Cr Cardiovaskuler.docx

Mega Indahsari Kespramana (41160076) CR Cardiovaskuler Anamnesis

PF

1. Sakit atau nyeri kepala 2. Gelisah 3. Jantung berdebardebar 4. Pusing 5. Leher kaku 6. Penglihatan kabur 7. Rasa sakit di dada Keluhan tidak spesifik antara lain tidak nyaman kepala, mudah lelah dan impotensi.

1. Pasien tampak sehat, dapat terlihat sakit ringanberat bila terjadi komplikasi hipertensi ke organ lain. 2. Tekanan darah meningkat sesuai kriteria JNC VII. 3. Pada pasien dengan hipertensi, wajib diperiksa status neurologis dan pemeriksaan fisik jantung (tekanan vena jugular, batas jantung, dan ronki).

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi: 1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Riwayat hipertensi dan penyakit kardiovaskular dalam keluarga. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi: 1. Riwayat pola makan (konsumsi garam berlebihan) 2. Konsumsi alkohol berlebihan 3. Aktivitas fisik kurang 4. Kebiasaan merokok 5. Obesitas 6. Dislipidemia 7. Diabetus Melitus 8. Psikososial dan stres

PP

DD Hipertensi Esensial (4A) 1. Labortorium White collar Urinalisis (proteinuria), tes hypertension gula darah, profil lipid, , Nyeri akibat ureum, kreatinin tekanan 2. X ray thoraks intraserebral, 3. EKG Ensefalitis 4. Funduskopi type n pre 1 2

sis <120 120-139 140-159 >=160

dia <80 80-89 80-99 >=100

Terapi

Edukasi Jaga berat badan ideal (BMI: 18,5 - 24,9 2 kg/m ) Diet kaya buah, sayuran, produk rendah lemak dengan jumlah lemak total dan lemak jenuh yang rendah Kurangi hingga <100 mmol per hari (2.0 g natrium atau 6.5 g natrium klorida atau 1 sendok teh garam perhari) Aktivitas fisik aerobik yang teratur (mis: jalan cepat) 30 menit sehari, hampir setiap hari dalam seminggu No alcohol Kontrol pengobatan dilakukan setiap 2 minggu atau 1 bulan untuk mengoptimalkan hasil pengobatan.

Mega Indahsari Kespramana (41160076)

 Nyeri dada o Substernal saat aktifitas o Dapat menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang, dan ulu hati  Terdapat salah satu atau lebih faktor risiko: kencing manis, kolesterol, darah tinggi, dan keturunan.

Umumnya dalam batas normal, kecuali ada komplikasi dan atau komorbiditi.

Keluhan 1. Nyeri dada retrosternum seperti tertekan atau tertindih benda berat. 2. Nyeri menjalar ke dagu, leher, tangan, punggung, dan epigastrium. Penjalaran ke tangan kiri lebih sering terjadi. 3. Disertai gejala tambahan berupa sesak, mual, muntah, nyeri epigastrium,

1. Pasien biasanya terbaring dengan gelisah dan kelihatan pucat 2. Hipertensi/hipote nsi 3. Dapat terdengar suara murmur dan gallop S3 4. Ronki basah disertai peningkatan vena jugularis dapat ditemukan pada

Angina Pektoris (3B) 1. Angina Pectoris CCS1-2: GERD, Dilakukan pemeriksaan pleuritic ischemic stress test pain, nyeri meliputi Treadmill test, tulang, nyeri atau Echocardiografi otot. Stress test, atau Stress test perfusion scanning atau MRI. MSCT dilakukan sebagai alternatif pemeriksaan penunjang lain. 2. Angina Pectoris CCS3-4 (simptomatik) atau riwayat infark miokard lama : Memerlukan pemeriksaan angiografi koroner perkutan. Pemeriksaan Angiografi koroner dapat dikerjakan pada pasien usia >40 tahun yang akan menjalani prosedur bedah jantung Infark Myocard (3B) EKG: 1. Perikarditis 1. Pada ST Elevation 2. Myocardial infarct (STEMI), Anaesthesia terdapat elevasi segmen induce ST diikuti dengan ischemia perubahan sampai inversi gelombang T, kemudian muncul peningkatan gelombang Q minimal di dua sadapan. 2. Pada Non ST Elevation Myocardial infarct (NSTEMI), EKG yg ditemukan dpt berupa depresi segmen ST dan

1. Medikamentosa   Aspilet1x80-160mg   Simvastatin1x20-40 mg atau Atorvastatin 1x 20-40 mg atau Rosuvastatin1x10-20mg   Betabloker: Bisoprolol 1x5-10 mg/ Carvedilol 2x25 mg/   Atau Metoprolol 2x50mg, Ivabradine 2x5mg jika pasien intoleran dengan beta bloker   Isosorbid dinitrat 3x 5-20mg atau Isosorbid mononitrat 2x 20mg

Segera rujuk setelah pemberian : 1. Oksigen 2-4 liter/menit 2. Nitrat, ISDN 5-10 mg sublingual maksimal 3 kali 3. Aspirin, dosis awal 320 mg dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 x 160 mg Dirujuk dengan terpasang infus dan oksigen

1. 2. 3. 4.

Edukasi gizi dan pola makan Edukasi faktor risiko Edukasi gaya hidup sehat Edukasi obat-obatan

Kriteria diagnosis pasti jika terdapat 2 dari 3 hal di bawah ini: 1. Klinis: nyeri dada khas angina 2. EKG: ST elevasi atau ST depresi atau T inverted. 3. Laboratorium : peningkatan enzim jantung

Mega Indahsari Kespramana (41160076) keringat dingin, dan cemas.

AMI yang disertai edema paru 5. Dapat ditemukan aritmia

1. Sesak pada saat beraktifitas (dyspneu d’effort) 2. Gangguan napas pada perubahan posisi (ortopneu) 3. Sesak napas malam hari (paroxysmal nocturnal dyspneu) Keluhan tambahan: lemas, mual, muntah dan gangguan mental pada orangtua

Pemeriksaan Fisik: 1. Peningkatan tekanan vena jugular 2. Frekuensi pernapasan meningkat 3. Kardiomegali 4. Gangguan bunyi jantung (gallop) 5. Ronki pada pemeriksaan paru 6. Hepatomegali 7. Asites 8. Edema perifer

Jenis henti jantung Pulseless Electrical Activity (PEA) Takikardia Ventrikel Fibrilasi Ventrikel

Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan: 1. Pasien tidak sadar

inversi gelombang T,atau EKG yang normal. Gagal Jantung Akut / Kronik (3B/3A) Pemeriksaan Penunjang 1.Penyakit Penatalaksanaan farmakologi Pada 1. X Ray thoraks untuk paru: gagal jantung akut: menilai kardiomegali dan obstruktif 1. Terapi oksigen 2-4 liter per menit melihat gambaran kronik 2. Pemasangan iv line untuk akses edema (PPOK), dilanjutkan dengan pemberian paru asma, Furosemide (diuretic) injeksi 20 s/d 40 2. EKG (hipertrofi ventrikel pneumoni mg bolus dapat diulang tiap jam kiri, atrial fibrilasi, a, infeksi sampai perubahan paru dosis maksimal 600 mg/hari. gelombang T, dan berat 3. Segera rujuk. gambaran abnormal (ARDS), Pada gagal jantung kronik: lain). emboli a. Diuretik: diutamakan loop diuretic LVE paru (furosemid) bila perlu dapat S(V1) + R(V5) > 35mm dikombinasikan Thiazid, bila dalam 24 RVE Penyakit jam tidak ada respon rujuk ke layanan R>S + (V1) dan S>R - (V6) Ginjal: sekunder. LAE Gagal b. ACE Inhibitor (ACE-I) atau P mitral (II) ginjal Angiotensine II receptor blocker (ARB) RAE kronik, mulai dari dosis terkecil dan titrasi dosis P peaked (II) sindrom sampai tercapai dosis yang efektif 3. Darah perifer lengkap nefrotik dalam beberapa minggu. Bila Sirosis pengobatan sudah mencapai dosis hepatic maksimal dan target tidak tercapai Diabetes segera dirujuk. ketoasidos c. Digoksin diberikan bila ditemukan s takikardi untuk menjaga denyut nadi tidak terlalu cepat. d. ARNI (valsartan) e. Ivabradine Cardiac Arrest (3B) Gambaran EKG biasanya 1. Melakukan resusitasi jantung paru menunjukkan gambaran pada pasien, sesegera mungkin VF (Ventricular Fibrillation). tanpa menunggu anamnesis dan Selain itu dapat pula EKG. terjadi asistol, yang 2. Pasang oksigen dan IV line

1. Modifikasi gaya hidup a. Pembatasan asupan cairan maksimal 1,5 liter (ringan), maksimal 1 liter (berat) b. Berhenti merokok dan konsumsi alkohol 2. Aktivitas fisik a. Pada kondisi akut berat: tirah baring b. Pada kondisi sedang atau ringan: batasi beban kerja sampai 60% hingga 80% dari denyut nadi maksimal (220/umur)

CRA antara lain oleh: 1. 5H (hipovolemia, hipoksia, hidrogen

Mega Indahsari Kespramana (41160076) Asistole Pasien dibawa karena pingsan mendadak dengan henti jantung dan paru. Sebelumnya, dapat ditandai dengan fase prodromal berupa nyeri dada, sesak, berdebar dan lemah. Hal yang perlu ditanyakan kepada keluarga pasien adalah untuk mencari penyebab terjadinya Hampir >50% episode FA tidak menyebabkan gejala (silent atrial fibrillation). Beberapa gejala ringan yang mungkin dikeluhkan pasien antara lain:  Palpitasi. Umumnya diekspresikan oleh pasien sebagai: pukulan genderang, gemuruh guntur, atau kecipak ikan di dalam dada.  Mudah lelah atau toleransi rendah terhadap aktivitas fisik  Presinkop atau sinkop  Kelemahan umum, pusing Selain itu, FA juga

2. Tidak ada nafas 3. Tidak teraba denyut nadi di arteri-arteri besar (karotis dan femoralis).

 Vital sign  Hemodynamic stability  Irregular HR  Head & Neck  Exophthalmos  Thyroid gland enlargement  ↑ JVP  Cyanosis  Carotid bruit -- PAD ~ CAD  Pulmonal  HF sign (rales, pleural effusion)  Chronic lung disease (wheezing)  Cardiac  Pulse deficit  VHD (murmur)  HF (Cardiomegaly, S3 gallop)  PH (loud P2)

survival rate-nya lebih rendah daripada VF.

Atrial Fibrilasi (3A) 1. EKG: 1. Multifocal o Laju ventrikel bersifat atrial ireguler tachycardia o tidak terdapat (MAT) gelombang P yang 2. Frequent jelas premature o Gel P digantikan oleh atrial gelombang F yang contractions ireguler dan acak, diikuti (PAC) 3. oleh kompleks QRS Atrial Flutter yang ireguler pula. o secara umum: Laju jantung umumnya berkisar 110-140x/menit, tetapi jarang melebihi 160-170x/menit. o Dapat ditemukan denyut dengan konduksi aberan (QRS lebar) setelah siklus interval RR panjang-pendek (fenomena Ashman) •

ion atau asidosis, hiper atau hipokalemia dan hipotermia) 2. 5 T (tension pneumothorax, tamponade, tablet atau overdosis obat, trombosis koroner, dan thrombosis pulmoner), tersedak, tenggelam, gagal jantung akut, emboli paru, atau keracunan karbon monoksida. Kondisi Akut :  Untuk Hemodinamik tidak stabil : Kardioversi elektrik : Ekokardiografi transtorakal harus dilakukan untuk identifikasi adanya trombus di ruang- ruang jantung. Bila trombus tidak terlihat dengan pemeriksaan ekokardiografi transtorakal, maka ekokardiografi transesofagus harus dikerjakan apabila FA diperkirakan berlangsung >48 jam sebelum dilakukan tindakan kardioversi. Apabila tidak memungkinkan dilakukan ekokardiografi transesofagus, dapat diberikan terapi antikoagulan (AVK atau dabigatran / warfarin) selama 3 minggu sebelumnya. Antikoagulan dilanjutkan sampai dengan 4 minggu pascakardioversi (target INR 2-3 apabila menggunakan AVK).  Untuk laju denyut ventrikel dalam keadaan stabil

1. Mengenali tanda dan gejala secara mandiri Ajarkan cara menghitung nadi, nadi yang irreguler, mengukur tekanan darah, mengeluh berdebar, rasa melayang seperti akan pingsan 2. Tindakan yang harus dilakukan Tahapan awal yang harus dilakukan ketika timbul tanda dan gejala, seperti : istirahat, minum obat yang dianjurkan, ketika

Mega Indahsari Kespramana (41160076) dapat menyebabkan gangguan hemodinamik, kardiomiopati yang diinduksi oleh takikardia, dan tromboembolisme sistemik. Penilaian awal dari pasien dengan FA yang baru pertama kali terdiagnosis harus berfokus pada stabilitas hemodinamik dari pasien.

 Abdomen  HF sign (ascites, hepatomegaly)  Left upper quadrant pain – splenic infarction ~ peripheral embolism  Extremity  Oedema  Cyanosis  Clubbing finger  Neurology

Preeksitasi • Hipertrofi ventrikel kiri • Blok berkas cabang • Tanda infark akut/lama 2. Foto torax : Pemeriksaan foto toraks biasanya normal, tetapi kadangkadang dapat ditemukan bukti gagal jantung atau tandatanda patologi parenkim atau vaskular paru (misalnya emboli paru, pneumonia).

o Diltiazem (CCB)0,25 mg/kgBB bolus iv dalam 10 menit, dilanjutkan 0,35 mg/kgBB iv o Metoprolol(BB) 2,5-5 mg iv bolus dalam 2 menit sampai 3 kali dosis. o Verapamil (CCB) 0,075- 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit o Digoksin 0,25 mg iv setiap 2 jam sampai 1,5 mg o Amiodarone 5 mg/kgBB dalam satu jam pertama, dilanjutkan 1 mg/ menit dalam 6 jam, kemudian 0,5 mg/ menit dalam 18 jam via vena besar Kondisi stabil jangka panjang untuk kendali laju : o Metoprolol 2x50-100 mg po o Bisoprolol 1x5-10 mg po o Atenolol 1x25-100 mg po o Propanolol 3x10-40 mg po Carvedilol 2x3,125-25 mg po  CCB: Verapamil 2x40 sampai 1x240 mg po (lepas lambat)  Digoksin 1x0,125-0,5 mg po  Amiodaron 1x100-200 mg po  Diltiazem 3x30 sampai 1x200 mg po (lepas lambat)

keluhan tidak hilang harus segera ke pelayanan kesehatan terdekat 3. Tindakan lanjut / terapi definitif Untuk menghilangkan penyakit ( tentang terapi : radiofrekuensi ablasi) Penutupan Aurikula LA

Syok Kardiogenik (3B)



  

Gangguan kesadaran mulai dari kondisi ringan hingga berat Penurunan diuresis Dapat disertai keringat dingin Nadi lemah

 Terdapat tanda-

tanda hipoperfusi seperti (perabaan kulit ekstremitas dingin, takikardi, nadi lemah, hipotensi, bising usus berkurang, oliguria)  Terdapat tandatanda peningkatan

1. Memenuhi kriteria anamnesis 2. CO < 3,2 L/menitatau CI <2,2L/menit/m2 3. SVR meningkat pada fase awal, normal atau menurun pada kondisi lanjut 4. Preload cukup atau meningkat

1. Syok Hipovole mik 2. Syok Distributif 3. Syok Obstruktif

Fase Akut di UGD atau ICVCU Bedrest total Lakukan resusitasi jantung jika terjadi cardiac arrest Sedasi dengan midazolam, propofol atau morfin 1. Oksigen support (NRM atau CPAP, intubasi jika terjadi gagal napas) 2. Pemasangan IVFD

1. Edukasi gizi dan pola makan 2. Edukasi faktor risiko 3. Edukasi gaya hidupsehat 4. Edukasi obatobatan

Mega Indahsari Kespramana (41160076) preload seperti JVP meningkat atau terdapat ronki basah di basal  Profil hemodinamik basah dingin (wetand cold)

5. TAPSE <1,5 berdasarkan pemeriksaan echocardiografi 6. Diuresis <0,5 CC/KgBB/jam

3. Jika terjadi gangguan irama seperti taki/bradiaritmia atasi segera dengan pemberian preparat anti-arimia atau pemasangan pacu jantung, over drive atau kardioversi 4. Monitoring invasive atau non invasif untuk mengetahui status preload, SVR dan curah jantung (CO). 5. Jika preload rendah maka diberikan fluid challenge 1-4 cc/kgBB/10 menit hingga dipastikan preload cukup. 6. Jika CO rendah dengan SVR tinggi namun MAP masih <70 mmHg maka diberikan preparat inotropiknon vasodilator (dobutamin) atau inodilator (milrinon). Pemasangan IABP harus direkomendasi- kan pada pasien syok dengan sindrom koroner akut. 7. Jika CO tinggi dengan SVR rendah maka diberikan preparat vasopressor seperti noradrenalin atau adrenalin atau dopamine. 8. Dopamin dosis rendah dapat diberikan pada kondisi oliguria. 9. Pada syok kardiogenik yang refrakter pertimbangkan pemasangan IABP, ECMO atau LVAD sebagai bridging terapi definitif. 10. Semua pasien syok kardiogenik harus dirawat di ruang CVCU.

VT dengan nadi (3B) Ventrikular Takikardi (VT) adalah takikardi yang berasal dari ventrikel, dengan ciri gelombang QRS lebar (> 0,12ms) dan frekuensi biasanya

Pemeriksaan Fisik Patognomonis 1. Denyut jantung melebihi 100 kali per menit dan bisa menjadi sangat cepat

VT: terdapat kompleks QRS lebar (> 0,12ms), tiga kali atau lebih secara berurutan. Frekuensi nadi biasanya > 150 kali per menit

Tata Laksana Takikardia Tidak Stabil hipotensi, shock, nyeri dada, gagal jantung, tidak sadar harus dilakukan kardioversi baik dengan obat maupun elektrik.

Mega Indahsari Kespramana (41160076) lebih dari 150 kali per menit. Gejala utama meliputi: 1. Palpitasi 2. Sesak napas 3. Mudah lelah 4. Nyeri atau rasa tidak nyaman di dada 5. Denyut jantung istirahat lebih dari 100 kali per menit 6. Penurunan tekanan darah dapat terjadi pada kondisi yang tidak stabil 7. Pusing 8. SInkop 9. Berkeringat 10. Penurunan Kesadaran      

Palpitation Chest pain Fatigue Lightheadedness or dizziness Shortness of breath Syncope

dengan frekuensi > 150 kali per menit pada keadaan SVT dan VT 2. Takipnea 3. Hipotensi 4. Sering disertai gelisah hingga penurunan kesadaran pada kondisi yang tidak stabil

- Laju nadi teraba cepat dan regular - Tanda-tanda hipoperfusi (akral dingin, pucat) (tidak selalu) • ↑JVP, rales, S3  HF • Friction rub  pericarditis • Murmur  VHD • Tanda2 hipertiroid

Kondisi ini harus segera dirujuk dengan terpasang infus dan resusitasi jantung paru bila tidak responsif. Oksigen diberikan dengan sungkup O2 10-15 liter per menit. Pada VT, segera rujuk dengan terpasang infus dan oksigen O2 nasal 4 liter per menit. Stabil QRS lebar Amiodarone 150mg

SVT (3B) 1. SVT: kompleks QRS sempit (< 0,12ms) dengan frekuensi > 150 kali per menit. Gelombang P bisa ada atau terkubur dalam kompleks QRS.P retrogard. pseudo r’ in V1 or pseudo S in inferior leads

1. Pada keadaan akut 1. Manuver valsava 2. Adenosin i.v. (obat pilihan utama): ATP 10mg– 20mg 3. Verapamil i.v.: 2,5–5 mg perlahan; q 3x (bila tidak ada gagal jantung) 4. Diltiazemiv: 0,25-0,35 mg/kg (bila tidak ada gagal jantung) 5. Digitalis i.v.: 0,5mg 6. Metoprolol iv: 5-15 mg; propranolol 1-2 mg iv, q 4mnt 7. Kardioversi listrik bila hemo dinamik tidak stabil 2. Terapi definitif: AVNRT: ablasi radio frekuensi slow path way dari nodus AV AVRT: ablasi radio frekuensi jalur aksesori

Mega Indahsari Kespramana (41160076) VES 1. Berdebar 2. Kehilangan denyut (skip pedbeat) 3. Nyeri dada 4. Denyut yang tibatiba terasa keras 5. Sesak nafas 6. Dizziness

Laju nadi teraba ireguler dengan adanya pause kompensatoar

1. EKG 12 sadapan: 1. QRS lebar yang datang lebih awal, kadang disertai pause kompensatoar 2. Dengan melihat morfologi kompleks QRS, dapat diketahui dimana sumber ekstra sistol, misalnya : - Morfologi sebagai LBBB, aksis inferior, lokasi di right ventrikular outflow tract. - Morfologi sebagai RBBB berasal di ventrikel kiri 2. EKG Holter 1. Menilai seberapa sering timbulnya ekstra sistol (arrhythmic burden) 2. Menilai adanya takikardia 3. Kriteria VES benigna vs maligna:  > 6 dalam 1 menit (10% dalam 24 jam)  RonT  Infarkmiokard  Polimorfik  Repetitif dan konsekutif (bigeminy, couplet, triplet) 3. Uji latih jantung dengan beban 1. Iskemia sebagai pencetus 2. Mencetuskan takikardia ventrikel

1. Asimtomatik 1. Observasi 2. Pada penderita dengan jantung yang normal, hanya perlu reassurance dan tidak perlu obatobatan. 3. Pada penderita dengan penyakit jantung koroner, perlu dilakukan disingkirkan kemungkinan iskemia, dan dinilai risiko terjadinya VT. 2. Simtomatik: 1. Farmakologis dengan beta bloker, nondihydropiridin calcium channel blocker, amiodaron; atau kombinasi 2. Koreksi elektrolit, terutama magnesium dan kalium 3. Terapi definitif: ablasi radio frekuensi (konvensional atau 3-dimensi)

1. Edukasi mengenali tanda dan gejala secara mandiri. Ajarkan cara menghitung nadi, mengukur tekanan darah, mengelah berdebar, rasa melayang seperti akan pingsan, keringat dingin,lemas 2. Edukasi tindakan awal yang harus dilakukan ketika timbul tanda dan gejala, seperti: istirahat, bila keluhan tidak hilang harus segera ke pelayanan kesehatan terdekat 3. Edukasi tindakan lanjut / terapi definitif: Radio Frekuensi Ablasi 4. Edukasi reassurance: meyakinkan pasien kondisinya tidak berbahaya.

Mega Indahsari Kespramana (41160076)

     

Age Family history Obesity Pregnancy Previous leg injury Behavioral factors; prolonged standing, sitting posture

 Dilated veins  Leg discomfort (heaviness, pain, itching) cramp  Leg swelling  Skin changes

CEAP

Clinical classification

C0

No visible or palpable signs of venous disease Telangiectasies or reticular veins Varicose veins Edema Pigmentation or eczema Lipodermatosclerosis or athrophie blanche Healed venous ulcer Active venous ulcer

C1 C2 C3 C4a C4b C5 C6

1. 2.

3. 4. 5.

Etiological classification Ec: congenital Ep: primary Es: secondary En: no venous cause identified

Insufisiensi Vena Kronik (3A) EKG  Edema Lab.: Hb, Ht, pada Leucocyte, GDs, gagal electrolit, ureum, jantung creatinine, HbSAg  Sindrom Dopler arteri-vena premenst Duplex arteri ruasi Phlebography  Hipo albumin

Anatomical classification As: superficial veins Ap: perforating veins Ad: deep veins An: no venous location identified

1. Umum: stocking gradien atau bebatelastic 2. Khusus: a. Derajat klinis (C) 0-4 simptomatis: MPPF oral 2x1 perhari selama 6 bulan (vena retikularis atau varises dapat dilakukan terapi sklerosing) b. Derajat klinis (C) 5-6: MPPF 2x1 perhari, bila ulkus tak membaik maka perlu kombinasi tindakan sklerosing / stripping/ valvuloplasti / EVLT Flavonoid

Pathophysiology Pr: reflux Po: obstruction Pr,o: reflux and obstruction Pn: no venous pathophysiology identifiable

1. Pengendalian faktor risiko 2. Pengawasan komplikasi akibat trombosis vena yang dapat mengakibatkan emboli paru 3. Pengawasan komplikasi akibat infeksi ulkus vena