PATIENT SAFETY SKENARIO 14 PEMBIMBING: DR. JULY IVONE, MKK., MPD. KED
FUJI MENTARI G 1315135
APAKAH KASUS SEPERTI INI MUNGKIN TERJADI DI TEMPAT SAUDARA? Ya, bisa terjadi karena: • Petugas kesehatan (perawat) kurang pengalaman mengenai operan sehingga lupa pesan operan • Petugas kesehatan (perawat) dalam keadaan tergesa-gesa • Petugas kesehatan (perawat) mungkin diberi tugas ke pasien lain juga untuk dilakukan bersamaan • Petugas kesehatan (perawat) sedang mengalami gangguan pikiran
APAKAH KASUS SEPERTI INI MUNGKIN TERJADI DI TEMPAT SAUDARA? • Petugas kesehatan (perawat) karena merasa terbiasa dengan tugasnya sehingga tidak mengecek kembali
• Petugas kesehatan (perawat) tidak memiliki kebiasaan mengecek kembali obat • Hubungan antar Petugas kesehatan (perawat) tidak baik sehingga komunikasi buruk
APAKAH KASUS INI TERMASUK DALAM RUANG LINGKUP KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)? • Ya, karena kejadian tersebut berdampak pada: keselamatan pasien dan keselamatan bisnis rumah sakit.
• Kasus diatas merupakan kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien
KESALAHAN LEVEL BERAPAKAH YANG TERJADI PADA KASUS INI? • Pada kasus ini terjadi kesalahan pada level Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Pada kasus ini, perawat lalai untuk mengecek kembali jenis infus yang diberikan pada pasien menurut advis dokter sehingga kejang timbul kembali, namun hal tersebut tidak menyebabkan kematian.
APAKAH LANGKAH ATAU STRATEGI YANG BISA DILAKUKAN UNTUK MENGURANGI KEJADIAN INI • Pelajari riwayat pengobatan pasien sebelum melakukan tiap tindakan • Tingkatkan kualitas ingatan
• Komunikasi yang baik, dan mediasi apabila terdapat friksi antar perawat sebelum bekerja • Tumbuhkan kebiasaan untuk memeriksa kembali • Setiap pemberian obat selalu beritahu pasien tujuan pemberian obat, sehingga apabila terdapat perubahan treatment dari yang biasanya, pasien aware dan menanyakan kepada perawat • Setiap kesalahan yang dilakukan dicatat sebagai bahan pembelajaran dan pengingat pribadi
APAKAH YANG HARUS DILAKUKAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA • Pasien berhak mendapat penjelasan yang benar, jelas, lengkap mengenai kejadian yang terjadi
• Meminta maaf kepada keluarga pasien atas kelalaian tersebut • Melakukan musyawarah untuk menyelesaikan masalah secara kekeluargaan • Untuk mencegah diminta kerjasama pasien, untuk mengingatkan perawat, mengenai obatnya untuk siapa dan untuk apa