Criterios Uci E Intemedios Adulto.pdf

EDITORIAL

El tamaño y tipo de complejidad de las Instituciones de salud, así como el número de camas, son parámetros tenidos en cuenta para la selección de criterios de ingreso a la UCI. Sin embargo, las indicaciones para ingresar a UCI deben ser determinadas individualmente teniendo en cuenta la condición del paciente, la naturaleza y severidad de la enfermedad, así como los posibles beneficios para el paciente al ingresar a UCI. Estos factores deben ser siempre tenidos en cuenta para hacer un mejor uso de un recurso limitado y costoso. La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) a través de un grupo temático sobre atención del paciente en estado crítico, liderado por la junta directiva, ha querido elaborar los criterios de ingreso a UCI según el estado del arte, revisión actualizada de la literatura, normativa nacional vigente, contando con la colaboración de médicos Intensivistas nacionales especializados en la atención de este tipo de pacientes. Los criterios establecidos son una guía de orientación o derrotero que constituyen una norma de estricto cumplimiento en todas las unidades de cuidado intensivo, fortaleciendo el sano criterio del intensivista, los cuales finalmente deben ser el faro que da luz y que referencie el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la atención del paciente crítico en la Unidad de Cuidado Intensivo. Estos criterios también deben cumplir otros objetivos como el de ser difundidos en cada Institución Promotora y Prestadora de Salud, concertados, en cada unidad, región e institución y dados a conocer entre aquellos médicos tratantes que no están tan familiarizados con este tipo de criterios de ingreso. Servir al mismo tiempo de motivación para todas las unidades de cuidado Intensivo en Colombia en la profundización de los principios éticos de: autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia y veracidad. Principios éticos universales en los cuales se fundamentan todos los criterios de ingreso a una Unidad de Cuidado Intensivo. Criterios de ingreso que tanto a intensivistas como a autoridades de salud les permitirán definir el beneficio, la oportunidad y la pertinencia. Del mismo modo medir el impacto que genera un adecuado criterio de ingreso a UCI, medible en el recurso utilizado humano-técnico, económico, estancia del paciente, morbilidad y mortalidad. Lejos de establecer rigidez en los criterios de ingreso a la UCI se quiere flexibilizar el proceso de ingreso dando los fundamentos científicos, ceñidos a los más profundos dictámenes de la bioética. El paciente que requiere ingreso a UCI durante su evolución clínica posiblemente se encuentra en disfunción de uno o más sistemas u órganos que no fue posibles controlar durante su ingreso, lo que lo hace un paciente en fase aguda potencialmente recuperable. Es conocido que un manejo inadecuado de la vía aérea, parte circulatoria, estado neurológico, cambios electrolíticos entre otros son causa de solicitar el ingreso a UCI, siendo en ocasiones estas circunstancias manejadas de forma inadecuada durante su internamiento y prevenibles desde un inicio. AMCI presenta los criterios de ingreso a UCI como un aporte a las unidades de cuidado intensivo de Colombia desde su procedimiento, condiciones generales, definiciones frecuentes utilizadas, documentos de referencia, descripción del proceso, modelo de prioridades, criterios clínicos de ingreso a cuidado intensivo, criterios de

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estancia en cuidados intermedios, modelos de diagnóstico en el orden fisiológico y patológic, lo cual hacen de este documento unos criterios de ingreso a UCI con una amplia visión científica y asistencial sin separarse de la normativa Nacional Colombiana El médico intensivista es la persona encargada y responsable de conocer, saber y establecer si un paciente amerita o no manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo Rubén Darío Camargo Rubio, MD. Internista-Intensivista Presidente, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (2009-2011). Director Cientifico, Clínica General del Norte. Barranquilla, Colombia.

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Criterios de ingreso a UCI e intermedios Carmelo Dueñas(1); Guillermo Ortiz(2); Rubén Camargo(3); Marco González(4); Marcela Granados(5); Abraham Ali(6); Diego Lalinde(7); Arturo Arias(8); Jorge Mejía(9); Bladimir Gil Valencia(10); Carlos Mario Duque(11); Camilo Pizarro(12) (1) MD. Profesor, Universidad de Cartagena. Jefe UCI, Nuevo Hospital Bocagrande. Jefe UCI, Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia. (2) Profesor, Universidad del Bosque. Jefe UCI, Hospital Santa Clara. Jefe de Postgrado, Medicina Interna - Neumología, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. (3) Internista - Intensivista. Director Científico, Clínica General del Norte. Barranquilla, Colombia. (4) MD, FCCM. InternistaIntensivista, Universidad Pontificia Bolivariana, Clínica Medellín - Hospital San Rafael Itagüi. Medellín, Colombia. (5) Unidad de Cuidados Intensivos. Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia. (6) Jefe UCI, Fundación Neumológica-Fundación Cardioinfantil. ProfesorTitular, Universidad del Rosario y Clínico Principal Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia. (7) Profesor, Universidad San Martín. Profesor, Universidad de Antioquia. Profesor, CES. Médico internista, Universidad de Antioquia. Médico intensivista, Universidad de Miami. (8) MD, Jefe UCI, Clínica Santa Isabel, Valledupar. Anestesiólogo, Universidad del Rosario. Intensivista, Fundación Ciencias Universitaria Ciencias de la Salud. (9) MD, Anestesiólogo Intensivista, Fundación Valle del Lili. Profesor de Postgrado, Universidad del Valle y CES. Cali; Medellín, Colombia. (10) MD, Msc. Anestesiólogo, Intensivista, Epidemiólogo. Universidad Pontificia Bolivariana, Clínica Las Américas, Clínica Medellín. Medellín, Colombia. (11) Anestesiólogo, Intensivista. Escuela Colombiana de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Clínica Central del Quindío, Clínica La Sagrada Familia. Armenia, Colombia. (12) MD, Anestesiólogo, Intensivista. Jefe UCI Adultos, Fundación Cardiovascular de Colombia. Director, Fundación Reanimación Colombia. Correspondencia: [email protected]

Introducción No hay criterios claros para definir cuándo un paciente requiere ingresar a un servicio de medicina crítica. Por ello es necesario considerar las situaciones especiales que pueden obligar a considerar el ingreso de un paciente a UCI o a Cuidados Intermedios. Para ello se debe actuar con criterio médico, siempre pensando en el mejor beneficio para el paciente y teniendo en cuenta la ética y los principios de equidad, justicia, responsabilidad y eficiencia para un uso honesto y razonable de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Objeto Definir y describir los parámetros para admitir un paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la Unidad de Cuidados Intermedios. Procedimiento El procedimiento se inicia cuando se solicita el traslado de un paciente a medicina crítica (Unidad de Cuidado Intensivo o Cuidado Intermedio) por parte de un especialista tratante o por remisión de otra institución, a través del servicio de referencia y contrarreferencia, y finaliza cuando el paciente es admitido cumpliendo los criterios y prioridades establecidos.

- Disponibilidad inmediata o a corto plazo de cama en la UCI con la infraestructura que requiera el paciente para ser atendido, acorde a sus necesidades individuales. Condiciones generales - Ingresarán pacientes con edad igual o superior a 15 años que cumplan los criterios de admisión según anexo de modelos de criterios de admisión a la UCI o a Cuidados Intermedios, teniendo como prioridad los pacientes de la institución. - Si hay disponibilidad de cama acorde a la complejidad exigida, el especialista remitente deberá establecer comunicación telefónica con el especialista del servicio de medicina crítica para determinar la admisión, según el modelo de prioridades anexo. - En caso de que el paciente proceda de cirugía de urgencias, el anestesiólogo determinará la necesidad del ingreso a UCI en el periodo perioperatorio y se comunicará con el especialista en turno en la UCI para establecer la disponibilidad de cama. - En caso de que el paciente proceda de cirugía programada, el anestesiólogo y/o el especialista tratante deberán informar y solicitar por escrito la cama, al menos el día anterior a la cirugía, quedar en las observaciones del programa de cirugía y verificar ANTES de iniciar el acto quirúrgico que la cama está reservada.

- Comunicación directa entre el especialista tratante del posible paciente y el especialista de turno en medicina crítica.

- Para pacientes remitidos de otras instituciones será referencia y contrarreferencia quien solicite inicialmente la cama con la respectiva hoja de referencia y posteriormente se procederá, en la medida de lo posible, a una comunicación directa entre el médico remitente y el especialista en turno, para dar la autorización final.

- Documento de traslado o remisión del paciente por parte del especialista tratante, donde se establece la indicación de ingreso al servicio.

- Para todos los casos, el Departamento de Admisiones deberá ser informado del traslado del paciente.

Puede realizarse por:

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- Una vez que se autoriza la admisión, el intensivista debe comunicarlo inmediatamente a la enfermera de UCI para que se preparen los equipos necesarios y coordinar el traslado. - En caso de que no sea posible la admisión del paciente a la UCI, éste continuará bajo la responsabilidad del especialista tratante quien a su vez determinará la necesidad de una remisión hacia otra institución y es él quien activará los mecanismos para garantizar que dicho traslado se cumpla según protocolo de traslado interinstitucional. - Los avances tecnológicos en medicina son evidentes en medicina crítica, pero toda esta tecnología puede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida y convertirse únicamente en un instrumento para prolongar innecesariamente la vida y transformar la muerte en un proceso prolongado, miserable y carente de dignidad (Distanasia). - Autonomía: un paciente adulto competente tiene el derecho legal de rechazar el tratamiento médico y quedar libre de intervención, incluso en caso de riesgo de muerte, y este derecho legal de autodeterminación del enfermo supera el interés del Estado en preservar la vida o salvaguardar la integridad de la profesión médica. Además, un paciente incompetente puede expresar su intención a través de un documento con directivas formuladas por adelantado o de la toma de decisiones sustituta por un familiar según los grados establecidos en la legislación. - Muchos pacientes con enfermedades que no comprometen la vida ingresan a medicina crítica porque el médico tratante se siente «incómodo» con el paciente en sala general. Esto representa un abuso de un recurso costoso, limitado y que puede impedir el ingreso de pacientes que realmente lo ameriten. - La decisión definitiva de aceptación del paciente en UCI se hará de acuerdo con los criterios de ingreso mencionados en el anexo, siempre en cabeza del intensivista en turno y, en caso de no existir acuerdo con el médico solicitante, deberá hacerse una evaluación conjunta para analizar las causas de la diferencia. - COMO RECOMENDACIÓN GENERAL SE SUGIERE Y SE PROMOVERÁ QUE EL MÉDICO TRATANTE DE PACIENTES CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS, QUE COMPROMETAN LA CALIDAD Y CANTIDAD DE VIDA

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DEL PACIENTE, EVALÚE CON ESTE Y/O CON SUS FAMILIARES LA DECISIÓN A TOMAR ANTE AGUDIZACIONES QUE COMPROMETAN LA VIDA Y DEJANDO CONSTANCIA EXPLÍCITA DE LAS CONCLUSIONES DE ESTO EN LA HISTORIA. Definiciones utilizadas frecuentemente dentro de los criterios de ingreso - Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Cuidados Intermedios: son servicios para la atención de pacientes, críticamente enfermos, recuperables, con disponibilidad permanente de personal médico especializado; personal paramédico con adiestramiento en cuidados intensivos y equipos de ayuda diagnóstica y de complementación terapéutica. Contando la UCI con mayor grado, intensidad y frecuencia de monitoreo e intervención. -

Ingreso: acto de ser admitido.

- Remisión: indicación en un escrito, del lugar y las razones por las cuales se desea trasladar a un paciente de un servicio a otro. - Traslado: llevar a un paciente de un lugar a otro, cumpliendo las normas para ello. - Paciente crítico: paciente que se encuentra en fase aguda de una disfunción de uno o más órganos potencialmente recuperables, lo que pone en peligro su vida; no necesariamente se encuentra en una Unidad de Cuidados Intensivos. - Muerte encefálica: es el hecho biológico en una persona cuando en forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadas por examen clínico. Deberá constatarse, por lo menos, la existencia de los siguientes signos: (Decreto 2493 de 2004 Republica de Colombia). 1. Ausencia de respiración espontánea. 2. Pupilas persistentemente dilatadas. 3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz. 4. Ausencia de reflejo corneano. 5. Ausencia de reflejos óculo vestibulares. 6. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso. 7. Ausencia de reflejo tusígeno.

El diagnóstico de muerte encefálica no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las siguientes causas o condiciones que la simulan pero son reversibles: 1. Alteraciones tóxicas (exógenos). 2. Alteraciones metabólicas reversibles. 3. Alteración por medicamentos o sustancias depresoras del sistema nervioso central y relajante muscular. 4. Hipotermia. - Paciente terminal: es aquel paciente con una enfermedad aguda o crónica, avanzada, progresiva e incurable que no responde a ningún tratamiento médico. En esta categoría, dentro de su definición, se incluye paciente irrecuperable, paciente irreversible y en punto de no retorno.

cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objeto de no caer en la obstinación terapéutica. - Cuidados paliativos: se refiere al tratamiento de pacientes terminales en una aproximación científica y humana, concentrando los esfuerzos en dar calidad de vida a los días que le queden al paciente y aplicando las medidas y tratamientos que alivien sus padecimientos. Se incluye la definición de Sedación paliativa a la categoría, en el sentido de la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución profunda de la conciencia en un paciente cuya muerte es inminente y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Descripción del proceso

- Eutanasia: es el acto médico orientado explícitamente a ponerle fin a la vida de un paciente que sufre padecimientos intolerables, se halla en fase terminal y que así lo solicita. Puede ser por acción o por omisión. (Fallo de la Corte Constitucional, 1997).

Ingreso a UCI para pacientes de cirugía programada de alto riesgo:

- Ortonasia: se define como muerte correcta, o muerte digna dentro del proceso natural de morir. En esta categoría se incluyen cuidados paliativos y sedación terminal o paliativa.

- El equipo cirujano tratante genera la solicitud de reserva de cama en UCI para que administrativamente se realicen los trámites pertinentes.

- Distanasia: se refiere a prolongar agonías del enfermo con procedimientos y tratamientos biotecnológicos, sin medir la calidad de vida del paciente, en esta categoría se incluye el ensañamiento terapéutico y la futilidad. - Orden de No resucitar (ONR): es aquella orden mediante la cual un facultativo responsable contraindica las maniobras de resucitación cardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria. La existencia de una ONR no supone por sí sola ni la modificación del tratamiento ni la negación del ingreso en la UCI. - Limitación del soporte vital: es una decisión médica discutida con la familia en la que se plantea el retiro del tratamiento o la restricción del mismo, abandonando esfuerzos o resistencias fútiles. Es la decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas

- El anestesiólogo determina necesario el manejo en UCI durante el perioperatorio.

- El Departamento de Admisiones dará la autorización para realizar el procedimiento quirúrgico. - El especialista tratante deberá informar y solicitar la cama al menos el día anterior a la cirugía, quedar en las observaciones del programa de cirugía y verificar ANTES de iniciar el acto quirúrgico que la cama está reservada. - El anestesiólogo o el especialista tratante dejarán constancia del proceso en la historia clínica y en el programa de cirugía. En la solicitud deberá informar: nombre del paciente, número de historia clínica, indicación de UCI, fecha y hora de la cirugía y el procedimiento. - El día del procedimiento, el anestesiólogo o el especialista tratante confirmará la disponibilidad de la cama e informará la hora en la cual se inicia el procedimiento.

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- Al finalizar la cirugía el anestesiólogo se comunicará con el intensivista para informar vía telefónica el procedimiento realizado, eventos intraoperatorios y monitoría con la cual saldrá el paciente a la UCI. - El intensivista informará a la enfermera jefe las condiciones en las cuales ingresará el paciente para que ella coordine los elementos necesarios para el ingreso. - El anestesiólogo trasladará al paciente hasta la UCI con todos los elementos de seguridad requeridos para el traslado interno. Ingreso a UCI para pacientes de urgencia/ hospitalización (ver esquema):

El médico especialista tratante solicita la cama en UCI. Si hay disponibilidad, solicitará comunicación con el intensivista de turno y se expondrán los criterios de ingreso a UCI, según el modelo anexo. Si hay acuerdo y cumple criterios, por considerarse prioridad 1 ó 2: Si no hay cama disponible en medicina crítica, el especialista tratante contactará a referencia y contrarreferencia para buscar una remisión.

contactarlo para conocer su opinión general del paciente y su recomendación. b.) Adicionalmente, se solicitará opinión del Comité de bioética y se realizará un análisis de la situación en conjunto con el especialista solicitante. c.) De no ser posible, los dos puntos anteriores, y ante la necesidad de una decisión urgente, se hará una Junta médica entre el especialista solicitante, el intensivista de turno y otros especialistas (de ser posible sería recomendable la presencia del especialista de cuidados crónicos y se intentarán establecer pautas de consenso. d.) En cualquiera de los casos anteriores debe dejarse en la historia, constancia de la conclusión a que se llegue e informarle, en conjunto, a los familiares y/o al paciente de la decisión final. Si no hay cama disponible: Se enviará el documento de remisión a la UCI para fijarlo en cartelera como pendiente y hasta que se confirme la remisión a otra institución, luego de lo cual se procederá al respectivo archivo o hasta que se disponga de cama en la UCI o sea anulada la solicitud por el servicio tratante.

Podrá habilitarse una unidad en hospitalización siempre y cuando se tenga el recurso humano y tecnológico disponible en la Institución.

Ingreso a UCI para pacientes de otra institución:

Si hay cama disponible, el intensivista comunicará a la enfermera de la UCI la aceptación, condiciones del paciente y requerimiento de equipos.

La sección de referencia y contrarreferencia entregará al intensivista de turno el respectivo documento. Si la remisión es clara, suficiente y la razón es valedera, se autorizará el ingreso y se informará a la enfermera jefe de UCI sobre las condiciones y requerimientos de equipos para la admisión.

Las enfermeras jefes de UCI y del servicio solicitante, coordinarán el traslado a UCI. El médico tratante será el encargado de explicarle a la familia las condiciones del paciente y su necesidad de traslado a UCI. El traslado interno hasta la UCI deberá ser asumido por el servicio remitente y debe cumplir con todos los requerimientos propios del mismo.

- Si hay disponibilidad de cama:

La enfermera de UCI se encargará de coordinar el traslado con el especialista encargado de la remisión del paciente. - No cumple criterios de ingreso o no es autorizado por el especialista de UCI:

Si no hay acuerdo por considerarse paciente con prioridad 3 ó 4:

Se comunica con el especialista encargado y se exponen las razones para la no aceptación del paciente.

a.) Se buscará en la historia la opinión del médico tratante del paciente en consulta o se intentará

Se dan recomendaciones de manejo en caso necesario.

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Se archiva la solicitud. - Si no hay cama disponible: Se enviará el documento de remisión a la UCI para fijarlo en cartelera como pendiente y hasta que se confirme la remisión a otra institución luego de lo cual se procederá al respectivo archivo o hasta que se disponga de cama en la UCI o sea anulada la solicitud por el servicio tratante. La Sociedad Americana de Cuidado Intensivo y el Colegio Americano de Medicina Crítica recomiendan que la disponibilidad de camas de UCI debe ser alrededor de 4 camas por cada 100 hospitalizados. Los modelos de prioridades, diagnósticos y las indicaciones fisiológicas son guías para seguir al momento de considerar la necesidad de Ingreso a medicina crítica y como tal deben considerarse e integrarse en un análisis conjunto con el modelo de prioridades (Figura 1). Modelo de prioridades Prioridad 1: pacientes inestables, necesitan tratamiento y monitoreo intensivo imposibles de proveer fuera de la UCI (drogas vasoactivas, ventilación mecánica). Estos pacientes no tienen límites en la extensión de la terapia que han de recibir. Ejemplo: choque agudo, falla respiratoria aguda, POP inestables.

Prioridad 2: pacientes inestables, requieren monitoreo

intensivo y potencialmente intervención inmediata. No hay límites para la atención. Ejemplo: Enfermedad previa que desarrolla evento médico o quirúrgico agudo. Prioridad 3: pacientes críticos, inestables, con poca

posibilidad de recuperación por la enfermedad subyacente o la naturaleza de la enfermedad aguda. Pueden ingresar a UCI, con limitaciones en la terapéutica empleada, tales como no intubación o no reanimación. Ejemplo: malignidad metastásica complicada por obstrucción aguda de vía aérea o infección o taponamiento cardiaco. Prioridad 4: pacientes inapropiados para ingreso a UCI. En caso de ser admitidos, será en circunstancias inusuales, administrativas, individualizando el caso y a discreción del intensivista. Son de dos categorías: poco o ningún beneficio (demasiado bien para estar en UCI) o terminales con muerte inminente (Ejemplo: muerte cerebral en NO donante de órganos, falla orgánica múltiple irreversible, cáncer metastásico refractario a quimioterapia, estado vegetativo persistente, rechazo voluntario de UCI, daño cerebral severo irreversible.

La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) en prioridad 3 y 4 ha tenido en cuenta a estos pacientes en el consenso de definiciones de «fin de vida»

Figura 1. Esquema de abordaje de ingreso a medicina crítica con base en el modelo de prioridades..

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Criterios para ingreso a Cuidado Intensivo

1. Servicio prestado en una UCI que cumpla las normas vigentes sobre habilitación (Manual único de procedimientos de habilitación de la resolución No. 1043 del 3 de abril Anexo I - II de 2006) 2. Atención a personas con patologías contempladas en los Artículos 28 y 29 de la Resolución 5261 de 1994. Aunque tiene respaldo legal, debe ser aplicado con cuidado pues tiene limitaciones técnicas y es inconsistente en algunas consideraciones. 3. Ausencia de uno de los estados clínicos relacionados en el Artículo 30 de la Resolución mencionada. Sin embargo, existen estados terminales en los cuales sería inhumano y antiético negarles la atención en UCI si la requiere por la patología crónica o por enfermedades agudas asociadas potencialmente reversibles. 4. Atención de pacientes inestables o con alteraciones críticas de sistemas vitales y que no se resuelven en forma definitiva y pueden comprometer la vida o la salud de los pacientes. Bajo cualquier circunstancia es necesario plantear que el intensivista, con soporte en la historia clínica, debe tomar parte activa y determinante en la definición del ingreso de un enfermo a las unidades de cuidado intensivo o intermedio, independientemente de si el sistema médico de operación de la unidad es abierto o cerrado. Es importante en lo posible la valoración en base a indicadores de morbimortalidad o usados y aceptados para el paciente crítico: APACHE II; TISS; SOFA.

(central o periférica) y trabajo respiratorio (uso de músculos accesorios, respiración paradójica, aleteo nasal). b.) Presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno menor de 200. De orden neurológico

a.) Estado de coma, con excepción de los casos clínicos en los que hay diagnóstico, previo al ingreso a la UCI, de muerte cerebral (hecho en el servicio de urgencias). b.) Estatus convulsivo. c.) Hemorragia intracerebral, contusión o hemorragia subaracnoidea con alteración del estado mental o con signos neurológicos focales. De orden renal y metabólico

Para estos sistemas se debe considerar, en términos generales, el cambio agudo de los siguientes parámetros: a.) Sodio menor de 110 ó mayor de 170 meq/lt. b.) Potasio sérico menor de 2 ó mayor de 7 meq/lt. c.) pH menor de 7.1 ó mayor de 7.7. d.) Glicemia mayor de 800 mg/dl. e.) Calcio sérico mayor de 15 meq/lt. f.) Necesidad aguda de terapia de remplazo renal. g.) Acidosis metabólica con BE > 15.

Criterios clínicos De orden cardiovascular

a.) Pulso menor de 40 ó mayor de 150 pulsaciones por minuto. b.) Presión arterial sistólica menor de 80 mm Hg, o 20 mm Hg por debajo de la presión usual del enfermo. c.) Presión arterial media menor de 60 mm Hg. d.) Presión arterial diastólica mayor de 120 mm Hg. De orden respiratorio

a.) Signos de insuficiencia respiratoria aguda como polipnea mayor de 35 por minuto, cianosis

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De otros órdenes

Enfermos en postoperatorio que requieran monitoría invasiva o ventilación mecánica, a quienes, por razón de sus condiciones clínicas, no se les puede extubar en sala de Anestesia. Ejemplo: cirugía cardiovascular, neurocirugía (craniectomía, terapia endovascular o cirugía compleja de columna), cirugía de tórax, cirugía abdominal compleja, etc. 5. Implantación y manejo de por lo menos una línea invasiva. Existe acuerdo en que pacientes que requieren balón de contrapulsación aórtico, catéter de arteria pulmonar, presión intracraneana o línea arterial deben considerarse como de cuidado inten-

sivo. Sin embargo, un paciente que requiera un catéter central, per se, no cataloga al servicio como UCI si el problema se puede manejar en intermedio. 6. Uso de inotrópicos o de vasoactivos para el manejo de los problemas cardiovasculares o hemodinámicos. Lógicamente, la ausencia de estos no descarta per se que el servicio sea UCI. 7. Vigilancia de cuidado intensivo en cuanto a la atención de enfermería, lo que significa que el monitoreo de signos vitales y de otros parámetros de importancia para el manejo del enfermo, debe hacerse cada hora. 8. Soporte por terapeuta respiratoria en forma continua o muy frecuente (por lo menos cada dos horas), condición que, por ello mismo, determina que la vida o la salud del enfermo peligre si no recibe este tipo de asistencia. 9. Notas del intensivista, las cuales tanto en cantidad como en calidad, deben reflejar la intensidad del cuidado y deben registrar en forma clara el estado del paciente, la evaluación de cada sistema vital, los resultados de las pruebas de diagnóstico, las consideraciones clínicas del médico tratante sobre la evolución y sobre el pronóstico y las medidas para el manejo de los problemas. Tales notas deben hacerse en un número de veces determinado por las necesidades del enfermo, pero como mínimo en dos ocasiones al día. Además, deben estar registradas, diariamente, las consideraciones sobre el beneficio, para el enfermo, de su estancia en UCI o Intermedios frente a otros de mayor o menor complejidad. Más que un criterio individual, son el contexto clínico y el criterio médico los que determinan que la atención sea intensiva o no. La evaluación debe ser dinámica y continua para identificar cáando un paciente requiere una atención mayor o menor a la que está recibiendo: a.) Si el estado del enfermo se ha estabilizado y se mantiene así luego de unas horas de prudente observación y la monitoría y el cuidado continuo ya no son necesarios. b.) Si el estado fisiológico del enfermo se ha deteriorado y la intervención intensiva ya no genera beneficio.

El análisis respecto de los criterios de egreso de cuidado intensivo debe tener un abordaje similar al de los criterios de ingreso a un nivel de menor complejidad. Cuidado intermedio

Los propósitos de las unidades de cuidado intermedio pretenden atender pacientes cuyo estado clínico, crítico de todas formas, no reviste gravedad para estar en UCI: - Prestar los servicios a unos costos razonables, dada la prioridad de salvaguardar los recursos de un país, y - Hacer óptimo el uso de las camas de cuidado intensivo. Las unidades de cuidado intermedio pueden ser de tres tipos: 1. Independientes: están locativa y administrativamente diseñadas para que operen en forma independiente de las unidades de cuidado intensivo. 2. Adyacentes: están localizadas en un sitio distinto del que ocupa la unidad de cuidado intensivo, pero dependen administrativa y científicamente de ésta. 3. Internas: son las unidades que se encuentran involucradas completamente dentro de la UCI y que, por ello, utilizan el mismo recurso de ella. En ellas es posible brindar servicios de cuidado intermedio en un área diseñada, estructuralmente, para cuidado intensivo. Las unidades de cuidado intermedio pueden recibir enfermos cuyo ingreso se determina directamente desde los servicios de urgencias, hospitalización general, sala de operaciones o consulta externa, o pueden servir como paso intermedio entre la UCI y la habitación regular o el cuidado ambulatorio si el enfermo así lo requiere. Criterios para catalogar estancia en Cuidados Intermedios

1. Servicio prestado en una Unidad de Cuidado Intermedio que cumpla las normas vigentes sobre habilitación de las IPS (Manual único de procedimientos de habilitación de la resolución No. 1043 del 3 de abril de 2006).

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2. Atención de personas con alguno de los siguientes estados clínicos: De orden cardiovascular

a.) Infarto de miocardio hemodinámicamente estable.

establecido,

b.) Arritmias agudas no malignas, con estabilidad hemodinámica. c.) Enfermos hemodinámicamente estables que requieren marcapasos temporales o permanentes. d.) Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada moderada sin choque.

mediato de terapia endovascular, requiere, luego del egreso de la unidad de cuidado intensivo, observación en busca de señales de vasoespasmo o de hidrocefalia. d.) Personas con hemorragia subaracnoidea grado I o II (Fisher I – II o Hunt Hess I – II) que esperan cirugía. e.) Enfermos con ventriculostomía, conscientes y alerta, que esperan una derivación ventrículoperitoneal. De orden gastrointestinal

e.) Urgencia hipertensiva sin evidencia de daño de un órgano blanco.

a.) Sangrado gastrointestinal agudo sin inestabilidad hemodinámica después de una reanimación con líquidos, con alto riesgo de sangrar de nuevo.

f.) Angina inestable de riesgo intermedio o de alto riesgo después de 24 oras de atención en la unidad de cuidado intensivo.

b.) Pacientes con abdomen abierto sin inestabilidad hemodinámica y con signos claros de recuperación de su estado séptico y/o hemorrágico.

De orden respiratorio

a.) Pacientes en ventilación mecánica prolongada, médicamente estables, programados para retiro gradual de la ventilación y cuidado crónico.

c.) Estado clínico de falla hepática aguda con signos vitales estables, cuyo manejo requiera frecuente monitoría metabólica, neurológica o respiratoria. De orden metabólico

b.) Insuficiencia respiratoria aguda, o crónica agudizada, que pueda ser manejada, sin riesgo para el enfermo, o sea, sin que se presente descompensación respiratoria en los períodos no asistidos.

a.) Cuadro clínico de cetoacidosis diabética que requieren de infusión intravenosa constante de insulina, o de inyecciones frecuentes de insulina corriente durante la fase temprana de regulación, después de la recuperación de la cetoacidosis diabética.

c.) Soporte frecuente por terapeuta respiratoria (más de cuatro veces por día).

b.) Estado hiperosmolar con resolución del coma.

De orden neurológico

a.) Pacientes con accidente cerebrovascular establecido estable de inicio reciente, que requieren frecuentemente valoraciones neurológicas o aspiración de secreciones. b.) Clínica de lesión traumática aguda de cerebro, con Glasgow por encima de 9, sin otras condiciones patológicas graves asociadas, cuyo manejo requiere supervisión frecuente. c.) Estado de hemorragia subaracnoidea que, luego del clipaje de un aneurisma, o en el posquirúrgico

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c.) Tirotoxicosis o estado hipotiroideo que requiere supervisión frecuente. De otros órdenes

a.) Cualquier persona que requiera monitoreo neurológico, pulmonar o cardíaco frecuente, por ingestión o sobredosis de drogas y que esté hemodinámicamente estable. b.) Enfermos en postoperatorio de una cirugía mayor, hemodinámicamente estables, pero que pueden requerir resucitación con fluidos y/o trasfusiones por cambio en los fluidos corporales o que requieren monitoría electrocardiográfica.

c.) Personas en postoperatorio inmediato, cuyo estado clínico no cumple los criterios para recibir cuidado intensivo pero que requieren supervisión muy cercana de enfermería durante las primeras veinticuatro (24) horas. Esta situación se da, especialmente, cuando se practican cirugías de alta complejidad o en personas con alto riesgo quirúrgico y anestésico. Ejemplo: endarterectomía, cirugía arterial periférica, transplante renal, neurocirugía que implique valoración neurológica frecuente, etc. d.) Sepsis temprana, adecuadamente tratada y en resolución, sin evidencia de choque o de falla de un órgano secundario. e.) Enfermos que requieran un manejo muy cercano de fluidos titulados. f.) Mujeres en embarazo o en postparto, con preeclampsia o eclampsia sin criterios de cuidado intensivo. 3. Vigilancia especial en cuanto a la atención de enfermería, lo que significa que el monitoreo de signos vitales y de otros parámetros de importancia para el manejo del enfermo, debe hacerse cada dos horas. 4. Notas del intensivista: tanto en cantidad como en calidad, deben reflejar la intensidad del cuidado y deben registrar en forma clara el estado del enfermo, la evaluación de cada sistema vital, los resultados de las pruebas de diagnóstico, las consideraciones del médico tratante sobre la evolución y sobre el pronóstico y las medidas para el manejo de los problemas. Tales notas deben hacerse en un número de veces determinado por las necesidades del enfermo, pero como mínimo en dos ocasiones al día. Adicionalmente, deben estar registradas diariamente, las consideraciones sobre el beneficio, para el enfermo, de su estancia en UCI o Intermedios frente a otros de mayor o menor complejidad.

b.) El estado fisiológico del enfermo se ha deteriorado, y se requieren medidas más avanzadas de soporte para mantener la vida de dicha persona, razón por la cual la atención debe ser dispensada en una unidad de cuidado intensivo. Modelo de diagnósticos

Esta es una guía para orientar prioridades sobre qué tipo de pacientes pueden requerir monitoreo invasivo y/o manejo y tratamiento en medicina crítica. Es necesario integrarlo al modelo de prioridades. Orden cardiovascular

- Pacientes con infarto agudo del miocardio complicado. - Pacientes con cor-pulmonar agudo. - Pacientes con reinfarto complicado. - Pacientes con cuadro clínico de angina inestable. - Pacientes con bloqueo A.V. completo. - Pacientes con bloqueo A.V.II grado tipo Mobitz II. - Pacientes con extrasistolia ventricular multifocal. - Pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, «síndrome de taquibradiarritmia». - Pacientes para cardio versión y/o desfibrilación. - Pacientes con franca inestabilidad hemodinámica. - Pacientes con cardiomiopatías congestivas de difícil manejo, bajo gasto cardíaco y/o falla de bomba. - Pacientes con shock séptico, cardiogénico, hipovolémico y/o neurogénico. - Pacientes que presenten posibilidad de recuperación según valoración conjunta con el médico tratante y/o grupo de especialistas. - Pacientes con falla ventricular izquierda aguda. - Pacientes postcirugía cardiovascular. - Pacientes post-reanimación cardiopulmonar hemodinámicamente inestables, sometidos a dichas maniobras en áreas distintas a cuidado intensivo.

El estado clínico de los enfermos debe evaluarse en forma continua, para identificar cuáles de ellos ya no necesitan ese tipo de servicio, como sucede cuando:

Orden neurológico

a.) El estado fisiológico del enfermo se ha estabilizado, razón por la que la monitoría y el cuidado continuo ya no son necesarios y, por lo tanto, el enfermo puede ser atendido en una habitación regular.

Pacientes con enfermedades neurológicas del tipo polirradículo neuromielopatías agudas de cualquier etiología, cuando exista compromiso de la función respiratoria.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Pacientes con porfiria aguda (PIA) con compromiso hemodinámico. Pacientes con cuadro de edema cerebral post-trauma con signos de riesgo, tales como inconsciencia, deterioro de su cuadro neurológico en forma progresiva o empeoramiento de sus signos vitales y que no presenten signos de muerte cerebral. Pacientes con status convulsivo, al cual se considere necesaria la asistencia ventilatoria. Accidentes cerebro vasculares hemorrágicos y oclusivos con signos de hipertensión endocraneana, edema cerebral y que a juicio del médico de la UCI, en relación con la historia clínica, edad, estado cardiovascular, complicaciones y patologías concomitantes del paciente, ofrezca posibilidades para su recuperación. Orden infeccioso

- Pacientes con cuadro clínico de tétanos. - Shock séptico de cualquier etiología. - Pacientes con hipertermia maligna. - Pacientes con leucemias agudas que requieran asistencia ventilatoria. Orden neumológico

Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda severa de cualquier etiología que requieran asistencia ventilatoria. Tóxicos

Pacientes intoxicados que requieran asistencia ventilatoria. Metabólicos

Trastornos metabólicos severos que requieran asistencia ventilatoria. Los pacientes en cetoacidosis diabética y/o estados hiperosmolares, deberán ser manejados en principio en el servicio de medicina interna según normas convencionales. No se admitirán en la Unidad de Cuidado Intensivo los siguientes casos clínicos:

Pacientes en estado terminal de cualquier etiología. Pacientes politraumatizados mientras no se haya definido la conducta quirúrgica o neuroquirúrgica.

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Pacientes con signos de muerte cerebral no donante. I. Indicaciones fisiológicas

TAS < 90 mmHg y/o caída de la PAS >20 mmHg después de 1.000 ml de líquidos. Necesidad de inotrópicos para mantener presión arterial o perfusión tisular. PAD > 120 mmHg y uno de los siguientes: Edema pulmonar Encefalopatia hipertensiva Disección aórtica Isquemia miocárdica aguda Toxemia Hemorragia subaracnoidea (diastólica > 100 mmHg) Taquicardia sinusal >130/min (<50 años) >120/min (>50 años) Frecuencia respiratoria > 30 min. PaO2 < 55 mmHg con FiO2 > 40% pH arterial < 7.20 (cetoacidosis < 7.10) Temperatura < 35ºC Hiperpotasemia, con K > 6 meq/L Score de Coma de Glasgow < 12 después de: Trauma craneano Convulsiones Alteraciones metabólicas Hemorragia subaracnoidea Sobredosis de droga Se excluyen accidentes cerebrovasculares II. Indicaciones por patología

Nota: estas indicaciones son asociadas a las fisiológicas. Neumonía en un factor fisiológico o dos de los siguientes: Leucocitos >30.000 o < 4.000 mm3 BUN > 20 mg/dl

IAM seis meses antes

PaO2 < 60 mm Hg (aire ambiente) Compromiso multilobar Plaquetas < 80.000 Confusión Asma

Cirugía mayor no-cardiaca en paciente clase funcional III o IV Cirugía mayor no-cardiaca y fracción de eyección < 35% Cirugía mayor vascular

Dificultad para hablar

Cuidado postoperatorio

Alteración de conciencia FEV1 y/o FEP < 40% del predicho Pulso paradójico > 18 mm Hg Neumotórax o neumomediastino PaO2 < 65 mm Hg con 40% O2

IAM seis meses antes Cirugía mayor no-cardiaca en paciente clase funcional III ó IV Cirugía mayor no-cardiaca y fracción de eyección < 35%

PaCO2 > 40 mm Hg

Cirugía mayor vascular

EPOC

Cirugía cardiotorácica mayor

pH < 7.25 Alteración de conciencia

EPOC con VEF1 preoperatorio < 2L y/o PaCO2 > 45 mm Hg Obesidad mórbida

Neumotórax o Neumomediastino

Trauma

Paciente fatigado

Politrauma mayor

Isquemia miocárdica

Trauma torácico mayor

Angina inestable

Trauma craneano con escala de Glasgow < 12

Todo IAM

Quemaduras en adultos > 25% superficie corporal

Sangrado digestivo

Quemaduras en niños > 20% superficie corporal

Sangrado persistente o resangrado

Lesiones eléctricas

Inestable termodinámicamente

Lesiones por inhalación

PAS < 100 mm Hg o PAM < 60 mm Hg Uso de presores Hipotensión postural con caída de la PAS > 20 mmHg postbolo de 1.000 ml Sangrado masivo: pérdida de 30% o más de la volemia o que requiere más de seis unidades de sangre en 24 horas

Lecturas recomendadas -

MAPIPOS. Resolución No 5261, agosto 5 de 1994. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia.

-

Guidelines for ICU Admission, Discharge and Triage. Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999 Mar; 27(3):633-638.

-

Parrillo Joseph E, MD. Current Therapy in Critical Care Medicine. 3ª Edición. Editoral Mosvy. 1997.

-

Ayres Stephen M, Shomaker William C, MD, FCCM. Textbook of Critical Care. 3rd. Edition. W. B Saunders Company. Philadelphia. Pa. Libermed Verlag S.A. 1995.

-

Guidelines/Practice Parameters Committee of the American College of Critical Care Medicine 1-3, (agosto) 1997. ILADIBA 1997; XI(10) .

-

Koller A. Process modeling of ICU patient flow: effect of daily load leveling of elective surgeries on ICU diversion. J Med Syst 2009; 33(1): 27-40.

-

Consenso de definiciones de fin de vida en cuidados intensivos. Asociacion Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Federación Panamericana Ibérica de Medicina Crítica y Terapia intensiva. Distribuna 2008.

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Circular 003 2009 (POS).

Pancreatitis

Tres o más criterios de Ranson APACHE II > 7 Ajuste fino preoperatorio

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