat mau SC

N: 80x/menit

Cek lab darah

R: 20x/menit

Rencana besok SC jam 20.00

25/10/2018 11.50

S: 36,4oC

13.00

T: 110/70 mmHg

Pro SC hari ini jam 20.00

N: 82x/mnt R: 20x/mnt S: 36,7oC

21.30

T: 100/70

Kontrol TTV

N: 72x/mnt

Ceftriakson 1x2 gr IV

R: 20x/mnt

Asam Traneksamat 3x1

S: 36,6 oC

Cernevit 1x1 Kaltrofen sup prn Cek Hb 6 jam post operasi

Advis dr Sp.An -O2 2 Lpm Infus RL 30 tts/menit (100 cc/Jam) Posisi Baring 18 jam post Op Jam 1.30 di beri deksametason1 amp IV, Iphadryl 1 amp IV 26/10/2018 06.00

TD: 100/70 mmHg N: 78x/menit R: 20x/menit S: 36,5oC

Obs TTV, skala nyeri, perdarahan, input output

13.00

TD: 110/70 mmHg

Jika infus selesai Aff infus

N: 78x/menit

Vip Albumin 2x1

R: 20x/menit

Mefinal 2x1

S: 36,5oC 20.00

TD: 100/70 mmHg

Obs TTV dan BAK

N: 88x/menit R: 20x/menit S: 36,6oC

27/10/18 06.00

TD: 110/70 mmHg

Motivasi Mobilisasi

N: 80x/menit

Terapi dilanjutkan

R: 20x/menit

Obs TTV, input output

S: 36,4oC 13.00

TD: 110/70 mmHg

GV (+)

N: 76x/menit

Terapi dilanjutkan

R: 18x/menit

Obs TTV, KU, skala nyeri,

S: 36,4oC 28/07/2108 07.00

TD: 110/60 mmHg

Terapi lanjut

N: 80x/menit

Boleh Pulang

R: 20x/menit S: 36,3oC

Masalah pada penatalaksanaan: 

Pasien G2P1A0 gravida aterm dengan Oligohidramnion + KPD

seharusnya

dilakukan observasi dan jika dilakukan terminasi dengan cara dilahirkan, seharusnya diusahakan dengan cara pervaginam. Tetapi pada pasien langsung dilakukan tindakan SCTP



Pemberian antibiotik pada pasien seharusmya diberikan pada saat pasien masuk untuk profilaksis infeksi pada janin. Tetapi pada pasien antibiotik diberikan setelah tindakan SCTP