Css Dr Verbty Finale.docx

JOURNAL READING * Kepaniteraan Klinik Senior/G1A217086/Desember 2018 ** Pembimbing : dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S

CONTROLLED TRIAL OF TRANSFUSIONS FOR SILENT CEREBRAL INFARCTS IN SICKLE CELL ANEMIA

Oleh: Primas Shahibba Ridhwana, S. Ked* G1A217086

Pembimbing: dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2018

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING *Kepaniteraan Klinik Senior/G1A217086 **Pembimbing

UROSEPSIS Primas Shahibba Ridhwana, S.Ked / dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2018

Jambi,

Desember 2018

Pembimbing,

dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayahnya sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ini. Karya tulis berjudul “Controlled Trial Transfusions for Silent Cerebral Infarcts in Sickle Cell Anemia” ini dibuat dengan tujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf di RSUD Raden Mattaher Jambi. Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing saya, dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S, yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaian karya tulis ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk moril maupun dalam mencari referensi yang lebih baik. Selain itu, saya juga mengucapkan terimakasih kepada teman-teman saya yang berada dalam satu kelompok kepaniteraan yang sama atas dukungan dan bantuan mereka selama saya menjalani kepaniteraan ini. Pengalaman saya dalam kepaniteraan ini akan selalu menjadi suatu inspirasi. Saya juga mengucapkan rasa terimakasih yang mendalam kepada kedua orangtua saya atas bantuan, dukungan baik secara moril maupun materil, dan kasihnya. Penulis menyadari bahwa refrat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan refrat ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang ada, penulis berharap semoga journal reading ini dapat bermanfaat terutama kepada pembaca dan penulis sendiri.

Jambi, Desember 2018

Penulis

ABSTRAK

Latar Belakang Infark serebral tanpa gejala adalah cedera neurologis yang paling umum pada anak-anak dengan anemia sel sabit dan dikaitkan dengan kekambuhan infark (stroke atau infark serebral tanpa gejala). Kami menguji hipotesis bahwa kejadian kekambuhan infark akan lebih rendah di antara anak-anak yang menjalani terapi transfusi darah reguler daripada di antara mereka yang menerima perawatan standar. Metode Dalam uji klinis single-blind, kami secara acak menugaskan anak-anak dengan anemia sel sabit untuk menerima transfusi darah reguler (kelompok transfusi) atau perawatan standar (kelompok observasi). Partisipan berusia antara 5 dan 15 tahun, tanpa riwayat stroke dan dengan satu atau lebih infark serebral tanpa gejala pada pencitraan resonansi magnetik dan pemeriksaan neurologis yang menunjukkan tidak ada kelainan yang sesuai dengan lesi ini. Titik akhir primer adalah kambuhnya infark, yang didefinisikan sebagai stroke atau infark serebral tanpa gejala yang baru atau membesar. Hasil Sebanyak 196 anak-anak (usia rata-rata, 10 tahun) secara acak ditugaskan untuk menjadi kelompok observasi atau kelompok transfusi dan diikuti selama ratarata 3 tahun. Dalam kelompok transfusi, 6 dari 99 anak (6%) memiliki peristiwa titik akhir (1 mengalami stroke, dan 5 memiliki infark serebral tanpa gejala yang baru atau membesar). Dalam kelompok pengamatan, 14 dari 97 anak-anak (14%) memiliki peristiwa titik akhir (7 mengalami stroke, dan 7 memiliki infark serebral tanpa gejala yang baru atau membesar). Insiden titik akhir primer dalam kelompok transfusi dan kelompok observasi masing-masing adalah 2,0 dan 4,8, resiko per 100

tahun, sesuai dengan rasio tingkat kejadian 0,41 (interval kepercayaan 95%, 0,12 hingga 0,99; P = 0,04).

Kesimpulan Terapi tranfusi darah yang regular signifikan menurunkan angka kejadian kekambuhan dari infrark serebral pada anak dengan anemia sel sabit.

BAB I PENDAHULUAN

Anemia sel sabit mempengaruhi 1 dari setiap 3961 bayi baru lahir dengan kulit hitam dan sekitar 100.000 orang di Amerika Serikat. Di antara anak-anak dengan anemia sel sabit (didefinisikan sebagai thalasemia hemoglobin S homozigot atau thalassemia hemoglobin), infark serebral tanpa gejala adalah cedera neurologis yang paling umum. Berbeda dengan stroke terbuka (selanjutnya disebut stroke), infark serebral tanpa gejala tidak berhubungan dengan gangguan neurologis yang jelas dan tidak dapat dideteksi pada pemeriksaan neurologis. Namun, anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala berisiko untuk stroke, infark serebral yang baru atau yang membesar, prestasi akademik yang buruk, dan IQ yang lebih rendah, dibandingkan dengan anak-anak dengan anemia sel sabit yang memiliki hasil normal pada pencitraan resonansi magnetik (MRI) otak dengan memiliki saudara kandung tanpa anemia sel sabit. Terapi yang paling efektif untuk anak-anak dengan anemia sel sabit dan infark serebral tanpa gejala itu tidak diketahui. Untuk pencegahan utama stroke, Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia (STOP) menunjukkan bahwa terapi transfusi darah reguler berkhasiat. Mengingat hasil yang menguntungkan dari uji kelayakan satu kelompok, ditambah dengan prevalensi tinggi dan sifat progresif dari infark serebral tanpa gejala, pertanyaan kritis yang belum terjawab adalah apakah terapi transfusi darah reguler pada anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala mencegah terulangnya infark (stroke atau infark serebral tanpa gejala yang baru atau membesar). Dalam Silent Cerebral Infarcts Multi-Center Clinical Trial (SIT), kami menguji hipotesis utama bahwa insiden kekambuhan infark akan lebih rendah di antara anak-anak yang menerima terapi transfusi darah reguler daripada di antara anak-anak yang ditugaskan ke perawatan standar.

BAB II METODE

Trial Oversight SIT adalah multicenter, uji klinis acak di mana kami menugaskan anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala terkait anemia sel sabit untuk menerima perawatan standar (kelompok observasi) atau terapi transfusi darah reguler (kelompok transfusi). Penelitian ini dilakukan di 29 pusat klinis di Amerika Serikat, Kanada, Prancis, dan Inggris. Uji coba disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan di setiap lembaga yang berpartisipasi. Dua penulis pertama menganalisis data dan menjamin keakuratan dan kelengkapan data, dan penulis pertama menjamin kesetiaan penelitian dengan protokol. Sebuah dewan pemantauan data dan keselamatan yang ditunjuk oleh National Institute of Neurological Disorders and Stroke meninjau kejadian buruk yang serius, kemajuan studi, dan keamanan setiap 6 bulan. Peserta terakhir yang terdaftar menyelesaikan kunjungan keluar pada 29 Juli 2013. Data diputuskan dan basis data dikunci untuk laporan ini pada 1 September 2013. Partisipan Kriteria inklusi adalah usia 5 hingga 15 tahun, diagnosis yang dikonfirmasi thalasemia hemoglobin SS atau hemoglobin Sβ0, dan setidaknya satu lesi infark pada MRI scan. Informed consent tertulis diperoleh dari orang tua atau wali yang sah dan persetujuan dari peserta penelitian. Lesi seperti infark didefinisikan sebagai kelainan sinyal MRI yang setidaknya 3 mm dalam satu dimensi dan yang terlihat dalam dua bidang pada FLAIR gambar T2-weighted, sebagaimana ditentukan dengan persetujuan dua dari tiga studi neuro-radiologis. Para anggota komite neurologi memutuskan lesi sebagai infark serebral tanpa gejala jika partisipan penelitian memiliki pemeriksaan neurologis normal atau kelainan pada pemeriksaan yang tidak dapat dijelaskan dengan lokasi lesi atau lesi otak. Kriteria eksklusi adalah riwayat defisit neurologis fokal terkait dengan infark pada MRI

otak, gangguan kejang, pengobatan dengan hidroksiurea dalam 3 bulan sebelumnya, riwayat terapi transfusi reguler, atau pencitraan atau pengukuran doppler transkranial yang berada di atas ambang batas yang ditentukan studi. Rancangan studi Tugas pengacakan disediakan oleh pusat koordinasi data statistik dengan menggunakan desain blok yang diijinkan, dengan stratifikasi menurut lokasi, usia, dan jenis kelamin. Peserta ditugaskan dalam rasio 1: 1 untuk kelompok observasi atau kelompok transfusi dan diikuti sampai terjadinya peristiwa titik akhir studi atau sampai keluar dari penelitian. Pada awal dan keluar, peserta menjalani MRI otak dan pemeriksaan neurologis dan kognitif. Jika peristiwa neurologis dicurigai selama penelitian, MRI dan pemeriksaan neurologis dilakukan. Peserta yang secara acak ditugaskan untuk observasi menerima perawatan standar (tanpa pengobatan untuk infark tanpa gejala, termasuk tidak ada terapi hidroksiurea) dan dievaluasi setiap triwulan. Peserta yang secara acak ditugaskan untuk kelompok transfusi menerima transfusi kira-kira setiap bulan untuk mempertahankan konsentrasi target hemoglobin lebih besar dari 9,0 g per desiliter dan konsentrasi target hemoglobin S 30% atau kurang dari total hemoglobin. Kadar feritin dipantau sebelum setiap transfusi. Peneliti situs disarankan untuk memulai terapi chelation untuk peserta yang memiliki kadar feritin lebih besar dari 1500 ng per mililiter selama 2 bulan atau lebih berturut-turut. Primer dan Sekunder Titik Akhir Titik akhir primer adalah kekambuhan infark atau perdarahan sebagaimana ditentukan oleh neuroimaging, bukti klinis cedera neurologis permanen, atau keduanya. Sebuah infark baru harus memenuhi kriteria untuk infark serebral tanpa gejala; infark serebral tanpa gejala yang diperbesar didefinisikan sebagai infark serebral tanpa gejala yang sebelumnya diidentifikasi yang meningkat setidaknya 3 mm di sepanjang dimensi linier dalam bidang apa pun pada MRI. Transient Ischemic Attack (TIA), yang termasuk dalam analisis sekunder hasil neurologis, didefinisikan sebagai peristiwa yang mengakibatkan defisit neurologis fokal yang berlangsung kurang dari 24 jam, tidak menghasilkan kelainan pada gambar T2-

weighted atau FLAIR yang menunjukkan infark akut, dan tidak memiliki penjelasan medis yang masuk akal lainnya. Anggota komite neuroradiologi dan neurologi, yang tidak mengetahui penugasan kelompok studi, memutuskan temuan neurologis dan MRI. Hasil sekunder termasuk perubahan dalam kognisi, yang dinilai dengan pengukuran skor IQ dengan Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence atau The Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III. Kami juga menilai skor pada Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF).

Analisis Statistikal Untuk menguji hipotesis primer, kami menghitung bahwa ukuran sampel 204 peserta (102 dalam setiap kelompok) akan memberikan kekuatan penelitian 85% untuk mendeteksi penurunan setidaknya 86% dalam prevalensi titik akhir primer, dengan asumsi 10% tingkat drop-out dan tingkat crossover 16% dari transfusi ke pengamatan dan 3% dari pengamatan ke transfusi, pada tingkat alpha nominal dua sisi 0,05. Pada 2012, dewan pemantauan data dan keselamatan menyetujui penggunaan rasio tingkat untuk menguji hipotesis utama untuk menyesuaikan waktu paparan variabel. Untuk hipotesis utama, prinsip intention-totreat digunakan untuk membandingkan tingkat kejadian kekambuhan infark antara kelompok transfusi dan kelompok observasi. Analisis paralel membandingkan kedua kelompok studi sehubungan dengan semua hasil neurologis (yaitu, infark kambuhan ditambah TIA) juga dilakukan. Kami menguji hipotesis nol (rasio kejadian = 1,0) dan memperkirakan interval kepercayaan 95% tepat dengan menggunakan metode bootstrap dengan 10.000 replikasi. Nilai P diperkirakan dengan menggunakan tes permutasi. Model regresi logistik digunakan untuk menyesuaikan ketidakseimbangan dalam faktor-faktor dasar dan untuk menentukan apakah faktor-faktor yang ditentukan sebelumnya dikaitkan dengan kekambuhan infark.

BAB III HASIL Karakteristik Rekrutmen Rekrutmen dimulai pada desember 2004 dan berlanjut hingga akhir Mei 2010. Di antara 1074 anak-anak yang menjalani skrining MRI otak, 20 (1,9%) mengalami stroke dan 379 (35,3%) memiliki lesi mirip infark. Dua peserta dengan hasil pencitraan studi doppler transkranial 199 cm per detik dan 196 cm per detik, yang berada di atas ambang batas kelayakan, secara tidak sengaja menjalani pengacakan karena kesalahan pemrograman gagal membedakan antara pencitraan dan studi doppler transkranial yang tidak menggunakan pencitraan. Kedua peserta ditugaskan ke kelompok observasi; stroke terjadi pada salah satunya. Tabel 1 menunjukkan karakteristik dasar peserta, dan Gambar 1 skrining, pengacakan, dan tindak lanjut.

Intervensi Titik akhir primer dipastikan untuk 185 dari 196 peserta (94%). Dari 99 peserta yang secara acak ditugaskan ke kelompok transfusi, 90 mulai menerima transfusi dalam waktu 4 minggu setelah penugasan. Tingkat crossover dari transfusi ke observasi adalah 15% (15 dari 99 peserta); 9 peserta menolak transfusi darah, dan 6 menyeberang ke observasi pada median waktu 34 hari. Di antara 90 peserta dalam kelompok transfusi yang menerima transfusi, interval antara transfusi adalah 38 hari atau kurang untuk 95% dari 3236 transfusi, dan tingkat median hemoglobin S adalah 30,1% (Gbr. 2A). Level ferritin ditunjukkan pada Gambar 2B. Di antara peserta dalam kelompok pengamatan, 32% menerima transfusi (median masingmasing tiga transfusi), termasuk 6 peserta yang menyeberang ke transfusi bulanan reguler dengan median 1,7 tahun. Selama masa percobaan, hidroksiurea dimulai pada 14 dari 97 peserta (14%) pada kelompok observasi dan 3 dari 99 (3%) pada kelompok transfusi karena keparahan penyakit.

Neurologic Outcomes Exit MRI selesai untuk 185 dari 196 peserta (94%). Pada kelompok transfusi, 99 peserta mengumpulkan 304 pasien-tahun (median, 3,0 tahun per pasien); dalam kelompok pengamatan, 97 peserta mengumpulkan 289 pasien (median, 3,0 tahun per pasien). Prevalensi titik akhir primer adalah 6% (6 dari 99 peserta) pada kelompok transfusi dan 14% (14 dari 97 peserta) pada kelompok pengamatan (Tabel 2). Dalam analisis intention-to-treat, tingkat kejadian kekambuhan infark adalah 2,0 per 100 orang yang berisiko pada kelompok transfusi dan 4,8 per 100 orang-tahun berisiko pada kelompok observasi, dengan rasio tingkat kejadian 0,41 (95%) (Interval kepercayaan 0,12 hingga 0,99; P = 0,04). Pengurangan risiko absolut adalah 8 poin persentase, pengurangan risiko relatif adalah 58%, dan jumlah yang diperlukan untuk mengobati selama 3 tahun untuk mencegah satu kekambuhan infark adalah 13. Tiga TIA terjadi, semua dalam kelompok observasi, termasuk TIA dalam satu peserta yang kemudian mengalami stroke. Menambahkan kejadian TIA untuk kekambuhan infark, tingkat kejadian semua peristiwa neurologis dalam kelompok transfusi dan observasi masingmasing adalah 2,0 dan 5,6 per 100 orang-tahun, dengan rasio tingkat kejadian 0,36 (Tingkat kepercayaan 95%, 0,10 hingga 0,83; P = 0,02). Lima belas faktor risiko yang dipostulatkan untuk kekambuhan infark dievaluasi, empat di antaranya signifikan. Odd Ratio untuk kekambuhan infark pada kelompok transfusi dibandingkan dengan kelompok pengamatan adalah 0,31 (Tingkat kepercayaan 95%, 0,10 hingga 0,93; P = 0,04). Faktor dasar yang terkait dengan kekambuhan infark adalah usia yang lebih muda (odd ratio 1,41; Tingkat kepercayaan 95%, 1,12 hingga 1,78; P = 0,004), riwayat sakit kepala berulang (odd ratio, 4,33; Tingkat kepercayaan 95%, 1,50 hingga 13,06; P = 0,007 ), dan jumlah retikulosit keadaan mapan yang lebih tinggi (odd ratio 1,11; Tingkat kepercayaan 95%, 1,01 hingga 1,22; P = 0,04) (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan). Tidak ada perubahan signifikan dalam pengukuran skala penuh IQ atau BRIEF yang diamati dari baseline untuk mempelajari jalan keluar, baik di dalam atau di antara kelompok observasi dan transfusi (Tabel S1 dan S2 dalam Lampiran Tambahan).

Kejadian yang merugikan Tingkat insidensi nyeri vaso-oklusif, sindrom dada akut, priapismus, dan nekrosis avaskular simptomatis pada pinggul secara signifikan lebih tinggi pada kelompok observasi daripada pada kelompok transfusi (Tabel 3). Reaksi transfusi dilaporkan pada 1 peserta (1%) pada kelompok observasi dan 15 dari 90 peserta (17%) pada kelompok transfusi yang benar-benar menerima terapi transfusi darah; 9 peserta memiliki satu reaksi, 6 memiliki dua reaksi, dan 1 memiliki empat reaksi. Sebagian besar reaksi adalah reaksi alergi (13 dari 25 [52%]) atau demam nonhemolitik (8 dari 25 [32%]). Sebuah kateter tunnel vena sentral untuk akses vaskular ditanamkan pada 11 peserta; infeksi kateter berkembang pada 1 dari peserta ini, dan komplikasi memerlukan penggantian kateter dikembangkan di 2 lainnya. Sebanyak 3236 transfusi diberikan dalam kelompok transfusi, dan sembilan aloantibodi terdeteksi pada 4 peserta - anti-C (dalam 2 peserta), anti-V (dalam 2 peserta), anti-FyA, anti-e, anti-S , anti-JK-b, dan anti-Wra - untuk tingkat alloimunisasi 0,278 per 100 unit sel darah merah. Tidak ada aloantibodi yang terdeteksi di antara peserta dalam kelompok observasi. Tidak ada kematian terjadi.

BAB IV DISKUSI Infark serebral tanpa gejala baru saja diakui sebagai komplikasi klinis yang penting dari anemia sel sabit. Meskipun prevalensi tinggi infark serebral tanpa gejala dan hubungannya dengan IQ rendah, kinerja akademis yang buruk dan peningkatan risiko stroke, tidak ada pendekatan berbasis bukti yang dikembangkan untuk secara sistematis mengidentifikasi dan merawat anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala. Hasil utama dari penelitian kami menunjukkan bahwa anakanak dengan anemia sel sabit, infark serebral tanpa gejala, dan pengukuran Doppler transkranial yang normal akan memiliki pengurangan risiko relatif 58% dalam kekambuhan infark ketika mereka menerima terapi transfusi darah secara teratur. Manfaat terapi transfusi darah untuk pencegahan sekunder kekambuhan infark pada SIT adalah substansial tetapi lebih rendah daripada STOP yang juga menggunakan transfusi darah untuk pencegahan primer stroke. Dalam STOP, pengurangan risiko relatif adalah 92%. Meskipun manfaat terapi transfusi darah dalam mencegah kekambuhan infark pada anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala lebih rendah daripada manfaat transfusi darah untuk pencegahan stroke primer, prevalensi infark serebral tanpa gejala (yang terjadi pada sekitar 33% anak dengan anemia sel sabit) jauh lebih tinggi daripada prevalensi studi Doppler transkranial abnormal (sekitar 10% pada populasi yang tidak diskrining). Dengan demikian, sejumlah besar anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala diharapkan mendapat manfaat dari terapi transfusi darah. Di antara anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala yang sudah ada sebelumnya, mekanisme yang tepat di mana transfusi darah teratur mengurangi kejadian kekambuhan infark tidak jelas. Data yang dipublikasikan sebelumnya dari SIT menunjukkan bahwa anak-anak di kuartil terendah kadar hemoglobin pada awal memiliki peluang lebih tinggi untuk mengalami infark serebral tanpa gejala daripada yang berada di kuartil teratas. Selain itu, anak-anak dengan anemia sel sabit, yang semuanya memiliki anemia kronis, memiliki bukti cedera iskemik

subklinis yang sedang berlangsung. Pengurangan akut dalam konsentrasi hemoglobin (<5,5 g per desiliter) pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit secara temporer terkait peningkatan infark serebral tanpa gejala onset baru, baik anak tersebut menderita anemia sel sabit atau tidak. Temuan ini menunjukkan bahwa patogenesis infark serebral tanpa gejala dapat dijelaskan sebagian oleh anemia akut atau kronis dengan dekompensasi hemodinamik serebral. Terapi transfusi darah secara teratur sebagian memperbaiki anemia dan mengurangi risiko kekambuhan infark, mungkin dengan meningkatkan cadangan serebrovaskular. Waktu untuk mendeteksi infark cerebral tanpa gejala tidak jelas. Dalam sebuah studi kecil, prevalensi infark serebral tanpa gejala pada usia rata-rata 13,7 bulan adalah 13%. Dalam studi kedua, di mana surveilans MRI dilakukan di antara anak-anak hingga usia 6 tahun, prevalensi infark serebral tanpa gejala adalah 27%. Dalam studi ketiga, prevalensi pada usia 14 tahun adalah 37%. Dengan demikian, sebagian besar infark serebral tanpa gejala telah terjadi pada anak-anak dengan anemia sel sabit pada usia 6 tahun. Namun, melakukan MRI otak di kalangan anakanak di bawah 6 tahun sering membutuhkan sedasi. Dalam SIT, usia termuda untuk mengevaluasi infark serebral tanpa gejala adalah 5 tahun, dan pada kelompok observasi, anak-anak yang lebih muda lebih mungkin memiliki kekambuhan infark daripada anak yang lebih besar. Temuan ini menunjukkan bahwa, setidaknya, satu pengawasan MRI otak, lebih direkomendasi tanpa sedasi, harus dilakukan pada anak-anak dengan anemia sel sabit yang mulai sekolah dasar. Mendeteksi infark serebral tanpa gejala pada anak-anak sangat penting karena efek yang diprediksi pada kognisi dan sekarang bukti dari percobaan ini bahwa kekambuhan infark dapat dicegah pada kebanyakan anak. Skor IQ pada anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala adalah 5 poin lebih rendah dari pada anak-anak tanpa infark serebral tanpa gejala, yang sesuai dengan pengurangan 5 hingga 9% dalam pendapatan tahunan sebagai orang dewasa. Jika infark serebral tanpa gejala terdeteksi pada saat anak-anak mulai sekolah dasar, kesulitan kognitif dapat diidentifikasi dan dukungan akademik dapat dimulai. Meskipun hasil kami tidak menunjukkan bahwa kekambuhan infark dikaitkan dengan penurunan skor IQ, tidak adanya perubahan dalam skor IQ harus ditafsirkan dengan hati-hati,

karena kekambuhan infark terjadi hanya pada 10% dari peserta kami. Selain itu, langkah-langkah kognitif spesifik seperti fungsi eksekutif, perhatian, dan memori mungkin lebih sensitif daripada pengukuran IQ untuk mengubah terkait dengan kekambuhan infark. Setelah deteksi infark serebral tanpa gejala, pilihan pengobatan dapat didiskusikan dengan keluarga, termasuk manfaat terapi transfusi darah secara teratur (penurunan insiden serebral). Kekambuhan infark, kejadian nyeri yang memerlukan rawat inap, priapismus, nekrosis avaskular, dan sindrom dada akut), risiko terkait (penyimpanan besi yang berlebihan, kebutuhan terapi chelation, reaksi transfusi, penempatan kateter vena sentral, dan aloimunisasi sel darah merah), dan beban ( kunjungan klinik bulanan dengan sekolah yang tidak terjawab dan waktu kerja). Durasi terapi transfusi darah untuk pencegahan sekunder infark serebral tanpa gejala tidak diketahui, tetapi hasil dari SIT menunjukkan bahwa minimal 3 tahun terapi harus dipertimbangkan. Untuk mencegah alloimunisasi, setiap upaya dilakukan untuk memastikan bahwa para peserta dicocokkan dengan antigen sel darah merah yang paling sering dikaitkan dengan pembentukan antibodi pada penyakit sel sabit. Alloimunisasi terjadi meskipun ada upaya-upaya ini tetapi jarang. Tingkat alloimunisasi serupa dengan yang ada dalam uji klinis sebelumnya yang melibatkan peserta dengan penyakit sel sabit yang menggunakan pencocokan antigen sel darah merah yang identik. Hasil SIT tidak secara langsung berlaku untuk semua anak dengan anemia sel sabit, karena anak-anak yang menerima terapi hidroksiurea untuk penyakit parah, telah meningkatkan pengukuran doppler transkranial, menerima transfusi darah untuk pencegahan stroke primer, atau memiliki epilepsi. Lebih dari 15% anak-anak yang ditugaskan pada kelompok transfusi (15 dari 99 anak) tidak pernah menerima terapi yang efektif. Terlepas dari kenyataan bahwa 9 peserta yang secara acak ditugaskan ke kelompok transfusi menolak terapi transfusi segera setelah penugasan dan 6 pada kelompok itu menyeberang ke kelompok pengamatan pada median 34 hari, tingkat kejadian untuk kekambuhan infark secara signifikan lebih rendah di antara peserta di kelompok transfusi daripada di antara peserta dalam

kelompok observasi. Efek terapeutik yang lebih besar mungkin telah diamati jika pengobatan telah diterima selama 36 bulan oleh semua peserta yang secara acak ditugaskan untuk menerima terapi transfusi darah. Singkatnya, terapi transfusi darah mengurangi kejadian kekambuhan infark di antara anak-anak dengan anemia sel sabit yang memiliki infark serebral tanpa gejala. Penelitian diperlukan untuk mengidentifikasi anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala yang berisiko paling tinggi untuk kambuhnya infark, sehingga terapi transfusi dapat ditargetkan secara khusus untuk anak-anak ini.

LAMPIRAN Tabel Karakteristik Partisipan

Gambar Skrining

Tabel Neurologic Events

Tabel Kejadian Merugikan